CAS PRIMORDIAL DE HIS

C'est l'observation de His junior que nous voulons d’abord rapporter, car c’est elle qui a servi de base PP ; q à de nombreuses autres publications.

OBsERVATION DE His

« Un cas de maladie d’Adams-Stokes avec battements dissociés des oreillettes et des ventricules (Herzblock) » (His jun., Arch. [. hilin. Mediz., 1899, XVI, p. 316).

G. G..., manœuvre, âgé de cinquante-quatre ans, entre à l'hôpital le 12 mai 1893 ; les anamnestiques apprennent qu'il n’a

1 « Ein Fall von Adams-Stokes’scher Krankheit mit ungleichzeitigen Schlagen der Vorhôüfe und Herzkammern (Herzbloch) » (Arch. [. klin. Mediz. 1899, XVI.)

eu aucune affection héréditaire. Dans sa jeunesse, il eut plusieurs maladies. À douze ans, une affection pulmonaire qui n’eut pas de suite. Marié, il eut cinq enfants, dont trois sont morts prématurément de rougeole, de diphtérie, de coqueluche. La dernière grossesse de sa femme se termina au troisième mois par un avortement à la suite d’un travail exagéré. Rien ne permet de soupçonner la syphilis. L'affection actuelle débuta le 24 juin 1892. Ce jour-là, le patient s'était livré à un travail pénible. Pendant la nuit, il fut prit d’un brouillard devant les yeux, tomba en défaillance, se blessa au visage et à la nuque, Au bout de peu de temps, il revint à lui et put reprendre seul le chemin de son logis; 1l fut obligé de garder pendant quelques jours le repos à la maison. Quatre jours après cette chute, il fut pris d'une perte de connaisssance avec convulsions de la face. Cette attaque fut de courte durée. Pendant plusieurs semaines, le malade fut obligé de modérer son travail; 1l fut bientôt complètement rétabli. Au commencement de septembre, il reprit son travail et, dans le courant de l'hiver, il eut deux nouvelles attaques, chacune après un travail pénible. De plus fortes attaques avec les mêmes caractères se produisirent le 13, le 25 avril et le 8 mai. À partir de cette époque, les défaillances se répétèrent fréquemment, principalement après les émotions. C’est ce qui le détermine à rentrer à l'hôpital le 12 mai.

Eat actuel. — C'est un homme grand, fortement musclé et solide. Le visage est coloré; il n'y a rien à noter du côté des organes des sens ni du système nerveux. Emphysème modéré, le murmure respiratoire est diminué, l’expiration est prolongée. L’abdomen se laisse déprimer facilement, le bord du foie est à deux travers de doigts au-dessous des arcs costaux, un peu résistant et lisse. La matité précordiale est élargie à gauche, la matité absolue s'étend depuis le bord gauche du sternum jusqu’à un travers de doigt au-dessous du mamelon gauche, la matité relative dépasse le mamelon d'un travers de doigt. Le choc de la pointe n’est pas visible ni perceptible. Les bruits du cœur, très faibles, sont seulement entendus par une attention soutenue et pendant les pauses respiratoires; à la pointe, ils paraissent confus, mais ne sont pas soufflants. A la base, on n'entend aucun bruit anormal. L’artère temporale est fortement sinueuse et dure, l'artère radiale est dure. Au niveau de toutes les artères carotide, brachiale et fémorale, le pouls est très rare, de 36 à 44 à la minute, médiocrement tendu et ayant les caractères du pouls sénil.

Le 14 mai au matin, le pouls diminue encore sans qu’il y ait

eu auparavant d'angoisse précordiale; il tombe rapidement de 36 à 16, s'élève à 36, tombe de nouveau à 12 et s’elève ensuite à 24. Subitement se produit une attaque caractéristique : le visage et les extrémités sont secoués de spasmes épileptiformes, la conscience disparaît, la respiration devient pénible, le visage se cyanose, les pupilles sont très larges. Cet état persiste une minute et demie à deux minutes, disparaît sans laisser de troubles persistants et se reproduit le même jour encore deux fois. Toute la journée le pouls reste petit, sa fréquence varie continuellement de 24 à 60; il est tantôt régulier, tantôt irrégulier.

