PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Ce chapitre comprend tous les calculs que l’on rencontre

;( dans les trajets fistuleux, et dans le tissu cellulaire du pé-

[irinée, du scrotum et du péni^. Nous avons dit précédem-

irment que ces calculs se rattachaient à ceux de l’urèthre, parce

Bque leur existence supposait toujours une solution de con-

titinuité actuelle ou antérieure du canal, et, qu’à ce point

idevue, il y avait intérêt à ne pas isoler leur étude.

Ces calculs peuvent avoir pour noyau un gravier venu de

l;la vessie ou s’être formés sur place. Ce dernier mode de lor-

imation y est beaucoup plus fréquent que dans le canal,

'cependant les calculs formés autour d’un noyau venu des or-

;?anes voisins sont encore prédominants. Le plus fréquem- ‘ aient, un gravier pénètre dans une fistule borgne ou com- ; Diète, s’y arrête et se développe par les dépôts successifs qu’il

reçoit. Peu à peu, il repousse le tissu cellulaire, l’organise en néo-membrane qui limite l’infiltration urineuse et l’empêche de s’étendre aux parties voisines, et demeure dans sa nouvelle situation jusqu’à ce que l’art intervienne ou qu'une i modification survenue dans les tissus qui l’entourent déter- , mine son élimination. Cette néo-membrane organisée, qui j enkyste plus ou moins le calcul, présente généralement une \ coloration rosée et rappelle les caractères extérieurs des mu- \

queuses avec lesquelles elle se continue sans changement ( extérieur appréciable. Elle acquiert quelquefois un degré | d’organisation plus avancé, et on en voit qui sont comme car- I tilagineuses. Ces poches artificielles, dont quelques-unes pourraient admettre le poing, se continuent avec le canal par * une ouverture de grandeur variable. Il s’est cependant ren- • contré des cas où toute communication appréciable avec le ? canal avait disparu. Tel est le fait suivant d’un calcul rendu i spontanément par le périnée, et observé par M. Maisonneuve : I

Un homme, âgé de 33 ans, qui avait été opéré à l’âge de 4 ans fl par la méthode latéralisée pour un calcul vésical gros comme I un œuf de pigeon, n’avait plus éprouvé aucun accident du côté -1 des voies urinaires, jusqu’à l’âge de 28 ans, où il entra à l’hô- I pital Cochin pour une tumeur périnéale. M. Michon ayant pra- J tiqué une incision sur cette tumeur, rencontra presque immé- I diatement sous la peau un petit calcul ovoïde, muni d’aspérités J nombreuses, et dont l’extraction n’offrit aucune difficulté. I

Le i " mai, le malade se présenta de nouveau à l’hôpital pour I une affection analogue ; seulement la tumeur était déjà ulcé- I rée, et par l’orifice de l’ulcération on voyait poindre l’extré- I mité d’un petit calcul jaunâtre, que M. Maisonneuve put ex- J traire avec des pinces. Le calcul, formé de phosphate ammo- I niaco-magnésien, était oblong. Son grand diamètre était de I 2 centimètres, le plus petit de 12 millimètres ; sa surface ne I présentait aucune aspérité. I

Un stylet introduit dans la plaie ne pénétrait ni dans l’urèthre, ni dans la vessie. Il s’arrêtait dans un cul-de-sac à 3 centimètres de profondeur ; aucune goutte d'urine ne suintait par l’orifice pendant la miction.

Une sonde introduite dans l’urèthre faisait reconnaître au niveau de la portion membraneuse un rétrécissement qui permettait toutefois le passage d’une algalie de 3 millimètres de diamètre. La vessie ne contenait aucun corps étranger. Le malade n’accusait aucune souffrance; il racontait qu’il y a 15 jours environ une douleur vague s’était fait sentir au périnée, que peu de jours, après une petite tumeur avait paru, qu’elle avait grossi graduellement, qu’elle s’était ouverte en donnant issue à une petite quantité de matière purulente, enfin que depuis trois jours, le corps étranger faisait saillie à travers l’ulcération {Gazette des hôpitaux^ 1851).

Dans l’espèce, l’absence d’écoulement de l’urine pendant la miction ne prouve pas d’une façon absolue que toute communication eut disparu, parce que l’ouverture pouvait être assez étroite pour ne pas donner issue à une quantité d’urine appréciable. Mais l’oblitération complète du trajet anormal ne paraît pas douteuse dans le fait suivant emprunté à Descbamps, où elle ressort pour ainsi dire de toute l’observation.

Un jeune homme âgé de 27 ans me consulta à l’occasion d’une petite tumeur que je remarquai au périnée, à peu de distance des téguments et à peu près à égale distance de l’arcade du pubis et de la tubérosité de l’ischion. 11 me dit avoir été avoir taillé à l’âge de 1 0 ans par Frère Côme, ce que me confirma une cicatrice bien apparente. Il m’assura n’avoir éprouvé aucune difficulté d’uriner depuis sa guérison ; la tumeur était très-distincte et contenait une pierre. Mon doigt introduit dans le rectum l’approcha assez des téguments pour que je pusse évaluer son volume à celui d’une petite aveline. Je proposai au malade de l’extraire : il ne voulut pas y consentir, alléguant pour raison qu’il la portait depuis plus de

1 2 ans sans souffrir. Je n’insîslai pas et je le prévins seulement qu’à la première apparence d’accident, il ne négligeât point de la faire ôter. 11 vint me voir une année après; je trouvai la tumeur absolument dans le même état; on l’avait effrayé sur les suites de cette maladie et il était décidé à l’opération.

