OÙ
23 mai. — Pouls 30. Le malade a eu ce matin des vertiges avec bourdonnements dans les oreilles.
24 mai. — Nouvelle piqûre de biiodure de mercure.
26 mai. — Pouls 36. Le malade se sent mieux.
3 juin. — Examen radioscopique pratiqué par M. le D' Destot,
en présence du D' Mollard, de M. Roubier, interne du service et de nous-même.
Le malade qui est maigre est tout à fait favorable à l'examen : L'ombre cardiaque est un peu agrandie, on voit dans la partie supérieure du champ droit formé par l'ombre cardiaque des battements lents au nombre de 40, synchrones au pouls. Les battements de la pointe sont, eux aussi, très manifestes, on en ue exactement 40.
La rétraction de la pointe et la rétraction des oreillettes sont à peu près synchrones (à la vue), ce qui fait que le cœur à chaque contraction semble s’aplatir de haut en bas.
Il est impossible de déceler de dissociation auriculo-ventriculaire
4 juin. — On supprime le traitement antisyphilitique qui n'a amené aucune amélioration : le malade a pris chaque jour depuis quinze jours, 2 grammes d'iodure de potassium, il à eu cinq injections de biiodure de mercure. Pouls : 36.
A l’auscultation : Le deuxième bruit est immédiatement suivi d’un élément surajouté, constitué par un bruit sourd qui est peut-être une systole en écho.
9 juin. — Pouls : 24.
16 juin. — Pouls 38.
20 juin. — Le malade quitte l'hôpital.
29 août. — Nous avons l'occasion d'examiner de nouveau le malade. Depuis sa sortie de l'hôpital, il n'a pas présenté de nouvelles crises avec perte de connaissance, mais très souvent au cours de son travail, principalement quand il fait un effort, il est pris de vertiges, d'éblouissements qui l'obligent à s'arrêter quelques instants. Il dit qu'il est à bout de forces, il se demande tous les jours avec anxiété s'il pourra travailler encore le lendemain, il a même parfois, au cours de ces crises frustes l’impression de mort imminente.
Ces éblouis$ements se produisent surtout quand il se lève brusquement, fuand il monte un escalier, il dit qu'il voit « jaune » et qu'il est pris d'une vive oppression.
Éxaminé dans la position debout. — Le pouls est à 28, fort, mais de tension faible, très régulier dans sa lenteur, et sans aucune bigémination.
Le corps thyroïde est un peu gros, il ne présente aucun battement, les jugulaires ne sont pas turgescentes, et ne présentent aucune trace de pouls veineux, il n'y a pas non plus à leur niveau de battements transmis.
La pointe du cœur bat dans le V° espace, on compte comme au pouls 28 pulsations, il n’y a pas de frémissement.
A l’auscultation de la pointe, les bruits sont lents, nettement perceptibles ; le premier bruit est accompagné et suivi d’un souffle doux, qui atteint son maximum après le premier bruit pendant le petit silence, il se propage mal dans l’aisselle, on l'entend
surtout bien un peu au-dessus de la pointe, on le pou à la base.
Le plus souvent il n'y a pendant le grand silence aucun bruit perceptible, quel que soit l'endroit où l’on ausculte ; toutefois au début de l'examen, lorsque le malade s'était levé brusquement de sa chaise, nous avons eu à l'auscultation deux ou trois révolutions cardiaques bigéminées, qu'il nous a été impossible d'obtenir ensuite de nouveau même en faisant exécuter au malade des mouvements violents.
Dans la posilion couchée. — La pointe du cœur ne s'est pas déplacée. Le pouls radial est à 32. Au cœur, on compte trentedeux révolutions cardiaques. Le souffle systolique est bien plus faible dans la position étendue que dans la position debout, il garde les mêmes autres caractères.
Au niveau de la base, on n'entend aucun bruit pendant le grand silence, mais le deuxième bruit est immédiatement suivi d'un troisième bruit ou roulement extrêmement sourd et lointain.
En faisant tourner la tête du malade et en lui faisant suspendre un instant sa respiration, on a très nettement des ondulations veineuses faibles plus fréquentes que les pulsations radiales le triple environ, frès régulières.
9 novembre, — Nous voyons le malade à 7 heures du soir, après sa journée de travail. Il dit qu’il se sent mieux, que le travail lui est moins pénible, qu'il n'a plus de grands vertiges, mais seulement des sensations d’éblouissement. Il dit que par moment «il sent battre son cœur dans sa tête ». Le pouls est très régulier, plein, fort, à 36. La palpation simple ne permet de sentir aucune Hate intermédiaire. ÿ
Dans la posilion debout. — Il est impossible de déceler aucune ondulation veineuse de la région cervicale.
