OBSERVATION X
Cas II de Schmoll. « Deux cas de maladje d’Adams-Stokes, etc, » (Arch. f. klin. Mediz., 1906, XXXIII, p. 554).
Sclérose du faisceau de His {2 microphotographies).
Mrs B..., âgée de soixante-six ans. Première chute il y a huit mois.
Il y a quatre semaines, la fille de la malade remarqua que le pouls battait très lentement et que parfois il s’écoulait cinq secondes entre chaque pulsation.
A l'entrée, le pouls oscille entre 30 et 40.
Au cou, les veines sont fortement dilatées el battent suivant un rythme accéléré, indépendant du rythme des artères; les pulsations veineuses atleignent parfois le double des pulsations carolidiennes.
Au cœur, la pointe bat d’une façon diffuse à 2 centimètres en dehors de la ligne mamelonnaire, au niveau du V® espace intercosta].
La palpation du cœur permet de sentir des impulsions fortes qui correspondent aux battements carotidiens, et de légers ébranlements répondant aux pulsations veineuses.
L'’auscultation révèle un souffle systolique à deux maxima : l’un à la pointe, l’autre au niveau du foyer aortique. À la base, on a des bruits lointains correspondant aux pulsations veineuses.
Au cours d’une crise accompagnée de raideurs des membres, le pouls s'arrête pendant une vingtaine de secondes, les pulsations veineuses persistent sans modification, ainsi que les bruits sourds de la base.
Les attaques deviennent subintrantes, la malade meurt.
AuTorsiE. — Pas d’altération macroscopique au niveau du faisceau de His. En dehors de l’hypertrophie du ventricule gauche, imputable à la sclérose rénale, il n'y a rien à signaler, la région du faisceau de His ne paraît pas altérée,
Les examens microscopiques de la région du faisceau de His, examens pratiqués par le professeur Ophuls, montrent des formations cicatricielles dans toute l'étendue du faisceau, ayant abouti à l’atrophie des cellules musculaires. Les deux microphotographies qui accompagnent le texte permettent de reconnaître des lésions de sclérose au niveau du faisceau, mais ces lésions
se voient aussi dans le tissu environnant, quoique plus discrètes.
OBsERvATION XI Gibson. (Brit. med. journ., 27 octobre 1906, p. 1115.)
Envahissement du faisceau de His par du tissu fibreux.
G. D..., âgé de quarante-quatre ans, a fait de gros excès de boisson. Il eut à seize ans la fièvre scarlatine.
Il entre pour de la dyspnée d'effort qui depuis plusieurs années augmente progressivement d'intensité.
Il est un peu cyanosé, et ictérique,
La pression systolique est de 93.
La pression diastolique est de 72.
Le pouls, à l'entrée, est de 70 à 80. La pointe du cœur bat dans le Ve espace, il y a quelques battements épigastriques et au niveau des vaisseaux du cou. Il n'y a pas d'œdème. La respiration est du type emphysémateux.
Le malade s’améliorait progressivement, lorsque le pouls tomba brusquement à 30 battements par minute. Jusqu'à la dernière semaine de la vie, il resta au-dessous de la normale. En même temps, la dyspnée augmentait (40 respirations à la minute).
Le pouls était faible et irrégulier, la pression était pourtant de 110 à la systole, de 95 à la diastole.
Les pulsations des jugulaires étaient très visibles, il y en avait cinq environ pour chaque battement de la pointe.
Malgré une auscultation du cœur attentive et répétée, on ne put jamais entendre de bruits entre les pulsations lentes de la pointe. :
Environ un mois après le début de la bradycardie, le malade meurt subitement; pendant les derniers jours, le pouls radial oscillait entre 60 et 70, tandis que les pulsations veineuses étaient beaucoup plus fréquentes. ‘
Il ne fut pas fait d'examen radioscopique.