15 mai. — Pendant la visite du matin, le pouls s'arrête subiment et il se produit une attaque épileptiforme : convulsions cloniques de la bouche, du visage et des muscles des extrémités; le malade est livide, il perd connaissance; les pupilles sont très dilatées. Après vingt-trois secondes, une pulsation apparaît, puis une seconde; elles deviennent progressivement plus fréquentes, la connaissance revient, les convulsions cessent, le visage reprend sa couleur normale, les pupilles se rétrécissent. De nouvelles attaques se reproduisent dans tout le courant de la journée et pendant la nuit qui suit à des intervallés de deux à trois minutes. Dans les intervalles, le pouls varie continuellement de fréquence et présente une bigémination très prononcée.

16 mai. — Pour la première fois depuis l'entrée, le malade urine. Les urines. contiennent une trace d’albumine et des cylindres extrêmement abondants, souvent hyalins. Les attaques se renouvellent continuellement comme les jours précédents; dans les intervalles, le pouls est régulier, de 20 à 30 par minute. Au niveau du cœur, on observe un nouveau phénomène caractéristique. Pendant les attaques et pendant les pauses respiratoires, le pouls ne pouvait pas être senti ni à la radiale ni à la carotide; les battements de la pointe n'étaient point perçus, mais on put, au niveau de la base du cœur, à droite et à gauche du sternum, au niveau des deuxième et troisième espaces intercostaux, percevoir un bruit très léger, irrégulier, bourdonnant(summendes), dont la fréquence ne put être déterminé exactement, mais en tous cas 1l était plus fréquent que les pulsations artérielles de retour.

18 et 19 mai. — L'état se maintint sans changement, les attaques revêtaient le même caractère; elles commençaient avec la suspension du pouls; quelques instants plus tard, la respiration s'arrêtait, la peau et le visage devenaient livides. Il se pro-

duisait alors quelques mouvements respiratoires légers, puis uf plus profond. La respiration s'arrêtait subitement, le visage devenait cyanosé, des contractions de la face se produisaient, les membres commençaient à s'agiter convulsivement, les pupilles devenaient larges, la connaissance disparaissait. Une pulsation se produisait alors suivie d’une deuxième, puis d'autres plus fréquentes; la respiration apparaissait de nouveau, puis comme le pouls, restait irrégulière pendant une minute à une minute et demie, puis une nouvelle attaque se produisait.

Pendant la nuit, le sommeil fut fréquemment interrompu par des attaques semblables, le malade était très abattu et s'alimentait peu. Des lavements de digitale, l'absorption d'alcool, des injections de camphre, de caféine restèrent sans résultats. Le 0 mai, les attaques furent un peu plus rares et prirent le soir un caractère nouveau :

Le pouls et la respiration s'arrétèrent en même temps; cyanose de la face, convulsions des globes oculaires. Une demiminute après, un mouvement respiratoire se produisit, quelques pulsations suivirent; puis, soixante-dix secondes après, de nouveau un mouvement respiratoire avec 4 ou 5 petites pulsations rapides, et ainsi de suite environ pendant cinq minutes, Enfin, le pouls et la respiration devinrent de nouveau continus le pouls au début était de 60 puis deux minutes après de 26, enfin de 24. Le malade pendant ce temnps restait sans connaissance.

Le 21 mai, même état; les attaques, le soir, étaient subintrantes et présentaient un nouveau caractère; le pouls et Is respiration s'arrêtaient en même temps; il se produisit alors ur rythme de Cheynes-Stokes. Quand apparut la première pulsation radiale, la respiration s'arrêta presque complètement, le visage rougit et il se produisit des convulsions de la bouche, du visage et des extrémités. On observa à ce moment une turgescence très. marquée des veines du cou avec pulsations ondulatoires. Ces pulsations étaient synchrones avec les bruits rythmiques perçus à la base du cœur; leur fréquence était, pendant et en dehors des attaques assez constantes, au nombre de 26 par quart de minute.

Après le retour des pulsations artérielles, les pulsations veineuses persistaient. Cet état se maintint jusqu'au 24 mai; les attaques se produisaient si souvent qu'on put réaliser de nombreux tracés de la respiration, du pouls veineux et artériel.

24 mai. — Les attaques se modifièrent encore; elles commençaient avec la cessation de la respiration, tandis que le pouls

As D. 9

continuait à battre presque régulièrement, puis le pouls s’arrétait et la respiration prenait le type de Cheynes-Stokes.

