V. Complicalions

Elles sont iminciJiales ou tardives, locales ou générales.

Complications immédiates locales: Pleurésies, gangrène pulmonaire, abcès du poumon. Pneumothorax, hémorrhagies pulmonaires. — Ces complications ne sont le plus souvent révélées qu'à l'autopsie.

Complications immédiates générales : convulsions.

Complication tardive : tuberculose pulmonaire.

L'extrême variabilité des symptômes de la bronchopneumonie et la diversité des formes que revêt son expression clinique semblent délier toute description didactique de sa symptomatologie et de son évolution.

Tantôt survenant brusquement, elle évolue avec une rapidité effi\ayante et se manifeste par un ensemble de symptômes locaux et généraux d'une gravité exceptionnelle. Tantôt, au contraire, elle s'établit insidieusement, sans fracas, et procède par poussées successives, semblant un jour rétrocéder pour subir le lendemain une aggimvation nouvelle.

Quelle que soit la gravité des troubles fonctionnels et l'intensité des phénomènes généraux, tout peut parfois se borner à des symptômes de bronchite, alors que dans d'autres cas cette même bronchite peut donner lieu à la formation de foyers de pneumonie, tantôt fixes, tantôt et plus souvent mobiles, fugaces, se déplaçant du jour au lendemain, d'un moment à l'autre.

Cette môme broncho-pneumonie enfin qui, chez le vieillard, affecte de préférence telle forme bien déterminée, prendra chez l'adulte et chez l'enfant des allures toutes différentes et chez des sujets de même âge, se manifestera sous des aspects divers selon qu'elle surviendra primitivement, d'emblée, ou qu'elle viendra compliquer, à titre d'infection secondaire, l'une dos maladies infectieuses dont elle vient si souvent entraver la guérison et aggraver le pronostic.

En un mot la grande variabilité des symptômes constitue la caractéristique de l'expression clinique de la

ÉVOLUTION CLINIQUE

broncho-pneumonie. Et l'on s'en rendra compte si l'on considère que, dans cette affection, cette variabilité des manifestations symptomatiques tient non seulement au degré de virulence de l'agent pathogène, mais encore à l'extension et à la propagation des lésions, et enfin à l'dge et à l'état antérieur du malade lui-même.

Devons-nous pour cela renoncer à donner une description d'ensemble des symptômes de la broncho-pneumonie et décrire les formes si diverses sous lesquelles elle se présente et tous les points de vue sous lesquels on peut l'envisager ?

Telle n'est certes pas notre intention, car il n'est pas impossible de tracer les grandes lignes du tableau clinique de la broncho-pneumonie, d'en esquisser la forme la plus commune, celle sous laquelle elle se présente le plus habituellement à nous; forme schématique il est vrai, à laquelle chacune des conditions multiples que nous venons d'énumérer donne un cachet sjDécial, mais qu'il nous sera facile de modifier ensuite en l'envisageant à ces divers points de vue et en indiquant alors les caractères propres à chacune de ces différentes formes.

Débuts. — Lorsque, dans le cours ou pendant la convalescence d'une maladie infectieuse telle que la rougeole, la diphtérie, la coqueluche, on verra la température remonter, en même temps que surviendra, une toux sèche, fréquente, douloureuse, on devra redouter l'apparition de la broncho-pneumonie.

Son déiml est rarement brusque, surtout lorsqu'elle est secondaire : pas de point de côté, ni de frisson, ni d'élévation brusque de la température, comme dans la

pneumonie franche; c'est insidieusemeni , sans fracas qu'elle survient d'habitude.

f^a température s'élève progressivement, chaque soir ])his élevée que la veille; l'enfant est agité, inquiet, s'assied souvent sur son lit ; son sommeil est souvent interrompu, sa face est animée, ses pommettes rosées. En même temps qu'une toux sèche, fréquente, douloureuse, la dyspnée fait prévoir une complication pulmonaire et pourtant l'auscultation ne révèle que des signes de bronchite hors de proportion avec les phénomènes généraux et les troubles fonctionnels qu'on observe.

Mais bientôt un ensemble de signes phj'siques, de troubles fonctionnels et de sj^mptômes généraux permettra d'établir le diagnostic de labroncho-pneunioui(\

C'est au bout d'environ 3 ou 4 jours de ces symptômes vagues que , sont au complet les symptômes de la broncho-pneumonie que nous décrirons sous le nom de péri ode d'état.

PÉiuouE d'état. — 1» Les troubles fonctionnels qui marquent le début de la broncho-pneumonie acquièrent bientôt une importance capitale qui, pendant toute la durée de la maladie, leur assigne une place prépondérante dans la description des symptômes de cette affection.

