CHAPITRE IX
DIAGNOSTIC
Sommaire. — Difficultés fréquentes du diagnostic. Valeur des divers symptômes de la broncho-pneumonie pour le diagnostic.
Diagnostic de la broncho-pneumonie avec les différentes affections qui peuvent la simuler :
Bronchite simple. — Congestion pulmonaire active primitive ou maladie de Woiilez. — Congestions pulmonaires actives secondaires : Hémo-bronchite de Woiilez. — Congestion pulmonaire active du début delà fièvre typhoïde. — Congestions puhnonaires passives bypostatiques. — OEdème pulmonaire. — Spléno-pneumonie de Grancher. — Pneumonie lobaire franche. — Tuberculose pulmonaire: forme miliaire aiguë, forme pseudobroncho-pneumonique.
Diagnostic de la forme anatomique.
Diagnostic des complications : tuberculose pulmonaire.
Diagnostic des causes.
Si la broncho-pneumonie se présente sous la forme schématique que nous avons décrite, avec l'ensemble de symptômes que nous lui avons assignés, le diagnostic est facile ; il s'impose même si cet ensemble symptômatique se montre à la suite des infections dont nous avons appris à connaître l'influence sur l'éclosion de la broncho-pneumonie.
Mais il n'en est pas toujours ainsi : i^arement même, la pn(îiimonie lobulaire évolue sous cet aspect quasi schématique. L'âge du malade, son état antérieur d un foule d'autres conditions moins connues, moins déterminées, viennent modifier son expression clinique. Aussi le diagnostic de la broncho-pneumonie est-il habituellement diflicile.
DIAGNOSTIC -^•J'
Plus facile chez l'adulte, qui d'ordinaire réagit plus franchement et chez qui les signes physiques sont plus nettement perçus, les troubles fonctionnels plus accusés, les phénomènes généraux plus saillants, le diagnostic de la pneumonie lobulaire acquiert aux âges extrêmes, chez l'enfant et chez le vieillard, une difficulté parfois insurmontable.
Plusieurs raisons rendent, à cet âge, plus difficile le diagnostic de la lésion pulmonaire. Le manque d'énergie des forces respiratoires dans le jeune âge, leur affaiblissement dans la vieillesse donnent au murmure vésiculaire moins de force et de netteté, atténuent ses modifications et accroissent par conséquent les difficultés de l'auscultation. Pour peu que les lésions inflammatoires soient limitées, que l'atélectasie et le silence respiratoire qui la dénote soient très étendus, ou que l'emphysème avec sa sibilance et ses râles occupe une région plus ou moins considérable du parenchyme pulmonaire, on conçoit toute la difficulté qu'il y aura à déceler les lésions broncho-pneumoniques, et le plus souvent, en effet, on les laissera passer inaperçues.
Les phénomènes généraux sont également aux âges extrêmes d'ordinaire peu marqués, faiblement accusés.
Seuls, les troubles fonctionnels sont considérables, encore ne se présentent-ils pas toujours aux différents âges, sous la même forme, avec les mêmes caractères.
L'expression clinique de la broncho-pneumonie, surtout dans l'enfance et dans la vieillesse, est donc souvent fruste, et l'on sera fréquemment forcé de n'établir le diagnostic que sur quelques symptômes auxquels il convient d'ailleurs d'accorder une valeur très différente au point de vue de leur importance diagnostique.
Il n'y a pas de symptôme spécifique de la bronchopneumonie, il n'en existe aucun qui puisse à lui seul justifier le diagnostic. On ne pourra donc affirmer
BROXCHO-PNEUMONIE
l'existence de la pneumonie lobulaire que si l'on constate un ensemijle de signes haijituels ù, cette afTeclion, et si les conditions étiologiques viennent dans unf certaine mesure confirmer les soupçons.
Parmi les symptômes de la broncho-pneumonie, les troubles fonctionnels sont sans contestation ceux auxquels il convient d'accorder la plus grande valeur diagnostique ; et parmi ceux-ci, la dyHpnée occupe sans contredit le premier rang.