Les mouvements respiratoires devinrent plus profonds, finalement presque convulsifs, accompagnés de soupirs et de mouvements convulsifs de la tête et des membres. Ils diminuërent ensuite d'amplitude, la première pulsation apparut suivie d'une seconde au bout de dix à douze secondes, puis d’une troisième, ensuite elles devinrent régulière. La connaissance disparut complètement au moment de la cessation du pouls. Elle revint avec la première pulsation en même temps qu'une vive rougeur de la peau et qu'une sudation abondante, Entre ces attaques avec suspension du pouls, il s'en produisit d’autres pendant lesquelles le pouls battait régulièrement et seul la respiration prenait le type de Cheynes-Stokes. Mais jamais alors ces attaques ne prirent le caractère convulsif. Peu à peu l'état s'améliora, les attaques devinrent plus courtes et plus rares, le malade était plus alerte et mangeait de meilleur appétit.

Les pulsalions veineuses persistaient, leur fréquence atteignait plus de trois ou quatre fois celles des pulsations artérielles, ces dernières oscillaient entre 20 el 40. Les bruits sourds ne purent être entendus au niveau de la base du cœur.Avec l'accroissement de la force du cœur le pouls artériel devint plus fort avec une élévation brusque et une chute allongée, lente. Les bruits du cœur était alors plus sensibles, le deuxième bruit était claqué. A chaque pulsation artérielle correspondait une révolution cardiaque, tandis que les pulsations veineuses plus fréquentes n'étaient accompagnées ni de mouvements de la pointe ni de bruits à l’auscultation.

Le 30 mai il n'y eut aucune attaque, le jour suivant il y en eut quatre ou cinq. Le pouls artériel oscillait entre 18 et 32, le pouls veineux était de 96 à 104 à la minute. Le plus souvent la respiration ne s'arrêtaient gas pendant les attaques seul le pouls s'arrêtait pendant quarante à cinquante secondes, sans convulsions, sans sentiments d'angoisse, mais seulement avec un léger engourdissement. L'urine ne contenait pas d'albumine, aucun cylindre.

A partir du 21 Juin les attaques devinrent de nouveau plus fréquentes et d’après le type primitivement observé. Le pouls veineux persislait, il était neuf ou dix fois plus fréquent que le pouls artériel. Au niveau de la cuisse il y avait un œdème dur. A l’occasion de cette aggravation la femme du malade mécontente du traitement hospitalier cherchait à décider son mari à revenir à la maison. L'émotion aggrava l'état du malade, le

26 juin après une visite de sa femme, les attaques devinrent subintrantes.

Le 27 juin le malade réclama sa sortie.

Grace à l'obligeance du D' Kockeli, j'appris que le malade était mort trois mois plus tard. Malgré son insistance dont je le remercie 1l ne lui fut pas possible d'obtenir l'autorisation de pratiquer l’autopsie.

Voici quelles sont, à propos de cette observation, les réflexions de His junior :

Le herzblock peut provenir d'une lésion de la musculature ventriculaire produisant une diminution de la capacité de conductibilité ou de contractilité. La lésion peut être transitoire (dilatation, congestion, anémie, etc.) ou persistante (dégénérescence, inflammation). Un deuxième mode de production du herzblock est impulable au nerf vaque. Il a été surabondamment démontré que le vague n'influence pas les différentes parties du cœur d’une égale façon. L'auteur rappelle à cesujetlesexpériences de Tigerstedt, HuntetHarrington. Enfin comme troisième cause de herzbloch, il admet la lésion du faisceau interauriculo-ventriculaire qu'il a lui-même décrit. «Il s'ensuit donc que le herzblock peut relever de trois causes :

1° Conditions anormales de la musculature ventriculaire ;

2° Altérations des fibres musculaires conduisant l'excitation aux ventricules (On sait que His dans ses premières publications n'admettait pas qu'il y eut des fibres nerveuses au niveau du faisceau auriculo-ventriculaire) ;

3° Influences anormales de la part des nerfs vagues.

nr je Celles-ci pouvant se combiner à des altérations de la musculature. »

Il. — BRADYCARDIES ET LÉSIONS DU FAISCEAU DE HIS (ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE)

Voici énumérés les nombreux cas de bradycardie publiés depuis la connaissance du faisceau de His et l Pet re + qui ont été suivis d’autopsie. Nous en donnons l’énumération chronologique et nous les faisons suivre des réflexions de l’auteur quand il y a lieu. Les trois pre-

miers sont des cas rétrospectifs.

Nous faisons suivre la relation de ces cas d’un tableau synoptique où on les trouvera groupés d'après leurs particularités cliniques, et suivis d’un résumé du protocole d’autopsie.

