CHAPITRE VII

Sommaire. — Conception actuelle de la broncho-pneumonie. Revision de ses principaux caractères anatomiques et cliniques.

Broncho-pneumonie et pneumonie franche : caractères anatomiques et cliniques qui les rapprochent ou les différencient. Il est impossible de les identifier l'une à l'autre. Différences profondes qui distinguent la pneumonie lobulaire à foyers disséminés de la pneumonie lobaire.

La bronchite capillaire et la forme pseudo-lobaire de la broncho-pneumonie se rapprochent beaucoup de la pneumonie lobaire, surtout dans ses formes secondaires.

Comment on peut concevoir les relations de ces différents processus entre eux.

Broncho-pneumonie et tuberculose.

1,'unité de la phtisie et la broncho-pneumonie caséeuse.

Tentatives récentes d'identification entre la tuberculose pulmonaire et la broncho-pneumonie.

Ce sont deux affections toujours anatomiquement distinctes, mais qu'il est souvent difficile de diagnostiquer cliniquement.

Elles coexistent souvent : infection mixte tuberculeuse et broncho-pneumonique.

La broncho-pneumonie peut précéder la tuberculose et en favoriser l'apparition.

La tuberculose précède la broncho-pneumonie beaucoup plus qu'elle ne la suit. Interprétation actuelle de la caséification de la broncho-pneumonie.

Arrivés au terme de cette élude, nous pouvons jeter un coup d'œil en arrière, envisager d'ensemble la broncho-pneumonie, lui assigner dans le cadre nosologique la place qui lui revient, étudier les caractères qui la rapprochent ou l'éloignent des autres processus

BRONCHO-TNEUMONIE

inflammatoires aigus, subaigus ou chroniques de Tanpareil respiratoire.

On a penchant longtemps, et de nos jours encore, nié que la broncho-pneumonie méritât une place à part au milieu de ces affections.

Depuis près d'un siècle différenciée de la pneumonie Iranche, des tentatives encore récentes n'ont pu faire un nouveau rapprochement des deux processus inflammatoires du poumon que la clinique et l'anatomie pathologique s'accordaient trop évidemment à séparer l'un de l'autre.

On ne l'a plus dès lors envisagée que comme un processus, inflammatoire banal, dépourvu de tonte spécificité, so;'te de manifestation pulmonaire commune à des affections nombreuses et variées, variant ellemême comme ses causes; et si quelques efforts ont été faits, en vue de la dégager de toutes les conditions qui entouraient ses origines et masquaient sa véritable nature, ce fut pour la rattacher à la tuberculose avec laquelle on n'hésita pas à l'identifier.

Ces controverses ont heureusement excité la curiosité des pathologistes et provoqué des recherches nombreuses dont nous avons dégagé l'étude qui précède et

qui nous permettent d'envisager actuellement labronchopneumonie comme un processus spécial, comme une maladie qui mérite une place à part dans la pathologie humaine et ne doit pas plus être confondue avec la tuberculose qu'elle ne l'était jadis avec la pneumonie franche, ou que la tuberculose elle-même ne l'était avec cette dernière affection.

La broncho-pneumonie varie beaucoup, il est vrai, dans ses manifestations cliniques, mais cette variabilité môme est l'un de ses caractères principaux, et nous en connaissons la cause essentielle qui réside dans la multiplicité des conditions qui la provoquent.

La broncho-pneumonie est presque toujours, secondaire; elle survient dans le cours d'affections très

NATURE

diverses : et c'est là précisément ce qui modifie ses allures.

Cela n'est d'ailleurs pas un caractère spécial à la broncho-pneumonie, et la pathologie humaine nous fournit des exemples plus frappants encore des modifications apportées à l'évolution normale d'une maladie par les conditions dans lesquelles elle se montre.

Prenons un exemple dans la pathologie pulmonaire, et considérons la pneumonie franche dont aujourd'hui la spécificité n'est mise en doute par. personne. II est certes peu de maladies dont l'évolution soit aussi constante, aussi caractéristique ; c'est le type des afl"ections cycliques.

Et pourtant Grisolle ne disait-il pas qu'il n'y a pas une pneumonie, mais des pneumoniques ? Ne voyons nous pas chaque jour le cycle de la pneumonie se modifier au point de la. rendre presque méconnaissable? Quel abîme ne semble pas séparer la pneumonie franche lobaire aiguë primitive de l'adulte, de certaines pneumonies du vieillard, et plus encore des pneumonies lobaires qui surviennent dans le cours de la fièvre typhoïde, de la grippe ! Et pourtant, c'est bien là une seule et même maladie, dont l'anatomie pathologique et la bactériologie nous affirment l'unité, mais qui, suivant le terrain sur lequel elle évolue, peut subir des modifications profondes en apparence, mais qui ne nous suffisent pas pour nous permettre de mettre en doute sa spécificité.

Les conditions qui modifient l'aspect clinique d'une maladie peuvent même nous échapper sans que pour cela nous puissions douter de sa spécificité : nous ignorons pourquoi la tuberculose peut évoluer sous les aspects cliniques de la granulie, de la pneumonie caséeuse, ou de la phtisie chronique, et nous savons pourtant bien que ce ne sont là que des manifestations diverses de l'infection due au bacille de Koch.

On ne saurait donc voir dans la variabilité des mani-

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festations cliniques de la broncho-pneumonie une raison qui suffise à lui faire refuser une place à pari dans le cadre des phlegmasies de l'appareil respiratoire ; si W déterminisme de ces variations nons échappe, ' nous connaissons les conditions qui les provoquent, et nous savons comment elles les influencent.

L'étude des lésions, des modes cliniques d'évolution, des conditions étiologiques et des causes de la bronchopneumonie nous montre d'ailleurs surabondamment qu'il s'agit bien là d'une affection spéciale et bien déterminée.