Le plus important, et l'on pourrait presque dire le seul de ces troubles fonctionnels, est la dyspnée. L'enfant assis sur son lit, le corps penche en avant, les bras appuyés aux barreaux de sa couchette, cherclie avidement l'air qui lui manque : sa face livide, cyanosée. ses yeux hagards, elfarés, expriment l'angoisse de l'asphyxie. A chaque inspii'ation les ailes du nez s'élèvent et s'élargissent, les commissures labiales s'abaissent, les épaules se soulèvent, tous les muscles inspiratoires prennent; part à la lutte contre les progrès de l'asphyxie.

La respiration est accélérée, et peut atteindre le

ÉVOLUTION CLINIQUE

chiiïre de 30 à 80 inspirations par minutes, mais ce qu'elle gagne en rapidité, elle le perd en amplitude, et l'on sait que l'amplitude des mouvements de thorax est extrêmement diminuée, aussi la quantité d'air qui pénètre dans les poumons est-elle diminuée d'autant. ^

La d^-psnée de la broncho-pneumonie est une dyspnée inspiratrice : le rythme respiratoire est donc interverti; c'est, comme on l'a nommée, une respiration expiratrice. A l'inverse de ce qui se passe dans la respiration normale, le rythme respiratoire semble commencer par une expiration courte et brusque pendant laquelle le ventre est déprimé et les organes abdominaux refoulés brusquement dans la cavité thoracique. Après une courte pause, l'inspiration survient prolongée, puissante, énergique, s'accompagnant souvent d'une sorte de heu sec et strident; le ventre se ballonne; il est comme projeté en avant, séparé du thorax par le sillon chondro-sternal exagéré. Puis, après une pause plus longue, ce rythme respiratoire reprend plus accentué, plus accéléré à mesure que l'asphyxie s'accroît jusqu'au moment oii surviendra un calme trompeur, précurseur de la mort.

La toux est fréquente, brève, pénible, douloureuse, souvent quinteuse chez l'enfant, en dehors môme de la coqueluche, car l'on sait que les quintes de la coqueluche disparaissent d'habitude lorsque survient une complication fébrile broncho-pulmonaire.

V expectoration, nulle chez l'enfant etpresque toujours aussi chez le vieillard, n'a d'ailleurs chez l'adulte aucun caractère important. C'est une expectoration muqueuse ou muco-purulente qui n'a aucun des caractères si nets et si particuliers de l'expectoration de la pneumonie franche.

11 est fort rare de noter un point de côté dans la broncho-pneumonie, et peut-être, lorsqu'on le constate, peut-on l'attribuer à une pleurésie concomitante. Mais il est presque de règle que les malades accusent à

l'cpigastre et aux hypochondresdesdouleurs qu'on peut, avec une grande apparence de raison, mettre sur le compte de la dyspnée et des efforts d'inspiration.

SicNEs PHYSIQUES. — Lorsquc, guidé par la gravité de ces troubles fonctionnels, on cherchera par l'auscultation, la percussion et la palpation, l'explication de leur intensité, on verra que les signes phj'siques que fournira l'exploration des poumons n'auront que très rarement une étendue et une intensité proportionnelles à la gravité de la dyspnée.

Le premier caractère des signes physiques de la broncho-pneumonie est donc d'être hors de proportion avec l'intensité de la gène respiratoire. Un autre caractère non moins important est leur extrême mobilité et leur variabilité.

V auscultation ne permettra de saisir au début que des signes de bronchites: râles sonores sibilants et râles sous-crépitants fins, fugaces, disséminés, apparaissant par bouffées, indices de la bronchite capillaire qui ne va pas tarder h gagner l'alvéole.

Bientôt en effet se montrent par places, discrètemenl. eh des points très limités, des râles crépitants, voire môme du souffle. Ilàtons-nous d'ailleurs d'ajouter que ce souffle est loin d'être constant, qu'il s'entend toujours dans un espace très restreint, et que parfois alors l'auscultation du cri dénote de la broncho-plionie.

Ces signes stéthoscopiques qui sont l'expression clinique des lésions anatomiques de bronchite et d'alvéolite (splénisation et hépatisation) se constatent là où l'examen anatomique des poumons nous a décelé la présence de ces foyers de broncho-pneumonie, on arrière, h la base du thorax, presque toujours des deux côtés.