OBSERvATION I]

Arthur Meigs (1879), rapportée par Camby Robinson, in Bulletin of the Ayer clinical Labotary of the Pennsylvania hospital, 1907, n°4, p. 1 « Gomme du cœur dans un cas présentant les symptômes de la maladie d'Adams-Stokes ».

Gomme du cœur.

Il s’agit d'un cas de gomme du cœur presenté, en 1879, par le D' Arthur Meigs, devant le College of Physicians of Phyladelphia.

Le cœur avait été conservé au musée du Pennsylvania Hospital de Philadelphie.

Comme l’histoire clinique rappelle de tout point le syndrôme d'Adams-Stokes, le D' Robinson eut l’idée d'examiner ce cœur et trouva : « Une masse nodulaire dure, située dans le septum, faisant saillie d’une part dans le ventricule droit au-dessous de la valvule tricuspide et, d'autre part, dans le ventricule gauche au-dessous de l'orifice aortique. Son volume est celui d'une grosse noix. Le tissu est dur, élastique ».

Deux belles photographies, dues au D'E. Lee accompagnent le texte.

: Sur la première, représentant l'oreillette et le ventricule droits, on voit la gomme faire saillie sous la valvule tricuspide, à la partie supérieure du septum.

Sur la deuxième, représentant le ventricule gauche, on voit des nodules faire saillie au niveau du septum, au-dessous des sigmoïdes aortiques.

OBSsERVATION II Sendler (Centralblatl f. klin. Mediz., 1892, n° 13, p. 642).

Plaque calcaire au niveau de l'ostium pulmonaire.

Femme de trente-cinq ans, très pâle. On compte au cœur 40 battements à la minute, réguliers, et un nombre égal de pulsations radiales,

La pointe du cœur est à peine sentie. Il y a au niveau du foyer aortique un souffle systolique léger, et au fover pulmonaire un éclat du deuxième bruit.

Pendant une attaque, avec perte de connaissance, le pouls tombe à 37 et pendant plusieurs jours il reste à 24.

La faradisalion du vague élève les battements à 32.

La malade meurt pendant une attaque.

Auropsie, — (rrosse congestion cérébrale, à l'ouverture de la dure-mère, il s'écoule une quantité notable de sérosité claire. Cœur. — Hypertrophié et gras, pas d'altération valvulaire.

Au niveau du cœur droit, à 1 centimètre au-dessous de l'os tium de l’artère pulmonaire, mais de telle sorte que les valvules sigmoïdes n'étaient pas intéressées, se trouvait un dépôt calcaire de la paroi, présentant la forme d’un noyau de la grosseur d’une noix, qui rétrécissait l'embouchure de l'artère,

Cette tumeur est constituée par un tissu de fibres dures et qui craquent à la coupe,

Microscopiquement se voient des faisceaux de fibres conjonctives enchevêtrés et des formations conjonctives multiples.

OgservaTION III Rendu (Soc, méd. des hôp. de Paris, 1895).

Gomme du cœur.

Fernand L..., quarante-trois ans, plombier, Pointe du cœur dans le VI° espace, pulsations inégales et irrégulières, arythmie très prononcée avec 36 à 40 battements à la minute,

Souffle systolique dont le maximum se trouve au-dessus de la pointe,

Après le traitement digitalique, le cœur se régularise mais reste à 32, pendant trois semaines, jusqu'à la mort. Les Jugulaires BN turgescentes et animées de battements qui ne coïncident pas avec le systole ventriculaire.

Auropsie. — Le cœur a l'aspect du cœur de Traube.

L'endocarde est sain, sauf sur une zone exactement circonscrite : il existe une large plaque jaune, uniformément épaissie et de consistance quasi cartilagineuse qui s'étend depuis l'insertion des sigmoïdes aortiques jusqu'aux muscles papillaires antérieurs, englobant la grande valve de la mitrale. En arrière, elle.envahit la cloison interventriculaire et acquiert une épaisseur considérable à la partie supérieure de cette cloison.

Il en résulte un canal rétréci, sous-aortique, dont les parois sont transformées en tissu fibreux induré et rigide.

A la coupe, on voit qu'il s’agit d’une tumeur arrondie, plus grosse qu'un œuf de pigeon.

Cette tumeur est manifestement une gomme syphilitique parvenue au stade de régression : néo-formations périphériques très vascularisées, centre caséeux où les éléments anatomiques sont difficilement reconnaissables.

