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cultation attentive permet toujours d’entendré des bruits sourds (contractions ébauchées) pendant le grand silence. Et, pour réfuter l'hypothèse d’une dissociation auriculo-ventriculaire, M. le professeur Tripier se base sur l’expérience intéressante suivante pratiquée sur le cadavre. Elle fut communiquée en 1884 à la Société des Sciences médicales de Lyon, par M. le professeur Tripier lui-même. Nous en donnons un rapide aperçu :

Après avoir mis à découvert les gros vaisseaux du cou du côté droit et pratiqué l'ouverture du thorax, on perfore le ventricule droit au moyen d’un trocart, on adapte à la canule laissée en place un tube de caoutchouc relié d'autre part à un robinet par lequel on fait pénétrer de l’eau dans le cœur droit, dans les vaisseaux qui y aboutissent et dans les jugulaires.

On place le cadavre dans la position d’un malade couché avec le tronc un peu relevé par un oreiller, et on ne laisse pénétrer que la quantité de liquide suffisante pour avoir une faible tension dans la jugulaire interne.

On peut constater alors que la pression sur un point quelconque de la colonne liquide située au-dessous -de la jugulaire, c'est-à-dire, sur la veine cave, sur l’oreillette ou sur le ventricule droit, produit dans la jugulaire interne une ondulation analogue à celle du pouls veineux. Lorsque les conditions sont les plus favorables, la moindre pression sur le cœur suffit à produire la pulsation artificielle. Celle-ci toutefois a des caractères en rapport avec ceux de la pression exercée sur

le cœur.

D’après cette expérience, il ne serait pas nécessaire d'invoquer une dissociation des battements de l'oreillette et du ventricule pour expliquer la prédominance du pouls veineux sur le pouls artériel. Le moindre mouvement du cœur, qu'il soit auriculaire ou ventriculaire produirait du pouls veineux, sans retentir sur le pouls artériel.

S1 on attribue à cette expérience pratiquée sur le cadavre une valeur absolue, l’origine uniquement auriculaire du pouls veineux n’est plus défendable, puisqu'une simple trémulation ventriculaire silencieuse et non accompagnée de choc de la pointe suffirait à le produire. Mais est-on autorisé à conclure du cadavre au vivant ?

Ogservarion XXXIII (M. le professeur Tripier, Revue de Médecine, 1883.)

Epilepsie el ralentissement du pouls avec arythmie cardiaque. Mort subite. — Autopsie.

N.... âgé de quarante-cinq ans environ, voyageur de commerce.

Convulsions pendant l'enfance, abus de boissons alcooliques pendant longtemps.

Depuis sept ans environ, crises nerveuses revenant par accès irréguliers assez fréquents et accompagnés de ralentissement du pouls. Celui-ci, à l’état normal, ne dépasse pas 60 pulsations à la minute et, au moment des crises, il descend à 18, 16 et même 12 pulsations. Le maximum d’abaissement du nombre des pulsations coïncide avec les plus grands malaises et la plus grande fréquence des crises, qui se répètent alors à chaque instant.

Le malade, après s'être entretenu avec nous assez longtemps, est pris devant nous d’une série de .crises épileptiformes (petit mal), qui interrompent à peine la conversation, bien que chaque fois il perde connaissance. Le maximum du ralentissement précède chaque crise. À ce moment, nous avons constaté une fois 17 pulsations et une autre fois 16 pulsations par minute. À 7 heures du soir, le D' Reboul avait trouvé seu-

lement 12 pulsations, mais les crises avaient été très nombreuses dans la journée, et nous observions le malade après un calme relatif.