Son importance est telle que^orsqu'on la voit survenir chez un enfant, dans le cours de la rougeole, de la coqueluche, on peut, même en l'absence de tout signe physique bien net, prédire l'invasion de la bronchopneumonie : la pâleur, la cyanose, le battement rapide des ailes du nez, l'attitude et le faciès du petit malade qui expriment l'angoisse de la gêne respiratoire sont des signes qui, même s'ils sont isolés, justifient le diagnostic de la broncho-pneumonie.
La dyspnée ne suffit pourtant pas toujours pour le diagnostic, et l'on comprend que la diphtérie, la tuberculose puissent déterminer la dj-spnée et le syndrome de l'asphyxie ; mais elles s'accompagnent alors d'autres symptômes qui permettent de lever les doutes.
Sans parler de la dyspnée dans la tuberculose à forme broncho-pneumonique sur laquelle nous aurons à revenir, contentons-nous ici de dire que la dyspnée croupale diffère beaucoup de la dyspnée broncho-pneumonique. La dyspnée du croup s'accompagne de tirage sus et sous-sternal, sus et snus-claviculaire, et de l'aucité de la voix ; elle ne s'accompagne au contraire, dans la pneumonie lobulaire, ni de modifications dans le timbre de la voix, ni d'un tirage aussi marque.
Quant à la toux à Verpectoration, leur importance diagnostique est nulle : elles manquent le plus souvent chez l'enfant, n'ont aucun caractère spécial chez le vieillard, et chez l'adulte elles s'accompagnent d'aulres caractères beaucoup plus importants.
DIAGNOSTIC 15
Les signes physiques de la broncho-pneumonie n ont aucune spécilicilé : ils décèlent simplement à l'oreille rindammalion des petites bronches (râles sous-crepitants) ou du lobule (râles crépitants, souffle) : on ne doit donc leur attribuer que cette seule signiQcation. Ils acquerront luie certaine importance de leur locahsntion : leur réunion en foyers restreints, limités, disséminés aux bases et à la partie postérieure des deux poumons, surtout si ces foyers disséminés de bronchite capillaire et d'hépatisalion lobulaire coïncident avec la présence, dans les régions pulmonaires antérieures, de zones étendues de submatité et d'obscurité du murmure vésiculaire (atélectasie) et de zones plus restreintes et plus inégalement réparties d'expiration sifflante et prolongée (emphysème).
Il est néanmoins utile de savoir que certaines congestions actives aiguës du poumon peuvent s'accompagner du souffle bronchique doux, sans qu'il y ait pour cela menace de broncho-pneumonie.
Les symptômes généraux n'ont guère plus d'importance diagnostique que les signes physiques ; les symptômes graves d'infection ou l'asphyxie qui marche de pair avec la dyspnée n'ont que l'importance que leur confère la coïncidence des signes physiques.
Aucun symptôme de la broncho-pneumonie n'est en somme un indice révélateur certain de son existence. On doit, pour faire le diagnostic, constater l'existence simultanée de plusieurs d'entre eux.
Il convient enftn d'accorder une importance considérable aux conditions étiologiques qui entourent l'éclosion de la lésion broncho-pulmonaire qu'on soupçonne être la broncho-pneumonie.
Si cet ensemble de symptômes survient chez un enfant, à la suite delà rougeole, de la diphtérie, de la coqueluche, surtout si cet enfant est soigné dans une salle d'hôpital où la broncho-pneumonie est endémique, si ces symptômes apparaissent chez un adulte dans le
cours de la variole, dans le déclin de la grippe, de la fièvre typhoïde, ou si enfin ils se monlrenl cliez un vieillard atteint de bronchite chronique, ou même dans les saisons froides et humides, pendant une épidémie de broncho-pneumonie, dans ces cas le diagnostic s'imposera, si fruste que soit l'expression rliniquc de la broncho-pneunionie.
Il existe pourtant, même dans ces conditions, un certain nombre d'aiïeclions pulmonaires qui, par leurs manifestations cliniques, simulent la broncho-pneumonie: nous devons indiquer les caractères qui permettent de les en différencier, en étudiant successivement celles de ces affections qui peuvent simuler la bronchopneumonie aiguë et celles qui peuvent être confondues avec les formes subaiguë ou chronique de la pneumonie lobulaire.