OBsERvATION IV

Jaquet, « Ueber die Stokes-Adams’sche krankheiït, » (Aus der medicinischen klinik zü Basel, von prof. A. Jaquet, in Archiv. für klinische Medizin, 72, 1902, p. 77.)

Autopsie négative.

T. D..., cordonnier, âgé de trente ans, parents bien portants, ne présente aucune tare héréditaire. A vingt-deux ans, il eut, étant soldat, un chancre de la verge accompagné de tuméfaction des ganglions de l’aine.

One ce chancre ait été de nature syphihtique, c est ce qu'il est impossible de savoir. On pratiqua des frictions avec un onguent, pourtant il n’y eut jamais d'éruption cutanée, Il ne semble pas qu'il eut jamais de douleurs cervicales, ni de maux de gorge, Il y a deux ans, il eut l'influenza.

Depuis quelques années, le patient à remarqué qu'il se fatigue facilement à l'occasion d'efforts peu importants. Cet état s'est aggravé depuis avril 1900. Au milieu de décembre, il fit un matin, à bicyclette, une promenade de vingt minutes. Comme il était rentré à la maison et qu'il se trouvait dans son atelier tout à fait bien portant, on lui présenta une carte et, voulant la lire, 1] fut pris subitement d'une grande faiblesse et de vertige, puis

perdit connaissance. Le médecin appelé constata que le cœur ne battait que 17 fois par minute. Deux heures après, il se trouvait rétabli et reprit-son travail. Le lendemain, survint une nouvelle attaque. Le patient resla alors trois jours au lit, après quoi, Jusqu'au milieu d'avril 1gor, il n'eut plus aucune attaque, Pourtant il avait la sensation que son cœur battait lentement et dans l'examen du pouls il ne trouvait que 30 pulsations. Au milieu de janvier, les attaques se produisirent de nouveau et persistèrent d'une façon intermittente, se produisant parfois tous les deux Jours, parfois deux attaques survenaient le même jour.

Les attaques se produisaient principalement quand le patient s'agitait ou se mettait en colère. Il lui arrivait alors de perdre subitement connaissance, il tombait pâle comme un mort sur le sol et perdait involontairement ses urines. Une odeur fétide et pénétrante s'exhalait de sa bouche. Cette odeur de l’haleine, au dire de sa femme, n'existait pas avant l'attaque, mais persistait à la suite pendant toute la journée. Cinq à dix minutes après, l'attaque cessait et le patient se trouvait de nouveau bien ; seul le mal de tête persistait. Il n'avait aucun souvenir de ce qui s'était passé. Sa femme n'avait observé aucun mouvement pendant les attaques Parfois une aura précédait ces attaques avec mouvements de la tête, tandis que des vertiges et des mouches volantes se produisaient quelque temps avant la perte complète de connaissance.

Le patient a constamment une impression de froid; ses mains et ses pieds sont froids, Il se plaint de transpiration nocturne et depuis quelques années de constipation opiniâtre.

20 février 1901. — Etat général : Le patient est très pâle, amaigri.

Forte odeur de l'haleine. Les pupilles sont égales et réagissent bien. Le pouls est régulier de 24 à 32, HE dup, nd Les artères ne sont pas sinueuses,.

La pointe du cœur se trouve dans le V° espace intercostal en dehors de la ligne mamelonnaire. Le bord supérieur de la matité cardiaque absolue se trouve au niveau du bord inférieur de la quatrième côte. La limite interne se trouve au milieu du sternum.

A la pointe, le premier bruit est sourd, suivi d’un souffle court, léger ; le deuxième ton est pur. D'ici et de là, on entend pendant la diastole, entre le deuxième ton et le premier ton suivant, un ou deux bruits légers sans que pourtant on puisse sentir de pulsations correspondantes.

L'état, à l’auscultation de la pulmonaire et de l’aorte, est le

même qu'à la pointe du cœur, le deuxième ton pulmonaire n’est pas accentué. Dans la position étendue, on a à la palpation soigneuse de la pointe du cœur, de temps en temps l'impression d'une systole avortée.

Ultérieurement, on remarque une pulsation des jugulaires celle-ci n’est pas synchrone avec le battement de la pointe, mais plus fréquente que la contraction cardiaque. Pour une systole ventriculaire on compte deux et quelquefous trois pulsalions des Jugulaires.

