CHAPITRE PREMIER

Étiologie de la gravelle de l'intestin

La gravelle de l'intestin est avant tout une maladie de la femme, dans nos observations nous enregistrons sur quinze malades, quatre hommes seulement. C’est surtout à l’âge moyen de la vie qu’on rencontre le plus souvent cette manifestation intestinale. II n’y a cependant pas de règle absolue. Le professeur Ehremberg a observé de petits cristaux microscopiques dans le méconium des nouveaux-nés. D'autre part la malade d’Oddo, dont nous avons eu récemment des nouvelles, est actuellement âgée de 55 ans et fait toujours du sable dans son intestin. Elle avait commencé à 8 ans. Le professeur Dieulafoy a vu avec MM. Hutinel et

ed — Valmont, une fillette de 4 ans et demi qui était atteinte depuis longtemps de symptômes de colite mucomembraneuse avec débacles de sable intestinal.

Le genre d'existence, les conditions sociales jouent aussi un rôle accessoire mais évident dans la production du sable intestinal.

La vie sédentaire, . en favorisant la congestion abdominale, ou pour tout autre raison, est signalée chez un grand nombre de malades. Ce ne sont pas en général des malades d'hôpital, et rares sont les cas observés dans les milieux hospitaliers, ce sont des individus appartenant à la classe bourgeoise dont les occupations n’exigent pas une dépense physique suffisante.

L'alimentation joue probablement un rôle dans les conditions secondaires de- production de sable intestinale. Laboulbène, insiste, sans réserves, sur cette influence ; pour lui c'est par suite d'une alimentation trop végétale et par l'ingestion de particules siliceuses que se forme le sable intestinal.

Mais les causes que nous avons signalées, pour être complet, sont d'ordre banal ; au-dessus d'elles prédominent d’autres éléments plus importants. La lithiase intestinale est-elle un accident isolé, tout local, simple effet d'une hygiène défectueuse? Se relie-t-elle, au contraire, par des liens plus ou moins étroits À une diathèse? A l’arthritisme en particulier? Le professeur Dieulafoy penche pour cette dernière opinion, pour lui les connexions qui existent entre la lithiase intestinale et la diathèse goutteuse sont très étroites. Il fait observer que la goutte, la lithiase du rein, la lithiase biliaire

et la lithiase intestinale sont autant de manifestations qui peuvent survenir chez le même individu à différentes époques de sa vie ou qui peuvent exister dans une même famille sous forme de manifestations héréditaires,

D'autre part, les conditions locales entrent, elles aussi, pour une large part dans l’étiologie de la gravelle de l'intestin. On se rend compte assez facilement que l’étiologie de cette affection se confond en partie avec celle de l’entérocolite muco-membraneuse. Dans presque toutes nos observations la crise de colique intestinale est précédée d’accidents entéritiques. Aussi, faire l'étiologie de la lithiase intestinale revient à peu de choses près à signaler les causes de l’entérite mucomembraneuse.

Il restait à démontrer pour confondre ces deux descriptions qu'il n'y a pas de sable intestinal sans entérite et que dans cette affection l'émission des sels minéraux n’est qu'un épisode, mais alors le problème resterait le même, il consisterait à déterminer les conditions dans lesquelles la production de sable se fait et pourquoi dans d’autres cas l’entérite muco-membraneuse est dépourvue de formation calculeuse.

Indépendamment de cet état local on peut se demander si des troubles d'ordre digestif ne peuvent entrer en ligne de compte comme causes occasionnelles. On trouve, en effet, fréquemment chez les lithiasiques de l'intestin des troubles digestifs antérieurs. Chez les uns on constate depuis quelque temps des signes de dilatation de l'estomac, d’atonie digestive. Ce sont des individus qui ont de l’inappétence, du ballonnement après les repas; chez d’autres les phénomènes abdo-

minaux sont prédominants. Ce sont des troubles vagues, mal définis succédant à une fièvre typhoïde, ce sont des phénomènes de constipation et de stase cœcale, ce sont ges accidents de l’entérite spécifique sur lesquels nous avons déjà insisté. Il semble même qu'il y ait parfois une sorte de succession normale des phénomènes pathologiques, commençant par de la constipation bientôt suivie d’entérite et terminée par de la gravelle de l'intestin.