J’incisai sur la pierre que j’eus bien de la peine à extraire, tant elle était serrée dans son enveloppe. Sa forme était ronde, sa surface assez unie, sa couleur grisâtre et sa grosseur de 3 lignes. Un peu de charpie sèche, soutenue par un bandage en T, fut tout l’appareil que j’appliquai. Le lendemain la charpie adhérait à la plaie. Je conseillai au malade d’appliquer le soir un cataplasme de mie de pain. Le jour suivant je trouvai peu de matières sur le plumasseau. Les linges qui couvraient la charpie étaient absolument secs, et pendant toute la cure, qui ne fut pas longue, je n’observai aucune apparence d’urine sur la plaie. C’est la seule fois que j’aie eu occasion d’extraire une pierre du périnée sans aucun écoulement d’urine (Traité de la taille).

Lorsque la genèse de ces calculs a lieu sur place, elle doit être attribuée à la décomposition de l’urine dans les culs-desacs ou dans les trajets fîstuleux où elle séjourne. Le phénomène ne se produit point toujours dans une cavité unique. Lorsque l’infiltration d’urine envahit, par exemple, le tissu cellulaire de toute une région, que le liquide s’infiltre par une série de petits orifices distincts entre les mailles du tissu conjonctif, il peut se faire qu’il se produise sur plusieurs points une série de petits calculs, isolés par des fausses membranes. On a même vu, après un assez long temps, ces calculs rompre les cloisons qui les isolaient, se mettre en contact et se souder en une seule masse à autant de noyaux qu’il entrait de pierrettes dans leur composition. Louis admettait la formation de ces calculs isolés par une précipitation des sels de l’urine, dans les cellules du tissu cellulaire pénétrées par une véritable imbibition ; mais cette interpré-

talion ne se concilie guère avec nos connaissances actuelles sur les éléments du tissu conjonctif. Il faut donc admettre que la chose se passe dans des espaces relativement assez considérables, artificiellement créés par le refoulement ou parla destruction des tissus.

Une fois formés ou déposés dans les organes, et en communication avec l’urèthre par des trajets fistuleux qui leur apportent à chaque moment les matériaux de leur développement, ces calculs croissent plus ou moins vite, et dans des proportions qui n’ont plus pour limites que la résistance des tissus ou l’intolérance de’ l’organisme. Pour des raisons qu’il est facile de concevoir, ces pierres acquièrent des proportions généralement beaucoup plus considérables que dans l’urèthre même. C’est ainsi que M. Yanzetti (de Kharcoff) a observé un calcul développé dans le tissu cellulaire du pénis qui pesait sept onces et demi. Gérard en a vu un du scrotum qui pesait dix onces, Benoît (de Dunkerque) un autre de treize onces. Au périnée on en a trouvé de plus volumineux encore. Un calcul observé par Delaunay pesait dix-sept onces-; deux autres, vus par Jacques, atteignaient dix-huit onces. Enfin, nous donnons plus loin la relation d’un calcul développé dans la région périnéale postérieure en avant du rectum et dont le poids s’élevait à 1,450 grammes.

Leur forme diüère complètement de celle des calculs uréthraux proprement dits. Développés au milieu de cavités sans formes déterminées, ils n’olTrent plus comme précédemment une forme allongée et cylindrique, avec des étranglements correspondant aux points les moins dilatables. Leur figure est fort irrégulière. Il faut en excepter seulement quelques pierres développées dans des trajets fistuleux allongés, dont ils reproduisent la configuration.

Quelques-uns sont creusés d’une gouttière, pour le pas-

sage de l’urine, sur la face par laquelle ils sont en contact avec le canal, comme dans le cas suivant, rapporté par M. Da Luze.

Un homme de 30 ans entre à l’hôpital San Giuseppe di Lisbona. Il portait un calcul qui remplissait les bourses et qui fut extrait à l’aide d’une incision. Le calcul de petit diamètre avait une extrémité qui correspondait au col de la vessie et était très-élargi à l’autre extrémité qui distendait les bourses. Sur chacun de ses côtés était une dépression correspondant à chaque testicule. Du sommetà la base, il y avait une espècede rigole pour le passage de l’urine, et surla base même une échancrure, au niveau de la cloison des bourses. Ce calcul pesait 720 grammes [Giornale delle scienze med. di Lisbona, 1839).

D’autres portent l’empreinte des organes avec lesquels ils sont en contact. C’est ainsi que Morand pratiqua l’extraction d’un calcul du scrotum pesant quatre onces six gros et à la surface duquel on voyait une gouttière qui servait de réceptacle à l’urèthre. {Mém. de U Acad, de chir., t. III, p. 346.) Il en était de même dans deux cas que nous rapporterons plus loin à propos des calculs de la région pénienne et dont l’un a été observé par Yanzetti et l’autre par Salvatore, de Renzi. Dans ce dernier cas, le calcul formait autour du canal un anneau complet.

La manière dont se font les dépôts successifs influe aussi sur leur structure. On y rencontre rarement la forme stratifiée. La plupart sont stalactiformes. Quelques-uns de ces calculs envoient dans l’urèthre des prolongements qui en font des calculs mixtes. Mais cette variété paraît être assez rare.