La pulsation radiale est rare et faibie. Elle paraît comme fugitive, ce qui semble indiquer que la tension artérielle est très faible. L'impulsion cardiaque n'est pas appréciable à la main. Lorsqu'on ausculte le cœur vers la pointe et en dehors, on entend des battements synchrones aux pulsations artérielles : ils sont peu intenses, mal frappés et peut-être soufflants, en tous cas de courte durée. Pas de second bruit. Lorsqu'on ausculte en dedans de la ligne verticale passant par le mamelon, on perçoit toujours les mêmes bruits, mais on entend, en outre, des battements plus fréquents, au nombre de 84 par minute, qui ressemblent aux battements d’un autre cœur. Le malade à conscience de ces battements lorsqu'il est couché sur le dos. Le second claquement n'est pas non plus appréciable. Ces battements sont d'autant plus marqués qu’on se rapproche du sternum, au niveau duquel ils atteignent leur maximum d'intensité. Ils sont perçus aussi sur le bord droit du sternum. Ces bruits sont plus nettement frappés que ceux dont le maximum est en dehors du mamelon, Lorsqu'on perçoit ces derniers, il semble qu'ils sont synchrones avec les autres bruits. Pas de centre de pulsation sur la poitrine, malgré un examen attentif. En plaçant le doigt sur les vaisseaux du cou on perçoit superficiellement des battements fréquents et, plus profondément, d'autres battements très lents isochrones avec ceux du pouls el du cœur gauche.

Nous avons eu l’occasion de revoir le malade quelques mois après ce premier examen, et nous l'avons trouvé dans le même état.

Des périodes de crises de ralentissement du pouls alternaient avec des périodes de calme.

Le malade meurt subitement à la fin de décembre 1878.

L'autopsie a été faite en notre absence par M. Colrat, chef des travaux d'anatomie pathologique à la Faculté de médecine, et par M. Reboul. Ælle a élé tout à fait négative. Le cœur et l'encéphale notamment n'ont rien présenté de particulier. Toutefois, aucun examen microscopique n’a été fait.

à OgservaTION XXXIV (M. le professeur Tripier, Revue de Médecine, 1883.)

Epilepsie et ralentissement du pouls avec rythme couplé du cœur, — Anémie cachectique. — Affaiblissement progressif. — Mort. — Autopste.

Catherine M..., âgée de cinquante-trois ans, quatrième salle de femmes, le 7 mai 1883.

C’est une albuminurique qui présente de l'œdème des jambes et de Ja bronchite.

Le 26 mai, il est noté:

Hier, à 5 heures du soir, on a vu la malade prendre une crise avec perte de connaissance suivie de cyanose rapide de la face qui a persisté quelques minutes.

Le pouls est remarquablement lent, 44 pulsations par minute, mais parfaitement régulier.

En auscultant le cœur, on remarque immédiatement qu'il existe des bruits forts et des bruits faibles. On distingue des bruits systolique et diastolique normaux suivis de très prés de bruits systolique et diastolique moins forts et plus courts. Le bruit systolique fort correspond aux battements perçus à la radiale et à la carotide; mais ces vaisseaux ne présentent aucune pulsation appréciable au moment du bruit systolique faible. Des tracés pris à ce moment montrent qu’il n'existe pas de pulsation à la radiale au moment de la systole faible.

Les bruits du cœur n'ont nullement les caractères des bruits dédoublés, en raison de l’ordre dans lequel les bruits sont produits et des silences qui les séparent. Il s’agit bien évidemment d'une double révolution cardiaque donnant lieu à une seule pulsation artérielle. On compte ainsi par minute 44 pulsations pour 88 battements cardiaques. Voici, du reste, quel est l'ordre de succession des bruits et leur rapport avec les silences : 1° Bruit systolique fort, petit silence; 2° bruit diastolique fort, intervalle très court; puis 3° bruit systolique faible, petit silence ; 4° bruit diastolique faible, grand intervalle; et de nouveau 5° bruit systolique fort, petit silence, etc.

Les bruits faibles sont comme l'écho des bruits forts. Ces doubles bruits sont perçus sur toute la région précordiale et même partout où l'on peut entendre les bruits du cœur, mais d'autant plus distinctement qu'on ausculte plus près du cœur. On trouve toujours un souffle systolique doux au niveau des deuxième, troisième, quatrième et même cinquième espaces

intercostaux gauches avec maximum d'intensité dansle troisième; mais il n’est perçu qu'au moment des systoles fortes. Il a les caractères d'un souffle anémique.

Lorsqu'on place la main sur la région précordiale au-dessous du mamelon, on perçoit le choc de la pointe dans le cinquième espace très nettement au moment des systoles fortes et moins distinctement au moment des systoles faibles, Il n'existe aucun frémissement.