Auatomiqitement, les mômes lésions la constituent dans tous les cas : la bronchite puis l'alvéolite et, avec ces lésions inflammatoires, les lésions mécaniques d'atélectasie et d'emphysème qu'elles entraînent dans certaines conditions connues, sont les lésions caractéristiques de la broncho-pneumonie.

Elles semblent suppurer plus souvent lorsqu'elles surviennent dans le cours de la rougeole, s'accompagner d'hémorrhagies plus fréquentes et plus abondantes dans la diphtérie ; nous en avons indiqué la cause dans ce dernier cas, et bien que la cause de la suppuration plus fréquente des broncho-pneumonies morbilleuses nous échappe, l'état actuel de nos connaissances bactériologiques ne rend pas invraisemblable l'hypothèse du rôle que peut jouer la rougeole dans cette suppuration, et nous savons combien sont étendues et variées les influences réciproques qu'exercent l'une sur l'autre les infections diverses lorsqu'elles se combinent.

En d'autres termes, le processus histologique des lésions de la broncho-pneumonie, identique dans son essence, peut, du fait même des conditions dans lesquelles il survient et du terrain sur lequel il évolue, subir des modifications dans son évolution, de la même manière qu'il modifie à son tour l'évolution de la maladie dans le cours de laquelle il apparaît.

Au point de vue clinique, la multiplicité des formes

NATUEE

de la broncho-pneumonie s'explique suffisamment par la variabilité de la répartition de ses lésions, de l'âge . des maladel et des conditions étiologiques où elle apparaît, pour que l'on soit formellement autorisé à ne les considérer que comme des modalités d'un même processus dont on peut constater toutes les variétés intermédiaires. Nous avons, plus haut, suffisamment insisté sur les modifications qu'apportent au tableau clinique de la broncho-peumonie la répartition anatomique des lésions et les conditions multiples où elle survient; nous avons montré, par des exemples, que c'était un fait banal en pathologie humaine et plus spécialement en pathologie pulmonaire. Nous n'y insisterons donc pas plus longuement.

Mais nous voulons attirer l'attention sur un fait étiologique dont l'importance ne saurait échapper et qui démontre l'unité de la broncho-pneumonie. Nous voulons parler de la contagion de la pneumonie lobulaire et de la détermination de cette complication chez certains malades en contact avec d'autres malades qui en sont atteints, et dont l'affection primordiale n'a aucun rapport avec celle des malades qu'ils contaminent. Il est très fréquent, en effet, de voir dans les hôpitaux d'enfants des petits morbilleux atteints de broncho-pneumonie et de diphtérie secondaires, être transférés dans les salles d'isolement des diphtériques et y transmettre aux diphtériques en traitement la complication pulmonaire dont ils sont atteints. C'est ainsi que la broncho-pneumonie grippale peut se transmettre aux typhoïdiques, et l'on pourrait multiplier à foison les exemples de transmission d'une bronchopneumonie secondaire à une maladie déterminée, à un malade atteint d'une affection toute différente. En d'autres termes, la complication pulmonaire se transmet d'un malade à un autre, tout en restant toujours identique dans ses lésions anatomiques et ses causes microbiennes, mais subissant, dans l'évolution de ses lésions

^'-^ intONCIIO-PNEUMONIE

eL dans ses manifestations cliniques, les modifications multiples que peut lui apporter le nouveau tei-iain sur lequel elle évolue.

11 y a là une preuve indiscutable de l'unité de la broncho-pneumonie, et devant de tels faits, on ne peut considérer la pneumonie lobulaire que comme une infection secondaire, une complication d'infections multiples et variées agissant comme causes prédisposantes, et non comme une détermination pulmonaire de ces infections primitives, spéciale à chacune d'elles.

L'étude pathogénique encore récente des bronchopneumonies le démontre, car nous savons actuellement que les mômes agents pathogènes en sont toujours la cause, quelles que soient les conditions dans lesquelles elle apparaît et les affections qui en ont favorisé l'éclosion.

On voit en résumé que ce qui précède justifie la définition que nous avions dès le début donnée de la bronchopneumonie, et qu'actuellement on doit appliquer cette dénomination à une inflammation spécifique aiguë ou subaiguë, primitive ou plus souvent secondaire, partielle ou diffuse des bronchioles capillaires et des lobules qui en dépendent, provoquée par l'apport, dans ces dernières voies aériennes, d'espèces microbiennes bien déterminées, et pouvant se manifester épidémiquement et se transmettre par contagion.

Broncho-pneimionie et pneumonie franche. — Notre étude de la broncho-pneumonie ne peut pourtant s'en tenir là; elle serait incomplète si nous n'envisagions les rapports qu'elle affecte, et les relations qu'elle peut avoir avec deux processus inflammatoires du poumon et des bronches dont on l'a souvent rapprochée, avec lesquels on s'est môme efforcé de l'identifier : nous voulons parler de la pneumonie lobaire et de la tuberculose pulmonaire..

Aucune raison anatomique ou clinique ne peut militer en faveur d'un tel rapprochement entre la broncho-

NATURE

pneumonie et la pneumonie franche, si l'on n'envisage que les exemples les plus typiques de ces deux affections : la pneumonie lobulaire à foyers disséminés, et la pneumonie franche lobaire aiguë de l'adulte.

Mais entre ces deux types extrêmes, il y a place pour des types intermédiaires, mixtes, sortes de formes bâtardes, comme on l'a dit, semblant former entre eux une sorte de gradation insensible, et permettre le passage de l'un à l'autre, sans qu'aucun caractère essentiel paraisse autoriser à faire rentrer ces types intermédiaires dans le cadre de la pneumonie lobaire plutôt que dans celui de la pneumonie lobulaire.

Cela n'avait d'ailleurs pas échappé aux premiers observateurs, puisque Barrier considérait la forme pseudo-lobaire de la pneumonie lobulaire comme une forme de transition entre celle-ci et la pneumonie franche.

Entre la forme lobulaire disséminée de la bronchopneumonie et la pneumonie franche lobaire aiguë de l'adulte, il n'y a bien réellement aucun point commun, et personne ne songe plus actuellement à les identifier l'une à l'autre.