Ils sont, nous l'avons dit, extrêmement fugaces et mobiles : telle région qui, à un momentdonné, paraissait être indemne de toute lésion peut, en quelques heures, laisser percevoir à l'ausculation des rAles sous-crépi-

ÉVOLUTION CLINIQUE

tants, des râles crépitants ou même du souffle, indice ' d'une lîépatisation plus ou moins étendue du paren- I chyme pulmonaire. De même, telle autre région qui présentait ces mûmes symptômes peut en quelques heures, ne plus dénoter à l'oreille que de simples lésions I de hronchite.

Dans les régions antérieures, antéro-latérales et supé- : rieures des poumons, on ne percevra guère ces signes fugaces des lésions inflammatoires. L'auscultation y fera ' entendre des signes moins mobiles, plus fixes, plus < étendus; à coté des zones d'atélectasie où le murmure vésiculaire ne s'entend plus, on trouvera des zones ' d'expiration , sifflante et prolongée, indice des lésions I d'emphysème.

On comprend qu'avec une telle mobilité et une éten- I due si restreinte des lésions, la percussion et la palpation ne donnent que des renseignements variables et I d'une importance presque nulle.

Tantôt en effet les vibrations thoraciques sont exagé- ! rées, tantôt elles sont diminuées, dans des limites toujours très restreintes; et le plus souvent même, la ^palpation ne dénote aucune modification dans la transmission normale des vibrations thoraciques.

La percussion elle-même pourra dénoter en avant l'exagération de la sonorité propre à l'emphysème; mais l'extrême exiguïté des foyers disséminés de broncho-pneumonie explique qu'on ne trouve de matité let de diminution de l'élasticité des parois thoraciques I que lorsque l'on a affaire à la forme pseudo-lobaire.

Phénomènes généraux. — Les phénomènes généraux : auxquels donne lieu la broncho-pneumonie ont une ; intensité des plus variables.

Tantôt la maladie affectant les allures d'une maladie : infectieuse, les symptômes généraux prennent dans le ■ tableau clinique une importance prépondérante; tantôt, let c'est la règle chez l'enfant, l'alfection garde pendant I toute la durée de son évolution les caractères d'une

nialarlie asphyxique dans laquelle les troubles dyspnoiques dominenl la scène cl les phénomènes généraux infectieux sont d'autant moins accusés.

La température ne dépasse guère 40"; le plus souvent même elle se maintient entre 38", 5 et 39",5; plus élevée le soir que le matin, ses oscillations sont généralement courtes, et la température du matin n'est que de quelques dixièmes de degrés inférieure à celle du soir. Presque jamais elle n'atteint brusquement son acmé comme dans la pneumonie franche, et nous avons vu plus haut que son ascension était irrégulière, progressive.

Le pouls est rapide, fréquent, mais faible, dépressible; les pulsations atteignent souvent le chiffre de 130 à IGO par minute.

L'inappétence, la soif et la constipation sont de règle. Les vomissements sont rares.

Les urines rares, peu abondantes, foncées, riches en sels, ne sont presque jamais modifiées dans leur composition, du fait de la broncho-pneumonie, et la présence de l'albumine sera presque toujours due à la scarlatine ou à la diphtérie, bien plus qu'à leur complication pulmonaire.

Les convulsions, h\ex\ que très rares, peuvent pourtant se montrer chez l'enfant chez qui, on le sait, la moindre cause peut les provoquer.

V agitation, le délire, Vinsomnie, ou d'autres fois y affaissement elV assoupissement accompagnent toujours révolution de la broncho-pneumonie; 1 agitation marque presque toujours le début de l'affection, quel que soit l'âge du malade; plus tard, lorsque progresse l'asphyxie, survient un apaisement qui peut faire croire à la guérison prochaine, mais qui est un symptôme du plus fâcheux augure, car c'est presque toujours dans l'afîaissement et une sorte de demi-coma que survient la mort, surtout chez l'enfant.

ÉVOLUTION CLIXTQXTE

FOUMES CLINIQUES

Le tableau clinique que nous venons d'esquisser est celui de la forme commune de la broncho-pneumonie. Nous avons voulu montrer comment évoluait le plus souvent cette affection, quels étaient les symptômes qui permettaient d'en faire le diagnostic, quelle était leur succession : nous avons pour cela décrit la bronchopneumonie chez l'enfant.

Cette schématisation des sjn-nptûmes de la bronchopneumonie a l'avantage de tous les schémas : celui de montrer le mode le plus fréquent de l'évolution d'une maladie. Mais elle en a aussi le défaut : celui de laisser de côté les types anormaux, auxquels le schéma ne peut naturellement s'appliquer.

Il convient donc de montrer comment ce type le plus commun de la broncho-pneumonie peut dévier, comment il peut être modifié dans les diverses parties qui

le constituent.

