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Au cœur on a toujours le rythme mitral, bruit présystolique, dédoublement du deuxième bruit, sans aucun bruit intermédiaire qui puisse être interprété comme une systole avortée.

Au niveau du bulbe de la jugulaire, léger soulèvement systolique, sans aucune pulsation intermédiaire

22 octobre. — Le pouls-radial varie de 36 à 40.

La malade présente des troubles gastriques fréquents; nausées, pesanteurs gastriques, sans vomissements, Au dire de sa voisine de lit, elle aurait pris cette nuit une crise fruste.

On prescrit : extrait de belladone, 3 centigrammes ; caféine 30 centigrammes. |

27 octobre. — On note au cœur un bruit surajouté suivant immédiatement le deuxième élément du second bruit dédoublé, on a ainsi l'impression d'une trigémination des systoles ventriculaires, d’un rythme tri-couplé. Le nombre des révolutions cardiaques est de 40, on compte également 40 pulsations radiales régulières sans bigéminalion du pouls. Il n'y a aucune trace de pouls veineux jugulaire.

Depuis cinq jours la malade avait pris journellement 30 centigrammes de caféine; on supprime ce médicament.

29 octobre. — M. Jalifier, externe du-service, a assisté hier soir à une crise caractérisée par des mouvements de faible amplitude paraissant au début être plus marqués du côté gauche, puis se généralisant au côté droit. Il n'y eut pas de morsure de la langue, ni de perte des urines; la face était pâle; le pouls au cours de la crise serait devenu très rapide.

Aujourd'hui le pouls est lent 40, sans rythme couplé.

2 novembre. — Pouls, 56. Rythme mitral.

Hier dans l’après-midi la malade a été prise d’une fringale et s'est alimentée plus que de raison. Le soir même, elle fut prise de malaises, elle sentait que «sa tête partait » qu’ &elle s’en allait ». Elle a lâché un verre que la garde lui avait mis dans la main, elle dit qu’elle ne le sentait pas. Elle souffrait d’un mal de tête violent, céphalalgie intéressant la tête toute entière « sa tête se gonflait », « ses oreilles sonnaient ». Ces malaises se sont prolongés jusqu’à une heure avancée de la nuit, la malade a pu ensuite « se caler dans son lit » et restant ainsi sans bouger a fini par s'endormir.

Le D' Froment, chef de clinique, le D' Rome, moniteur de clinique pratiquent avec nous, selon toutes les conditions requises, un examen radioscopique des plus attentifs et des plus prolongés. L'ombre cardiaque déborde notablement en haut dans le champ droit de la cavité thoracique; cette ombre qui ne peut

être donnée que par les oreillettes dilatées est animée de mouvements d'expansion et de retrait. Les mouvements de la pointe sont aisément perceptibles. Lorsqu'après un séjour prolongé dans la chambre noire, notre œil se fut accoutumé à l’examen, nous pûmes compter sans trop de peine ces battements. Tandis que l'un de nous comptaitles pulsations de la, base, un autre comptait les pulsations de la pointe; et ceci à plusieurs reprises, les observateurs se remplaçant. Chaque fois le nombre des battements fut trouvé le même à la base qu’à la pointe : une fois 40, une fois 44, et ces battements étaient synchrones aux pulsations radiales dans l'ordre des fractions de seconde. Jamais, malgré toute l’attention que l’on apporta dans cette recherche, on ne put noter d'ondulations intermédiaires si légères soient-elles, en aucun point de la surface d'ombre formée sur l'écran par le cœur.

3 novembre. — Pas de crise hier, aujourd’hui le malade est plus calme.

5 novembre. — Hier à 11 heures, on fit une injection sous-

cutanée de bleu de méthylène. Une heure après l'urine est colorée et reste colorée jusqu'à ce matin. Ürée (dosée hier) : 16 grammes.

6 novembre. — Hier, l'élimination du bleu a continué jusqu’à 11 heures du soir, Elle a duré trente-cinq heures, sans recrudescence.

Cette nuit la malade a gémi continuellement.

7 novembre. — Pouls radial 42, légèrement irrégulier.