Ces calculs sont le plus souvent uniques. Cependant on les rencontre quelquefois en assez grand nombre, soit dans une cavité distincte, soit réunis dans une même loge. Chelius en a retiré vingt-sept contenus une poche de scrotum. Blasius

en a extrait quatre-vingts par une incision pratiquée à la partie antérieure du scrotum chez un enfant de six ans qui portait deux ouvertures fîstuleuses. [Obs. méd., p. 6; Ohs. 25, p. 89.) Enfin, dans l’observation suivante. Colot raconte comment il a enlevé du scrotum quatre-vingts pierres grosses comme des pois :

Un garçon de 25 ans s’était rendu à Paris pour me consulter sur une tumeur apparente qui lui était survenue au scrotum insensiblement depuis environ 4 années. En la touchant on ne pouvait pas douter par le bruit qui s’y faisait que la capacité ne fût remplie d’un nombre assez considérable de pierres. D’abord j’envisageai cet accident comme une chose particulière, laquelle par conséquent méritait beaucoup d’attention. Avant de me prononcer sur ce qui pouvait en être la cause, je m’enquis de ce qui pouvait avoir précédé ce mal, et j’appris de lui qu’environ 5 ou 6 ans avant qu’il s’en fût aperçu il avait eu un abcès de la même capacité, que la matière, soit par sa mauvaise qualité, soit par son abondance, s’était fait jour tant au dehors que dans l’urèthre, de sorte qu’elle s’échappait avec les urines, tant par la verge que par l’ouverture du scrotum. Le chirurgien du lieu l’avait pansé ^t après avoir augmenté la plaie, il l’avait fait suppurer, et ensuite elle fut bien cicatrisée.

Je compris que ces messieurs s’étaient contentés de travailler à l’extérieur et qu’ils n’avaient pas assez fait attention sur ce que le canal avait été percé dans le temps même que la tumeur l’avait été, et que par conséquent il était resté une fistule à l’urèthre, laquelle avait communication en dedans du scrotum, que par là il se faisait un écoulement d’une portion des urines, qui par le séjour s’étaient converties en pierres ; c’est ce qui dans la suite se trouva véritable.

Je lui fis donc une incision sur la tumeur, et je lui ôtai près de 80 pierres grosses comme des pois; je donnai le jour davantage et je portai dans la fistule du canal, par dedans le scrotum, une petite tente de charpie, pour remplir sa capacité; cette tente étant trempée d’une pierre à cautère fondue, fit tomber du contour et de l’entrée une eschare qui occasionna ur.e louable

cicatrisation. J’introduisis une sonde jusque dans la vessie et i je l’y laissai quinze jours, pour détourner et recevoir l’urine, j ]•

en sorte que par cette mécanique le malade a été parfaitement \

guéri {Traité de la taille, p. 16). 1

Les calculs multiples, comme ceux de l’urèthre, sont frc- ; quemment taillés à facettes. C’est ainsi que dans le cas précédemment cité de Chelius, les calculs étaient juxtaposés les uns contre les autres par des facettes comme les pierres d’une voûte. M. Miclion a extrait du périnée d’un homme . qui avait été opéré quinze ans avant de la taille latéralisée par Lisfranc, plusieurs concrétions calculeuses taillées à facettes, lesquelles étaient contenues dans une poche acciden- • ' telle communiquant avec l’urèthre par un trajet listuleux. Plusieurs calculs avaient été déjà rendus spontanément par ■ des abcès. {Société de chirurgie, 1849.) Pour que ces facettes se produisent, il n’est même pas nécessaire que ces calculs i soient en contact direct. Sept pierres que Louis retira du { périnée et qui étaient enveloppées chacune dans un sac membraneux particulier, se correspondaient par des surfaces alternativement concaves et convexes. [Mém. de T Acad, de chir., t. VIII, p. 343.)

La tolérance de l’organisme est beaucoup plus complète ici que dans l’urèthre. C’est ainsi que, dans le cas de M. Maisonneuve, la maladie durait depuis dix-sept années; dans un autre deM. Yanzetti, elle s’élevait à dix-huit ans. Laroche et Deschamps ont publié des faits dont le début remontait à trente-six ans. Enfin, dans une observation de Louis, que nous donnons plus loin, les premiers accidents avaient plus de cinquante ans de date.

L’élimination spontanée de ces pierres est beaucoup plus fréquente que pour les calculs de l’urèthre. C’esf ainsi

avons rencontré cette élimination spontanée dix-huit fois, proportion qui est loin d’être atteinte par les premiers.

Le chirurgien est quelquefois appelé au moment' où l’expulsion n’est pas encore complète et où la pierre apparaît à travers une ouverture artificielle. Il suffit alors de tirer avec une pince sur le corps étranger qui sort sans difficulté. Ailleurs il est besoin d’agrandir un peu l’ouverture avec le his- : toiiri. “

Quelques malades isolés de tout secours ont, dans certaines «circonstances, pratiqué eux -mêmes ces débridements. D’aui très, sous l'influence d’une excitation produite par la dou- . leur, ont même incisé complètement les tissus qui séparaient lia pierre de l’extérieur. C’est à des cas de ce genre qu’il faut , rapporter ces prétendues tailles pratiquées par les malades ( eux-mêmes. Il en existe un assez grand nombre dans la r science. Nous nous contenterons d’en citer quelques-uns.