La pneumonie lobulaire à foyers disséminés est en effet presque constamment secondaire; elle débute insidieusement, sans fracas. Les signes de bronchite capillaire précèdent les signes d'hépatisation lobulaire; ils sont bien limités, peu étendus, localisés en certains points, disséminés dans les deux poumons; ils sont fugaces, mobiles, se déplacent constamment; l'éclosion d'un nouveau foyer s'accompagne non seulement de l'apparition en un point jusqu'alors indemne de toute lésion, des signes de bronchite et d'hépatisation, mais encore d'une exacerbation des phénomènes généraux et des troubles fonctionnels.

Les symptômes généraux et la fièvre en particulier sont généralement peu marqués; les troubles fonctionnels au contraire, la dyspnée, acquièrent dès le

BROXCJIO-l'NEUMON I K

début une importancR pnîpondéranlo qui chaque jour s'accuse davantage ; la durée moyenne est d'une quinzaine de jours; l'asphyxie vient le plus souvent terminer la scène.

On voit combien ce tableau clinique diiïère de celui de la pneumonie lobaire franche aiguë qui, dès son début et pendant toute la durée de son évolution, se présente sous les allures d'une maladie infectieuse dont le cycle bien déterminé se déroule avec une régularité qui permet d'en faire le type de ce genre d'alfections. Le début est violent, subit, bruyant ; un frisson unique, intense, prolongé, un point de côté soudain, une élévation considérable de la température qui d'emblée s'élève à 40° et parfois plus haut encore ; tels sont les symptômes initiaux de la pneumonie franche que nous avons à opposer aux signes insidieux, vagues qui laissent planer le doute sur la date exacte que l'on peut assigner au début de la pneumonie lobulaire.

Ces symptômes généraux gardent, pendant toute la durée de la maladie, la prépondérance qu'ils ont acquise dès le début; ils évoluent avec une régularité parfaite, en un temps bien déterminé ; puis brusquement ils disparaissent, comme ils étaient venus, faisant place à des phénomènes critiques qui annoncent la guérison.

Pendant que se déroulent ces symptômes généraux, on peut constater dans les poumons des signes d'engouement, puis d'hépatisation, dont le caractère propre est d'occuper, dans l'un des deux poumons, une région étendue du parenchyme, d'y être uniformément répartis, et de s'y fixer ou bien alors de n'envahir les parties sai nés qu'en suivant une marche régulière et progressive.

Rien, on le voit, dans ces symptômes de la pneumonie franche, ne l'apjjelle les signes initiaux de bronchite capillaire des foyers de broncho-pneumonie, leur étendue restreinte, leur dissémination, leur mobilité. On peut également opposer la marche régulière, progressive de la pneumonie franche à l'évolution irrégu-

NATURE

licre, saccadée de la pneumonie lobulaire qui, lorsqu'elle i^uérit, disparaît lentement et n'arrive à la résolution délinitive et complète qu'après une convalescence longue, pénible, entravée de rechutes continuelles.

L'anatomie pathologique n'offre pas de différences moins accentuées entre les deux affections que leur évolution clinique.

A première vue, il est impossible de confondre un bloc d'hépatisation pneumonique dans lequel les lésions sont presque uniformément réparties dans toute la région lésée, avec les foyers disséminés, mamelonnés d'hépatisation lobulaire.

Dans la pneumonie lobaire, les lésions sont évidemment moins avancées à la périphérie des lésions ; elles y sont plus jeunes, et témoignent de l'envahissement progressif du parenchyme; il n'en est pas moins évident qu'elles ont frappé d'emblée une grande étendue du parenchyme, un lobe entier, ou mqme la plus grande partie de l'un des poumons, et qu'elles progressent non pas en envahissant les lobules voisins les uns après les autres, mais en gagnant de pi^oche en proche toutes les parties saines du parenchyme qui avoisinent les régions lésées.

Dans les zones hépatisées de la pneumonie lobaire, toutes les parties du lobule sont également atteintes, les bronchioles sont lésées au même titre que les alvéoles, les lésions interstitielles sont peu accentuées ; l'exsudation fibrineuse dans lelobule atteint un degré qu'elle n'a jamais dans la pneumonie lobulaire.

Dans la pneumonie franche enfui, toutes les régions du poumon que respecte l'hépatisation sont absolument saines, ou du moins on n'y rencontre jamais l'atélectasie et l'emphysème qui accompagnent d'une façon constante les lésions inflammatoires de la broncho-pneumonie, et peuvent par leur extension acquérir une importance prépondérante devant laquelle s'effacent les lésions inflammatoires.

BRONOHO- PNEUMONIE

L'.inalomie paLhologiqiie accentue donc encore les différences déjà si profondes que la clinique établit entre les processus pneumoniques lobaires et lobulaires. Il est vrai que le microscope ne nous permet guère de différencier formellement une lésion alvéolaire de broncho-pneumonie d'une lésion correspondante de pneumonie franche, à des 'stades identiques de l'évolution des lésions inflammatoires; si peu abondante que soit l'exsudation flbrineuse dans la broncho-pneumonie, on ne peut, sur des degrés d'ailleurs très variables d'un même processus, fonder un diagnostic certain, et l'on serait presque autorisé à dire que la broncho-pneumonie n'est qu'une pneumonie franche qui restreint le théâtre de son évolution et évolue dans un lobule au lieu d'envahir un lobe entier.

Mais c'e'st précisément la topographie différente des lésions qui les caractérise dans l'un et l'autre cas, et dans la broncho-pneumonie non plus que dans aucune autre lésion, on ne doit se contenter de l'examen d'un point restreint des lésions : il faut voir plus largement, et seulement alors onreconnaîtra qu'il est impossible de les confondre : c'est en somme plus encore d'après l'aspect macroscopique des lésions que d'après leur structure histologique que se fera le diagnostic.