La pointe bat dans le V° espace au niveau de la ligne mamelonnaire. Le premier bruit est très nettement soufflant, ce souffle est doux, prolongé.
Au niveau de la base, on entend un bruit sourd suivant iëmmédiatement le Touxiome élément normal de la révolution cardiaque.
Dans la position cteidne, les conditions sont tout autres, les jugulaires deviennent saillantes, pas trop cependant, et sont animées de battements environ trois fois plus fréquents que les battements de la pointe ou que les pulsations radiales. l semble que les pulsations veineuses soient d'autant plus fortes qu'elles sont plus rapprochées du battement de la pointe.
12 novembre. — Le malade est examiné dans le, service de M. le professeur agrégé Devic qui, très aimablement nous fait profiter des ressources de sa grande expérience.
Au moment de l'examen, le pouls oscille entre 36 et 38, sans jamais atteindre 40. Il est plein, un peu bondissant, la son paraît plutôt faible.
Dans la position étendue, on voit au niveau de la région cervicale des pulsations fréquentes surtout marquées à droite. La jugulaire externe est peu distendue, quoique bien visible, on y net de faibles ondulations répondant exactement aux pulsations fréquentes plus profondes.
Ces pulsations fréquentes superficielles ou profondes dilent entre 70 et 90, elles ont donc une fréquence qui dépasse le double de celle des pulsations radiales; et ue sont régulièrement espacées.
Au niveau du creux épigastrique, on a des battements peu marqués mais bien visibles, correspondant exactement comme nombre aux pulsations radiales avec lesquelles ils sont synchrones.
A l'auscultation de la pointe, on 'énieud un premier bruit soufflant, ce souffle est doux, humé, mésosystolique, prolongé. Son maximum se trouve un peu au-dessus de la pointe. On ne | entend pas dans le dos.
Le deuxième bruit est bien perceptible, sans être claqué, il est parfois, mais non toujours, suivi immédiatement d'un troisième bruit extrêmement faible, et lointain, qui est plutôt une sorte de roulement qu’un bruit véritable. Mais pendant tout le reste du grand silence on n'entend aucun bruit, aucun roulement, malgré tout le soin que l’on apporte à l’auscultation ; les pulsations jugulaires ne répondent à aucun bruit. L' Reed fer est pratiquée également avec l'appareil de Constantin Paul, qui permet d’ “bséirer les pulsations jugulaires pendant l’auscultation, ces pulsalions Jugulaires se font dans le plus grand silence; on a beau promener l'appareil sur toute la surface
précordiale, aucun bruit n'est perceptible, en dehors du léger roulement qui suit immédiatement le deuxième bruit. Ce léger roulement ne correspond pas à un soulèvement plus particulière: ment marqué des jugulaires, il n’est pas transmis à la radiale,
M. Bovier, externe des hôpitaux, très exercé au maniement de l'apparéil enregistreur de Jaquet, nous aide à réaliser un tracé jugulaire et radial.
L'appareil est fixé directement sur la radiale comme un sphygmographe ordinaire, et l'on voit le premier levier en relation avec le premier tambour, se mouvoir lentement, soulevé par les ondes rares de la radiale. Le deuxième tambour est relié à la région carotidienne par un long tube de caoutchouc, sur lequel est adapté un entonnoir en verre très étroit dont on applique l'embouchure au niveau de la région sus-claviculaire. Aussitôt, on voit le deuxièm elevierse mouvoir rapidement et fréquemment, suivant une amplitude moindre que celle du premier levier; toutefois, au moment où le premier levier oscille, le deuxième levier présente une oscillation ample à peu près synchrone à cette oscillation du premier levier; les oscillations de moindre amplitude du deuxième levier se poursuivent pendant le repos du premier levier (voir la figure I de la planche hors-texte).
Ce tracé réalisé, nous examinons sous l'écran radioscopique le cœur de ce malade, avec le concours précieux du D* Destot, et en présence de M. Bovier.
Le bord gauche de l'ombre cardiaque est animé de mouvements de retrait rares et lents qui correspondent comme nombre et comme témps aux pulsations radiales.
Il est impossible de distinguer ailleurs sur l'ombre cardiaque de mouvements plus rapides, et cela quelle que soit la position donnée au sujet.
Ce deuxièmeexamen radioscopique concorde donc exactement avec le premier.