On voit que la jugulaire est le siège d'un léger pouls veineux dont les battements sont beaucoup plus fréquents que ceux des artères. En examinant allentivement à quel moment les pulsalions veineuses se produisent, on trouve qu’elles correspondent aux systoles fortes et faibles et qu’il y a deux soulèvements veineux pour une pulsalion artérielle.

Pendant que nous examinons la malade, elle se plaint d'oppression, d'angoisse et, à deux reprises, nous constatons une absence passagère avec fixité des yeux, immobilité de la pupille suivie d’un peu de dilatation. La malade dit que, depuis ce matin, elle éprouve constamment les mêmes malaises. Nous insistons pour savoir si la malade n'a pas eu antérieurement d'autres crises. Elle nous raconte alors qu'elle est sujette à prendre des crises nerveuses depuis l’âge de quinze ans environ, que ces crises sont d'intensité variable, qu'elles ont toujours fait craindre aux personnes qui l'environnaient qu'elle tombât du haut mal et qu'enfin elle aurait eu des crises d'éclampsie au moment de ses grossesses...

On prescrivit du bromure de potassium a la dose de 4 grammes et, fait extrêmement intéressant, l'arythmie disparut sous cette influence. Voici ce qu’on note les jours suivants :

Amélioration considérable. La malade n'a pas eu de crises et elle n’a plus ressenti ses maux de cœur. Il y a longtemps qu'elle ne s'est pas trouvée aussi bien. Le pouls est revenu à 80 par minute et il est toujours régulier. A l'auscultation du cœur, on ne trouve plus que les bruits systoliques et diastoliques ordinaires, cest-à-dire normaux. /l n'existe plus aucune trace des bruits faibles perçus hier. On entend toujours le bruit systolique doux dont le maximum d'intensité est à la base. Le tracé du pouls montre une plus grande fréquence des pulsations, un peu

plus d'amplitude que celui d'hier. Le léger pouls veineux perçu sur les Jugulaires externes est synchrone avec le pouls.

Aurorsie, 6 juillet. — Tête : En enlevant l’encéphale, il s'écoule peu de liquide céphalo-rachidien. On remarque quelques points légèrement athéromateux sur les cérébrales moyennes et, à ob degré encore, sur le tronc basilaire, Les méninges sont un peu épaissies à la base et adhèrent plus que de coutume aux parties en rapport avec elles. On éprouve aussi une certaine difficulté soit pour séparer l'extrémité antérieure des hémisphères, soit pour pénétrer dans la scissure de Sylvius. En enlevant les méninges, on remarque encore leur résistance et leur adhérence anormales, surtout à la partie interne de chaque lobe frontal où l’on entraîne en mêmetemps un peu de substance cérébrale dont la consistance est un peu diminuée, Les hémisphères ont partout ailleurs leur consistance habituelle, On examine avec soin les circonvolutions et les coupes de chaque hémisphère, ainsi que la corne d'Ammon, et l'on ne trouve aucune altération appréciable. Le cervelet ne présente rien de particulier. Les méninges sont également un peu plus résistantes et adhérentes au niveau de la protubérance.

Sur une coupe passant au niveau de la cinquième paire, on

- aperçoit du côté droit, immédiatement en avant et en dedans du

faisceau pyramidal, un léger pointillé ecchymotique très fin sur un espace arrondi de 3 ou 4 millimètres de diamètre Aucune autre altération sur la protubérance ni sur le bulbe. Le trou occipital ne paraît pas rétréci. Rien de particulier dans le sinus de la dure-mère ni sur le crâne.