L'étude microscopique des lésions nous montre pourtant l'importance prépondérante de la bronchite dans la broncho-pneumonie; elle nous fait suivre pas à pas, dans les divers lobules envahis, le processus inflammatoire ; elle nous révèle comme lésion primordiale la bronchiolite qui, à mesure qu'elle gagne l'épithélium alvéolaire, s'étend autour de la bronchiole, et bientôt, englobant tout ce qui l'entoure, formera, si toutefois elle en a le temps, le nodule péribronchique.

Le microscope nous montre, dans la pneumonie lobaire franche, une disposition toute autre des lésions; la bronchiolite y est constante, mais s'y trouve comme perdue au milieu des lésions contemporaines de l'alvéole dont

NATURE

l'importance les domine au point de les faire passer inaperçues.

Nous ne voulons pas davantage insister sur les caractères cliniques et anatomiques qui séparent la bronchopneumonie de la pneumonie franche; nous ne prolongerons pas ce parallèle pour clayer sur des données précises et indiscutables l'opinion universellement admise qui ne reconnaît d'autre point commun à ces deux affections que leur siège dans le môme organe. Si nous avons tant insisté sur les différences anatomiques et cliniques qui séparent d'une façon si nette et si tranchée les types extrêmes des pneumonies lobaire et Idbulaire, c'est que nous nous proposions de montrer qu'il existe entre eux des types intermédiaires, mixtes en apparence, où les différences s'accusent moins nettement et qu'il est actuellement encore difficile de ranger sous l'une ou l'autre dénomination, parce qu'ils se manifestent par des symptômes et des lésions communs aux deux grands processus inflammatoires du poumon. . La bronchite capillaire par exemple, plus fréquente chez l'adulte, peut débuter brusquement comme la pneumonie franche : elle s'accompagne d'une élévation considérable et continue de la température ; ses lésions sont réparties dans de vastes étendues du parencliyme pulmonaire; son évolution enfin est régulièrement progressive et rapide comme celle de la pneumonie lobaire.

Mais, d'autre part, ses lésions sont bilatérales ; elles procèdent non pas par lobes, maisparvastes territoires, principalement dans les régions postérieures du poumon ; elles ne donnent lieu (et c'est là le point important) qu'à des signes de bronchite capillaire, et s'arrêtent en effet aux bronchioles, ne déterminant dans les alvéoles que des lésions légères et superficielles qui ne rappellent que le début de la splénisation ou de l'engouement; elle tue rapidement, il est vrai, mais au bout d'un temps qui suffit largement à la pneumonie

^'it BRONCHO-PNKUMONIK

franche à déterminer dos lésions profondes d'hépalisation.

Reliée par ses syniplùmes généraux à la pneumonie franche, par ses signes physiques el ses lroiil)les fonftionnelsù lahi'oncho-j.Mciuuonie, lahj-oncliile ca].iil;iirrse prèle mal aux besoins d'une classiflcalion, et Ton est fort embarrassé pour la rattacher à la pneumonie lobaire ou à la pneumonie lobulaire: on n'a guère phis de raison d'en faire une pneumonie loiiaire avortée s'en tenant aux bronchioles et déterminant une asphyxie rapide qui ne laisse pas aux lésions alvéolaires le temps de se constituer, que l'on n'en a d'y voir une broncho-pneumonie à laquelle la généralisation des lésions donne des allures plus graves, une marche plus rapide.

On n'est d'ailleurs pas moins embarrassé lorsqu'on envisage la forme pseudo-lobaire et la broncho-pneumonie.

Cette forme se rapproche en effet de la broncho-pneumonie par son apparition presque constante dans le cours de maladies infectieuses qu'elle complique à litre d'infection secondaire, par sa plus grande fréquence chez l'enfant, par le siège bilatéral de ses lésions, enfin par sa marche irrégulière, et la longue durée de son évolution.

Mais, d'autre part, ne lui trouvons-nous pas de nombreuses analogies avec la pneumonie franche, surtout lorsque nous la voyons souvent débuter brusquement par un frisson et un point de côté; lorsque nous constatons la grande importance anatomique et clinique que prennent, dès le début et pendant toute son évolution, les lésions et les symptômes d'bépatisation, leur prédominance dans l'un des deux poumons ?

Ne trouvons-nous pas dans tous ces caractères propres à la forme pseudo-lobaire de la broncho-pneumonie, les caractères de ces pneumonies secondaires bâtardes aux allures insidieuses, incertaines, traînantes, commu-

NATURE

aément décrites comme des formes atypiques de la pneumonie franche"?

Il y a là plus qu'une analogie, et nous pourrions citer maintes de ces pneumonies secondaires à la grippe, à la lièvre typhoïde que ni leur évolution clinique ni leurs lésions anatomiques ne permettent de ranger avec plus de raison sous le titre de hroncho-pneumonie que sous la dénomination de pneumonie lohaire. ^

Notre intention n'est d'ailleurs nullement de démontrer que si les types extrêmes des processus. pneumo-^ niques lohaire et lohulaire se distinguent l'un de l'autre par des caractère nets et tranchés, certains types mixtes pourraient établir une transition insensible de l'un à l'autre au point de justifier l'identification des deux processus.

Nous avons seulement voulu montrer les doutes qui existent actuellement sur la nature de certains processus aigus ou subaigus de l'inflammation des dernières voies respiratoires; et, suivant les errements de nos prédécesseurs, nous les avons décrits sous les noms de forme bronchitique et de forme pseudo-lobaire de la hroncho-pneumonie. Les recherches bactériologiques n'ont elles-mème pu jusqu'à présent lever ces doutes et trancher la question d'une façon formelle et indiscutable.

Mes propres recherches m'ont conduit à considérer la broncho-pneumonie pseudo-lobaire comme une forme de la pneumonie lohaire, à la difïérencier de la broncho-pneumonie, pour la rapprocher de celle-ci. Des recherches analogues de MM. Duflocq et Ménétrier tendraient de môme à rapprocher la bronchite capillaire de la pneumonie lohaire.