Une des modifications les plus générales qui puissent lui être apportées provient de la répartition anatomique des lésions : la bronchite capillaire, la forme pseudolobaire et la forme lobulaire à foyers disséminés ne se présentent pas sous le môme aspect.

Chacun de ces types peut, à son tour, évoluer d'une façon différente, comme nous le verrons plus loin en étudiant la marche de la broncho-pneumonie.

Enfin, l'étude des conditions étiologiques dans lesquelles la pneumonie lobulaire s'est développée,

BROXCHO-PXEUMOXIK

nous enseignera que chacune de ces conditions peut imprimer à cette aiïection un cachet spécial et la faire dévier de son type hahituel.

1° Forme lorulaire a foyers disséminés. — La forme Inhulfiirc à foyers disséminés, décrite également sous les noms pneumonie lobulaire disséminée, (Vliépnlisntion disséminée, de broncho-pneumonie mamelonnée, est la plus fréquente de toutes les formes analomiques et cliniques de la broncho-pneumonie, c'est le type le plus parfait de la broncho-pneumonie. C'est d'ailleurs la forme que nous avons choisie pour la description générale des symptômes, et nous n'y reviendrons ici que pour insister sur les caractères qui la distinguent des autres formes.

Anatomiquement, elle procède par foyers isolés, peu étendus, disséminés, qui se forment successivement, et évoluent chacun pour sa propre part.

Cette répartition anatomique des foyers lobulaires et leur mode d'évolution expliquent l'expression clinique que revôt la forme lobulaire disséminée de la bronchopneumonie.

Son début est insidieux, à peine indiqué par une toux légère et une faible élévation de la température.

Les signes physiques nuls si le foyer est très limité ou situé trop profondément dans le parenchyme pulmonaire, ne sont le plus souvent perçus qu'en des points très limités, et ne peuvent être décelés que par un examen minutieux de tout le thorax. Ils sont toujours très fugaces et très mobiles, semblent quitter un lobule pour en envahir un autre, représentant en somme le tableau clinique de ces formes de pneumonie bâtarde qu'on désignait jadis sous le nom de pneumonies serpigineuses ou de pneumonies énjsipélateuses, qui ne sont en réalité que des broncho-pneumonies à foj'ers disséminés. Les récentes conquêtes de la bactériologie nous ont du reste appris qu'il y avait plus qu'une analogie dans la marche progressivement envahissante entre

ÉVOLUTION CLINIQUE

rérysipèlc et ces broncho-pneumonies et que leur communauté d'origine bactérienne permettait, comme l'a dit Lœmer, de considérer ces dernières comme de véritables érysipèles du poumon.

Si ces divers foyers sont assez étendus pour donner lieu cà la production de signes stéthoscopiques nettement perceptibles, on pourra suivre l'évolution des lésions dans un même foyer, et entendre le soufHe succéder aux râles crépitants, aux râles sous-crépitants et aux râles bronchiques.

L'évolution des symptômes généraux suit celle des signes physiques, et les oscillations de la température indiquent la marche des lésions : la maladie évolue par poussées successives dont la durée et la gravité sont en rapport avec l'étendue des territoires hépatisés; l'exacerbation simultanée des symptômes généraux, fonctionnels et physiques, indique l'éclosion d'un nouveau foyer de broncho-pneumonie.

La marche de cette forme est toujours lente ; sa durée moyenne est de 2 à 3 semaines, mais elle peut excéder un mois ; la convalescence enfin est souvent entravée par l'apparition de nouveaux foyers dont l'évolution retarde la guérison et peut parfois amener la mort du petit malade. ,

Il est inutile d'ajouter à ce que nous avons déjà dit que ce tableau clinique et l'évolution de cette forme même n'ont rien de fixe, et l'on peut dire en règle générale que l'intensité des symptômes, la rapidité de l'évolution et la gravité du pronostic sont en raison directe de l'étendue des foyers et de leur confluence.

2" Bronchite capillaire. — On désigne sous les noms de bronchite capillaire, de catarrhe suffocant, de bronchopneumonie disséminée suraiguë, de forme bronchitique de la broncho-pneumonie, une forme de cette afl^ection caractérisée par l'inflammation massive des bronches capillaires d'un territoire plus ou moins étendu du parenchyme pulmonaire.

BROXCHO-PXEUMOXIE

EUn succède parfois ù une bronchite simple, à une iiidaiiiinalion des grosses bronches, mais souvent aussi (>llc débute brusquement, d'emblée, au milieu d'une santé parfaite.