L'état des poumons est normal, la palpation de l'abdomen provoque un gargouillement étendu dans toute la région de l'estomac.

Les réflexes sont de force normale, le fond de l'œil est normal.

On trouve sur le sillon coronnaire de la verge une cicatrice blanche longue d’i centimètre ; les ganglions de l'aine sont un peu gros ; l'état de la gorge est normal.

Le patient fut mis en observation à la clinique médicale, Pendant sa réception, le patient qui avait répondu très bien aux questions posées, fut pris soudainement de sensation de vertige, devint pâle, regarda fixement devant lui et, après une inspiration bruyante, tomba en perdant connaissance.

Il présenta des mouvements légers dans les bras. Le visage était blanc comme de la craie, les muqueuses étaient complètement décolorées, la poitrine, au contraire, bleue, cyanosée. A la radiale, on ne perçoit aucune pulsation, les bruits du cœur sont à peine perceptibles,

Cet état persiste de une minute à une minute et demie, quoique sa durée n'ait pas pu être appréciée exactement, en raison de la surprise de cette première attaque. Peu à peu l’activité du cœur se rétablit et les bruits redeviennent perceptibles, Le cœur reste irrégulier, intermittent, très inégal; alors que souvent se produit une pulsation normale, la suivante est faible, à peine pérceptible.

Dix minutes après, le patient se trouve complètement rétabli, Une heure apres, le pouls était de nouveau régulier et bon. Sa fréquence était de 36. ;

Le malade ne voulut pas rester à la clinique, il retourna chez lui et appela un médecin consultant, Il fut traité par des onguents laissés à sa surveillance, par de l'iodure de potassium, des laxatifs pour qu'il eût des selles régulières, et une diète légère.

26 mars 1901. — Le patient a, pendant deux semaines, pratiqué ses frictions avec 3 grammes d'onguent tous les jours. Tous

les jours il prit régulièrement 1 gr. 50 d'iodure de potassium et du thé laxatif.

Il resta quatorze jours au lit, se leva et se trouva bien, Depuis sa sortie de l'hôpital, les attaques ne se reproduisirent pas ; de temps en temps seulement il avait une impression de malaise quand il se trouvait à jeun. La fréquence du pouls resta tout ce temps en général de 32 à 45 par minute. Le chiffre le plus bas fut celui de 26. L'appétit était bon, les selles régulières, le malade avait fréquemment des renvois fétides.

Jusqu'à maintenant il n’a travaillé que d’une façon intermittente. L'aspect général est meilleur qu'il y a un mois. Le visage n'est pas aussi défait, le teint est moins pâle, la langue est humide et non saburrale.

Cœur. — La pointe est au niveau de la ligne mamelonnaire. Le bord supérieur atteint le bord inférieur de la quatrième côte, le bord interne, le bord gauche du sternum. Le premier ton à la pointe n'est pas pur. Le deuxième ton est haut, le deuxième ton pulmonaire n’est pas accentué. On n’a aucune trace de systole larvée, aucune pulsation veineuse. Dans la position couchée, le pouls veineux apparaît, mais on n'entend aucun bruit dans l'intervalle des systoles. Le pouls à la radiale, à la brachiale et à la carotide est faible. Les pulsations du cœur sont régulières à 40. Les sueurs nocturnes sont moins abondantes que précédemment. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.

3 juin. — Le patient a continué encore trois semaines ses frictions et a pris encore pendant six semaines de l'iodure de potassium. Depuis son attaque à l'hôpital, il n'a eu aucune perte de connaissance. De temps en temps seulement une sensation de lourdeur dans la tête, principalement au moment des changements de temps. L'état général est bon. Le patient a repris de nouveau son métier. Les éructations fétides ont disparu, Il va régulièrement à la selle.

Le cœur bat régulièrement à 33 par minute. Les limites du cœur et les signes trouvés à l’auscultation sont les mêmes que que ci-dessus. Au premier ton s'ajoute un souffle systolique léger. Entre le deuxième ton et le premier ton suivant, on “hé de temps en temps à la pointe un bruit léger, court, sans pulsation correspondante.

6 octohre. — Le patient jusqu'à présent n'a pas pris de nouvelles attaques ; quelques vertiges seulement quand le temps n’est pas favorable. L'état général est bon quoique le patient soit encore toujours pâle. La digestion est bonne, les selles régulières. Il travaille sans trouble,

L'état du cœur est comme ci-dessus. On compte à la radiale 32 pulsations à la minute, dans la position couchée; les battements de la jugulaire sont de 56 à la minute. Dans la position debout, il n'y a aucune pulsation veineuse. Le pouls est plein, tendu.