Mais ces questions à peine nées, encore controversées, ne pourront être résolues que par un grand nombre de recherches. Peut-être pourra-t-on trouver, dans les associations de leurs agents pathogènes propres, la cause de ces formes mixtes ? Nous ne pouvons actuel-

lement trancher cette question doctrinale imporlanle et nous devons nous contenter de la signaler

Broncho-imeumonie el tuberculose. — Il est un auti'e point de ])atl.03énie de la l)ronclio-pneumonle qui, „]„s encore que lo précédent, mci-ite d'attirer tout.; .iotr<attention, car outre son importance doctrinale, il présente un intérêt capital au point de vue du pronosticnous voulons parler des rapports qui peuvent exister entre la broncho-pneumonie et la tuberculose nulmonan^e. ^

On se rappelle comment les discussions et les luttes engagées en Allemagne pour établir la pluralité des phtisies aboutirent au triomphe de la conception toute française de l'unité de la tuberculose, et l'on n'a pas oublie que c'est aux expériences d'inoculation de M. ViUemm et aux recherches anatomiques et histologiques de MM. Charcot et Granclier que nous sommes redevables de la démonstration définitive de l'unité de la phtisie.

Mais alors môme que M. Charcot diiïcrenciait d'une façon radicale la broncho-pneumonie de la tuberculose et repoussait toute possibilité de la caséification des lésions inflammatoires de la broncho-pneumonie, MM. Graîicherei ï'Aaon, moins absolus dans leur manière de voir, croyaient à cette caséification et admettaient la transformation caséeuse de certaines pneumonies.

Tout récemment, MM. Landouzy et Queyrat allèrent beaucoup plus loin, et après avoir soutenu la possibilité de la caséification des lésions inflammatoires de la broncho-pneumonie, ou en d'autres termes, la tuberculisation secondaire des zones broncho-pulmonaires atteintes de lésions inflammatoires, en arrivèrent à ne plus considérer les lésions de la broncho-pneumonie que comme des lésions tuberculeuses intialcs, prégranulUjues, comme ils disaient, et la broncho-pneumonie vulgaire comme une des manifestations de la tuberculose.

NATURE

La lecture de leurs mémoires fait suivre pas à pas l'évolution de leurs idées sur la nature de la bronchopneumonie; ils admettent au début les opinions de M. Grancher sur la caséilication possible des nodules de pneumonie lobulaire, puis en arrivent cà ne plus considérer l'innammation lobulaire et la caséification que comme les stades extrêmes d'un même processus : ils avaient raison au début; ils semblent s'être trop avancés en poussant à l'extrême les conceptions de M. Grancher.

« Presque toujours, écrivait M. Queyrat, la tuberculose des tout jeunes enfants débute, s'annonce par une broncbo-pneumonie... Vienne une rougeole qui fait desquamer, qui décape pour ainsi dire l'arbre respiratoire de haut en bas : la porte est ouverte et l'ennemi peut pénétrer dans la place... Il y a greffe de tuberculose sur un poumon, sur des bronches desquamées par la rougeole. »

Ainsi pouvait s'expliquer la caséification des lésions bronclio-pneumoniques et si hypothétiques que soient les lésions morbilleuses des bronches et des alvéoles, rien ne permettait alors et ne permet encore à l'heure actuelle de repousser la possibilité d'une greffe tuberculeuse sur des bronchioles ou des alvéoles si profondément lésées par la broncho-pneumonie. M. Queyrat se laisse malheureusement entraîner trop loin, et en arrive bientôt à dire que « cette broncho-pneumonie est une lésion d'irritation produite par la pénétration du bacille tubercideux dans l'appareil broncho-pulmonaire; cette lésion irritative initiale disparaît au bout de quelque temps, laissant évoluer le tubercule ». La broncho-pneumonie n'est donc pas une entité morbide, mais une lésion irritative banale pouvant être due à des agents mécaniques ou aux microbes nombreux de la rougeole, de la diphtérie... et surtout de la tuberculose qui en est l'agent le plus fréquent dans le jeune âge.

Donc toute broncho-pneumonie qui ne fait pas sa

■l-Jo BRONCHO-PNEUMONIK

preuve (corps étrangers des voies aériennes, coqueluche, rougeole, dipliLéiic...) n'est que monnaie de tul)ercuIose ».

La restriction admise par M. Queijmt en faveur dos broncho-pneumonies de 'la rougeole, de la dij)litérie, etc.. si légère qu'elle soit, ne fut d'ailleurs pas longtemps maintenue, et bientôt, MM. Landouzy et Queyrat n'hésitent plus à considérer comme tuberculeuses « maintes de ces broncho-pneumonies, simples d'aspect, dites a frû/ore ou rubéoliques ». Qu'on [y constate ou non la présence des tubercules, la broncho-pneumonie commune est tuberculeuse : c'est, ddM., Landouzy, ùa la tuberculose prégranutique, et cette forme bronchopneumonique de la tuberculose serait spéciale au premier âge.

Or, il est actuellement, bien difficile d'envisager la broncho-pneumonie comme une manifestation de la ttdDerculose. La broncho-pneumonie peut précéder, accompagner ou suivre l'évolution de la tuberculose pulmonaire, mais les deux processus sont essentiellement différents et constituent deux maladies bien distinctes. En d'autres termes, la broncho-pneumonie et la tuberculose pulmonaire peuvent jouer réciproquement, l'une vis-à-vis de l'autre, les rôles de cause prédisposante et d'infection secondaire : c'est là la seule relation qui existe entre elles; elle suffit du reste à expliquer la fréquente simultanéité de leur évolution et la coexistence de leurs symptômes propres, enfin la difficulté que l'on éprouve dans ces cas à attribuer à l'une et à l'autre affection la part qui lui revient dans l'ensemble des symptômes cliniques qui, pour la plupart, n'offrent aucun caractère spécifique. Cette distinction entre les processus tuberculeux et bronchopneumonique a déjà été établie dans mon étude sur la broncho-pneumonie. Dans un récent travail sur la tuberculose infantile, J\I. Aviragnet a fait une étude remarquable des rapports de la tuberculose pulmonaire .