La bronchite simple aiguë s'accompagne d'une température généralement moins élevée que la bronchopneumonie ; la dyspnée y est moins intense. L'auscultation révèle enfin les signes propres à l'inflammation des grosses bronches : les râles sibilants et surtout les râles ronflants. Il n'y a pas de râles sous-crépitants, ou lorsque ceux-ci surviennent on doit craindre l'apparition de la bronchite capillaire qui, nous l'avons dit, est parfois précédée par l'inflammation des grosses bronches.
La congesiion pulmonaire active primitive, qu'on nomme parfois aussi la maladie de Woillez, simule par son début la pneumonie franche, beaucoup plus que la broncho-pneumonie. Elle débute d'habitude par un frisson et un point de côté ; la dyspnée est peu marquée ; la toux nulle ou insignifiante; le malade ne crache pas ou n'expectore que des crachats muqueux, ougommeux, striés de sang, sorte d'ébauche des crachats pneumoniques. La percussion décèle une sonorité normale, accrue ou diminuée ; l'auscultation révèle une respiration soufflante, parfois du souffle bronchique ou rarement chez
DIAGNOSTIC
l'adulte, mais quelquefois chez l'enfant, du sourflo tubaire; il n'y a pas de signes de bronchite.
Il n'y a donc guère de rapports entre la congestion pulmonaire active de Woillez et la broncho-pneumonie de l'adulte.
Mais dans le jeune Age où M. Cadet de Gassicourt en a signalé la fréquence, la congestion pulmonaire peut simuler la broncho-pneumonie. Si, en effet, elle survient d'habitude brusquement, avec du délire, des convulsions et de la dyspnée, en s'accompagnant d'une élévation de température toujours considérable qui peut aller jusqu'cà elle évolue parfois aussi par poussées successives, avec des phénomènes généraux moins graves et des signes physiques (souffle bronchique ou tubaire) plus étendus et plus également répartis, il est vrai, que ceux de la broncho-pneumonie. Dans ces divers cas, la guérison est de règle; elle survient brusquement au bout de 36 à 48 heures dans les cas les plus aigus, au bout de 6 à 8 jours seulement lorsque la maladie procède par poussées successives ; la température retombe brusquement à son taux normal, et après une convalescence très écourtée la guérison est complète.
Il existe donc, entre la congestion pulmonaire aiguë primitive et certaines formes de la bronchopneumonie de grandes analogies cliniques. Si l'on excepte les formes suraiguës à début brusque qui simulent la pneumonie, on voit de grandes ressemblances entre les formes aiguës à poussées successives, dont les signes physiques sont fugaces, mobiles, se déplacent, mais persistent souvent longtemps après la guérison, et d'autre part, les formes aiguës de la bronchopneumonie à foyers disséminés. Ces congestions aiguës idiopathiques sont il est vrai primitives; très fréquentes chez l'adulte, un peu moins chez l'enfant, elles ne se montrent guère chez ce dernier au-dessous de 3 ou 4 ans. Elles s'accompagnent d'une dyspnée générale-
incut moins intense que la broncho-pneumonie; les signes physiques de bi'onchile y sunl rares; le souffle Mllocte presque toujours les caractères du souffle bronchique doux, i-arement il a la rudesse du soufflf lubairc. Enlin, l'évolution est plus rapide, et la gurrision est la règle.
On voit, malgré ces diffci^ences dans la rapidité de l'évolution et dans le pronostic, combien les symptômes se ressemblent, à part quelques divergences fort inconstantes d'ailleurs dans leur intensité et dans leurs caractères, et l'on comprend dès lors toutes les difficultés du diagnostic.
Les lésions sont d'ailleurs peu connues, l'étude bactériologique n'en a pas été faite, et l'on est en droit de .se demander s'il ne s'agit pas là de formes spéciales de broncho-pneumonie, curables parce qu'elles surviennent chez l'enfant au-dessus de 4 ans, parce qu'elles sont primitives, et peut-être pour d'autres raisons encore que nous ne pouvons actuellement saisir.
