MARCHE ET DURÉE
Ce qui domine l'expression clinique de la bronchopneumonie, c'est l'inégale répartition de ses lésions, la variabilité de leur groupement, et par suite l'inconstance des symptômes qu'elles provoquent.
Il est dès lors très difficile d'assigner à cette maladie un mode d'évolution déterminé, puisque des causes multiples et différentes peuvent apporter dans chacj[ue cas des modifications profondes au tableau clinique.
BRONC HO- PNEUMONIE
On peut néanmoins étudier les causes de ces modifications, leur mode d'action, et arriver ainsi à préciser, autant qu'il est possible, les conditions dans lesqucllfs l'airection suit une marche rapide, et celles où elle évolue au contraire d'une façon plus lente, plus insidieuse, plus irrégulière.
Les causes de l'acuité ou de la lenteur plus ou moins grande de révolution de la broncho-pneumonie sont nombreuses et variables; il faut citer en première ligne la répartition anatomique des lésions, leur étendue, leur confluence ou bien leur dissémination. Aux lésions mécaniques jusqu'à présent trop négligées, il convient aussi d'attribuer une part importante dans l'allure que prend l'évolution de la maladie.
Le degré de virulence de l'agent pathogène a certainement un rôle prépondérant dans la marche de l'affection, mais c'est là une condition beaucoup plus difficile à apprécier : nous ne pouvons actuellement que constater ses effets sans pouvoir en expliquer la raison. Enfin l'âge du malade exerce sur le mode d'évolution de la pneumonie lobulaire une influence considérable, dont certaines conditions sont bien déterminées, alors que d'autres nous échappent complètement.
Parmi toutes ces causes, la plus importante, celle dont l'influence se fait le mieux sentir, et dont le mode d'action nous est le mieux connu, est la répartition des lésions anatomiques.
La forme lobulaire disséminée procède par poussées successives, par envahissement successif de lobules ou de groupes lobulaires disséminés en divers points du poumon, et d'étendue généralement assez restreinte : Sa marche est donc irrégulière, son évolution saccadée, entrecoupée d'améliorations passagères, bientôt suivies de rechute ; ses allures sont habituellement subaiguës, et sa durée moyenne est d'environ 2 à 3 semaines.
La bronchite capillaire ou catarrhe suffocant, anatomiquèment caractérisée par des lésions bronchiques très
ÉVOLUTION CLINIQUE
confluentes, très étendues, évolue toujours rapidement et affecte des allures d'autant plus aiguës que les lésions sont plus étendues. Elle n'aboutit généralement pas, sauf parfois en certains points très limités, àl'hépatisation lobulaire, parce que la rapidité de son évolution ne lui en laisse pas le temps ; la généralisation des lésions bronchiques explique l'acuité de ses allures, et la rapidité avec laquelle l'asphyxie survient. La prépondérance des troubles asphyxiques sur les signes physiques explique la dénomination de catarrhe suffocant sous laquelle on la désigne. Sa marche est assez régulière, progressive; sa durée moyenne est de S à 6 jours; elle dépasse rarement 8 jours et peut, dans certains cas véritablement foudroyants, être réduite à 2 jours.
La forme pseudo-lobaire dont les lésions sont confluentes, agglomérées, mais moins étendues, moins généralisées que celles de la bronchite capillaire, a une marche aiguë, mais moins rapide que le catarrhe suffocant. Son évolution est en général assez régulière, progressive, bien que l'extension du foyer primitif, et la constitution de nouveaux foyers donne parfois lieu à des exacerbations des symptômes; ces rechutes sont même assez fréquentes à sa période de déclin, alors que la guérison semble s'affirmer de jour en jour par une amélioration progressive de ses symptômes.
Elle dure en moyenne 10 à 15 jours.
Cette évolution schématique des diverses formes anatomiques de la broncho-pneumonie est modifiée non seulement dans ses allures et sa marche, mais encore dans son expression clinique, par des causes nombreuses, parmi lesquelles il convient de citer en" première ligne l'intervention des lésions mécaniques secondaires aux lésions inflammatoires.