' Tulpius a donné la figure d’un couteau avec lequel un homme (qui avait subi deux fois la taille, s’était ouvert le périnée. Il I en avait retiré une pierre de quatre onces, plus grosse qu’un (ceuf de poule. {Obs. méd., 1. 4 ; Ohs. 30, p. 324, pl. XV.) } Félix Pascal raconte qu’un homme de soixante ans se fendit jl le périnée avec un mauvais couteau et retira un calcul de la Igrosseur d\m œuf de pigeon. (Chopart, loc. I, p. 336.) ILes Éphémérides curieux de la nature, 1688, obs. 60, renl ferment un fait analogue. Un homme qui avait été taillé (dans sa jeunesse, se fit avec son couteau une incision sur la ( cicatrice qui résultait de sa première opération et retira une 1 pierre longue de trois pouces et large de vingt lignes. Enfin, tdans une thèse trop peu connue et qui a été soutenue en 1 1817 à Strasbourg, M. Laroche donne l’histoire d’un homme fl âgé de trente-huit ans, qui avait conservé un petit trajet fist tuleux à la suite de la taille pratiquée dans son enfance et

qui, introduisant la pointe de son couteau dans la petite ouverture fistuleuse, fendit la cicatrice et ouvrit un passage suffisant à un calcul long de trois pouces et large de un pouce et demi. La fistule persistait encore dix-sept ans plus tard.

Les auteurs anciens principalement n’ont point su toujours rattacher à leur véritable origine un certain nombre de calculs expulsés spontanément par le périnée et qu’ils considéraient comme des calculs de la vessie sortis par cette voie. Une étude plus attentive du phénomène et une connaissance plus exacte de l’anatomie ont permis de restituer à ces faits leur véritable signification. Tous ces calculs expulsés spontanément par le périnée étaient des calculs de l’urèthre ou du tissu cellulaire voisin. Sans doute, il en est un certain nombre qui n’avaient peut-être pas séjourné dans l’urèthre un temps fort long et qui peu de temps auparavant peut-être étaient encore contenus dans la vessie ; mais c’est en tant que calculs de l’imèthre qu’ils ont agi . Hâtonsnous d’ajouter d’ailleurs que ce sont principalement les pierres extra-uréthrales qui ont été observées dans ces circonstances. C’est à Louis surtout que nous devons la connaissance de cette vérité. Cet illustre chirurgien a démontré avec une logique irrésistible que ces prétendues expulsions de calculs K de la vessie par le périnée étaient aussi impossibles au point |L de vue anatomique qu’elles étaient peu justifiées par les symp- j»; tomes. Parmi les faits qui ont donné lieu à ces erreurs, nous v en relèverons quelques-uns. Tel est le calcul du poids de huit ■ onces dont Sandifort a donné la figure et qui sortit par une ■, ouverture du périnée chez un enfant âgé de neuf ans, et qui B avait subi la taille deux ans auparavant. {Obs. anat. pathoi, I 1. 4, p. 130.) Tel est cet autre fait rapporté par Delaunay, d’un jeune homme qui conservait une fistule à la suite d’une B

Maille faite vers l’âge de cinq ans et qui vit un jour la tumeur I qu’il portait au périnée se déchirer et livrer passage à deux Ipjierres, dont le poids total s’élevait à dix-sept onces. (Diss. ku7' la mal. et opér. de la pierre ch. 3, p. 40.) Au rapport ii'le Deschamps, Benoît (de Dunkerque) fit l’extraction d’une i)3ierre pesant treize onces chez un homme âgé de soixante iiins, qui, dès sa plus tendre jeunesse, avait souffert des douli.eur pour uriner et qui portait une tumeur considérable au l'oérinée et au scrotum. Enfin, Ledran nous a transmis, toujijours avec la même faute dans l’interprétation, l’observation ti'Uivante :

Un garçon de 16 ans s’aperçut un jour qu’une petite tumeur M’était développée à son périnée. Comme elle ne lui causait pas die souffrances, il n’y fit aucune attention. A la suite d un vvoyage à cheval, les parties molles se déchirèrent et livrèrent ppassage à une pierre de la grosseur d’un pois et à de l’urine, Biprès quoi il resta une fistule. Au bout de quelque temps surv/intau bas du scrotum, vers le côté gauche, une autre tumeur q^ui amena la guérison de la fistule, mais fit de rapides progrès, fün jour que ce jeune homme se livrait à des efforts pour soukever un fardeau, il sentit une douleur considérable au périnée, J7 porta la main et s’aperçut qu’une pierre faisait saillie hors lies téguments ; pendant huit jours il essaya vainement de la rcetirer : elle sortit d’elle-même au moment où il se levait de

chaise; son poids était de 1 once, 6 gros et 15 grains, et >5on épaisseur de 9 à 10 lignes; elle avait une forme à peu P près triangulaire (Ledran, Obs. chir.., t. II, obs. 79, p. 180).

Toutes les solutions de continuité du canal peuvent secon- ^dairement donner naissance à ces calculs. Telles sont les ‘Crevasses spontanées, les fausses routes, les poches urineuses, des fistules borgnes internes ou complètes, consécutives à un i abcès, à un coup, à une chute ou à la taille. Parmi ces causes, la taille joue un rôle prépondérant. C’est ainsi que

sur quarante malades atteints de calculs au scrotum et au ,i' périnée, seize avaient subi la taille antérieurement.

Comment agit la taille dans cette circonstance? — Elle , prépare le développement des calculs de plusieurs manières. ■ Tantôt elle donne naissance à une fistule complète qui lui succède sans transition, tantôt elle laisse derrière une fistule ; borgne dont l’existence reste complètement méconnue. Louis a considéré la taille au haut appareil comme prédis- • posant le plus aux fistules complètes et surtout aux fistules borgnes, à cause du défaut de parallélisme entre l’incision uréthrale et la plaie extérieure, disposition qui permet la 1 cicatrisation de la plaie extérieure, sans qu’on puisse remar- i quer la persistance de la plaie intérieure. Deschamps croyait à l’engagement des calculs à travers la cicatrice encore récente. On s’est demandé depuis s’il existait bien, dans i tous ces cas, des fistules remontant à l’époque même de la I taille, et s’il ne fallait pas, dans certains cas, admettre comme i probable la rupture consécutive de la cicatrice , au niveau jt, du point qui avait été ouvert. Question difficile à élucider ! a et qui a pour elle, cependant, une apparence de vérité, dans n les cas où il y a eu absence complète et prolongée des 'y accidents. Quoi qu’il en soit, les cas où l’on n’a pas constaté de fistules complètes dès le début sont les plus nombreux, i puisque sur seize faits de calculs du périnée et du scrotum i| survenus chez des malades antérieurement soumis à la taille, cinq fois seulement on a noté des fistules complètes : i dès l’origine.