NATURE

avec la broncho-pneumonie, eL repousse loule conimimaulé d'origine enlre ces deux processus.

L'importance de cette question pathogénique estconsidéralile : de sa conclusion dans l'un ou l'autre sens dép(Mul le degré de gravité qu'il convient d'accorder au pronostic, et si grave que soit la broncho-pneumonie simple, on conçoit facilement qu'on ne devra pas porter dans ce cas un pronostic aussi fatal que s'il s'agissait d'une manifestation de la tnbercnlose.

Nous devons donc nous attacher à décrire ces formes mixtes d'infections où la tuberculose et la brouchopneumonie se combinent, et démêler dans ces cas les symptômes propres à chacune d'elles qui peuvent nous en permettre le diagnostic.

Nous n'envisageons ici que la tuberculose et la broncho-pneumonie de l'enfant, car si ces infections peuvent se combiner chez l'adulte, elles s'y distinguent généralement avec une netteté qui ne permet guère d'erreur dans l'interprétation de leurs symptômes. Chez l'enfant, il n'en est plus de même, et les formes aiguës, subaiguës et chroniques de la broncho-pneumonie se confondent par une foule de caractères communs avec les formes correspondantes de la tuberculose pulmonaire qui souvent coexiste avec elles.

I. Les cas où la broncho-pneimonie précède la tuberculose sont les plus rares, et le plus souvent il s'agit de broncho-pnemiionies survenues chez des enfants tidjerculeux dont les lésions jusqu'alors latentes sontrévcillées par une broncho-pneumonie intercurrente, persistent et s'aggravent après la disparition de la broncho-pneumonie, et finalement amènent après une évolution tantôt rapide, tantôt lente, la mort du petit malade.

On peut néanmoins observer, dans les hôpitaux d'enfants, des petits malades atteints de rougeole et de broncho-pneumonie secondaire qui, bien que dûment indemnes de toute tare tuberculeuse héréditaire et personnelle, ont une convalescence longue, pénible.

■Iw BRONCHO-PNRUMONIK

entravée de rechutes incessantes et qui, finalement, succombent avec tous les signes avérés de la tubercnlostpulmonaire.

11 est fucilc de se rendre compte des causes de celle infection tuberculeuse secondaire, môme chez des maladesque leurs antécédents héréditaires n'y prédisposent nullemonl : les lésions profondes que la i)roncho-pneiimonie a déterminées dans leurs organes respiratoires ouvrent largement la porte à l'invasion bacillaire; leur état général affaibli par une maladie grave les met dans un état d'infériorité notable dans la lutte contre une nouvelle infection; on sait enfin combien nombreuses sont les causes de contagion dans les salles des hôpitaux d'enfants, oti meurent tant de petits tuberculeux, et où l'antisepsie est en général très imparfaite.

Chez ces petits malades, la tuberculose suit d'habitude une marche aiguë, afi'ecte la forme dite de bronchopneumonw tuberculeuse : une rechute semble survenir dans la convalescence de leur broncho-pneumonie, rechute qui, au lieu de guérir en 10 à 15 jours, comme la première atteinte, aboutit à un amaigrissement progressif, rapide : la température reste élevée avec de grandes oscillations, et la mort survient au bout de la 4e ou de la Se semaine.

D'autres fois, cette fausse rechute de broncho-pneumonie, qui n'est en réalité que de la tuberculose, évolue plus lentement, suivant un mode subaigu; c'est la phtisie galopante, dont la durée moyenne est de 3 à 4 mois.

La fièvre est moins continue, la maladie semble parfois s'amender, tendre à la guérison, mais ne tarde pas à subir une poussée nouvelle ; pendant ces poussées successives, les signes locaux persistent, s'étendent, s'aggravent : ce sont des signes d'hépatisalion, puis bientôt des signes de ramollissement, enfin des signes cavitaires ; l'état général devient chaque fois plus grave ; l'amaigrissement progresse, la diarrhée sur-

NATURE

vient, et le malade meurt avec tous les symptômes do riiecticité.

Ce sont là, en somme, tous les symptômes que nous avons assignés à la forme subaiguë et chronique de la broncho-pneumonie. Est-ce à dire pour cela qu'il n'y ait pas de broncho-pneumonie chronique, que toute broncho-pneumonie chronique doive être rattachée à la tuberculose ?

Nous ne le pensons pas : la broncho-pneumonie aiguë peut donner lieu ;\ la production de lésions subaiguës et chroniques dont le terme ultime est la dilatation bronchique. La suppuration qui s'en suit nous explique suffisamment les phénomènes d'hecticité sans qu'il soit pour cela nécessaire d'invoquer la tuberculose. L'anatomie pathologique a, du reste, montré d'une façon indiscutable que, dans de tels cas, la tuberculose pouvait ne pas intervenir; mais il est bon d'ajouter que c'est là l'extrême exception, et l'on est actuellement en droit de rapporter à la tuberculose la grande majorité des cas de broncho-pneumonie chronique.

C'est même presque une règle générale chez l'enfant. Chez le vieillard, on ne peut en dire autant, et sans aller jusqu'à renverser la proposition précédente, on peut dire que, dans l'ùge avancé, la broncho-pneumonie simple, à poussées successives, à marche subaiguë, aboutit souvent à la dilatation bronchique avec signes cavitaires et phénomènes d'hecticité sans que l'examen anatomique révèle la moindre lésion tuberculeuse.

Les lésions que l'on trouve dans ces cas de tuberculose consécutive à la broncho-pneumonie sont de deux ordres :

Ce sont d'abord des lésions inflammatoires simples, non tuberculeuses, broncho-alvéolaires, lésions révélatrices de la broncho-pneumonie antérieure ; ce sont celles que nous avons décrites dans notre étude anatomique sous le nom de broncho-pneumonie subaiguë et chronique : suppuration péribronchique, dilatation des

BRONCHO-PXEUMONIK

bronches, lésions de l'épithélium alvéolaire, sclérose péribronchique et périalvéolaire.

