CONCLUSIONS

I. — Il existe dans le cœur des mammifères, contenu dans la cloison septale fbreuse, un petit faisceau de fibres musculaires unissant l'oreillette au ventricule. Son existence fut définitivement établie par His junior en 1809.

Les partisans de la théorie myogène de la contraction cardiaque attribuent à ce faisceau la fonction de propager l'onde contractle de l'oreillette au ventricule. Ils se basent sur des expériences de section et de compression (Hering, Erlanger) suivies de dissociation entre les contractions de l’oreillette et celles du ventricule.

Or les travaux histologiques du professeur Aschoff el de son élève Tawara en 1906 ont démontré l'existence de fibrilles nerveuses au niveau de ce faisceau que l’on considérait jusqu'alors comme composé uniquement de fibres musculaires. Les expériences de Hering et Erlanger perdent ainsi leur valeur au point de vue de la transmission musculaire de la contraction cardiaque.

HE

D'autre part, lesexpériences anciennes de Chauveau, d'Arloing, de Hunt et Harrimgton établissent formellement que l'excitation du vague, en quelque point qu'elle ait lieu, produit une dissociation des contractons auriculaires et ventriculaires, en ralentissant les ventricules avant d'agir sur les oreillettes.

Il est donc logique d'admettre que la transmission de la contraction de l'oreillette au ventricule se fait par voie nerveuse et que c’est un trouble nerveux intra ou extra-cardiaque qui abolit ou retarde la propagation intra-cardiaque de l’excitation contractile.

IT. — Si l’on s’en tient aux données expérimentales, il est facile de synthétiser les bradycardies en les attribuant à des troubles de propagation intra-cardiaque de l'excitation contractile « Erregungs-leitung ». Ces troubles aboutiraient à la dissociation entre les contractions de l'oreillette et celles du ventricule : dissociation légère (allorythmie, faux pas ventriculaires régulièrement

espacés), dissociation grave, incomplète ou complète (bradycardie partielle).

En clinique, l'explication n’est pas aussi simple, la bradycardie s’échappe toujours un moment ou l’autre du cadre qu’on a voulu lui assigner : bradycardie totale, bradycardie partielle, pouls lent arythmique sont non seulement reliés entre eux par des cas intermédiaires de transition insensible, mais peuvent encore se succéder chez un même malade.

C’est dire que toute classification des bradycardies sera forcément artificielle. Toutefois en se basant sur

l'étude attentive du pouls artériel et veineux, sur l’auscultation soigneuse du cœur aidée de la radioscopie, el quand cela se peut sur le mode de réaction du cœur à l'atropine, il semble qu'on puisse donner des bradycardies la classification suivante :

À. Pseudo-bradycardies. — Caractérisées par un faux pouls lent artériel, avec ondulations intermédiaires. Fréquence normale ou exagérée du pouls veineux dont chaque ondulation répond à une ondulation ébauchée du pouls artériel.

Dues à des troubles de propagation intracardiaque de lPexcitation contractile, insuffisants pour abolr régulièrement les contractions ventriculaires, mais les retardant ou les déplaçant.

On peut y ranger :

Pouls bigéminé.

Rythme couplé du cœur.

Pouls lent par allorythmie.

B. Bradycardies partielles. — (Bradysystolie ventriculaire.) Lenteur vraie du pouls artériel, sans onde intermédiaire. Fréquence normale ou exagérée du pouls veineux.

Pour les myogénistes: herzhlock complet ou incomplet par lésions des fibres musculaires du faisceau de His (hypothèse démentie par les faits : cas de herzblock avec faisceau de His intact, lésions du faisceau de His sans herzblock). |

Pour les neurogénistes : inhibition ventriculaure par irritation du pneumogastrique en un point quelconque de son trajet, extra ou intra-cardiaque (expé-

riences de Hunt et Harrington, de Chauveau, d'Ar-

loing).

C. Bradycardies véritables et totales. — Lenteur vraie, sans onde intermédiaire, du pouls artériel et du pouls veineux. À chaque soulèvement du pouls artériel correspond une contraction des ventricules immédiatement précédée d’une contraction des oreillettes.

On peut admettre qu’il s’agit de troubles d’excitabilité auriculaire : li y aurait inhibition auriculaire.

Cas rares et demandant à être soigneusement contrôlés.

Chacune de ces variétés de bradycardie peut s’accompagner et s'accompagne le plus souvent de crises épileptiformes ou syncopales, pendant lesquelles la bradycardie s'exagère encore, ce qui montre bien l’influence directe qu'a sur elle le système nerveux.

III. — S'il n’est pas possible de faire entrer les bradycardies dans des cadres cliniques nettement définis, il est également impossible de les classer d’après les lésions. L’anatomie pathologique est incapable d’aider à la classification clinique des bradycardies. Le siège de la lésion, la gravité même de la lésion ne semblent pas commander le type de la bradycardie.

Tout ce que l’on peut dire au point de vue pathogénique c'est qu’une altération de quelque nature qu'elle soit, portant sur le système vague depuis son origine bulbaire jusqu’à sa terminaison intra-cardiaque, suffit à elle seule à produire des troubles de propagation intra-cardiaque de l'excitation contractile

donnant une bradycardie totale, partielle ou uné pseudo-bradycardie.

Ces réserves faites on peut assigner aux bradyeardies :

À. Une origine extra-cardiaque. (Elles cèdent à une injection sous-culanée d’un milligramme d’atropine).

1° Intoxications :

Exogènes : Maladies infectieuses: poisons divers (nicotine, laurier rose, plomb, acide picrique, digitale, strophantus, opium).

Endogènes : Diabète sucré, urémie. ictère prolongé et intense.

2° Irritation des centres du vague : Compression, hémorragies, tumeur, méningite, etc.

3° Compression du tronc du vague : Tumeurs, anévrismes, ganglions.

4° Irritation des branches périphériques du vague : Affections gastriques principalement.

B. Une origine intra-cardiaque. (Elles persistent après une injection sous-cutanée d’un milligramme d’atropine. Mais nous admettons que c’est l’altération de l'appareil nerveux intra-cardiaque et non les lésions musculaires qui commande les troubles du rythme.)

1° Intoxications déjà citées ;

20 Lésions localisées au septum et intéressant les fibres neuro-musculaires de His.