8 novembre. — Le malade se plaint d’avoir des sifflements dans la tête, elle dit qu'il lui passe devant les yeux des nuages bleus et rouges.

11 novembre. — Le pouls est à 38, particulièrement faible ce matin, presque filiforme.

On prescrit de la spartéine 5 centigrammes.

14 novembre, — Le pouls est très faible à 34, la malade éprouve toutefois une amélioration subjective, On double la dose de spartéine : 10 centigrammes.

15 novembre. — La malade a pris cette nuit une crise brusque, s'étant levée, elle est tombée en avant et s'est fait au niveau de la région sous-orbitaire droite une large ecchymose,

Hier soir le pouls était à 32, il est ce matin à 36,

22 novembre. — Depuis plusieurs jours le pouls est remonté à 40, il est plus plein.

24 novembre. — Hier soir la malade se trouvait mieux, elle

n'avait pas éprouvé de vertiges depuis plusieurs jours, se plaignait seulement de troubles de la vue, elle voyait rouge, bleu;

elle reconnaissait difficilement les personnes qui venaient la voir, elle déclarait pourtant qu’ « elle se sentait mieux », elle causait mieux, et son entourage la trouvait améliorée, elle ne présentait plus cet état si pénible d'agitation et d'impatience continuelles.

Hier soir le pouls-était à 42, plus plein qu'il ne l'avait jamais été, et très régulier.

On nous dit ce matin que la malade a pris cette nuit une crise et voici la description que nous en fait la veilleuse : jusqu'à 1 heure du matin la malade a dormi comme d'habitude, à 1 heure elle s’éveille se sentant mal à l'aise « comme si elle avait une indigestion ». Elle reste dans cet état jusqu'à 4 heures, à ce moment elle veut se lever pour aller à la selle, tombe sans connaissance, se blesse au menton, présente qnelques secousses convulsives; on la porte sur son lit, elle reste quelques minutes dans le coma, après quoi elle reprend connaissance. Elle à sali son lit (miction et défécation involontaires), elle n'a pas vomi, ne s’est pas mordu la langue.

Ce matin, elle était comme d’habitude couchée tranquillement dans son lit. Elle avait bu du café au lait, n’accusait aucun malaise.

A 11 heures, la sœur lui donne un bol de potage. La malade le prend entre les mains, lorsque soudain elle pousse un cri, lâche son potage, tombe brusquement à la renverse dans son lit, continue à crier et se débat violemment en secouant la tête à droite et à gauche, et en faisant des efforts comme pour vomir. Nous nous trouvions à ce moment dans le bureau tout proche de la salle, attiré par ces cris nous pûmes assister à la crise : la malade présente une congestion cyanique de la face, elle est en état d’agitation violente, elle donne l'impression d’être demi-consciente, se plaint en poussant des soupirs bruyants, mais il est impossible de lui faire préciser le siège de sa douleur. Elle dit quelques mots difficilement compréhensibles : « Où suis-je? » « Oh! mon Dieu! ».

Le pouls est alors à 65, de tension faible, et présente quelques irrégularités.

Pendant que nous examinons la malade, nous voyons l’état d’agitation cesser brusquement, la malade rejette la tête en arrière, pâlit beaucoup, les traits sont contractés, elle cligne des yeux continuellement en contractant fortement l’orbiculaire des paupières, ce qui donne à sa physionomie un aspect étrange, elle est prise alors d’un trismus léger avec mouvement de déduction du maxillaire.

Les mouvements d'inspiration et d'expiration Îui soulèvent

les lèvres, mais également de chaque côté, elle ne fume pas la pipe. La contraction des muscles de la face n'a pas de prédom nance unilatérale.

La respiration est accélérée et irrégulière et la malade est soulevée par des secousses de hoquet qui font croire qu ’elle va vomir, brusques contractions du diaphragme.

Fan radial, il est à 70, mais varie d'un moment à l’autre tout en restant accéléré, la tension varie également, tantôt très faible, tantôt plus forte qu ‘en temps PL

A l’auscultation du cœur, on a par moments, mais par moments seulement un rythme bigéminé, les deux révolutions cardiaques se suivant très rapidement, la deuxième plus faible que la premiere,

Les pupilles sont contractées.