Le patient T. D,, qui jusqu'alors était resté exempt d'attaques, fut pris le 7 décembre 1901 d'une nouvelle attaque à l’occasion d'une forte émotion causée par des soucis d'affaires. Le 8, il eut deux attaques avec perte de connaissance, et le 10 décembre à 3 heures de l'après-midi, une quatrième attaque qui se termina par la mort. Grâce à l’obligeance du D' D. Deleschal, il nous fut possible de pratiquer l’autopsie.

Auroprsie.— Cœur : Le ventricule gauche est fortement rétracté, vide, le ventricule droit dilaté, rempli de sang liquide. Les valvules sont souples. Le muscle est brun rouge, les vaisseaux ne présentent pas de plaques rouges, ils ne sont pas rigides. L’aorte est large de 6 centimètres. La tunique interne est intacte. Au lieu d’origine des artères coronaires on trouve trois nodules de la grosseur d’une tête d’épingle, il n’y a pas d'endartérite. [’aorte thoracique a 4 centimètres, l'intima présente de petites taches graisseuses au niveau du lieu d’origine des artères intercostales. Petites taches graisseuses disséminées au lieu d’origine du tronc innominé et de la carotide gauche. Les deux nerfs vagues sont libres, poumons, rate, reins, foie, sans modifications anatomiques.

Cerveau. — Les vaisseaux de la base sont souples, sans modifications artéro-scléreuses. La pie-mère est souple, facilement enlevable. La substance cérébrale est très anémique, parsemée de petites taches sanguines en forme de pointe. Ganglions, cervelet et bulbes, sans modifications macroscopiques perceptibles.

L'examen Histo te du cœur montre une fragmentation marquée de la musculature gauche et des muscles papillairés: La musculature du ventricule one n’est pas fragmentée. La striation en général est bien conservée. Les faisceaux musculaires se montrent pourtant par endroits dans le ventricule gauche un peu granuleux, avec accumulation de pigments au voisinage des noyaux. Les vaisseaux sont partout intacts, ne présentant pas trace d’endartérite. Les vaisseaux de la moelle allongée ne présentaient aucune modification microscopique morbide.

OBSERvVATION V

Hans Luce (Arch. f. klin. Mediz., 1909, p. 378). Voir aussi : Fahr { Virchows Archiv, 1907, 188, p. 562).

Anévrisme du sinus de Valsalva, dégénérescence des X.

Johannes J., trente ans, a contracté la syphilis à vingt-deux ans.

A l'entrée : 28 pulsations radiales, régulières, pleines, synchrones avec les battements du cœur. 3

À l’auscultation du cœur, on trouve le premier bruit remplacé par un souffle intense.

Il se produit fréquemment des attaques avec perte de connaissance sans prodrome ; les yeux sont convulsés, les pupilles en mydriase; mouvements cloniques des muscles de la face, quelques mouvements des membres.

Le pouls se ralentit encore pendant les attaques, s'arrête pendant plusieurs secondes; on perçoit néanmoins des pulsations au niveau du cœur.

Ces attaques deviennent subintrantes, le pouls oscille entre 32 et 28, le malade meurt.

Aurorsie, — Modifications très complexes du septum auriculoventriculaire dues à un anévrisme du sinus de Valsalva de la valvule aortique droite antérieure. Cette poche anévrismale de la grosseur d'un œufde pigeon, a détruit la cloison et fait saillie à la fois dans le ventricule gauche et dans le ventricule droit.

Obstruction des coronaires.

Dégenerescence ascendante du vaque : les noyaux bulbaires sont intacts, de même les fibres intramédullaires du vague, mais au niveau du tronc du X et de chaque côté la méthode de Marchi permet de reconnaître des lésions de névrite parenchymateuse diffuse.

L'examen de la région du faisceau de His fut fait six ans plus tard par Fahr!, le cœur ayant été conservé dans la collection anatomique de l'hôpital. Fahr trouva dans le septum ventriculaire une tumeur qu'il considère comme une gomme. Cette tumeur s'étend jusqu'à l'endroit où le faisceau s'échappe de l’anneau fibreux. Les fibres du faisceau sont complètement englobées dans la tumeur qui sépare le septum ventriculaire dans toute sa largeur, et la continuité du faisceau est complètement rompue.