Cœur. — Surcharge graisseuse prononcée du péricarde, Cœur augmenté de volume, mou, large, étalé, avec surcharge graisseuse. La valvule mitrale est suffisante ; toutefois, les valves sont épaissies par suite de lésions athéromateuses. Si l’épaississement des bords n'empêche pas leur adaptation parfaite, c'est qu'il y a sur le rebord de chaque valve une surface plane s'appliquant exactement l'une contre l’autre sur l'influence de la pression de l’eau. Léger épaississement de l’endocarde au niveau de l’oreillette et au niveau du ventricule, près des valvules. Les valvules sigmoïdes de l'aorte sont athéromateuses, épaissies ; mais elles sont aussi suffisantes. La cavité ventriculaire est agrandie, et les parois sont un peu augmentées d'épaisseur. Le tissu musculaire a sa coloration habituelle. l'aorte présente quelques plaques jaunes d’athérome à son origine et surtout au niveau de sa courbure, où l’on trouve même deux petites plaques calcaires, La surface interne de l'aorte a une coloration jaunâtre, et ses

parois sont un peu épaissies, La valvule tricuspide est suffisante autant qu'elle peut l'être avec une cavité ventriculaire et un orifice un peu dilatés.

Orifice de l’artère pulmonaire tout à fait sain,

Poids du cœur : 295 grammes.

Appareil pulmonaire. — Poumons emphysémateux, un peu congestionnés aux bases, Rien de particulier du côté des bronches.

Foie. — Poids : 1.500 grammes ; un peu gras.

La vésicule biliaire contient deux calculs assez volumineux immédiatement en contact.

Rate. — Peu volumineuse,

Reins. — L’un pèse 135 grammes et l’autre 145. Ils sont graisseux, surtout au niveau de la substance corticale. La capsule s'enlève facilement, et les vaisseaux se détachent sur le tissu rénal graisseux sous forme d’un piqueté rouge disséminé.

3° Pseudo-bradycardie par rythme couplé (Bard). — M. le professeur Bard!, dans une revue générale de 1890, adopte les idées de M. le professeur : Tripier. Il met à part le rythme couplé digitalique et distingue : s

1° Un rythme couplé permanent en rapport avec des accidents graves du système nerveux ; à

2° Un rythme couplé transitoire en rapport avec des troubles fonctionnels du système nerveux.

« Le rythme couplé relève d’une modification du système nerveux central qui reconnaît sans doute des causes diverses, mais qui possède une localisation toujours identique ; ce que l’on sait du mode d'action de. la digitale permet de placer son siège dans le noyau d’origine du X ou dans son voisinage immédiat.

« De même le pouls lent arythmique, qui s'accompa-

! Gazette hebdomadaire de méd, et de chir., mai 189a.

AS gne toujours de phénomènes apoplectiformes et épileptüiformes est d’origine bulbaire ; mais ici les lésions anatomiques, d'ailleurs diverses, qui le produisent ne possèdent pas la localisation étroitement élective de l'action digitalique et portent sur un domaine plus étendu... »

4 Dissociation auriculo-ventriculaire (Ghauveau, 1885). — L'interprétation des bradycardies basée sur la dissociation auriculo-ventriculaire n’est pas un fait nouveau, elle avait été formulée en 1885 par le professeur Chauveau‘, qui, à une époque où il n’était pas encore question de théorie myogène, expliquait très simplement la dissociation par influence nerveuse. Il nous paraît intéressant de citer ici pour qu'on puisse les comparer aux explications complexes des myogénistes les conclusions auxquelles il était arrivé à propos d’un malade du service de M. le professeur Bondet. L'observation de ce malade, D...., Jean-Baptiste, a été publiée dans la thèse du D' Figuet (Lyon 1882) mais sous une fausse étiquette, faute de documents... Le professeur Chauveau reconstitue en la complétant la description des signes fournis par l'appareil circulatoire :

1° Il n'y avait à la radiale que vingt-quatre pulsations, parfaitement uniformes et régulièrement espacées ;

> Les pulsations carotidiennes présentaient le même caractère; mais le tracé de ces pulsations, recueillies à l’aide du sphygmographe à transmission

1 Revue de Médecine, mars 1885,

offrait souvent, de-ei de-là, de très petits soulèvements disséminés en apparence irrégulièrement au milieu des vraies pulsalions, qui étaient fortes, égales et 1rrégulières. «

C'est le tracé de la pulsation cardiaque qui présente le plus d'intérêt. Pour l'obtenir avec toutes ses particularités intéressantes, il n’a pas suffi de l'enregistrer sur les appareils cliniques ordinaires. C'est à l'inscription continu sur un des grands cylindres de mon laboratoire que je dois d'avoir pu démêler les véritables caractères de cette pulsation cardiaque.