Il existe d'ailleurs, cà côté de ces congestions pulmonaires actives primitives, des congestions actives secondaires qui, comme celles-ci, se manifestent par de la submatité, des râles crépitants et sous-crépitants, du souffle bronchique ou du souflle tubaire.
Ces congestions pulmonaires actives secondaii'es ne sont pas rares dans le cours de la bronchite aiguë; M. Cadet de Gassicourt les a signalées chez l'enfant : elles surviennent à une époque très rapprochée du début de la bronchite : le malade est pris soudain de toux, de dyspnée, il est agité, la température s'élève à 39° ou 40°, en même temps que les signes physiques que nous avons mentionnés révèlent la congestion des poumons. En 2 ou 3 jours, tous ces phénomènes disparaissent, la bronchite continue son évolution normale et guérit rapidement.
L'étiologie, l'expression symptoniatique de ces congestions actives secondaires survenant dans le cours de
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la bronchite aiguë simple, ne permettent donc aucune (liderenciation nette entre ces prétendues congestions passagères curables et le début d'une bronchite capillaire ou d'une autre forme de broncho-pneumonie plus persistante et souvent mortelle.
Woillez, d'ailleurs, quia décrit, sous le nom d'hémobronchites, ces bronchites avec congestion aiguë, n'établit aucune distinction entre V hémo-bronchite grave et la bronchite capillaire. N'est-on pas dès lors autorisé a considérer, comme des formes atténuées du catarrhe suffocant, les hémo-bronchites bénignes qui établiraient, ainsi une transition entre la bronchite simple, sans congestion pulmonaire, et la bronchite capillaire?
L'hémo-bronchite ne serait-elle, en d'autres termes, qu'une sorte d'ébauche de broncho-pneumonie, une broncho-pneumonie avortée, fruste dans ses symptômes phj^siques, atténuée dans les troubles fonctionnels et les phénomènes généraux qu'elle provoque?
On ne peut actuellement résoudre formellement cette question, mais on doit se souvenir que de semblables poussées congestives aiguës avaient jadis été notées dans le cours de la broncho-pneumonie; qu'on y voyait de simples fluxions co//rtiÉt'/'rt/(?5, un simple accident-congestif survenant dans le cours de la broncho-pneumonie, n'ayant nullement la môme origine que les lésions inflammatoires de celle-ci, mais suscitées par elles. Actuellement, on les considère à juste titre comme de vraies ébauches de broncho-pneumonie, comme des foyers de pneumonie lobulaire avortés, et l'on conçoit c^u'il n'y ait pas lieu d'établir de différenciation entre ces lésions, de les diagnostiquer l'une de l'autre.
On ne peut donc actuellement distinguer d'un début de broncho-pneumonie, l'hémo-bronchite de Woillez; aucune raison clinique ni pathogénique n'autoriserait ce diagnostic. On doit seulement savoir que dans le cours de la bronchite aiguë peut survenir inopinément une ébauche de broncho-pneumonie qui avorte, qui
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tourne court pour ainsi dire, et guérit rapidement, tandis que parfois les mômes symptômes persistent, s'étendent, s'aggravent et tuent le malade qui meurt avec les symptômes et les lésions de la broncho-pneumonie. Cette notion, dont l'importance ne saurait échapper, nous montre que si le diagnostic est souvent impossible entre certaines congestions pulmonaires actives primitives ou secondaires et le début de la broncho-pneumonie, la constatation des symptômes qui leur sont communs doit imposer une grande réserve dans le pronostic que seule l'évolution de la maladie nous autorisera à porter.
Il survient souvent, dans le cours de, certaines maladies infectieuses, des congestions pulmonaires actives qui ne paraissent avoir aucun rapport avec la bronchopneumonie : telles sont en particulier les congestions pulmonaires de la fièvre typhoïde.