Très frérpionto chez l'enfant, elle apparaît souvent aussi chez l'adulte, et c'est de toutes les formes de la broncho-pneumonie celle qui se montre le plus souvent à cet âge.

Lorsqu'elle succède à l'inflammation des grosses bronches, son début peut être rapide, mais progressif: la dyspnée s'accroît, la température s'élève, la toux devient plus fréquente, et bientôt on constate tous les signes de l'inllammation des bronches capillaires. Souvent aussi, elle éclate brusquement, sans qu'aucun sj'mptôme prémonitoire puisse faire prévoir cette aggravation subite d'une bronchite en apparence normale.

Dans quelques cas enfin, elle apparaît brusquement, d'emblée, sans avoir été précédée par l'inflammation des grosses bronches. Cette forme primitive, à début brusque, ;\ marche rapide, se termine le plus souvent par la mort. Elle se montre de préférence dans certaines é|)idémies, et l'extrême rapidité de son évolution ainsi que la gravité effrayante de ses symptômes a souvent fait méconnaître sa véritable origine, car la bronchite capillaire no fait pas exception i\ la règle générale, et comme toutes les autres formes de la broncho-pneumonie, elle survient d'habitude, à titre d'infection secondaire, dans le cours de certaines maladies infectieuses, et en particulier de la rougeole.

Que son début soit subit ou progressif, la bronchite capillaire s'annonce rarement par un frisson et un point de côté, à la façon de la pneumonie franche. Une dyspnée intense et une élévation brusque et considérable de la température marquent son invasion et dominent la scène morbide pendant toute la durée de son évolution.

ÉVOLUTION CLINIQUE 43

La gène respiratoire est extrême : les malades assis sur lefirs lits, la tète rejetée en arrière, la face livide, cyanosée, les yeux saillants, les bras arc-boutés aux barreaux de leurs lits, mettent en jeu tous leurs muscles

inspirateurs. .

Les inspirations fréquentes, pénibles, superficielles s'accompagnent de dilatation des ailes du nez ; la bouche ouverte semble avoir soif d'air, et l'anxiété du visage exprime l'angoisse de l'asphyxie. — Cette dyspnée extrême dès le début s'accroît sans cesse, rendant tout repos impossible et provoquant cette agitation continuelle des malades qui cherchent incessamment une position nouvelle qui puisse rendre leur respiration plus facile.

Le nombre des respirations est accru, mais celles-ci sont d'autant plus superficielles qu'elles sont plus fréquentes : l'inspiration longue, sifllante, est suivie d'une expiration brève qu'une nouvelle inspiration vient aussitôt interrompre. ^

La toux est humide, quinteuse, pénible; elle s accompa°-ne de douleurs vives au niveau de la pointe du sternum et des attaches costales du diaphragme. Elle est de temps en temps suivie, sinon dans l'enfance du moins chez l'adulte, d'une expectoration peu abondante, muqueuse, parfois striée de sang, suivie d une courte rémission de la dyspnée. ^ ^

La température, toujours fort élevée, oscille généralement entre 39o,5 et 41°, avec de faibles remissions matinales. Le pouls est petit, dur, serré, fréquent.

L'auscultation ne laisse entendre que des râles souscrépi tants fins et des râles sibilants disséminés dans toute la hauteur des deux poumons, et predominan en arrière Ni la palpation, ni la percussion ne dénotent d'habitude aucune modification dans la transmission des vibrations thoraciques, aucune anomalie dans la résonnance des parois. , , ,

La bronchite capillaire évolue rapidement et se ter-

mino le plus souvent par la mort qui survient en ^''-nernl du T)" au 120 jour, parfois môme beaucoup plus tùl, le 28 ou le 3" jour.

L'asphyxie est la cause de la mort : au bout de quelques jours de lutte, le calme survient progressivement ; l'anxiété diminue, l'agitation s'apaise ; les respirations aussi fréquentes, de plus en plus superficielles, deviennent moins pénibles, la température elle-même s'abaisse parfois, mais la cyanose s'accroît et le coma survient, précurseur d'une mort prochame.

Seules, la diminution de fréquence de la respiration et la disparition des phénomènes d'asphyxie indiquent une amélioration véritable, et la sédation de la dj'spnée annonce la guérison qui survient alors rapidement.

Longtemps décrite commeune entité morbide distincte par ses lésions anatomiques et sa symptomatologie de la broncho-pneumonie, la bronchite capillaire en est actuellement considérée comme une forme spéciale : sorte de broncho-pneumonie à évolution suraiguë dont les lésions généralisées s'en tiendraient aux bi-onches capillaires faute du temps nécessaire pour gagner les alvéoles qui en dépendent.