Dix minutes après, la malade est toujours dans un état de demi-conscience. Elle respire très irrégulièrement, présentant des pauses respiratoires d’une dizaine de secondes suivies de mouvements respiratoires profonds et rapides pendant lesquels la malade se met à gémir, sans que ces phénomènes présentent la régularité de la respiration de Cheynes-Stokes.

Le pouls compté à plusieurs reprises à ce moment là est régulier à 42, de tension moyenne.

Au cœur : bruits réguliers, dédoublement très net du deuxième bruit, pas de rythme bigéminé, pas de systole en écho.

Il n'y a pas de pouls veineux.

La malade se trouve dans un état de somnolence qui persiste sans modification pendant vingt à vingt-cinq minutes après la crise. Elle a mouillé son lit. Si on vient à lui prendre le bras pour tâter le pouls, elle sursaute violemment, ouvre les yeux, son regard est completement égaré, puis peu à peu 1l semble qu'elle reprend connaissance. Laissée à elle-même, elle retombe dans cet état de somnolence, et par moment, à l’occasion du bruit ou même spontanément, présente des mouvements convulsifs brusques, principalement dans le bras droit, avec mouvements de la tête qu'elle porte brusquement à droite. ;

A midi, une demi-heure après le début de cette crise, la malade a repris complètement connaissance, elle répond aux questions, dit qu’elle se sent lasse, courbaturée, elle se rend compte qu'elle vient d’avoir une crise, mais ne peut en préciser la durée ni le mode de début.

Après réflexion, elle se rappelle qu'elle a pris cette nuit aussi une crise et qu'elle s’est fait mal en tombant.

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Le pouls est à 42, régulier, de tension moyenne. |

À 3 heures de l'après-midi : elle a eu une crise avec perte de connaissance, mouvements convulsifs, émission d'urine.

A 4 heures : nous trouvons la malade en train de faire de violents efforts de vomissements, le diaphragme se contracte brusquement, elle rejette une faible quantité de liquide glaireux Jaunâtre. Au cours de ces secousses de vomissement qui s'accompagnent de gémissements, et qui ont persisté depuis midi d’une façon presque incessante, la malade se cyanose. Pendant une période d’accalmie, on compte le pouls, il est à 50, plutôt faible : toutes les 3 ou 4 pulsations, il s’en trouve une bigéminée, l’auscultation du cœur corrobore cette observation : on compte également au cœur 50 pulsations, et toutes les 2 ou 3 pulsations, l’une d'elles est accompagnée d'une révolution cardiaque très brève et plus faible. Pas de pouls veineux. Un moment après (dix minutes environ), la malade n'ayant pas fait de nouveaux efforts de vomissements, on compte le pouls : il est très faible 32 pulsations irrégulières, on compte une fois un intervalle de quatre secondes entre deux pulsations.

Les extrémités sont froides, la malade accusent des sensations de froid, les pupilles sont en myosis. La face est moins pâle que ce matin.

A 8 heures du soir, le rythme couplé est à peu près constant : les 2 pulsations sont transmises au pouls, la deuxième est très faible.

A l’auscultation du cœur, on a une révolution cardiaque forte, suivie immédiatement d’une révolution cardiaque faible. Pas de pouls veineux.

25 novembre. — Le pouls est à 30, faible, sans bigémination. Au cœur : rythme bigéminé, la deuxième systole n’est pas transmise au pouls.

On prescrit du bromure de potassium à la dose de 3 grammes.

28 novembre. — Hier : crise moins importante que les précédentes, la malade n'a pas présenté de perte complète de connaissance.

Le pouls est à 48. La malade se sent « brisée ».

29 novembre, — Le matin la malade est somnolente. Elle dit que depuis sa dernière crise elle se sent « brisée, rompue ».

Le pouls est à 44, de tension faible.

La malade a eu cette nuit des coliques sans diarrhée, c’étaient des douleurs péri-ombilicales et irradiant dans le dos. Elle dit que ces douleurs lui coupaient la respiration.