M. Ripault a présenté en 1842, à la Société anatomique, l’urèthre d’un homme qui avait été taillé six ans avant, et i dans lequel on voyait deux calculs engagés dans de petites i vacuoles formées par la cicatrisation du canal. On est en j droit de se demander si ces calculs fussent restés uréthraux, j

)u si après avoir rompu les vacuoles cicatricielles qui les îonteiiaient, ils ne fussent pas tombés dans le tissu celluaire du périnée.

Toutes les altérations pathologiques, comme les rétrécissements, qui tendront à produire ou à entretenir les lésions organiques que nous avons considérées comme le plus favorables à la production de ces calculs, devront être considérées oomme des causes prédisposantes d’un ordre éloigné. Il en t era de même de la lithotritie qui, produisant des fragments r.nguleux, prédisposera à la perforation du canal et à des bistules consécutives.

Parmi les faits qui démontrent le mieux l’influence des t étrécissements sur les calculs des régions voisines de l’ulètre, nous citerons le cas suivant, rapporté dans Huxham :

Un jeune homme avait subi l’amputation de la verge. Les Mansements ayant été mal faits, l’urèthre fut presque entièrement bouché par la cicatrice, de sorte qu’il fallait les plus 5î;rands efforts pour expulser l’urine par un grêle filet et au milileu de vives douleurs. Au bout de quelques temps il se dévecoppa à la partie moyenne et supérieure du scrotum une peiite tumeur qui peu à peu acquit un volume considérable. Le noalade perdit la faculté de rendre ses urines, qui ne sortaient )!tlus que par un suintement involontaire, à travers quatre fistules scrotales et souvent mêlées de pus. Vingt années envioon après l’opération, le scrotum se déchira dans unviolentefcortpour lâcher l’urine; il en sortit une pierre pesant 5 onces H demi. Le reste de l’urèthre formait, avec la déchirure du ccrotum, une cavité assez spacieuse pour admettre le poing J l’un enfant. La guérison fut prompte et facile.

Les produits dont nous venons de tracer le développement tît la marche, peuvent se classer en calculs de la région ^)énienne, calculs du scrotum et calculs du périnée, ces

derniers se divisant en outre en calculs de la région péri- ' néale antérieure, et en calculs de la région périnéale posté- i rieure.

Calculs de la région pénienne.

Les calculs développés en dehors de l’urèthre ne sont pas (• nombreux dans cette région à cause du peu d’épaisseur des : ^ tissus qui entourent le canal. Cette minceur explique encore pourquoi, dans tous les faits observés, les calculs ne s’étaient a : pas développés de toutes pièces dans le tissu cellulaire, et j ; paraissaient tous reconnaître pour noyau un calcul venu de (;’ l’urèthre. •'*

Ces calculs peuvent affecter les formes les plus bizarres et j ' suivre dans leur développement les voies les plus singulières. |i, C’est ainsi que, dans le cas observé par M. Vanzetti, la masse il: calculeuse avait écarté le feuillet muqueux du feuillet cutané i;i du prépuce, et produit une variété de phymosis encore in- (i connue. Dans une observation publiée par Eller, dans les F Bulletins de l’Académie de Berlin (1755), on voit la matière r calcaire envahir la substance spongieuse. Enfin, dans le fait ; |j suivant, observé par Salvatore, de Renzi, le calcul formait h autour du canal un anneau presque complet. |

Un jeune homme d’environ dix-huit ans se présente chez j) M. Salvatore pour le consulter sur une tumeur qu’il portait depuis longtemps à la base de la verge. Le professeur trouve une concrétion calculeuse. Il apprend que le malade, depuis l’en* i fance, souffrait souvent de la gravelle, mais qu’un jour il avait ;i éprouvé une sensation douloureuse à la base de la verge, dans ji un point correspondant à l’urèthre; la douleur avait été crois- j:

I sant et avait duré un certain temps. Elle s’accompagnait d’une } tumeur dans le même point qui n’avait fait que s’accroître, J de manière à acquérir en cinq ou six ans le volume qu’elle j possédait alors. Le chirurgien se décide à l’opération ; il tend ! les téguments, fait une incision en long et, en un seul temps, i met le calcul à nu, ainsi que la portion de l’urèthre située près ! de la base du pénis. Le calcul était de forme elliptique, de plus de deux pouces de long sur un demi-pouce d’épaisseur ; il était à t .cheval, comme en manière de selle, sur une portion des corps î caverneux. Lorsqu’on chercha à le ramener en avant à l’aide ; d’une curette, il se détacha des parties sous-jacentes, et l’on s’a- ^ perçut qu’il était perforé selon sa longueur et traversé par un .cylindre membraneux, le long duquel il était mobile, pouvant ! • être poussé en haut et en bas. Le professeur soupçonnant que I ce cylindre membraneux n’était autre que l’urèthre, y introduisît ! une sonde et s’assura ainsi que ce calcul s’était formé autour de l’urèthre même, qu’il contenait dans son intérieur comme le ’penon entoure le fuseau. Il prit alors le brise-pierre, rompit le calcul en plusieurs fragments, le détacha des parties molles; et alors on s’aperçut que l’urèthre était percé dans le point correspondant au centre du calcul. Après l’extraction, il resta au canal une perforation qui guérit rapidement {Gazette médicale, 1834).

