SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC

Les calculs de l’urèthre chez la femme peuvent ne donner lieu qu’à des symptômes peu intenses. Le tout se réduit souvent à une simple douleur en urinant. Ailleurs la fonction est plus -profondément altérée. Dans le cas observé par M. Ronzel, il y avait de l’incontinence d’urine. Schurig {Lithot.., G. 3, p. 171), a vu une pierre d’une once et demie ne parvenir au dehors qu’après avoir causé d’incroyables douleurs et une suppression d’urine pendant quelques jours. Ces souffrances peuvent d’ailleurs remonter à une époque plus ou moins éloignée. Jægerschmidt Nat. car.

dec. 3, ann. 3, obs. 101, p. 193), a vu une pierrequi ne fut

expulsée qu’aprés trois années de douleurs continuelles. Les Nouv. de la répub. des lettres (mai 1686, art. 7), renferment l’histoire d’une femme de soixante-treize ans, qui rendit^ après vingt-cinq années d’horribles souflrances, un calcul ayant cinq pouces et demi de tour, sur trois de longueur, et dont le poids s’élevait à vingt-huit gros et demi après dessiccation.

Les calculs de l’urèthre peuvent donner lieu à divers accidents, soit au moment de leur expulsion, soit pendant leur séjour. Nous avons déjà cité précédemment plusieurs faits où l’on a observé pendant le travail une hémorrhagie violente et une déchirure de la cloison uréthro-vaginale, et après l’issue d.'S calculs des incontinences d’urine incurables. Dœring a vu le canal se rompre en arrière de l’obstacle. LeJourn. de méd.^ t. LXVIII, p. 206, contient l’histoire d’une fille de douze ans, qui rendait l’iirine par Tombilic, à l’occasion d’une pierre engagée dans l’orifice vésical de l’urèthre. Enfin, Covillard nous a laissé l’observation d’une jeune fille de quinze ans, qui rendait l’urine également par l’ombilic, et qui fut débarrassée de son infirmité par l’opération de la taille, qui la délivra d’une pierre arrêtée dans le col delà vessie. {Obs. iatrochirurg.j obs. 12).

Le toucher vaginal et l’emploi de la sonde permettront de reconnaître cette maladie. Au toucher on sent sur le trajet du canal une tumeur dure, arrondie, généralement indolore. La sonde donne dans un point plus ou moins éloigné le choc caractéristique des calculs. Lorsqu’il existe un trajet fistuleux, l’introduction d’un stylet pourra permettre de percevoir nettement ce signe, qui, dans des circonstances particulières, pourrait échapper à une exploration purement uréthrale. C’est qu’en effet, malgré la simplicité apparente du diagnostic, il existe là une cause d’erreur contre laquelle on

ne saurait trop se mettre en garde. Il est des cas, comme I nous l’avons dit, où le calcul, après avoir repoussé la paroi ! inférieure, subit un véritable enchatoiinement, qui l’isole du i canal, avec lequel il reste simplement en communication par I ' un orifice plus ou moins rétréci. On comprend que, dans ces conditions, la sonde, passant au-dessus du calcul, pourra pé- i ^ nétrer dans le vessie sans le toucher, ni avertir le chirurgien de sa présence. Dans un cas de ce genre, Aug. Bérard prit la pierre pour une tumeur squirrheuse. Il s’agissait d’une femme de trente-huit ans, qui n’avait jamais eu de rétention d’urine, mais qui souffrait depuis plusieurs mois en urinant. s Au toucher vaginal on sentait une tumeur arrondie, dure, du volume d’un œuf de pigeon. Le cathétérisme avait été pratiqué. {Gazette des hôpitaux^ 1842).

La cystocèle vaginale pourrait également en imposer au chirurgien. C’est ainsi que Hartmann a trouvé une pierre ^ du poids de trois onces dans la grande lèvre gauche d’une femme qui contenait une portion herniée de la vessie. {Èphem. cur. Nat. ann. 5, ohs. 71.) On sera mis en garde par le siège de la tumeur, par la présence du liquide autour de la masse dure, mais surtout par l’absence de tous signes sensibles du côté de l’urèthre et du côté du vagin ; car, si ces signes peuvent manquer considérés isolément, pris ensemble ils ne font jamais tous défaut. !

Chez les enfants le diagnostic offre plus de difficultés. La maladie se traduit par des cris, de l’agitation, de l’insomnie.

M. Gallard a présenté en 18S8, à la Société anatomique, un calcul du poids de quatre grammes, qui avait été rendu spontanément par une petite fille de quatre mois, laquelle avait présenté tous ces signes. Après l’expulsion, l’enfant, qui ne dormait pas, qui était agitée et qui criait continuellement, avait repris sa santé et ses forces.

TRAITEMENT

On peut appliquer ici, selon les indications, la plupart des luoyensque nous avons précédemment étudiés chezl’homme;, lîls que les injections huileu-es, l’extraction directe avec les instruments ou par pression d’arrière en avant, le broiement lie la pierre dans le canal, sa répulsion dans la vessie, la dilaoEtion lente ou rapide de l’urèthre, enfin l’ablation par une voie artificielle ou par le méat élargi à l’aide d’un débrideinent.