Le soir à 5 heures, le pouls est à 52. La malade a souffert de

nouveau de coliques. Le ventre est ballonné, douloureux au niveau de l’hypocondre droit.

2 décembre. — Pouls à 56 le soir à 6 heures. La malade se plaint d’être somnolente.

5 décembre. — Pouls à 54. Comme la malade est toujours

somnolente on diminue la dose de bromure de potassium que l’on porte à 2 grammes au lieu de 3.

6 décembre. — Le soir à 6 heures le pouls est à 40.

12 décembre. — Pouls 34 à 6 heures. On augmente la dose de bromure de potassium 4 grammes au lieu de 2.

14 décembre. — Pouls 34.

Les urines claires contiennent un disque d’albumine large, mais peu dense, floconneux, pas de sucre.

On supprime complètement le bromure de potassium.

18 décembre 1907.— Le matin à 10 heures, pendant la visite, la malade a été prise d’une crise qui a duré une dizaine de minutes, sans perte complète de connaissance et avec les mêmes caractères que les crises précédentes. Elle a perdu ses urines. Elle a rejetté son dentier au cours des mouvements convulsifs qu'elle a présentés au niveau de la face.

A midi, la visite finie, la malade pousse un grand cri qui nous fait accourir vers elle, nous la voyons se cyanoser, présenter quelques mouvements convulsifs et mourir sous nos yeux.

Un essai de respiration artificielle et de révulsion cardiaque reste inefficace.

Des préjugés familiaux dont nous ne pûmes avoir raison nous interdirent à notre grand regret de pratiquer l’autopsie ; toutefois, les particularités cliniques présentées par ce cas longuement étudié nous ont semblé suffisantes pour nous autoriser à formuler les considérations suivantes :

S1 nous avons longuement insisté dans la relation de de ce cas sur les crises nerveuses présentées par la malade, c'est qu'il nous paraît impossible, étant donnée la nature de ces crises, de ne pas admettre une lésion nerveuse, primitive, commandant la bradycardie.

Nous notons d’une part qu'il n'y a aucune coïncidence entre l'apparition des crises et la diminution de fréquence du pouls, comme cela devrait avoir lieu si les crises élaient commandées par l’anémie bulbaire.

Les malaises syncopaux du 2 novembre coïncident avec un pouls à 56, avant la terrible attaque. du 24 novembre le pouls était à 42, les jours précédents à 32, pendant toute la journée du 24 la malade reste en état de crises presque subintrantes et le pouls atteint 65, et même 7o avec par moment un rythme bigéminé.

Le bromure de potassium eut jusqu’au 2 décembre une heureuse influence: lorsqu'il fut prescrit le 25 novembre le pouls était à 30, le 2 décembre il s'élevait à 56. La non efficacité consécutive du bromure peut être attribuée à la gravité des troubles. La malade succomba le 18 décembre.

Nous n'insistons pas sur le caractère des accidents présentés : troubles pupillaires, convulsions des globes oculaires, mouvements cloniques des muscles de la face et des membres supérieurs qui tous imposent l’idée de troubles nerveux graves.

Du côté du cœur ilne fut jamais possible de déceler la dissociation auriculo-ventriculaire, soit qu’elle n’existât pas réellement, soit que les contractions auriculaires eussent été trop faibles pour se traduire par une ondulation jugulaire et pour être vues à l’écran radioscopique. Il fut seulement noté de temps à autre un rythme bigéminé total.

Il s’agit donc ici d’une bradycardie d’origine nerveuse qui, chiniquement ne peut pas être considérée comme partielle, et qui ne peut pas être attribuée non plus au rythme couplé du cœur avec avortement de la deuxième révolution cardiaque. En effet, on note le rythme couplé deux fois seulement, le 27 octobre

Ac Ds 19

rythme couplé transitoire, le 24 novembre rythme couplé au cours d’une crise sévère. Tous les autres jours et la malade était examinée matin et soir, 1l fut impossiblé de déceler ni pouls bigéminé, ni rythme couplé, ni pouls veineux, l'examen radioscopique montra une contraction simultanée des oreillettes et des ventri-

cules.