AurTorsie. — Pas de lésion macroscopique du cœur, en dehors d'une symphyse péricardique partielle ayant produit un léger accroissement du tissu fibreux au-dessous de l'épicarde.
Examen microscopique.— Des reproductions de coupes accompagnent le texte :
La première représente le tissu musculaire voisin du faisceau de His, il est relativement sain.
La deuxième représente le faisceau lui-même envahi par du tissu fibreux dissociant les fibres musculaires.
Les nerfs vagues sont sains.
OBsERvATION XII
Chapmann.
Relation clinique : {Clinical Society of London, 1898, 14, I). - — (The Lancet, 1898, I, p. 227.) Relation d’autopsie : (The Lancet, 1906, 28 julv, p. 19, par Chapmann).
— (The Lancet, 1906, 4 novembre, p. 1429, par Keith et Miller.)
Oblilération de la veine cave supérieure par des formations fibro-calcaires,. destruction du seplum interauriculaire, envahissement de la partie supérieure du seplum ventriculaire, obliléralion des coronaires.
Chapmann observa, en 1897-1898, un cas de bradycardie avec symptômes d'obstruction de la veine cave inférieure : tuméfaction des deux jambes et de la peau de l'abdomen, varices.
On relève dans les antécédents une infection syphihtique en 1877. Maux de tête et troubles sensoriels en 1892, trois mois après une influenza.
Jusqu'en 1905, le patient fut traité par l'iodure de sodium.
Le pouls oscillait entre 33 et 44. Aucune attaque.
Le malade ne fut pas obligé d'interrompre son travail. JI mourut en 1905, à l’âge de cinquante-six ans, par péritonite consécutive à une perforation au cours d’une appendicite.
Il ne fut pas pris de tracés sphygmographiques.
AuTorsie, — Indépendamment des lésions de l’appendice et du péritoine, on trouva des calculs bihaires, des modifications scléro-gommeuses du testicule gauche.
Au niveau du hile du poumon droit, productions fibro-calcaires, obturant complètement la veine cave supérieure et s'étendant jusqu'au sinus coronaire,
Le septum interauriculaire et une partie du septum interventriculaire sont réduits à des feuillets cicatriciels L'origine et plus de la moitié du tronc du faisceau de His sont complètement détruits.
Les artères coronaires sont obstruées en partie,
Il n’y a aucune affection valvulaire.
Altérations fibreuses diffuses dans tout le muscle cardiaque.
Les reins sont sains. Il n'y a pas de relation de l'état du cerveau ni de la moelle,
OgsErvarTIoN XIII
Hay et Moore. J. Hay (The Lancet, 20 janv. 1906, p. 139). J, Hay and Moore (The Lancet, 10 nov. 1906, p. 1271).
Bradycardie et arythmie dues à des troubles de certaines fonctions du cœur. Processus inflammatoire au niveau du faisceau de His.
Il s’agit d'un homme de soixante-cinq ans, qui n’a jamais fait d'excès éthyliques, mais qui, pendant longtemps, a abusé du tabac; il n'a pas eu la syphilis, ni la blennoragie. Ayant servi dans l'Inde, il eut pendant sept ans de graves attaques de « fièvres ». Depuis huit ans, il a remarqué que son pouls était lent: depuis deux ans et demi, il lui arrive de souffrir de dyspnée au cours de son travail; cette dyspnée a augmenté régulièrement depuis. En décembre 1904, il eut une gastrite et pendant six semaines fut obligé de cesser son travail.
Il est admis à l'hôpital le 8 juin 1905 : c’est un homme d'embonpoint moyen, Le pouls est à 30, régulier de force et de fréquence. La pression systolique est de 200 millimètres de mercure. La pression diastolique est de 100 à 120 millimètres de mercure. La pointe du cœur n’est pas perceptible à l’auscultalion, bruits du cœur très faibles; à la pointe, il y a un souffle systolique très faible. L’auscultation attentive permet d'entendre, pendant la diastole ventriculaire, un faible bruit très sourd, correspondant à une pulsation dans les veines du cou.