Cette généralisation des lésions des bronchioles explique la prédominance de la dyspnée, la rapidité de la mort par asphyxie, et l'absence des lésions alvéolaires d'hépatisation ainsi que des signes physiques auxquels elles donnent lieu.

L'autopsie des malades qui succombent au catarrhe suffocant montre en effet qu'il s'agit bien là d'une bronchiolite généralisée ; mais la lésion des bronchioles, si prédominante qu'elle soit, ne s'en tient jamais là, et toujours les alvéoles sont touchés. L'alvéolite est légère, superficielle, il est vrai ; elle se borne à une simple tuméfaction de l'épithélium, mais cet engouement, celte splénisation, si légère qu'elle soit, ne manque jamais, et l'inflammation ne reste jamais strictement localisée aux

ÉVOLUTION CLINIQUE 45

bronchioles; en d'autres termes, la bronchite capillaire pure n'existe pas.

On peut môme souvent constater par places des alvéoles hépatisés, mais cette lésion est rare : le malade ne peut assez longtemps résister à l'asphyxie pour que des lésions profondes de l'alvéole aient le temps de se constituer.

On doit du reste rattacher à la bronchite capillaire, sans qu'il soit nécessaire de la décrire comme une forme distincte, la broncho-pneumonie à noyaux confluents : c'est une bronchiolite généralisée avec hépatisation lobulaire. Cette forme constitue une sorte d'intermédiaire entre le catarrhe suffocant et la forme lobulaire disséminée : ses lésions, plus générahsées que celles de cette dernière forme, moins étendues que celles de la bronchite capillaire, provoquent également une dyspnée trèsgrande, mais ne sont pourtant pas assez généralisées pour déterminer une asphyxie rapide au point de ne pas laisser le temps à l'hépatisation lobulaire de se constituer. Son évolution est donc moins rapide que celle de la bronchite capillaire, mais beaucoup moins lente que celle de la broncho-pneumonie à noyaux disséminés.

Mais il n'y a entre ces formes que des différences de degrés dans la généralisation et la confluence des lésions, et des variations correspondantes dans l'expression clinique des symptômes et dans leur mode d'évolution.

30 Forme pseudo-lobaire. — La forme pseudo-lobaire de la broncho-pneumonie peut être rapprochée de la bronchite capillaire et de la pneumonie lobulaire à noyaux confluents, au point de vue de la confluence de ses lésions, mais elle s'en distingue par leur moindre extension et par la prédominance de l'hépatisation lobulaire sur la bronchiolite. Cette forme de lésions jointe au tableau clinique sous lequel se présente la bronchopneumonie pseudo-lobaire la rapprochent de la pneumonie lobaire franche, aussi cette grande analogie

entre ces deux processus aigus de rindammation du parenchyme pulmonaire expliqu(i-t-elle les dénominations d(i pneumonie lobulaire à forme lobaire on pscudo-lobairo sous lesquelles on l'a désignée.

Plus fréipiente chez l'enfant (surtout dans la première année de la vin) que chez l'adulte, elle constitue chez ce dernier l'une des formes les plus fréquentes des complications pulmonaires de la fièvre typhoïde; chez l'enfant, elle est souvent primitive, mais peut aussi compliquer les affections diverses qui prédisposent cet âge aux complications pulmonaires. Cette forme de la bronchopneumonie est en tous cas plus rare que les précédentes, surtout beaucoup plus rare que la forme disséminée.

Le début de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire peut (Hre, comme celui de la pneumonie franche, marqué par un point de coté et un frisson; mais ce début subit est exceptionnel, et d'habitude la broncho-pneumonie pseudo-lobaire débute sinon brusquement, du moins rapidement, par un ensemble de symptômes objectifs ot de troubles fonctionnels qui se déi^oule toujours plus rapidement que lorsqu'il s'agit du début insidieux, et pour ainsi dire saccadé de la forme lobaire disséminée : le début de cette forme est en d'autres termes rapide et progressif.