Les pulsations ventriculaires vraies sont très belles. Elles coïncident exactement avec les pulsations radiales, sauf le retard physiologique de celles-ci. Les pulsations ventriculaires reviennent très régulièrement toutes les deux secondes et demie. Elles sont amples et longues; c'est le seul caractère qu'il y ait à indiquer maintenant.

Mais indépendamment de ces pulsations cardiaques proprement dites, on trouve dans le tracé l'indication d’autres pulsations beaucoup plus petites, plus brèves et plus fréquentes.

Il y a parfois coïncidence entre les grandes et les petites pulsations. Celles-ci absorbées alors par les autres, ne peuvent pas être indiquées dans le tracé cardiaque.

La lecture des courts tracés recueillis au lit du malade avait d'abord fait penser à des systoles ventriculaires avortées, alter-nant régulièrement avec les fortes systoles physiologiques. Il y a là une erreur de fait, provenant de ce que le hasard a fait recueillir les tracés au moment où une seule des petites pulsations intercalaires se marquait entre deux grandes pulsations. En montrant que ces petites pulsations sont beaucoup plus nombreuses que les pulsations vraies et se succèdent régulièrement de manière à coïncider parfois avec celleè-ci,les longs tracés que j'ai recueillis écartent nécessairement l'interprétation première.

Une autre cause d'erreur n’a pas peu contribué à cette interprétation fautive; ce sont les caractères du tracé carotidien. Les petits soulèvements qu'il présente entre les grandes pulsations vraies et qui répondent exactement à ceux de la pulsation cardiaque, pouvaient être attribués, avec beaucoup de vraisemblance, à des systoles ventriculaires incomplètes ou avortées.

Mais si l'attention s'était fixée également sur le tracé du pouls radial, on ne se serait pas arrêté à cette manière de voir.

En effet, aucune trace de ce soulèvement n'existe dans le

es

pouls radial, ce qui suffit à prouver qu'il ne s'agit pas ici de pulsation d'origine ventriculaire.

La pensée d'une dissociation des rythmes auriculaire et ventriculaire s'était à peine fait jour dans mon esprit, que je fixais mon attention sur la Jugulaire du malade, avec l’espérance de trouver, dans le caractère du pouls veineux, la démonstration du jeu indépendant de l'oreillette, Mon espoir ne fut pas déçu; je pus constater, avec la plus grande netteté, qu'à chaque petite pulsation cardiaque correspondait dans les veines du cou, une pulsation veineuse très marquée. La jugulaire externe se prêtait parfaitement à cette constatation. Au milieu des ondulations dues à la respiration et au jeu du ventricule droit, on distinguait, à l'œil et au toucher, de vraies pulsations veineuses, dont le rythme suivait exactement celui des petites pulsations cardiaques. Bien plus, tandis que celles-ci manquaient nécessairement quand le moment de leur production arrivait pendant une systole ventriculaire, aucune des pulsations veineuses ne faisait défaut; leur rythme ne présentait pas la moindre lacune; peutêtre même semblaient-elles plus fortes, quand elles survenaient entre le début et la fin de la systole c’est-à-dire quand l'orifice auriculo-ventriculaire était fermé.

Il était donc impossible d'attribuer ces pulsations à autre chose qu'à un mouvement de la partie auriculaire du cœur.

Ces faits étaient d’une grande évidence, ils auraient gagné néanmoins à être constatés et fixés à l’aide de la méthode graphique. Malheureusement, pendant qu'on préparait dans ce but un sphygmographe veineux très sensible, le malade se sentant moins bien, voulut absolument quitter l'hôpital, pour retourner dans son pays. [l mourut le jour même en wagon, d'une manière subite, probablement par un arrêt brusque du cœur.

Malgré celte lacune d'observation il n'y à pas d'hésilalion à avoir sur la nature de ce cas : on est loul à fail aulorisé à conclure dans le sens d'une dissociation des deux rythmes auriculaire et ventriculaire,

Pendant que les systoles ventriculaires en devenant beaucoup plus rares, se rendaient indépendantes du mouvement des oreillettes, celles-ci conservaient leur rythme normal et continaient à battre de 60 à 66 fois par minute. Tantôt les battements auriculaires avaient lieu quand les orifices auriculo-ventriculaires étaient ouverts et alors ces battements se transmettaient parfaitement bien au sang du ventricule et à la paroi thoracique.