Au niveau des jugulaires, on observait le phénomène suivant : pendant le temps d’une pulsation radiale, il se produisait deux ondes, l’une suivant immédiatement l’autre et, entre chacune de ces paires d'ondes et la paire suivante, il se produisait une ondulation simple. Le faible bruit noté au niveau de la base du cœur répondait à cette ondulation simple.
Tracés sphygmographiques. — Les premiers tracés montrent que l'oreillette bat deux fois plus fréquemment que le ventricule, chaque seconde systole auriculaire étant seule capable de provoquer une systole ventriculaire. L’intervalle AC est beaucoup plus long que normalement, il est de 2/5 de seconde au lieu de 1/5; il y a donc dépression de la fonction de conductibilité.
Ultérieurement, l'intervalle AC devint à peu près normal,
mais le ventricule ne répondait qu’à une sur deux systoles auriculaires par diminution d’excitabilité :
Radiale
Jugulaire
a — contraction de l'oreillette. — c — contraction du ventricule. æ — légère ondulation radiale due à la systole de l'oreillette gauche.
Enfin, pendant un nouveau séjour, les troubles de conductibilité furent de nouveau notés; nous reproduisons le meilleur de ces tracés accompagné de son diagramme :
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AS — systole auriculaire, VS — systole ventriculaire, av ou ac — intervalle entre AS et VS.
Ce tracé montre une combinaison des rythmes de 2 : 1 et de 3 : 1. Le rythme 3 : 1 permet à la conductibilité de se rétablir en partie et AC devient plus court (III, IV, VII, VIIL) ; le rythme 2 : 1 produit, au contraire, un allongement de AC, car la conductibilité n'a pas le temps de se rétablir (II, V, IX). En æ et en y, les oreillettes et les ventricules se contractent ensemble à cause de la prolongation de l'intervalle AC.
Epreave de l’atropine. — Sous l'influence de l’atropine, les tracés se modifient d’une façon très intéressante : les oreillettes
présentent des contractions plus fréquentes, 85 à 90 au lieu de 64. Quant au pouls radial, il présente une arythmie particulière. Etant donné l'augmentation de fréquence des battements auriculaires, la longueur de la diastole est diminuée, et le temps, permettant au muscle cardiaque de recouvrer son pouvoir de conductibilité, est proportionnellement raccourci. Le résultat de ce phénomène se traduit dans les tracés par les modifications de l'intervalle AC. Les ventricules, au lieu de répondre à chaque deuxième systole auriculaire, ne répondent plus qu'à chaque troisième systole auriculaire. /{ ne s'agit pas de herzblock com-
plet.
Examen radioscopique. — Il ne permit pas d'observer de contractions auriculaires pendant les longues pauses ventriculaires.
Au cours des attaques, qui étaient particulièrement graves, le pouls radial n'était plus perçu ; il s'arrêta une fois soixantequinze secondes et, au cours d’une attaque qui se produisit peu de jours avant la mort, on cessa de le percevoir pendant trois minutes. Après l'attaque, il s’éleva à 128, puis retomba à 52. Le jour de la mort, après une attaque, le pouls s'éleva à 120. Quelques heures après, nouvelle attaque; le pouls cessa d’être perçu, tandis que les oreillettes continuaient à se contracter, puis elles cessèrent à leur touret il fut impossible de ranimer le malade.
Considérations thérapeutiques. — L'auteur essaya la thyroïdine dans le but d’agir sur la conductibilité cardiaque.
Mais les tracés montrèrent que la conductibilité variait indépendamment de l'administration de thyroïdine.
Auropsie. —— Les artères coronaires sont athéromateuses, la droite presque complètement obturée.
Il y a hypertrophie avec dilatation du cœur, l'aorte est athéromateuse.
Les vaisseaux au niveau de l'hexagone de Willis sont notablement rétrécis.