L'influence locale de la grossesse comme autre cause occasionnelle doit enfin être signalée. Elle contribue jusqu’à un certain point à expliquer la grande prédominance de la lithiase intestinale chez la femme. Peut-être agit-elle en favorisant la stagnation des produits fécaux dans l'intestin, peut-être n’agit-elle qu’en donnant le coup de fouet qui va marquer le début de l'affection ? Ce qu'il y a de certain, c’est que son influence existe. Chez une malade de Tournier c’est pendant laccouchement qu’une crise violente de douleurs abdominales attire l’attention du côté de l'intestin et c’est quelques jours plus tard que l’on constate dans les selles Ia présence des graviers intestinaux. Bernard fait remonter à l'accouchement, les accidents intestinaux constatés chez sa malade.

Enfin nous signalerons l'influence du système nerveux qui peut soit en apportant des troubles circulatoires du côté de l'intestin soit en diminuant la force de résistance de cet organe préparer un terrain favorable pour le développement de cette affection. Il est incontestable, en effet, que beaucoup de malades de nos observations sont de souche nerveuse ou bien ont le

Emre

nervosisme dans leurs antécédents personnels à la première place ; c'est la malade de Mongour par exemple

qui a présenté de l’hystérie avec aphonie transitoire à

dix-neuf ans. Cependant il ne faudrait pas se hâter de l'examen momentané d’un malade pour le classer parmi les nerveux de vieille date, la plupart du temps en effet les phénomènes nerveux ne se révèlent qu'après la manifestation intestinale, ils sont conséquence directe et non plus cause évidente de la gravelle de lintestin.

GPA IRE TT

Pathogénie de la gravelle intestinale

La pathogénie de la gravelle intestinale est certainement la partie la plus délicate de notre sujet. Il s’agit en effet de rechercher par quel mécanisme, par quelles transformations successives vont passer les produits intestinaux pour arriver à la formation du gravier.

Laboulbène, qui le premier a cherché une explication pour la formation calculeuse, invoque l’origine aliînentaire. Pour lui, la matière sableuse, qu’on peut trouver dans les garde-robes d’un grand nombre de malades atteints d’affections aiguës proviendrait du dehors. « Elle paraît se former, dit-il, à la suite d’une alimentation trop exclusivement végétale, par l'ingestion inaperçue ou peut-être volontaire de particules siliceuses. »

Quelque vraisemblable que soit cette théorie alimentaire elle nous paraît insuffisante. En effet, s’il nous est permis de croire que l'alimentation joue un rôle en facilitant une accumulation de matières minérales sous une forme non assimilable, il nous est difficile d'évaluer tous les faits.

Si cette théorie était la vraie, tous les végétariens devraient être des calculeux de l'intestin.

ds OS

D'autre part, on ne deviait pas constater de gravelle chez des individus se nourrissant exclusivement de viande ; or, dans l'observation de Marquez, le malade qui rendait du sable dans ses selles avait une alimentation exclusivement animale.

Pour expliquer la formation de calculs de l'intestin, le professeur Dieulafoy invoque les maladies des vices de la nutrition. Pour lui l’arthritisme, l'obésité, la lithiase biliaire et rénale, le diabète, la goutte, la gravelle intestinale font partie d’une même diathèse.

On peut se convaincre, dit cet auteur, que la goutte, la lithiase du rein, la lithiase biliaire et la lithiase intes tinale sont autant de manifestations qui peuvent survenir chez le même individu, à différentes époques de sa vie où qui peuvent exister dans une même famille sous forme de manifestations héréditaires.

Enfin, M. Albert Mathieu, quile premier attire l’attention sur la coexistence de l’entérite muco-membraneuse et de la lithiase intestinale cherche une explication locale et veut faire de la gravelle de l'intestin une maladie inflammatoire. |

Pour cet auteur, en effet, le propre des calculs d’origine inflammatoire, qu'ils viennent de la vésicule biliaire ou de la vessie, c’est d’être formés de calculs à base calcaire, formés par du carbonate et du phosphate de chaux et parfois par du phosphate ammoniaco-magnésien.

Ils paraissent être fournis par les éléments cellulaires qui donnent naissance au mucus.

Cette théorie, qui répond le mieux à l’idée générale que l'on peut se faire, et qui satisfait le plus l'esprit

parce qu'elle est la moins vague, ne nous explique pas d'une manière précise le mécanisme interne de la formation du calcul et les différents états anatomo-pathologiques qui semblent être le point de départ de l’affection actuelle.