Il peut se présenter, dans le cours de la dothiénentérie, deux sortes différentes de congestion pulmonaire : l'une passive, tardive, dont nous aurons à reparler plus loin: l'autre active, initiale qui, comme la broncho-pneumonie, occupe les deux poumons, est mobile, fugace, se déplace constamment, donne parfois lieu à des accès de toux spasmodique et à une dyspnée extrême, et se manifeste à l'examen physique du malade par des râles sous-crépitants et du souffle. Mais cette congestion pulmonaire initiale de la dothiénentérie est généralement passagère et ne donne presque jamais naissance à la bronchopneumonie.
Il s'agit là de congestions de nature encore indéterminée, peut-être dues au bacille ou au poison tj'phique , mais sans aucun rapport avec la broncho-pneumonie avec laquelle elles peuvent présenter des symptômes communs, mais dont elles n'ont pas la gravité. Leur apparition au début, ou dans les deux premiers septénaires de la dothiénentérie, en fera faire le diagnostic.
A côté de ces congestions pulmonaires actives initiales
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de la lièvre typhoïde, il existe à son déclin des congestions passives qu'il convient d'envisager non seulement dans la dothiénenterie, mais dans les affections diverses où elles peuvent apparaître; car elles ont la même symptomatologie et le même pronostic.
Les congestions pulmonaires passives, hypostatigues sont fréquentes non seulement à la fin de la fièvre typhoïde, mais aussi dans le cours de toutes les fièvres graves, adynamiques, chez les vieillards débilités, cachectiques, qu'une alfection chronique (maladies du système nerveux, paralysie générale, rhumatisme, fractures, etc..) tient alités pendant de longs mois, — enfin chez les cardiaques asystoliques.
Il s'agit dans ces cas de simples congestions passives, mécaniques, hypostatiques, dues au décubitus, siégeant dans les deux poumons, ou bien du côté où le malade se couche, sans lésions épithéliales, alvéolaires ou bronchiques, à moins de complication inflammatoire.
Ces congestions hypostatiques sont cliniquement très différentes de la broncho-pneumonie : elles ne provoquent ni dyspnée intense, ni toux, ni expectoration exagérées, elles ne s'accompagnent d'aucune élévation de la température ni de fréquence du pouls.
Les signes physiques sont fixes, immuables : avec la submatité ou la matité complète coïncident la diminution ou môme la disparition du murmure vésiculaire, et des râles sous-crépitants fins dus à l'œdème pulmonaire qui les accompagne. Parfois, enfin, il y a du souffle bronchique avec retentissement exagéré de la voix. Ces signes sont perçus aux bases, dans une étendue généralement considérable des régions postérieures du thorax, quelquefois même dans leur presque totalité.
Il n'y a guère là d'erreur possible, et l'on voit combien est facile le diagnostic de ces congestions hypostatiques avec la broncho-pneumonie. — Mais il importe de savoir que ces congestions pulmonaires passives prédisposent
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à la broncho-pneumonie, et que souveni au milieu de ces régions hyj)OsLasiées se montrent avec leurs signes propres des foyers disséminés ou pseudo-lobaires de broncho-pneumonie. — Ce ne f^ont guère les signes physiques si semblaijlesde l'hypostase etde la bronchopneumonie qui permettent alors de diagnostiquer l'apparition de cette dernière; mais c'est l'intervention toujours lente, insidieuse des troubles fonctionnels et des phénomènes généraux propres à la pneumonie lobulaire et dont nous avons signalé l'absence dans l'hypostase : l'élévation de la température, la fréquence du pouls, et surtout la dyspnée.
Nous n'insisterons pas sur Vœdème pulmonaire qui donne lieu à des signes physiques souvent très analogues à ceux de la broncho-pneumonie (matitc, rAles crépitants, souffle), mais plus étendus, mieux localisés aux bases; l'absence de toute réaction fébrile rend en tous cas le diagnostic facile.
Entre la congestion pulmonaire type Woillez et la pneumonie lobaire franche, à côté de la broncho-pneumonie, « il existe un état morbide du poumon, sorte de pneumonie subaiguë, qui simule une pleurésie avec épanchement moyen et qui mérite une description et une dénomination propres » : c'est la spléno-pneumonit' dont nous devons la connaissance et l'individualisation à M. le professeur Grancher.