Nous avons vu l’extraction directe réussir dans plusieurs Iles exemples relatés précédemment.

M. Félix Legros a pu ramener d’arrière en avant, par la oression du doigt introduit dans le vagin , un calcul amyglaliforme d’un volume considérable.

La dilatation du canal, repoussée par Civiale comme trop dangereuse et comme exposant à l’incontinence d’urine, a réussi à M. Passaquay, et à M. Baffos qui a extrait par ce moyen une pierre oblongue, ayant la forme d’un cornichon . [Revue médicale^ 1824.)

L’extraction par une incision à la face inférieure de la tumeur a été pratiquée par M. Dœring , d’Ems , comme le prouve l’observation suivante :

Une femme, âgée de 38 ans, présentait les signes d’une dysurie périodique, alternant avec l’incontinence d’urine. Un jour il se manifesta entre les grandes lèvres une tumeur de la gros seur d’un œuf de poule, tandis que l’urine s’écoulait par un orifice situé à un pouce plus en arrière de la paroi antérieure du vagin.

M. Dœring voit d’abord la malade le 23 mai 1827. Fièvre lente, douleurs vives, parties génitales érodées par l’urine. La tumeur sous-pubienne, d’un aspect rouge, présente, à sa paroi

postérieure, une ouverture à travers laquelle on sent un corps dur et rugueux; l’orifice externe de l’urèthre est fermé, mais à 2 lignes plus loin, là où étaitl’ouverturecontre nature, la sonde arrivait sur un corps dur, qui l’empêchait de pénétrer plus avant. La tumeur, soigneusement examinée, parut être formée par les parois de l’iirèthre énormément distendues et contenant probablement un calcul.

M. Dœring fit avec un scapel rond une incision longitudinale sur la face inférieure de la tumeur, à 2 lignes de l’orifice uréthral, jusqu’à peu près 4 lignes de l’ouverture contre nature. Au moyen de pinces introduites par cette incision, on retira, sans grande difficulté, un calcul jaunâtre, régulièrement arrondi, présentant sur un de ses côtés une facette lisse et comme coupée. De cette dernière disposition, M. Dœring conclut qu’il pouvait se trouver encore un second calcul qu’il toucha effectivement, en explorant avec le doigt et qu’il chercha avec les pinces. Le second ca’cul, d’un volume plus petit, présentait également une surface articulaire, s’adaptant exactement à celle du prem’er. I es pierres formaient, réunies, un rhomboïde à surfaces en partie lisses, en partie âpres et poreuses, et pesant ensemble 7 gros et 2 scrupules. Leur circonférence était de 4 pouces, leur diamètre longitudinal de 2.

Après l’ablation de ces calculs, il s’écoula à peu près un litre d’une urine trouble, caillée et très-ammoniacale. On put alors pénétrer facilenrent avec l’indicateur de la main droitejusqu’au col, et même dans la vessie. On ne découvrit ni avec le doigt, ni avec la sonde aucun autre calcul. Cependant là malade se plaignait encore, au-dessus du pubis, ci’une douleurgravativc, qui augmentait par la pression. Une sonde fut laissée à demeure dans la vessie. Plus tard cette douleur, d’abord sourde, devint de plus en plus intense; elle se changea bientôt en un véritable ténesme, (jui força la malade à faire des efforts au milieu desquels la sonde fut chassée de la vessie, et il survint une rétention d’urine complète. Ledoigt introduit jusqu’au col rencontra un calcul qui s’y était pour ainsi dire enclavé. Après quelques vains efforts de dilatation, on abandonna l’expulsion de ce nouveau corps étranger aux soins de la nature. En effet,

— ni —

i ui bout de 36 heures, le calcul avait presque dépassé le col. i în appliquant alors les pinces aussi haut que possible autour lu calcul, on put l’extraire sans peine, en lui faisant faire un nouvement de rotation. Cette pierre, de môme couleur et à uurface moitié lisse, moitié rugueuse, comme les autres, avait a forme d’un œuf de pigeon aplati, et pesait 6 gros et 2 semoules. La circonférence longitudinale était de 4 pouces et it lignes et demie, son diamètre longitudinal de 1 pouce 9 H- :^nes, sa circonférence transversale de 3 pouces 4 lignes, son iliamètre transversal de 1 pouce 4 lignes. 11 y eut incontinence iTurine à la suite. (Wochenschrift fur die gesammteHeilkunde , M837).

Quant à la taille au petit appareil, préconisée par Louis '3t mise en pratique par Larrey, elle consiste à inciser le canal sur les côtés entre les parois du vagin et les branches ascendantes de l’isch on. Jusqu’ici, elle a été surtout appliqure au traitement des calculs de la vessie. C’est une opération qui peut rendre des services réels , mais qui a le tort d’exposer beaucoup à l’incontinence d’urine, et sur l’emploi de laquelle on devra par conséquent être fort réservé.