Les symptômes que l’on obsçrve sous l’influence de ces ' calculs sont intimement liés à leur siège et à l’étendue de leur développement. C’est ainsi qu’une pierre peu volumineuse pourra passer presque inaperçue et ne manifester sa présence que par une petite nodosité à son niveau. Si le canal n’est pas comprimé, les troubles fonctionnels seront nuis. II en sera tout autrement si la forme des parties est modifiée. Il en résultera des désordres plus ou moins graves du côté • de la miction.

Le diagnostic s’établira par les antécédents et par le toucher extérieur, qui permet de sentir dans un point presque superficiel une tumeur dure, pierreuse, coexistant avec la

perméabilité du canal. Lorsqu’il existera sur quelque point j de la tumeur un ou plusieurs trajets fistuleux, l’emploi du j stylet permettra de reconnaître directement la nature du mal. C’est ce qui eut lieu dans le cas suivant, où le diagnostic ne présentait d’ailleurs aucune obscurité. Ce fait intéressant, auquel nous avons fait allusion plusieurs fois, appartient à M. Vanzetti, professeur de clinique chirurgicale à Kharcoff :

Schandrin, paysan de l’Ukraine, âgé de dix -neuf ans, se fit recevoir à la clinique chirurgicale de l’Université, le 9 octobre 1837. D’une constitution robuste et paraissant jouir d’une parfaite santé, ce ne fut qu’avec peine que nous pûmes connaître le motif qui avait décidé ce jeune homme à demander nos soins; il paraissait vouloir laisser à nos investigations la découverte d’un défaut qu’il avait jusque-là rigoureusement caché et qu’il croyait ne pouvoir révéler sans honte. Ce ne fut pas sans surprise que nous vîmes le pénis du jeune paysan présenter un volume et une forme tout à fait extraordinaires.

Notre surprise augmenta encore lorsque, saississant le membre que la paume de la main pouvait à peine embrasser, tant était grand son volume, nous le trouvâmes d’une pesanteur énorme et de la dureté de la pierre. C’était un cas de phymosis complet, accompagné de circonstances toutes particulières. En effet, le pénis, à partir d’un travers de doigt du pubis, prenait dans toute sa circonférence la forme d’une tumeur à peu près ovoïde, dont le diamètre transversal était de deux pouces et demi, le diamètre longitudinal de quatre pouces. Cette tumeur était recouverte de la peau de la verge parfaitement saine, mais par sa tension elle rendait les veines très -manifestes. Son sommet représentait un renflement sphéroïdal, plus proéminent adroite et séparé par une légère dépression du reste de la tumeur; à l’extrémité supérieure de ce renflement on voyait un repli valvulaire qui n’était que l’orifice du prépuce. Toute la tumeur, comme nous l’avons dit, donnait à la main qui l’explorait la sensation d’une pierre immédiatement recouverte

l '^lG. 2o. - Pénis dans le tissu cellulaire duquel s’est développée une nierre volumineuse qui a séparé le feuillet muqueux du feuillet cutané du prépuce.

A. Orifice du méat. — B. Testicule gauche. ~ G. Siéee de ea pierre indiqué par la saillie des tissus. ^

de la peau qui l’embrassait étroitement ; seulement le long de la face antérieure de cette lourde masse et plus à gauche qu’à droite, on reconnaissait par le toucher la présence d’un corps plus mou, plus allongé, qui se laissait un peu déprimer, et qui finissait à un pouce de distance de l’extrémité supérieure de la' tumeur. Suivant avec les doigts la ligne qui limitait à droite ■ et à gauche ce corps, on s’apercevait qu’il était logé dans une rainure, dans la masse pierreuse sous-jacente ; ce corps était le pénis. En faisant uriner le malade devant nous, on vit que la |i presque totalité de l’urine sortait en jet par l’orifice du prépuce, mais qu’une partie sortait par une ouverture presque « capillaire qui se trouvait au côté droit, un peu au-dessus de la i moitié de la tumeur. Un stylet introduit dans cette ouverture ; fistuleuse touchait à nu la surface d’un calcul; introduit dans i l'orifice du prépuce, il suivait un chemin obliquement de droite j à gauche, mais ne touchait le calcul dans aucun point. Cela j suffit pour nous faire reconnaître que ce corps étranger n’é- | tait pas logé, comme le sont les calculs préputiaux, entre le t gland et le prépuce. L

Quant à l’histoire de ce fait, le jeune paysan nous dit avoir fi appris de ses parents que, lorsqu’il avait à peine un an, il fut, | pendant plusieurs jours, en danger de mort à cause d’une ré- h tention d’urine dont il avait été pris soudainement, et que ce S' ne fut que par des paroles magiques, par les manipulations et | par les remèdes que lui administra une vieille femme, que les ii urines reprirent leur cours; dès ce moment ses parents s’a- |i perçurent de la présence d’une petite dureté, du volume d’un |i petit pois, le long de la surface inférieuie du membre, à quel- ! que distance de son extrémité; cette dureté ne disparut jamais, mais augmentant peu à peu, elle donna au membre la forme actuelle, sans cependant lui avoir causé aucune souffrance t jusqu’à l’âge de quinze ans; alors il éprouva des douleurs qui devenaient surtout très-intenses toutes les fois qu’il urinait; ! la peau s’enflamma au côté droit de la tumeur, et les douleurs disparurent entièrement après la formation d’un petit abcès li qui s’ouvrit, laissant l’ouverture par laquelle on voyait sortir I une partie de l’urine. J;

