CHAPITRE V

Traitement et Observations.

Quelle conduite doit-on tenir en présence d’un sujet dont les os du crâne sont nécrosés sur une étendue restreinte, sachant que d'élimination du séquestre sera lente et comportera un travail d’ostéite suppurée?

A notre avis une indication domine tout : supprimer ce travail de suppuration en enlevant d'emblée le séquestre. L'expectative a l'inconvénient de retarder la cicatrisation ct, nous l'avons vu, d'exposer à de graves complications, c’est pourquoi elle nous semble condamnable.

Dans trois des cas que nous avons étudiés, c’est pourtant la méthode qui fut adoptée.

Mason et Lester ayant voulu suivre cette ligne de conduite enregistrèrent un échec. La terminaison fatale dont ils furent lés témoins leur montra le point faible de leur conception. Ils l’abandonnèrent pour adopter, comme nous le verrons plus loin, un palliatif. Si, en effet, malgré les soins d’antisepsie et d’asepsie assurés par un service hospitalier on ne peut répondre d'éviter l'infection des méninges et du cer-

seau, il est préférable de prévenir cette complication.

Gombien de temps d'autre part la mobilisaton du séquestre exigera-t-elle? Chez deux de nos blessés elle demanda 5 mois dans un cas, 6 mois dans un autre, Six mois pendant lesquels un très grand danger menaçait la vie de cet individu. Et si nous rappelons qu'au moment de l'ntervention sa dure mère présentait des signes évidents de pachyméningite, on comprendra quel bienfait eut été pour lui une aclion plus précoce.

Mason et Lester l'avaient si bien pressenti qu'ils conseillent de creuser au centre de l'os une ouveiture d'un demi-pouce de diamètre, allant jusqu'à la dure mère, et d'établir par cet orifice un drainage profond.

À défaut de mieux ce procédé évite les dangers de l’expectation.

Mais à en croire Follin et Duplay il est d’une pratique fort ancienne puisqu'il était adopté par Frédéric Martel, chirurgien d'Henri IV et préconisé par Belloste.

Il nous parait que la chirurgie moderne permet une intervention préférable se rapprochant davantage de notre idéal thérapeutique. |

Nous pensons avec le Professeur Quénu qu'il ne faut pas laisser à la nature le soin d'éliminer le séquestre par un procédé susceptible de devenir ‘septique. Et pour cela dès que l’on aura acquis la certitude de la nécrose osseuse on pratiquera une « trépanation périphérique en parties saines ».

Le seul reproche à nous faire est que la mertification de l'os peut dans certains cas, se limiter à la’table

catcrne, alors que nous sacrilions de parti-pris la table interne.

Celle-ci peut, il est vrai rester indemne bien que dans nos observations elle soit toujours intéressée. Mais même dans ce cas sa séparation d’avec la table externe ne pourrait se faire qu’au prix d’une ostéite suppurée, ce qui n'est vraiment pas à désirer au voisi- ‘ nage des méninges. É

On pratiquera donc selon la méthode du Professeur Quénu une incision circulaire des parties molles en parties saines. À cette incision on ajoutera en avant et en arrière une incision antéro-postérieure, de manière à pouvoir mettre plus facilement à découvert le crâne autour de la nécrose.

Avec un trépan on fera en avant deux orifices: l’un à droite et l’autre à gauche. Après avoir décollé la dure mère par l'orifice on circonscrira à l’aide d’une Fraise toutes la portion osseuse nécrosée en passant à sa limite, mais en dehors d’elle.

Cette intervention d'emblée, passant juste à la limite de l’escharre, en évitant toute infection, peut permettre d'espérer une reproduction de la table interne aux dépends de la dure mère.

Cette reproduction existait en partie chez un de nos blessés qui ne fut opéré pourtant que tardivement, dans de mauvaises conditions de réparation par conséquent.

Ollier semble du reste avoir mis en lumière le rôle ostéogénique de la dure mère. Ayant en effet chez un jeune lapin détaché un morceau de dure mère il le fixa dans la peau de l’aîne. Il y trouva un fragment osseux 4o jours après. Il ajoute il est vrai qu'il ne

faut compter sur la dure mère que chez les jeunes sujets en l'absence d’affections diathésiques pouvant entraver le processus de réparation. Dans le cas qui nous intéresse il est nécessaire pour qu'elle puisse remplir le rôle de périoste ‘nterne, qu'il n'y ait aucune infec- Lion. ;

Coniment maintenant, la trépanation étant terminée, peut-on obturer la brèche produite?

D'après le Professeur Quénu on taillera sur le cuir chevelu un lambeau que par glissement on aménera au devant de la perte de substance de manière à ne pas avoir de tissu de cicatrice en face de la dure mère. On pourra en même temps détacher dans une petite surface du lambeau, un peu de périoste crânien de manière à gagner ainsi un centre de formation osseuse diminuant l'étendue de la perte de substance.

Il serait possible de se servir de plaques d’or comrne le préconise Sébileau. Il a réussi à obturer par une plaque d'or épaisse de 1 mm. et pesant 47 grs une brèche crânienne assez vaste. :

Son malade ne ressentait deux ans après aucun signe de réaction locale.

Telle est à notre avis la conduite que doit tenir le praticien en présence de cas semblables aux nôtres. S'assurer de l’état de l'os le plus tôt possible doit être le premier de ses actes.

Dans l'intérêt de son malade, il pourra dès lors instituer le traitement \lconvenable, avec la conv'eton qu'il aura vraiment rempli son rôle.