La lithotritie, dont nous n’avons pas encore parlé, est appelée à recevoir ici des applications beaucoup plus fréquentes que chez l’homme. — Il va sans dire qu’on devra au préalable repousser le calcul dans la vessie. Cette dernière manœuvre est d’ailleurs d’une exécution facile dans la majorité des cas. En effet, non-seulement le canal est court et très-dilatable ; mais encore on ne rencontre pas ici , comme chez l’homme, des obstacles liés à la présence de la prostate, tenant à l’inflammabilité de cet organe et à l’arrêt mécanique qu’elle oppose au rebroussement des calculs. — Civiale paraît l’avoir appliquée avec succès, et nous la préférons pour notre part à une opération sanglante, contre les conséquences ultérieures de laquelle on n’est jamais assuré.

Calculs au voisinage du canal chez la femme.

L’espèce d’isolement dans lequel le vagin place le canal de l’urèthre rend compte de la rareté des calculs circonvoisins chez la femme. — On trouve cependant dans les auteurs un certain nombre d’exemples de calculs formés soit dans des trajets fistuleux allant s’ouvrir au loin, soit dans des fistules uréthro-vaginales, soit enfin dans le vagin luimême sous l’influence des lésions précédentes.

Le docteur Ford raconte 'avoir donné ses soins à une femme de S.*) ans , affectée d’incontinence d’urine, qui rendait aussi de l’urine par une fistule située au milieu de la fesse, et que les souffrances avaient réduite à un état d’épuisement complet. En la sondant, Ford reconnut la présence d’un corps étranger dans la vessie; mais il découvrit aussi que le trajet fistuleux en renfermait un autre. Tous ses efforts pour extraire ce dernier n’ayant abouti qu’à en chasser une partie au dehors, et à le convaincre que c’était le bout mousse d’une sonde d’argent ; il prit le parti de dilater l’urèthre, et parvint ainsi, avec beaucoup de peine, à extraire cette sonde, qui était couverte d’une incrustation. Plusieurs petits calculs furent en même temps retirés de la vessie. [Med. facts and observ., 1. 1, p. 96, pl. I, fig. 1.)

M. Lecieux raconte dans les Bulletins de la Société médicale d'émulation (1822), comment il a extrait par une fistule vésico-vaginale douze pierres de diverses grosseurs, ayant chacune pour noyau quelqu’un des os d’un fœtus qui, cinq ans auparavant , avaient dû passer dans la vessie par

f. suite d’une chute laite au cinquième mois de la grossesse. i'Mais il s’agit là, sans doute, de pierres plutôt vésicales qu’uréthrales.

Les pierres développées dans le vagin, sous l’influence d’une lésion du canal , sont moins rares. C’est ainsi que le .D" Roberts a vu une dame âgée de 56 ans, qui éprouvait depuis six ans des symptômes de dysurie. Au bout de deux ans, les urines ne coulaient plus par les voies naturelles, mais sortaient involontairement et librement parle vagin. Après quatre années de cette incommodité, un corps dur se présenta à l’orifice du vagin , déterminant dans ce point les J plus vives douleurs. Durant la nuit, il se dégagea et la malade se trouva instantanément soulagée. Le calcul avait la forme d’un œuf, pesait 2 onces 6 drachmes et présentait i6 pouces 1/4 anglais dans sa plus grande circonférence, 6 pouces dans la plus petite. Le cathéter ne pouvait pénétrer qu’à la distance d’un pouce. (London, Med. Gaz., 1840.) Civiale rapporte dans son Traité de Uaffection calculeuse, (p. 319) une observation de pierre vaginale consécutive à la déchirure de la cloison uréthro-vaginale. L’extraction présenta les plus grandes difficultés ; cependant la malade guérit. Enfin^ Fabrice, de Hilden, a observé un calcul du vagin consécutif à une fistule uréthrale.

D’une façon générale, les pierres vaginales sont loin d’être rares ; mais la plupart se rapportent à des fistules vésico-vaginales, et à ce titre cessent de rentrer dans notre sujet.

L’ablation de ces pierres offrira dans la plupart des cas peu de difficultés. Cependant Civiale, dans une circonstance, dut recourir à la dilatation du vagin, puis à l’incision de la cloison vaginale pour retirer un calcul qui se prolongeait dans la vessie. On comprend qu’avec le petit nombre de

faits que nous possédons , il soit impossible de poser à cet égard des lois générales. Dans le cas particulier, le chirurgien devra s’inspirer des circonstances du fait et baser sa conduite sur la disposition anatomique des parties et sur les indications que son expérience lui aura suggérées.

Composition chimique des calculs

uréthraux.

Nous n’avous parlé jusqu’ici que d’une laçon incidente de la composition des calculs développés dans les voies urinaires et hors d’elles. C’est un fait généralement admis que ces calculs sont constitués par des pho-phates de chaux, d’ammoniaque ou de magnésie, seuls ou combinés à d’autres sels. C’est là, en effet, une expression applicable à un grand nombre de faits, mais qui cependant ne saurait être généralisée. D’après nos recherches, la moitié seulement de ces calculs renferme des phosphates. Le reste se compo.-e d’oxalates ou d’u rates de chaux et d’ammoniaque. Le carbonate de chaux entre fréquemment comme partie accessoire dans leur composition. Le noyau est dans la majorité des cas formé par l’acide urique.