M. le professeur Renaut a bien voulu nous présenter la question sous cette forme, et nous faire envisager les relations étroites qui relient la formation du calcul aux états pathologiques constants de la muqueuse intestinale. De cette façon-là, le problème tend à se limiter, et aux formules vagues et générales vont se substituer des notions exactes et précises.

Il existe dans le gros intestin des dispositions particulières, auxquelles on ne prête pas toujours une attention suffisante, et qui cependant, dans cette partie du tractus intestinal, constituent, pour ainsi dire, un organe différent du reste.

Un certain nombre de ces conditions sont particulièrement favorables à la production éventuelle de concrétions que nous décrivons sous le nom de gravelle intestinale.

Un fait qu'il importe de remarquer, c’est que nulle part on ne voit se former de calculs dans la partie réellement sécrétante des glandes,mais bien dans leurs canaux excréteurs.

Chacun connaît les calculs des conduits excréteurs des glandes salivaires, mais on ne connaît pas de calculs occupant le lobule d’une sous-maxillaire ou d’une parotide. De même pour le rein, de même pour le foie.

Or, ilimporte de remarquer que le gros intestin, siège à peu près exclusif de la gravelle intestinale, est abso-

Ro e

lument organisé comme un conduit excréteur par rapport au petit intestin considéré comme glande.

I n'y a aucune comparaison à faire entre les glandes de l’intestin grêle et celle du gros intestin, bien que ces dernières portent également le nom de glandes de Lieberkühn et soit de glandules tubuleuses : dans le petit intestin, les glandes en tube de Lieberkühn sont des glandes vraies, renfermant des cellules séreuses et non plus des cellules à plateau strié. Elles renferment également des cellules granuleuses de Paneth qui sont des éléments à zymogène particulier. Le produit de sécrétion mixte, c’est-à-dire séro-muqueux, et renfermant des éléments zymogènes, apporte son contingent au suc intestinal, doué comme chacun le sait, d’une activité physiologique. Jamais on ne voit la lumière de glandules tubuleuses du petit intestin s’encombrer de mucus, elle est toujours occupée par une sécrétion fluide.

La glande de Lieberkühn du gros intestin, celle qui apparaît nette sur la pente cœcale de la valvule de Bauhin en même temps que les villosités intestinales ont disparu est une formation glandulaire tout à fait différente, bien que de même forme tubuleuse. Dans le gros intestin la glande de Lieberkuhn est un crypte pur. Le revêtement épithélial de la surface composé de cellules absorbantes à plateau strié et de cellules caliciformes intercalaires se réfléchit purement et simplement dans le doigt de gant et tapisse sans varier toute l’étendue de celui-ci, absolument jusqu'au fond. Aussi, au point de vue de la sécrétion, le crypte se comporte comme la surface. Il sécrète lui aussi un #ucus de swr-

HSE

face, c'est-à-dire un mucus tenace, adhérent à la ligne des pôles libres, des cellules qui l'ont sécrété. C'est ce mucus qui empêche le contenu de l'intestin de mouiller les parois de celui-ci. Il pousse des prolongements constamment dans la lumière des cryptés ; on retrouve ces derniers sous forme de coin coagulé par l'alcool, dans toutes les glandes tubuleuses du gros intestin de l’homme et du chien.

Même dans les conditions ordinaires, c’est-à-dire avec une bonne circulation de matières, devenues fécales, on peut dire que chacun de ces coins muqueux constamment engagés profondément dans les cryptes de Lieberkühn, constituent des sortes de points morts, dans lesquels les conditions favorables à la production des dépôts calcaires, au sein des masses de mucus, deviennent extrêmement favorables.

De fait, c'est là, semble-t-il bien, que s'effectuent les précipitations et que prennent figure les sables intestinaux. En effet, c'est presque exclusivement dans l’entérite muco-membraneuse que prennent naissance les sables intestinaux. Or, qu'est-ce au fond que l’entérite muco-membraneuse ? C’est une défense de la paroi intestinale à l'encontre de la stase stercorale dans le gros intestin. Lorsqu'a été franchi la Chambre cœcale, criblée de plaques de Peyer, brusquement les matières en transit dans l'intestin, se sont transformées en bols fécaux. Tout ce qui devait être absorbé par la paroi l’a été, il ne resterait plus à prendre que les substances nuisibles. C’est pour empêcher l'absorption que les cryptes de la paroi secrètent abondamment le mucus protecteur.