OBservATION Il (Due à l'obligeance du Dr Mollard.)

Bradycardie totale et partielle.

H... L., menuisier, âgé de quarante-cinq ans, né à Lyon, habitant Lyon, entre à l'hôpital Saint-Pothin, salle Saint-Pierre, dans le service du Dr Mollard, le 12 mai 1908.

Le premier examen a été pratiqué par M. Roubier, alors interne du service.

Le malade entre pour des vertiges avec angoisse précordiale et sensation d’étouffement.

Antécédents héréditaires. — Sa mère est bien portante, Son père est mort d’apoplexie à soixante-dix ans.

I] n'a ni frère ni sœur.

Antlécédents personnels. — Sa mère nous apprend qu'il eut à dix-huit mois des convulsions.

Il servit dans la marine, il navigua pendant dix-huit ans. Au Sénégal et au Congo :il.fut atteint d’accès de paludisme, et présenta des accidents hépatiques sur la nature desquels il ne peut donner de renseignements.

A vingt-six-ans, il eut un chancre de la verge suivi d’un bubon de l’aîne, il ne fut soumis qu'à un traitement local, il n’eut pas d'éruption, pas de maux de gorge.

Le D' Favre, ex-chef de clinique dermatolpgique, examina le malade et put affirmer la nature syphilitique. de ces accidents en raison d’une cicatrice manifeste déprimée que le malade présente au niveau du gland,

Le malade a fait autrefois des excès éthyliques : absinthe et vin. Il fit aussi des excès de tabac. Actuellement il boit peu et ne fume pas. Il ne s'enrhumait pas facilement, n'a jamais eu d'hémoptysie.

Depuis son retour des colonies, il exerce la profession de menuisier, 1l est célibataire.

C'est en Juin 1907 que se sont manifestés pour la première fois des accidents vertigineux, et depuis, ces accidents se reproduisent chaque fois qu'il veut se livrer à un exercice pénible, ‘

C’est la première de ces crises qui fut la plus typique, c'est celle que nous décrirons : cette crise survint sans aucune modification préalable de l’état général, étant occupé à son travail de menuisier, il fut pris soudainement d’une absence, puis de pérte ‘ de connaissance. Il ne tomba pas, ayant eu tout d'abord le temps de s'appuyer, et ses camarades vinrent le soutenir, Ceux-ci lui dirent ensuite que la perte de connaissance avait duré environ cinq minutes, mais ils ne lui dirent pas s'il avait présenté ou non des mouvements convulsifs. Il put reprendre ensuite son travail. Quelques mois après nouvelle attaque dans des conditions semblables.

Depuis il n'eut plus d'attaques vraies, mais souvent au cours de son travail survenaient des étourdissements et des vertiges et il lui fut impossible de fournir un travail actif.

Depuis deux mois, le malade se plaint de battements de cœur, et souffre parfois de constriction thoracique avec sensation d’étouffement. Cette douleur a son siège le plus souvent à gauche, elle n'irradie pas dans les bras.

En act 1908, se trouvant de plus en plus gêné dans son travail il alla consulter notre collègue et ami le Dr Rome, qui fut le premier à constater la nauabie lenteur du pouls, 42 pulsations sans arythmie.

Enfin, devant la persistance de ces sensations d’étouffements et de vertiges 1l se décida à entrer à l'hôpital.

À L'ENTRÉE 12 MAI 1908 : il s’agit d’un homme un peu amaigri, paraissant avoir été autrefois très vigoureux.

On ne note au niveau de la nuque et du cou aucune cicatrice de suppuration ancienne.

Au niveau du gland, se voit la petite cicatrice déprimée dont le D' Favre croit pouvoir affirmer l’origine syphilitique.

On est frappé de la lenteur du pouls, qui bat de 28 à 32 par minute.

La radiale est un peu dure, mais le pouls s'écrase bien, la tension paraît moyenne.

Cœur. — Pointe bat dans le V® espace intercostal.

A l'auscultation de la pointe : les bruits sont sourds, lointains, réguliers. Le premier bruit est légèrement soufflant, pas de bruit