Ces renseignements, tout imparfaits qu’ils étaient, suffisaient 1.

cependant pour nous mettre à même de suivre l’origine et les progrès du calcul. Certainement lorsque, à l’àge d’un an, le malade fut pris d’une rétention d’urine, un calcul, descendu des reins dans la vessie, s’engagea dans Turèthre sans pouvoir franchir ce canal, et s’arrêta près de la fosse naviculaire; là probablement il usa peu à peu la muqueuse uréthrale et le tissu même de l’urèthre, et vint en contact avec le tissu cellulaire sous-cutané qui, par les progrès lents de l’ulcération, put s’épaissir et empêcher la formation d’un abcès, lequel aurait donné issue au calcul et guéri le malade. Le laxité du tissu sous-cutané du pénis permit au calcul de s’agrandir dans toutes les directions, par la déposition des sels de l’urine dont il était baigné à chaque émission. Il est facile de concevoir comment, pendant dix-huit ans que dura l’augmentation successive du calcul, il avait, du côté de son extrémité inférieure, décollé le feuillet muqueux du feuillet cutané du prépuce en formant une poche ciicnnscrite par ces deux feuillets, et comment, du coté opposé, il avait de plus en plus décollé la peau delà surface inférieure de la verge, en s’interposant entre cel'e-ci et les téguments. L’agrandissement du bout inférieur du calcul ne pouvait avoir lieu sans faire avancer de plus en plus le prépuce au-devant du gland et repousser celui-ci en haut et en arrière et déterminer un phymosis.

La tumeur fut fendue selon le diamètre longitudinal, à sa surface inférieure, avec un bistouri guidé sur la rainure d’une sonde qu’on avait préalablement introduite par l’ouverture fisluleuse, entre le calcul et les parois de la poche. En écartant les bords de la fente qu'on venait de pratiquer, on expulsa d’abord un grand calcul qui constituait les deux tiers inférieurs de la tumeur, puis un autre calcul qui en constituait le bout supérieur. Ces deux masses étaient articulées ensemble par leur bout correspondant et pesaient réunies 224 grammes. Toute la surface interne de la poche était tapissée d’une membrane de couleur nacrée, dure, coriace, presque cartilagineuse^ qui, même après son évacuation, s’affaissait à peine. Des lors, pour dégager le gland, on pratiqua l’opération du phymosis. Il est facile de concevoir que le bout inférieur de la poche se trouvant entre les feuillets du prépuce, ce bout fut

enlevé avec les deux lambeaux. Les parois de la poche, qui pendaient d’un côté et de l’autre du pénis, furent aussi en partie excisés.

Après l’excision du prépuce et des parois de la poche, le pénis s’approchait déjà de sa forme naturelle : le gland ne présentait aucune anomalie ; mais l’urèthre, à partir d’un pouce de la racine des bourses jusque vers la fosse naviculaire, était privé de sa paroi inférieure ; les limites de la partie qui restait étaient tracées par deux lignes saillantes, parallèles l’une à l’autre; et cette partie était aussi dure, aussi cartilagineuse que le reste de la poche à laquelle elle était continue.

Il était à espérer qu’après avoir ôté le calcul, le tissu dur, cartilagineux, de la partie des corps caverneux et de l’urèthre qui avait été en contact avec lui, se ramollirait et permettrait de réunir les deux bouts saillants de la fente et de rendre à Turèthre sa continuité. En effet, quarante jours après la première opération, les tissus s’étant tant soit peu ramollis, on aviva à l’aide de ciseaux les deux bords, et à l’aide de^ix épingles et de la suture entortillée on les mit en contact. Pour en faciliter le rapprochement et rendre moindre la tension qui devait s’ensuivre, on fit préalablement une incision parallèle à chacun des bords qu’on devait rapprocher. Une sonde fut introduite dans la vessie; mais son introduction fit découvrir une complication qui rendait bien plus grave l’état du malade. Un autre calcul d’une grandeur considérable se trouvait enchalonné dans la partie prostatique de l’urèthre; il y était immobile et faisait saillie dans le rectum, sous la forme d’une sphère d’un pouce de diamètre, contre laquelle l’indicateur introduit dans cet organe allait frapper. Ce second calcul n’avait jamais causé d’incommodité au malade qui en ignorait absolument l’existence. Mais sa présence rendait, difficile et douloureuse le séjour de la sonde, et nous fûmes obligé de la retirer. C’est peut-être ce qui fut la cause que cet essai urélhroraphique fut sans succès. L’urine suinta par la suture, et au cinquième jour, ôtant les épingles, on vit que l’adhésion n’avait eu lieu qu’à l'extrémité supérieure de la fente, dans l’étendue d’une ligne et demie seulement. Cet essai amena cependant des changements

Fig. 26. — Pénis représenté après l’ablation de la pierre. — La cavité anormale est fort rétrécie; une perte de substance, à travers laquelle on voit la sonde, représente l’orifice de communication avec le canal.

tros-favorabics dans les parties sur lesquelles ou avait agi; i car le travail inflammatoire qui suivit l’opération ramollit tellement les tissus que la fente uréthrale devint très-étroite par i le rapprochement de ses bords. 11 était donc permis d’espérer \ un succès complet dans une seconde tentative; mais le malade refusa toute assistance chirurgicale à partir de ce moment. ;i Trois ans plus tard, nous avons eu occasion de le revoir; lui | ayant parlé d’un nouvel essai d’opération, il nous répondit qu’il j

venait de se marier el qu’il était assez heureux de son état I

pour ne pas songer à l’améliorer. |

Le calcul, dont nous donnons le dessin ci-après, était com- ;

Fig. 27. — Calcul vu par sa face inférieure.

posé de deux parties, l’une inférieure, formant une masse de huit centimètres de haut en bas, et de six centimètres d’un cété à l’autre; la seconde, supérieure, était formée parla juxtaposition d’une multitude de petits calculs polyédriques parfaitement articulés entre eux et avec la grande masse.