Il est facile de la diagnostiquer cliniquement delà broncho-pneumonie : elle ne survient guère, en effet, que chez des adolescents ou des adultes, de lo à -40 ans ; elle est assez rare chez l'enfant. Elle est toujours unilatérale; elle est primitive et survient d'habitude à la suite d'un refroidissement. Son début est brusque, ses symptômes généraux très accentués comme dans la pneumonie franche, mais ses signes physiques sont des signes pseudo-pleurétiques : déformation du thorax du côté malade, matité, diminution ou suppression des vibrations thoraciqnes et du murmure vésiculan-e.
DIAGNOSTIC ISf)
souffle pleurélique, égophonie et pectoriloquie aphone. Sa durée est longue, sa résolution lente; mais la gueri-
son est la règle.
Il s'agit là, comme l'a dit M. Queyrat, d'une congestion pulmonaire h forme de pleurésie par opposition a la maladie de Woillez, qui est une congestion pulmonaire à forme de pneumonie.
Anatomiquement, si rares que soient les autopsies, la spléno-pneumonie paraît être une sorte de pneumonie œdémateuse, d'œdème aigu congestif du poumon, qu'on ne saurait en aucune façon comparer aux lésions de la broncho-pneumonie.
Le diagnostic clinique est facile entre la pneumonie lob'ulaire et la spléno-pneumonie, et nous n'avons guère insisté sur ce diagnostic que pour éviter une confusion que pourrait favoriser le nom même de la splenopneumonie. On sait qu'en effet, avant les travaux de M. Grancher, on avait appliqué cette dénomination a certaines formes de broncho-pneumonie que nous savons aujourd'hui être absolument différentes de la spléno-pneumonie décrite par M. Grancher.
Nous insisterons peu sur le diagnostic de la pneumonie lobaire franche avec la broncho-pneumonie, non que ce diagnostic soit toujours facile, mais parce que, quand nous avons étudié la nature de la broncho-pneumonie, nous avons longuement comparé les caractères anatomiques, étiologiques et cliniques qui les rapprochaient et ceux qui les différenciaient.
La pneumonie lobaire aiguë franche se distingue facilement, chez l'enfant comme chez l'adulte, de la pneumonie lobulaire disséminée.
Mais il est toujours très difficile de distinguer entre elles les pneumonies lobulaires à forme pseudo-lobaire et les pneumonies lobaires secondaires: ces dernières sont plus souvent unilatérales, la dyspnée est moins intense; l'oreille ne perçoit que des râles crépitants et du souffle mais pas de râles sous-crépitants. Mais ce sont
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là des signes bien inconstants, variables à l'infini, et la pneumonie lobulaire pseudo-lobaire se confond presque constamment avec les pneumonies lobaires secondaires, tant par son évolution clinique et ses manifestations symptomatiques que par ses lésions anatomiques.
Nous avons, d'ailleurs, suffisamment insisté précédemment sur les raisons de ces analogies pour qu'il soit utile de revenir ici sur l'impossibilité presque constante où l'on se trouve de diagnostiquer la bronchopneumonie pseudo-lobaire des pneumonies lobaires secondaires.
La tuberculose pulmonaire, chez l'enfant, simule très souvent les formes suraiguës, aiguës, subaiguës et chroniques de la broncho-pneumonie.
La tuberculose miliaire aiguë ou phtisie granulique survenant chez un enfant bien portant simule très souvent les formes suraiguës de la broncho-pneumonie, et plus particulièrement la bronchite capillaire ou catarrhe suffocant.
Le début est rarement brusque : la toux, une dyspnée légère, une fièvre assez vive précèdent le plus souvent, pendant plusieurs jours, l'apparition des signes physiques. Ceux-ci sont toujours hmités : suhmatité et respiration soufflante ou même souffle avec râles crépitants fins en un point très restreint et râles souscrépitants dissémines. En môme temps les phénomènes généraux s'aggravent; la température oscille entre 39 et 41°, le pouls est à L30 ou 140: la dyspnée s'accroît et l'asphyxie apparaît avec le cortège habituel de ses symptômes : cyanose, algidité, orthopnée, insomnie, abattement.