Superposées à ces lésions, et en dehors d'elles, réparties dans le parenchyme pulmonaire, on trouve des lésions tuberculeuses qui se présentent sous divers aspects.

Le plus souvent, ce sont des lésions péribronchiques, de véritables nodules péribronchiques tuberculeux; une iiifiJtration tuberculeuse se fait autour de la bronche, et présente à l'œil nu l'aspect du nodule péribronchique inllammatoire simple; l'examen histologique ne laisse d'ailleurs jamais de doute sur la véritable nature de ces produits tuberculeux.

D'autres fois ce sont des lésions caséeuses qui ont évolué autour de la bronche: c'est la même lésion à un degré plus avancé : c'est la caséification du nodule péribronchique tuberculeux.

Le degré de ces lésions dépend évidemment de la durée de la maladie, de son évolution rapide ou lente, de l'époque de la mort.

L'ensemble de ces lésions aussi bien que la marche clinique de la maladie nous montre comment il faut interpréter la caséification de la broncho-pneumonie : la broncho-pneumonie simple peut devenir caséeuse en ce sens qu'elle peut préparer le terrain à l'invasion du bacille tuberculeux qui vient déterminer dans le poumon ses lésions spécifiques dont le terme ultime est la dégénérescence caséeuse. C'est là la seule relation qui existe entre ces deux ordres de lésions, que l'étude histologique etsurtoutl'examen bactériologique permettent dans tous les cas de différencier l'une de l'autre. • EsL-il possible dans ces cas d'affirmer que la tuberculose est secondaire à la broncho-pneumonie, qu'elle no l'a pas au contraire précédée?

Ce point de diagnostic est beaucoup plus difficile, le plus souvent même impossible à résoudre.

Si la broncho-pneumonie est survenue chez un enfant

NATURE

robuste, indemne de toute hérédité tuberculeuse, si la mort est survenue lentement et si les lésions tuberculeuses sont récentes, on a bien des raisons pour supposer qu'il s'agit là d'une tuberculose secondaire.

Mais si même en dehors de toute hérédité, de toute autre lésion tuberculeuse, on se trouve en présence de lésions pulmonaires caséeuses, si localisées qu'elles soient aux poumons, si lente qu'ait été l'évolution clinique de la maladie, on se trouve dans l'impossibilité de résoudre la question, mais l'on peut dire que l'on aura presque toujours affaire aune broncho-pneumonie secondaire à la tuberculose.

IL La tuberculose précède en effet la broncho-pneumonie beaucoup plus souvent qu'elle ne la suit. — Tantôt alors il s'agit d'enfants chétifs, sujets à des rhumes fréquents, souvent porteurs de lésions tuberculeuses avérées, d'adénites scrofuleuses, de tubercules cutanés, d'un mal de Pott, etc., dont les antécédents héréditaires sont entachés de tuberculose. Souvent aussi l'on a affaire à des enfants que leurs antécédents héréditaires exposent manifestement à la tuberculose, mais qui ne présentent aucun signe de tuberculose pulmonaire, aucune lésion tuberculeuse : c'est dans ce dernier cas que l'on peut cliniquement incriminer la broncho-pneumonie d'avoir précédé et favorisé l'éclosion de la tuberculose, alors que l'autopsie vient démontrer qu'il s'agissait en réalité de lésions tuberculeuses anciennes, bien antérieures à la broncho-pneumonie.

• Ce sont ces enfants tuberculeux avérés ou simplementtuberculeuxlatents qui, àl'occasion d'une rougeole, prennent une broncho-pneumonie et meurent de leur broncho-pneumonie ou de la tuberculose qui, à la faveur de celle-ci, prend souvent une acuité nouvelle. Nombre de ces enfants indemnes de toutes les affections reconnues comme causes favorables à l'éclosion de la broncho-pneumonie, sont souvent atteints de pneumonie

HUONCMO-PNEUMONIK

lohulaire que n'a provoquée aucune autre cause que leur séjour clans des salles d'hôpitaux où elle règne à l'état endémique.

Cette broncho-pneumonie secondaire à la tuberculose se manifeste sous deux aspects anatomiques différents :

Tantôt on observe des nodules tuberculeux péribronchiques entourés d'alvéoles présentant les divers degrés des lésions d'alvéolite qui caractérisent la bronchopneumonie simple : c'est en somme de la péribronchile tuberculeuse compliquée d'alvéolite inllammatoire simple ; ces foyers mixtes d'inflammation pneumonique lobulaire et de tuberculose sont disséminés comme les foyers de broncho-pneumonie simple, mais plus souvent que ces derniers ils siègent aux sommets des poumons.

D'autres fois, des lobes entiers, des zones plus ou moins étendues, ou même un poumon dans sa totalité forment un bloc dense, plongeant au fond de l'eau : c'est la broncho-pneumonie caseeuse. Sans reproduire ici la description magistrale qu'en a donnée M. Girnirhcr, nous dirons simplement cju'il s'agit de nodules tuberculeux péribroncliiques dont le centi'e a subi la dégénérescence caséeuse; autour de ces foyers caséeux, les alvéoles sont hépatisés, leurs parois sont infiltrées et leur cavité comblée de cellules embryonnaires : c'est en somme une broncho-pneumonie pseudo-lobaire secondaire à la tuberculose ; sa topographie la distingue de la forme précédente qui est une broticlio-piieumonie lobulaire disséminée secondaire à la luberrulose.

En résumé, le nodule tuberculeux péribronchique, à quelque stade de son évolution qu'il soit, caséeux ou non, peut s'entourer de lésions alvéolaires inflammatoires, non tuberculeuses, afl'ectant dans leur répartition topographique la forme lobulaire disséminée ou la forme pseudo-lobaire. La dissémination plus ou moins grande des lésions tuberculeuses, et peut-être la nature de l'agent pneumonigène, cause des lésions inflamma-

NATURE

loires non tuberculeuses, règle la répartition lobulaire disséminée ou pseudo-lobaire de ces lésions.