Pas de modification macroscopique de la région du faisceau. L'examen microscopique pratiqué par le professeur Keith donne les résultats suivants : « Les artères coronaires et la branche de l'artère coronaire droite qui passe à travers le faisceau sont athéromateuses; épaississement de la tunique interne et aussi de la gaine. Le corps fibreux central est un peu athéromateux; à l'endroit où 1l est perforé par le faisceau auriculo-ventriculaire se trouve un foyer inflammatoire récent. Le processus n’intéresse pas complètement le faisceau, mais seulement par
endroits. »
CONCLUSIONS DE L'AUTEUR
Il s’agit d’un cas de syndrome d'Adams-Stokes à sa seconde
période : période d’attaques syncopales et épileptiformes. ., J'autopsie révéla une oblitération partielle du faisceau auriculo-ventriculaire, qui dut être la cause de la dépression de conductibilité. Tous les degrés de cette dépression purent être observés depuis la transmission normale jusqu'au heart-block complet.
Ces phénomènes, se produisant au cours de lésions organiques préexislantles, élaient sous la dépendance d'influences nerveuses agissant sur la conduclibilité cardiaque, ou directement par le vaque, ou indirectement par modification de la fréquence auriculaire.
O8servaTION XIV
James Barr (de Liverpool), Communication au LXXIVe congrès annuel de la Brilish med. assoc. (in Brit. med. journ., 1906 no»).
Case of Stokes-Adams disease. Heart-Block, sclérose du faisceau de His.
J, E..., âgé de soixante-quatre ans, ecclésiastique, a été frappé pour la première fois en février 1905, de chute avec perte de connaissance ; de nouvelles attaques se produisirent dans le courant de ce mois, puis survint une amélioration qui persista jusqu'en avril 1906. A cette époque, nouvelles attaques, le pouls battait à 17.
Admis à l'hôpital le 2 juin 1906, le pouls était à 24, au cours des attaques il tombait à 18, 15 et jusqu’à 12 à la minute.
A l’auscultation de la pointe : premier bruit sourd, prolongé, suivi d'un murmure systolique rude et soufflant. Le deuxième bruit est dédoublé. Si le malade fait une profonde inspiration et s'il s'arrête à ce moment de respirer, on entend deux ou trois battements entre les systoles ordinaires. Ces battements sont accompagnés d’une impulsion légère. À ce momentles pulsations radiales disparaissent, ou diminuent tout au moins de fréquence. tandis que le nombre des battements sourds augmente.
Au moment de l'examen le malade est pris d'une attaque avec perte de connaissance, terminée par quelques tiraillements convulsifs de la face et de la main droite, Au cours de cette attaque Ja poitrine était fortement dilatée, il n'y avait pas de pulsations radiales, on entendait des bruits sourds au niveau du ventricule droit. Au niveau du foyer tricuspidien le premier bruit était
brusque suivi d’un murmure systolique soufflant, et d’un double second bruit dont le dernier était le plus fort. Ke
Il y a des pulsations fréquentes et très nettes au niveau des veines du cou.
Elargissement de la matité hépatique.
En résumé, quand le malade arrête sa respiration après une profonde inspiration le pouls artériel disparaît, seul le pouls veineux persiste. C'est à ce moment là que surviennent les attaques épileptiformes.
Une injection d'atropine resta sans résultat.
Aurorsie. — Oreillette gauche hypertrophiée et dilatée: de même le ventricule Seche, Epaississement de l'origine de l'aorte et de la base de la valvule mitrale.
L'oreillette droite et le ventricule droit sont hypertrophiés et dilatés.
Examen du faisceau de His par le professeur Keith : « Bien que les parois de l'artère coronaire ne soient que légèrement épaissies, les artères qui environnent le faisceau présentent des noyaux irréguliers d'épaississement.
« Le faisceau au point où il perfore l'anneau fibreux est réduit lui-même à l’état fibreux. »
(Aucune figure n'accompagne le texte.)