Tous CCS symptômes peuvent s'amender pendant 2 ou 3 jours, au bout desquels ils reprennent une nouvelle intensité, et l'enfant succombe en quelques jours.
11 est, on le conçoit, très difficile de diagnostiquer cette tuberculose miliaire aiguë de la broncho-pneu-
DIAGNOSTIC
monie, et surtout de la forme suffocante sur ai gue : dans celle-ci, les signes physiques sont plus dissémines plus mobiles, plus fugaces; ils sont, au contraire, pl^s hxes et plus persistants dans la phtisie granulique Si on ajoute k cela que la rougeole, la coqueluche et d autres maladies aiguës de l'enfance provoquent souvent 1 eclosion de cette tuberculose miliaire suraiguë, ou même seulement provoquent le réveil et la généralisation de lésions limitées jusque-là restées latentes, on comprendra l'extrême difficulté, et parfois l'impossibilité absolue de diagnostiquer cette forme de tuberculose de la broncho-pneumonie suraiguë.
Dans d'autres cas beaucoup plus fréquents encore, la tuberculose débute et évolue comme une bronchopneumonie aiguë, chez des enfants dont l'heredite est entachée de tuberculose et qui portent eux-mêmes des lésions dont la nature tuberculeuse est actuellement
reconnue. , . ,
Cette tuberculose à forme de broncho-pneumonie est même si fréquente chez les petits tuberculeux qu'on peut, sans exagérer, dire que c'est la forme la plus fréquente de la tuberculose infantile.
Son début insidieux est marqué par une dyspnée progressive et par l'ascension de la température. On perçoit alors dans des zones très restreintes de la matite, des râles crépitants et du souffle ; en d'autres points des râles sous-crépitants disséminés; ces signes se perçoivent dans les deux poumons, mais ils sont toujours plus accentués d'un côté que de l'autre. La dyspnée est toujours beaucoup plus intense que les signes stethoscopiques ne sont étendus et accentués ; la temperature est généralement peu élevée.
Il n'est pas aisé de différencier de la bronchopneumonie cette forme de tuberculose infantile. Il existe pourtant non pas dans les symptômes mêmes, mais dans leur évolution, des caractères qui peuvent avoir une grande importance pour le diagnostic. Ces carac-
■lu» BBONCI-IO-PNEUMONIE
tères, hâtons-nous de le dire, sont fort inconstants, mais lorsqu'on les constate, ils ont pour le diagnostic une importance qu'on ne saurait négliger.
Dans la tuberculose à forme de broncho-pneumonie, la dyspnée est habituellement plus considérable, la courbe thermique moins élevée et plus irrégulière que dans les broncho-pneumonies simples; mais on sait combien ces phénomènes sont variables dans le cours de la pneumonie lobulaire ; et de plus, ils n'affectent guère ces caractères que quelques jours après le début de la maladie, alors que d'autres symptômes permettent d'affirmer l'origine tuberculeuse de cette fausse bronchopneumonie.
D'autre part, dans la tuberculose à forme bronchopneumonique, les signes physiques sont perçus dans des zones plus restreintes, mieux limitées; ils sont plus fixes, plus persistants, et siègent de préférence aux sommets.
Si les phénomènes stéthoscopiques ont cette localisation et ces caractères, et si le petit malade a une hérédité tuberculeuse ou mieux encore si son examen attentif révèle chez lui la présence de lésions manifestement tuberculeuses, on pourra presque à coup sûr porter le diagnostic de tuberculose à forme de bronchopneumonie.
La tuberculose ne tardera pas du reste -à donner à l'évolution de la maladie son cachet propre qui viendra lever les doutes. Vers le huitième ou dixième jour, on verra en effet apparaître les grandes oscillations thermiques et les phénomènes liectiques : amaigrissement rapide, sueurs profuses, diarrhée.
L'auscultation fera d'ailleurs percevoir à ce moment des signes de ramollissement: craquements, gargouillement, souffle.