Car il s'agit là de lésions superposées, surajoutées, de broncho-pneumonies simples survenues dans le cours d'une tuberculose plus ou moins avancée dans son évolution. On retrouve en effet au niveau de ces foyers les bacilles do la tuberculose et les agents pneumonigènes, chacun au sein des lésions qu'il a produites : c'est donc bien une broncho-pneumonie secondaire à la tuberculose, et non une broncho-pneumonie d'origine tuberculeuse : le récent travail de M. Ariragnet a bien mis ce fait en évidence, et permet de s'expliquer la caséification de certaines broncho-pneumonies.

Nous ne saurions insister davantage sur ces lésions des broncho-pneumonies dites tuberculeuses; on devra toujours se reporter aux descriptions qu'en ont données MM. Charcot et Grancher; ces descriptions magistrales doivent être maintenues en tous points; seule leur interprétation a été modifiée, et nous venons d'exposer la conception que l'on s'en fait actuellement.

L'évolution clinique des broncho-pneumonies secondaires à la tuberculose est très variable.

Tantôt elles suivent une marche aiguë, évoluent en 10 à 1.5 jours, se manifestant par un ensemble de symptômes physiques, fonctionnels et généraux identic[ues à ceux de toute broncho-pneumonie. Elles peuvent alors tuer le petit malade qui succombe dans ces cas à la complication broncho-pulmonaire inflammatoire de sa tuberculose. Parfois aussi elles guérissent, et après la disparition des symptômes propres à la broncho-pneumonie, on voit persister, s'étendre et s'accentuer les signes physiques de la tuberculose, en même temps que l'état général s'aggrave et aboutit à l'hecticité finale. La broncho-pneumonie accélère l'évolution de la tuberculose, hâte la terminaison fatale, et souvent même révèle des lésions tuberculeuses jusqu'alors restées latentes et que ni l'examen stéthoscopique du petit

l'iG BRONCHO-PNEUMOKIK

malade ni robscrvalion de son cLaL grnf'ral n'nvaienl auparavant permis de décelei-.

Plus souvenl encore la bronclio-pneumonie secondaire à la tuberculose suit une marcbe subaiguë ou cbroniquc, évolue en 3 ou 4 mois, sans que rien soit modifié dans le tableau clinique des formes subaiguës et chroniques de la broncbo-pneumonie. Elle procède par bonds, par poussées successives dans Fintervalle desquelles l'étal local et général s'améliore au point de faire croire à la guérison prochaine ; mais bientôt apparaissent les signes cavitaires et avec eux une aggravation progressive des troubles fonctionnels et des phénomènes généraux, et la mort survient au milieu de l'hecticité.

Il nous est maintenant facile, après cette description, de concevoir les rapports qu'affecte la broncho-pneumonie avec la tuberculose, et de donner à cette question, si controversée jusqu'à ces derniers temps, la solution qu'autorisent les recherches récentes qu'elle a provoquées.

La broncho-pneumonie et la tuberculose pulmonaire de l'enfant constituent deux affections anatomiqueraent et étiologiquement distinctes. Elles coexistent souvent, l'une jouant vis-à-vis de l'autre le rôle de cause prédisposante, la dernière le rôle d'infection secondaire : la broncho-pneumonie semble compliquer la tuberculose pulmonaire beaucoup plus souvent qu'elle ne la précède. On peut, dans ces infections mixtes, rapporter à chacune d'elles la part qui lui revient dans les lésions anatomiques au sein desquelles l'examen bactériologique permet d'ailleurs de déceler la présence des microlies différents qui les ont déterminées. L'observation clinique ne permet souvent pas d'établir ce diagnostic, et l'on ne sera guère autorisé à porter le diagnostic de tuberculose chez des enfants atteints de broncho-pneumonie, que si les antécédents héréditaires du petit malade sont entachés de tuberculose, et si l'on constate chez lui d'autres lésions imputables à la tuberculose.

NATURE

Encore ce diagnostic de broncho-pneumonie chez un tuberculeux est-il particulièrement difficile dans certains cas très fréquents dans le jeune âge où la tuberculose pulmonaire débute et évolue à la façon d'une bronchopneumonie, sans qu'il existe aucune lésion bronchopneumonique, et sans qu'aucun indice certain permette d'affirmer le diagnostic.

Cette tuberculose à forme broncho-pneumonique n'a d'ailleurs aucun rapport anatomique ou étiologiqiie avec la broncho-pneumonie simple qui souvent accompagne la tuberculose : elle ne devra attirer notre attention que lorsque nous nous occuperons du diagnostic de la pneumonie lobulaire.

Après avoir étudié les conditions pathogéniques de la broncho-pneumonie, examiné les causes qui la déterminaient et celles qui, simplement, la favorisaient, déterminé enfin le mode de propagation des microbes pathogènes et le processus des lésions qu'ils provoquaient, il nous a paru convenable de consacrer ce chapitre à l'étude de la nature de la broncho-pneumonie.

Nous y avons rappelé les caractères généraux des lésions de la broncho-pneumonie, ses manifestations cliniques; nous les avons comparées à la pneumonie lobaire et à la tuberculose pulmonaire dont on avait rapproché la pneumonie lobulaire, avec lesquelles on l'avait même parfois complètement identifiée.

Cette comparaison nous a permis de saisir les rapports qui existaient entre ces grands processus inflammatoires du poumon, de les différencier les uns des autres, et d'arriver enfin à montrer que la bronchopneumonie est bien une maladie, une entité morbide à laquelle son évolution clinique, aussi bien que ses lésions anatomiques et la nature de leur microbe pathogène a.ssignent une place à part dans la pathologie pulmonaire.

T! no xr-TTO- PNEUMONIE