Les signes physiques ont dès le début une importance diagnostique qu'ils n'acquièrent jamais dans les formes à début subit et à marche suraiguë. Ce sont d'abord des signes de bronchite et principalement de bronchite capillaire, des l'àles ronflants et surtout des râles sibilants qui se perçoivent dans une région étendue mais bien limitéedel'un des poumons, à la base de préférence. Très rapidement, cette inflammation bronchique se propage aux bronchioles et donne lieu à la production (les ràlcs sous-crépilants lins, plus abondants pendant l'inspiration que pendant l'expiration, qui déjà, par conséquent, sont presque des râles crépitants. Enfin, 4 ou 5 jours après l'apparition des premiers symptômes

ÉVOLUTION CLINIQUE

stéthoscopiques de bronchite, apparaît un souffle qui dénote la progression des lésions bronchiques à l'alvéole et inarque le début de l'hépatisation. C'est d'abord une respiration soufllaiile, puis bientôt un véritable souffle tubairo qui n'est que l'exagération du signe précédent, et l'indice de l'hépatisation du parenchyme pulmonaire. Son intensité s'accroît et sa hauteur devient plus aiguë à mesure que l'hépatisation lobulaire progresse, et l'on constate fréquemment un souffle d'une acuité comparable à celle du souffle de la pneumonie franche.

L'auscultation de la voix permet de noter l'existence de signes correspondants ù ceux que fournit l'auscultation de la respiration : avec le souffle apparaît la broacho-phonie, exagération du retentissement du cri et de la voix qui s'accroît en môme temps que l'acuité du souffle tubaire, et parallèlement à ce dernier décèle à l'oreille l'induration du parenchyme pulmonaire.

Les signes physiques fournis par la percussion confirment les données de l'auscultation et suivent la même progression que les phénomènes stéthoscopiques. — Ce n'est, au début, qu'un simple affaiblissement delarésonnance des parois thoraciques qui s'accroît jusqu'à la matilé absolue. Gomme la matité, l'exagération des vibrations thoraciques de la voix ou du cri, témoignent de l'induration du poumon.

Beaucoup plus flxes que dans la forme lobulaire disséminée, ces signes physiques n'ont cependant pas, dans cette forme pseudo-lobaire, la fixité presque absolue qu'ils possèdent dans la pneumonie lobaire.

Perçus d'abord à la base de l'un des poumons, ils s'étendent progressivement, s'élèvent et finissent par occuper en général le tiers et parfois la moitié de ce poumon. L'ensemlile des signes idiysiqucs perçus en ces divers points traduit très nettement l'état et le degré de la lésion : tout à fait à la base, oii les lésions sont le plus anciennes, ce sont les signes d'hépatisation : matité, exagération des vibrations, souffle tubaire. A

48 BRONCHO-PKEUMONIE

mesure qu'on s'élève, ces signes d'hépatisalion font place aux signes d'engouement, et les points les plus élevés, où les lésions sont plus récentes, ne laissent plus entendre que des signes de bronchite capillaire.

Les lésions de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire sont rarement unilatérales : le plus souvent les deux poumons sont atteints, mais à des degrés très différents, et les signes prédominent toujours dans l'un des poumons.

Les troubles fonctionnels de la forme pseudc-lobaire de la broncho-pneumonie sont bien différents de ceux que nous avons notés dans les formes précédentes : il y a encore ici de la gène respiratoire, mais la dyspnée est loin d'acquérir l'intensité qu'elle a dans la bronchite capillaire. Il y a moins de signes d'asphyxie : le malade n'a pas l'aspect cyanosé qui dénoie le manque d'air; il a le faciès plus animé, presque vultueux, avec les pommettes rouges, comme dans la pneumonie lohaire.

Les attaches sterno-costales du diaphragme sont douloureuses, ce qu'on peut souvent mettre sur le compte de l'inllammation concomitante de la plèvre.

La toux fréquente, quinteuse, pénible, exagère ces douleurs sterno-costales; elle est suivie chez l'adulte d'une expcctoralion visqueuse, aérée, teintée ou non de sang, parfois complètement identique à l'expectoration pneumonique. Toute expectoration manque chez l'enfant.

La température, sans suivre le cycle régulier si caractéristique de la pneumonie lohaire, s'en rapproche pourtant et la courbe thermique se distingue de celle des formes précédentes. La température s'élève progressivement mais rapidement, puis vers le3c ou4«jour atteint son acmé : elle oscille dès lors entre 39° et 390,5 avec des rémissions matinales de près d'un degré; elle se maintient à cette moyenne pendant environ 10 à 15 jours, puis redescend progressivement jusqu'à la normale. Elle ne présente jamais ces grands écarts si fréquents dans la courbe thermique de la forme lohulaire dis-

]':VOLtJTION CLINIQUE

séminée; à peine parfois oscille-t-elle très légèrement, mais elle ne procède généralement pas par poussées successives comme cette dernière forme.