Môme s'il survient alors des rémissions plus ou moins complètes de plusieurs jours de durée, avec amélioration de l'état général et régression de signes
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physiques, le diagnostic de tuberculose s'imposera ; bientôt une nouvelle rechute surviendra, et au bout de 4 ou 5 semaines, parfois après une série d'améliorations et de rechutes successives, le petit malade succombera civec tous les phénomènes de l'hecticité.
L'autopsie, dans ces cas, montre qu'il s'agit de tuberculose péri-bronchique dont les nodules les plus anciens peuvent subir la dégénérescence caséeuse, sans quil soit possible de déceler nulle part d'inflammation simple non tuberculeuse des bronches ou des lobules.
Tous les symptômes sur lesquels nous nous sommes appuyés pour faire le diagnostic sont inconstants, infidèles et présentent souvent des caractères et des modes d'évolution communs, qu'il s'agisse de la bronchopneumonie simple, ou la tuberculose.
Le diagnostic, déjà si difficile dans ces cas, sera beaucoup plus difficile encore, souvent même impossible lorsqu'on aura affaire aux cas si fréquents d'infections mixtes, combinées, dans lesquels tuberculose et bronchopneumonie coexistent et, mêlent leurs symptômes.
Nous n'avons pas à revenir sur ces infections mixtes dont nous avons longuement décrit la pathogénie et la symptomatologie dans un chapitre précédent ; le diagnostic n'est guère alors possible que si l'on parvient a déceler dans les antécédents héréditaires ou personnels du petit malade des accidents imputables à la tuberculose.
Les formes broncho-pneumoniques de la tuberculose sont presque spéciales à l'enfant; si rares qu'elles sment chez l'adulte, on peut les constater, mais on n'éprouve plus les mêmes difficultés dans le diagnostic. Outre que la broncho-pneumonie est plus rare chez l'adulte et qu'elle y affecte des allures plus bruyantes que chez l'enfant, l'adulte crache, et dans ses crachats on trouve le bacille de la tuberculose. L'absence constante d'expectoration chez l'enfant nous prive de l'élément de diagnostic le plus important.
Quant aux formes chroniques de la broncho-pneu-
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monie, nous avons dit plus haut ce qu'on en devait penser, combien elles étaient rares ; ce ne sont en effet le plus souvent que des lésions tuberculeuses ulcérées, parfois entourées de foyers secondaires de bronchopneumonie non tuberculeuse qui peuvent faire porter sur leur nature un diagnostic erroné. La bronchopneumonie chronique est d'ailleurs extrêmement rare chez l'enfant, si même elle existe; elle est moins rare chez le vieillard que l'on peut faire cracher; l'examen bactériologique démontrera alors s'il s'agit d'une broncho-pneumonie chronique simple ou de tuberculose pulmonaire.
Bien que le diagnostic de la forme anatomique de la broncho-pneumonie n'ait qu'un médiocre intérêt pratique, on peut pourtant le faire en s'appuj^ant surtout sur les localisations différentes suivant les cas, des phénomènes stéthoscopiques. Nous en avons suffisamment parlé dans notre exposé clinique des symptômes de la broncho-pneumonie pour qu'il soit utile d'y insister ici à nouveau.
Les complications de la broncho-pneumonie ne se diagnostiquent guère en clinique ; elles ne se révèlent d'ordinaire qu'à l'autopsie. Seule, la tuberculose qui peut en être une complication plus ou moins tardive peut être décelée par les symptômes que nous venons de lui assigner. On doit du reste toujours tenir pour suspecte toute broncho-pneumonie prolongée, traînante : et le plus souvent on trouvera dans les anamnesliques des raisons suffisantes pour attribuer à la tuberculose les symptômes observés.
On devra toujours, enfin, lorsqu'on se trouvera en présence d'une broncho-pneumonie, en rechercher les causes, examiner le tégument externe, rechercher les traces d'une éruption morbilleuse, voir s'il n'existe pas dans la gorge de fausses membranes diphtériques. Ce diagnostic des causes de la broncho-pneumonie a pour son pronostic une importance qu'il est utile de signaler.
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