13 novembre. — Nous voyons le malade à 7 h. 30 du soir. Il a souffert aujourd'hui de céphalalgies qui l’ont empêché d’aller à son travail.
Le pouls radial est seulement de 28, très régulier, sans bigémination, Aucun bruit pendant le grand silence.
Les ondulations jugulaires sont de 58.
On injecte 1 milligramme de sulfate d'atropine, à 8 heures du soir.
À 9 heures du soir. — Pouls radial — 32.
— Ondulations jugulaires — 96.
Le malade se plaint d’avoir la gorge sèche, les pupilles sont
dilatées. Aucui bruit pendant le grand silence. Seules les oreillettes ont été accélérées par tit d'atropine. . 15 novembre. — Avec l’aide de notre collègue et ami, le D' Thévenot, chef de clinique adjoint, nous ARE deux nouveaux tracés du plus haut intérêt, comprenant le pouls radial, la pointé du cœur, les vaisseaux du cou. ,
Au moment de l'examen, le pouls du malade varie de 26 à 30, et, quellé que soit la position que l’on fasse prendre au malade, il est impossible de déceler d'ondulation jugulaire, c’est ce que montre la figure II.
Nous Pratiquons alors une injection sous-cutanée d'1 PAT gramme d'atropine et, environ une demi-heure apres, nous voyons les ondulations veineuses jugulaires devenir très fréquentes, sans accélération du pouls radial, ni des battements de la pointe, c’est ce que montre la figure II. j
7 décembre 1908. — Nous voyons le malade à 8 heures du soir.
Depuis une huitaine de jours, il est grippé, il tousse, il n'est pas allé à son travail ; il n’a eu aucun vertige, il n'a pas présenté d'æœdème des jambes. Il met cette An oration relative, de l’affection cardiaque sur le compte d’une potion à la caféine que nous avions prescrite le 15 novembre.
Le pouls est à 26, régulier, fort.
Les pulsations veineuses dans la position étendue ci trois fois plus fréquentes que les pulsations radiales et que les battements de la pointe.
Fieure 1. — À première vue il semble que l’on puisse en se basant sur le tracé sphygmographique admettre une bradycardie par dissociation, mais les choses ne sont pas aussi simples. Les ondulations veineuses sont plus fréquentes que les contractions ventriculaireés, mais peut-on conclure qu’elles sont dues à des contractions auriculairés non transmises au ventricule; si on consulte le tracé donné par M. le professeur Bard, du pouls veineux physiologique (voir ci-dessus, chap. IT, 1), on voit que dans un cas de pouls lent, le pouls veineux pourrait, quand il est fort,
et tout en restant physiologique, donner trois ondulations pour une seule pulsation radiale.
Il ne nous semble pas cependant qu'une pareille interprétation soit possible car les ondulations sont trop nettement séparées les uns’ des autres (et pourtant l'appareil de Jaquet ne marchait qu’à la petite vitesse). D'autre part ces ondulations veineuses se reproduisent régulièrement trois par trois et gardent toujours les mêmes rapports entre elles, aussi bien qu'avec le pouls radial, ce qui permet d'éliminer la dissociation entre les contractions de l’oreillette et celles du ventricule par troubles de transmission. Nous admettrions volontiers qu'il s’agit d’une bradycardie ventriculaire par troubles d’excitabilité de l'appareil moteur ventricuculaire.
On remarquera que l’ondulation la plus haute se produit un peu après la pulsation radiale. C’est là un fait que nous trouvons signalé dans plusieurs observations.
Dans les figures 2 et 3 de l’observation de Mackenzie (voir II® partie, chap. II, m1, obs. II), l'onde à répond à peu près exactement à la pulsation radiale, or voici l'interprétation qu'en donne Mackenzie: « on doit remarquer, dit-1l, qu'au moment où se produit l'onde à’, il se produit invariablement au même moment une pulsation radiale; et il est difficile de dire si cette onde est d’origine veineuse, ou si elle est produite par le soulèvement carotidien. Mais la mensuration montre qu’elle se produit exactement au moment de l'onde auriculaire. Aussi peut-on admettre l'explication suivante : au moment de la production
(es Es en 2e ep De a er 1 coup mg me ec Qu ou Lan El ar LOS
Index chronométrique indiquant le cinquième de seconde.
Vaisseaux du cou.
Pouls radial.
Index chronométrique (1/5 de seconde).
Pointe du cœur.
Vaisseaux du cou.
P ouls radial.
Index chronométrique (1/5 de seconde).
Pointe du cœur.
Vaisseaux du cou
Pouls radial.