Lorsque la broncho-pneumonie pseudo-lobaire se termine par la mort, l'issue fatale survient au milieu de signes d'asphyxie chez l'enfant, chez l'adulte, au contraire, avec des signes d'infection généralisée ; nous aurons d'ailleurs à revenir sur les divers modes de terminaison fatale de la broncho-pneumonie, aussi n'y insisterons-nous pas ici davantage.

On a cru devoir distinguer dans la forme, pseudolobaire de la broncho-pneumonie, des formes différentes suivant que les foyers qui la constituaient étaient confl/uents d'emblécwu progressivement conflîients.G'esllànne distinction inutile qui ne peut aboutir qu'cà désigner sous des noms différents divers modes de début d'une môme lésion, ou bien à confondre la pneumonie lobaire avec la pneumonie lobulaire. Cette distinction n'est même pas justifiée par les faits, car personne n'ignore que les divers noyaux d'un même foyer ne se forment jamais simultanément, mais les uns après les autres. Nous n'insisterons donc pas davantage sur cette multiplication inutile et non justifiée des formes de la broncho-pneumonie.

L'étude que nous venons de faire nous montre qu'on peut en somme réduire à trois le nombre des formes de la broncho-pneumonie: la forme lobulaire disséminée, le catarrhe suffocant et la forme pseudo-lobaire. — On pourrait môme les réduire à deux : la forme disséminée et la forme confluente, s'il n'y avait entre le catarrhe suffocant et la forme pseudo-lobaire des différences anatomiques et cliniques qui, dans une certaine mesure, en justifient la description isolée.

La distinction de ces trois formes n'est pas, en effet, une simple vue de l'esprit, une conception purement théorique; elle repose sur un ensemble do caractères anatomiques et cliniques très différents et très nettement

trancliés, et peut-être môme la dilTérencialion de ces formes peut-elle être encore poussée plus loin, et leur déliinUation plus profondément accusée.

La forme lobulaire à noyaux disséminés est la véritable broncho-pneumonie, celle qui procède par poussées successives, qui envahit l'un après l'autre des lobules ou des groupes lobulaires disséminés dans les deux poumons et laisse intacts les lobules voisins du ceux qui ont été les premiers atteints.

La bronchite capillaire et la forme pseudo-lobaire n'ont de commun avec la forme précédente que l'envahissement successif des lobules, encore cet envahissement se fait-il si rapidement, qu'on pourrait à la rigueur considérer la constitution des lésions comme presque simultanée dans les divers points.

De plus, ces formes se distinguent essentiellement de la précédente par la généralisation des lésions : l'inflammation lobulaire envahit un territoire plus ou moins étendu, parfois même une telle étendue du parenchyme pulmonaire que l'asphyxie tue le malade avant que la bronchiolite ait pu gagner le lobule ou tout au moins y déterminer des lésions profondes.

Si l'on compare la topographie et le mode de progression des lésions dans la forme lobulaire disséminée et dans les formes confluentes, bronchique ou pseudolobaire, et si l'on compare le début insidieux dans la première de ces formes, rapide et parfois subit dans les deux dernières, on verra qu'il existe en réalité entre ces deux formes, disséminée et confluente, une délimitation encore plus tranchée qu'entre les formes confluentes et la pneumonie lobaire.

Nous ne voulons pas par là nier l'existence entre ces formes extrêmes disséminées et confluentes, de formes intermédiaires fort nombreuses et de toutes peut-être les plus fréquentes; aussi parfois est-il bien difficile de dire, à un premier examen, auquel de ces types se rapportent les lésions qu'on observe. — Nous tenons seule-

ÉVOLUTION CLINIQUE

ment à inellre en évidence ce fait que les formes de la broncho-pneumonie constituent une série ininterrompue dont les principaux types disséminés (forme lobulaire disséminée) et confluents (bronchite capillaire et forme psoudo-lobaire), bien que reliés entre eux par une quantité de formes cliniques intermédiaires, sont pourtnnt si distincts les uns des autres au point de vue anatomique, que les formes coniluentes se rapprochent plus en réalité de la pneumonie lobaire que du type disséminé de la peumonie lobulaire.

La bactériologie semble d'ailleurs devoir conflrmer cette conception des formes confluentes de la bronchopneumonie : MM. Buflocq et Ménétrier ont mis en évidence la présence du pneumocoque dans quelques cas de bronchite capillaire; j'ai moi-même insisté sur sa présence dans la forme pseudo-lobaire. Bien que ces recherches demandent de nouvelles confirmations, il y a là une question intéressante à trancher, mais qu'on ne résoudra nettement dans un sens ou dans l'autre qu'à la condition de faire, en môme temps que les recherches bactériologiques, une étude approfondie des lésions anatomiques et histologiques.