{ Fahr, Virchows Archiv, 188, 1907, p. 562.

OnservaTioN VI

Bassæ, (New-York med. Journ., 5 septembre 1903.) Myocardile diffuse.

Homme de quarante-six ans, a eu à l’âge de quinze ans un ictère qui a duré six semaines, blennorragie; pas de syphilis.

Depuis six mois, sept attaques avec perte de connaissance; il se fit en tombant au début d’une de ces attaques une fracture de côtes ; pas de mouvements convulsifs, ni de morsure de la langue au cours de ces attaques.

A l'entrée : inégalité pupillaire, rien au fond de l'œil.

Pointe du cœur dans le VI® espace, premier bruit éclatant, léger souffle systolique à la pointe, autres bruits normaux, 48 pulsations.

AuToPsiE. — Cœur 790 grammes (avec l'aorte thoracique), épaississement considérable de la paroi du ventricule gauche.

La partie supérieure du septum ventriculaire est très mince, blanche, fibreuse et transparente à la lumière.

Intégrité des artères coronaires.

Examen histologique du cœur : dans le myocarde infiltration circeumvasculaire, cellules rondes entre les fibres cardiaques.

OBservaATION VII

Stengel, (Amer. journ. of the med, sc., 1905, n° 2, p. 1053). Maladie de Stokes-Adams, infiltration du faisceau de His,

J. B..., âgé de cinquante-sept ans, habituellement bien portant, a eu autrefois l'influenza, des accès de paludisme, un lumbago. Pas de syphilis, Usage modéré de tabac; il buvait autrefois beaucoup de bière. |

Première attaque il y.a deux ans et demi, sans convulsions, sans morsures de la langue. Depuis, nombreuses attaques de gravité variable, quelques-unes accompagnées de mouvements convulsifs.

Ces attaques survenaient quand le malade se baissait, quelques-unes pendant les repas, et étaient précédées de cyanose de la face.

A l'entrée, le pouls est à 36, l'artère radiale est un peu dure: la tension du pouls légèrement augmentée.

Pointe du cœur dans le Ve espace, souffle systolique léger.

Au cours des attaques, le pouls devient plus lent, il s'arrête parfois pendant plusieurs secondes, une fois pendant quinze

secondes. Après l'attaque, la fréquence du pouls augmente, puis il retombe peu à peu à la fréquence habituelle de 16 ou de 18. Les baltements des jugulaires restent entre 80 et 100 aussi bien pendant qu'entre les atlaques.

Ultérieurement, les attaques s’accompagnent de mouvements convulsifs des globes oculaires, de contractures, puis de convulsions des mebres

Au cours d'une attaque, le pouls cesse pendant dote minutes et dix secondes d'être perceptible, les pulsations des jugulaires conservent leur fréquence de 80 à 100.

On ne put jamais entendre, au niveau de la région précordiale, de bruits correspondant aux pulsations veineuses.

Des tracés furent obtenus à divers moments avec l'appareil de Jaquet.

La pression sanguine, prise entre les attaques, fut trouvée de 135 millimètres au moment de la systole, de 65 millimètres au moment de la diastole.

Les agents thérapeutiques employés (atropine, strophantus, trinitrine) restèrent sans résultat, Les pulsations veineuses augmentèrent de fréquence sans modification du pouls.

Aurorsie, — Hypertrophie du cœur, principalement du ventricule gauche. Le muscle cardiaque est normal en apparence, sauf au niveau du septum.

L'aorte était faiblement .athéromateuse ; l'embouchure des coronaires était libre.

La lésion importante siégeait au niveau de l'insertion de la grande valve de la mitrale. L’endocarde était soulevé à ce niveau par une formation de caractère athéromateux juste au niveau du lieu de passage du faisceau de His.

Osservarions VIII gr IX Aschoff, {British med. journ., 1906, n° », p. 1103.)

Deux cas : Sclérose du faisceau de His. — Infiliralion graisseuse du faisceau de His.

I s’agit de maladessuivis cliniquement parle professeur Hering et qui avaient présenté un syndrome d'Adams-Stokes grave.

Dans le premier cas, Aschoff trouva une sclérose très marquée au niveau des petites artères qui traversent le nœud et le faisceau principal du système de conduction.

Dans le deuxième cas, le cœur tout entier était infiltré de graisse, mais il n'y avait aucune lésion appréciable du muscle dans le trajet du faisceau.