Figure I (12 novembre 1908), — (Pour des raisons d'ordre matériel les battements de la pointe n'ont pu être enregistrés ce jour-là). On voit que le pouls radial bat 32 fois environ à la minute et que les vaisseaux du cou battent 3 fois plus fréquemment.
Figure II (15 novembre 1908). — Le pouls radial est très lent, 26 environ à la minute, un seul soulèvement des vaisseaux du cou, pas de pouls veineux.
Figure II (15 novembre 1908). — Obtenu peu de temps après le tracé Il,une demi-heure après une injection sous-cutanée d’{ milligramme d’atropine. Le poul radial, les battements de la pointe n’ont pas sensiblement augmenté de fréquence. Les vaisseaux du cou battent 4 fois plus fréquemment.
de cette systole auriculaire, le ventricule se trouve luimême en systole; par conséquent la déplétion auriculaire ne pouvant se faire dans la chambre ventriculaire, ilse produit un reflux dans les veines causant une augmentation de l’ondulation veineuse... » |
Chauveau admet de même que « les pulsations veineuses sont plus fortes quand l’orifice auriculo-ventriculaire est fermé ».
Dans la première observation de Belski {(I1®° partie, chap. IT, 11, obs. IV), il est noté que « les ondes jugulaires (56 à la minute) ne sont pas toutes d’égale hauteur, tantôt très faibles, tantôt très hautes, et ce phénomène se produit avec une périodicité remarquable. Les ondes hautes correspondent à la systole du ventricule, et les plus hautes de toutes à la fin de cette systole (au deuxième ton) ».
Freure IL. — Ce tracé a été obtenu à un moment où il n'y avait pas de pouls veineux. Les 3 pulsations (vaisseaux du cou, pointe du cœur, pouls radial) sont synchrones.
Fieure IT. — Obtenu peu de temps après la figure IT, une demi-heure après l'injection sous-cutanée de un milligramme d'atropine. Les ondulalions veineuses ont augmenté de fréquence, les pulsations radiales n'ont pas varié, si bien qu’il y a maintenant quatre pulsations des vaisseaux du cou, pour une seule pulsation radiale, comme pour la figure IT on remarquera que ces pulsations des vaisseaux du cou sont régulièrement réparties et que la pulsation la plus forte a lieu peu après la systole ventriculaire.
Cette accélération des contractions auriculaires par
injéction d'atropine, sans modification des contractions véntriculaires est signalée dans le cas I de Schmoll (Ie partie, chap. TL. in, obs. VIII). Dans un cas de herz-block complet, l'injection de un milligramme d’atropine accéléra les battements jugulaires sans modifier les pulsations carotidiennes, de même dans le cas
de Leuchtweiss (id. obs. XI).
Ogservarion III Bradycardie partielle.
L. M..., cinquante-trois ans, colporteur, entre le 16 décembre 1907, salle Sainte-Elisabeth dans la clinique de M. le professeur Lépine.
Il vient à l'hôpital parce que pendant ces trois dernières semaines il a été pris quatre fois de crises avec perte de connaissance et chute, crises persistant quelques secondes seulement.
Son père est mort à cinquante-neuf ans, il était très nerveux. Sa mère est âgée de soixante-dix-huit ans. Un frère mort au Tonkin, un autre bien portant, une sœur bien portante.
Il avait autrefois une bonne santé; jusqu’à vingt et un ans,ila habité l'Alsace, 1l exerçait le métier de colporteur.
A vingt et un ans, pour ne pas servir en Allemagne, il s’engagea dans la légion étrangère.
Il alla ainsi en Algérie, puis à la Guadeloupe, à la Martinique, au Tonkin, jusqu'à quarante ans 1] mena la vie coloniale.
Il a fait certainement au cours de son existence mouvementée quelques excès éthyliques (absinthe, vin, tafia), mais sans commettre d'énormes abus comme tant d’autres coloniaux.
Il dit n'avoir jamais eu de maladies vénériennes, et n'en présente aucun stigmate.
Etant à la Guadeloupe, il avait alors vingt-deux ans, il eut les fièvres paludéennes, pendant vingt jours il fut pris tous les jours à la même heure (à 4 heures de l'après-midi), d’accès fébriles de courte durée, il prit de la quinine. Mais ce fut seulement après son départ de la Guadelope que les accès cesserent,
À trente ans, en Cochinchine, il eut la dysenterie qui dura un mois, il maigrit beaucoup et se trouvait, dit-il, très mal. Il guérit bien et n'a pas présenté depuis de maladies graves.