Ces lésions mécaniques (atélectasie et emphysème) dont on avait jusqu'à présent trop négligé l'influence, acquièrent chez l'enfant une importance souvent pré-
pondérante dans la marche de la broncho-pneumonio. Constantes dans le jeune Age, fréquentes dans la vieillesse, elles surviennent dans toutes les formes analomiques delà pneumonie lobulaire et rendent impropres à la respiration les régions qu'elles occupent. Leur extension considérable, toujours beaucoup plus grande que celle des lésions inflammatoires, modifie complètement le tableau clinique de la maladie ; les phénomènes infectieux (byperthermie, agitation, délire, faciès animé, vultueux) cèdent alors le pas aux troubles dyspnciques avec lesquels coïncident la cyanose, le coma et une faible élévation de la température; et tous ces symptômes dénotent l'asphyxie provoquée surtout par l'extension des lésions mécaniques.
Aussi comprend-on que telle broncho-pneumonie limitée, discrète, puisse, chez l'enfant, évoluer rapidement et déterminer la mort en quelques jours, <au milieu de phénomènes asphyxiques dont les lésions mécaniques sont la cause.
Il n'en est pas de même chez l'adulte, chez qui les lésions mécaniques sont extrêmement rares ; la bronchopneumonie de l'adulte affecte des allures infectieuses, tandis que, dans la broncho-pneumonie de l'enfant, l'asphyxie domine généralement la scène. Nous aurons d'ailleurs à revenir dans un instant sur ces différentes formes infectieuse et asphyxique de la broncho-pneumonie; nous ne voulons actuellement attirer l'attention que sur les modifications profondes que peut apporter à l'évolution schématique des lésions inflammatoires de la broncho-pneumonie, l'intervention des lésions mécaniques dont le rôle avait été, semble-t-il, trop négligé jusqu'alors.
11 convient également d'attribuer une part importante dans le mode d'évolution de la broncho-pneumonie h l'âge du malade, au degré de virulence de l'agent pathogène et aux conditions diverses qui ont provoqué l'éclosion de la pneumonie lobulaire : nous aurons, à propos
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de réliologie, à envisager, à ces différents points de vue, les formes et l'évolution de la broncho-pneumonie, nous n'en parlerons donc pas plus longuement ici.
La broncho-pneumonie, à quelque point de vue qu'on la considère, quelles que soient la répartition de ses lésions, et les conditions étiologiques dans lesr quelles elle survient, peut donc alTecter une marche subaiguë, aiguë ou suraiguë, et la gravité de ses symptômes, aussi bien que la rapidité de son évolution, peuvent être dues soit à l'infection, soit à l'asphyxie dont les symptômes propres dominent la scène.
A la forme subaiguë appartient en propre l'évolution saccadée, par poussées successives; les formes aiguës et suraiguës, plus égales dans leur marche, progressent plus rapidement et peuvent évoluer en quelques jours ou même en 48 heures.
Il ne faut enfin pas oublier que nombre de bronchopneumonies secondaires ne sont révélées qu'à l'autopsie et que, pendant la vie, aucun signe physique, aucun symptôme général, aucun trouble fonctionnel n'avait permis de faire le diagnostic de la complication pulmonaire. Il est dès lors permis de supposer que souvent la broncho-pneumonie reste latente, qu'elle évolue et guérit sans manifester son existence ; elle peut passer inaperçue parce que rien ne la révèle.
Il existe d'ailleurs, à côté de ces broncho-pneumonies complètement latentes, des cas où les symptômes locaux et généraux sont tellement atténués que le diagnostic de pneumonie lobulaire ne saurait être autorisé, alors pourtant que les conditions étiologiques justifieraient les présomptions.
Ces formes /"rws^es peuvent s'aggraver soudainement, et l'on observe alors tous les symptômes de la complication pulmonaire, dont on n'avait pu c[ue soupçonner la présence ou prévoir l'éclosion.