Tantôt ils survenaient au moment de la fermeture de ces orifices, c'est-à-dire pendant la systole ventriculaire, et alors la

pulsation de l'oreillette ne pouvait plus être transmise par le sang du ventricule à la région de la pointe du cœur. Mais le retentissement de ces battements auriculaires dans les veines du cou n'en était alors que plus marqué; de plus, à ce moment, grâce à la tension de la valvule auriculo-ventriculaire, ils se traduisaient dans la région précordiale, par un bruit assez fort pour faire croire à un dédoubhlement de l’un ou l’autre des deux bruits normaux. Pure hypothèse, sans doute, mais hypothèse plausible!

N'est-il pas rationnel de penser que le battement auriculaire, aphone ou quasi aphone, quand il pousse le sang librement devant lui, peut donner naissance à un bruit marqué, si l’orifice auriculo-ventriculaire est fermé, par un obstacle, membrane tendue que le battement fait tendre davantage.

Le point fondamental est que l'oreillette battait 66 fois par minule, el le ventricule 24 fois seulement.

Si At que soit cette dissociation des deux rythmes auriculaire et ventriculaire, il est facile de démontrer néanmoins qu’elle peut s'expliquer par certaines données de la physiologie expérimentale.

On connaît bien cette petite expérience de cours qui consiste à séparer l'oreillette du ventricule sur un cœur de grenouille isolé, et à montrer que les deux organes dont le jeu était auparavant symétriquement compté, se mettent alors à battre en discordance plus ou moins marquée.

Est-il si difficile d'admettre que la même discordance peut se produire, pendant la vie, sur un mammifère, dans le cas où une lésion altèrerait la constitution et l'influence physiologique des cellules ganglionnaires directrices ou régulatrices du jeu du cœur.

Mais il n'y a pas à s'arrêler à cette première explication possible, car il existait, chez notre malade, évidemment tout autre chose qu'une allération nerveuse périphérique.

Cel homme avail des vomissements fréquents el éprouvait des vertiges, de courtes perles de connaissance, précédées de vives douleurs dans la région de la nuque et à l’épigastre, ces dernières s'irradiant souvent du côté de l'abdomen et de la poitrine. Le chef de service avait diagnostiqué une lésion bulbaire, au niveau de l'origine des nerfs vagues : diagnostic très vraisemblable, quoique l’autopsie n'ait pu être pratiquée. Or, d'après les faits expérimentaux acquis, une telle lésion est éminemment propre à modifier les battements du cœur.

Dans sa vague généralité, cette proposition ne sera nullement contestée. Les esprits sont moins préparés à admettre qu'une

altération du nerf pneumogastrique soit de nature à influer sur le cœur dans le sens spécial et précis d'une dissociation des rythmes auriculaire et ventriculaire.

Je n'ai qu'a prendre au hasard dans mes nombreux tracés cardiographiques, pour trouver des exemples de dissociation fugitive des systoles auriculaire et ventriculaire.

La simple introduction des ampoules dans les cavités cardiaques suffit à la produire; ce phénomène se produit aussi sous l'influence de la section du nerf vague, du droit surtout ; mais il est surtout marqué, quand on excite le bout périphérique de ce nerf,

Chauveau insiste sur la ressemblance absolue entre les tracés cliniques et expérimentaux.

Chauveau conclut :

Le rapprochement de ces fails expérimentaux avec l'observalion clinique ne peut, à mon avis, laisser subsister aucun doute sur la possibilité d'une dissociation des rythmes auriculaire et ventriculaire el sur l'explication de ce curieux phénomène par une lésion des racines du nerf vaque.

On voit, sans plus de commentaires, que la théorie nerveuse avait conduit Chauveau à des conclusions à peu près analogues à celles auxquelles His jun. est arrivé en partant de la théorie myogène, et dont nous allons donner maintenant l'application clinique.