Le gros calcul était ovoïde; à son extrémité inférieure, on remarquait un certain nombre de facettes plus ou moins étendues, qui servaient d’articulations aux petits calculs.

Fig. 28. — Même calcul vu par sa face supérieure et antérieure, où il présente une gouttière qui servait à loger le péuis.

Sur la surface antérieure est une dépression longitudinale dans laquelle était logée la verge. Celte dépression est divisée en deux à son extrémité par une arête remarquable, formée par une saillie très-prononcée qui pénétrait dans l’urèthre par le bord inférieur de la fente de ce canal.

Toute sa surface est compacte, sa dureté remarquable, sa couleur sale, café au lait. Son poids, comparé à son volume, est évidemment plus grand que s’il était formé uniquement de sels de chaux. Aussi l’analogie a-t-elle fait voir qu’il contenait une faible proportion de phosphate de chaux et une plus grande proportion d’acide urique.

La coupe de ce calcul fait voir qu’il était composé de couchps concentriques, très-bien exprimées et formées alternativement d’acide urique et de phosphate de chaux. {Société anatomique^ t. XIX.)

Fig. 29. — Coupe du même calcul, montrant l’existence d’un noyau central et la disposition concentrique de ses couches.

TRAITEMENT

Dans les cas simples, le traitement est tout indiqué. 11 consiste à attaquer directement le calcul en incisant les tissus suivant la direction du canal. Après avoir retiré le corps étranger on pourra rapprocher les lèvres de la plaie par des points de suture, comme dans Turéthroraphie. Peut-être serait-il d’une bonne pratique, avant de faire ce rapprochement, d’exciser légèrement avec des ciseaux les bords de l’ou-

verture fistuleuse, afin de les aviver, d’en rendre par conséquent la cicatrisation plus facile, et de prévenir la formation d’une fistule consécutive.

Cette persistance des trajets fistuleux après l’opération n’est d’ailleurs point rare ici. Nous l’avons constatée dans le cas de M. Yanzetti. Nous-même, pendant notre internat à l’hôpital Sainte-Eugénie, en avons observé un cas dans le service de M. Bergeron. Il s’agissait d’un enfant chez lequel M. Marjolin avait extrait l’année précédente un petit calcul logé dans l’épaisseur de la paroi inférieure du pénis. Après l’extraction il était resté un trajet fistuleux oblique d’arrière en avant et un peu de gauche à droite, qui • s’ouvrait dans l’urèthre à 3 centimètres environ en arrière du méat, et par lequel s’écoulait une partie de l’urine pendant la miction.

En voici un autre exemple, consécutif à une expulsion ‘Spontanée et dont la relation nous a été laissée par Coopmans :

En 1767, le nommé Tyalline Beernts, âgé de cinquanteiihuit ans, éprouva quelques douleurs en urinant; il observa |(dans l’urèthre une pierre delà grosseur d’un pois et qui y était [fixée : le volume de la pierre augmenta par degrés; le malade, I malgré la difficulté qu’il éprouvait à uriner, ne prit le conseil cde personne ; il se contenta d’appliquer un cataplasme émol- 1 lient sur la partie malade, ce qui lui procura du soulagement; {peu à peu cependant la pierre augmentait de volume; les topi- ' ques ne remédièrent ni à la douleur ni à l’inflammation. En 11770, la tumeur suppura et une petite portion de la pierre se

tfît jour à travers la partie latérale gauche de l’urèthre; le poids de la tumeur devint si à charge au malade qu’il prit le parti de la soulever avec un suspensoir; l’urèthre percé, une partie des mrines passa par la plaie; par degrés, la partie du canal depuis da pierre jusqu’au gland diminuaide diamètre, parut s’oblitérer, et les douleurs augmentèrent d’intensité.

Le 19 juin 1773, le malade était presque réduit au (îésespoir, tant il souffrait, lorsque, faisant un effort pour porter un ij vase rempli de lait, il se trouva tout à coup soulagé. Étonné [j de ne plus souffrir, il en chercha la cause, ôta son suspensoir, dans lequel il trouva du sang, et fut bien surpris d’y trouver \

aussi la pierre. Le lendemain, Coopmans, qu’il fut voir et au- ||

quel il la montra, la reconnut pour un calcul urinaire qu’il crut d’abord, d'après son volume, être plutôt sorti du périnée ou du (

scrotum; il ne se convainquit qu’elle était sortie de l’urèthre 1

qu’après avoir examiné la partie ; la verge qui, avant la sortie \

de la pierre, avait acquis le volume du poing, était beaucoup j

diminuée, et l’ouverture, placée un peu au-dessous du gland, par laquelle était sortie la pierre, avait tout au plus le diamètre d’un pouce. (Deschamps, à qui nous empruntons cette observation, pense avec raison que cette pierre ne devait plus être de- i puis longtemps dans le canal, qui avait été détruit et désorga- : nisé, mais bien dans le tissu cellulaire, sous la peau.) Le | ,• malade, débarrassé de la pierre, refusa tout conseil; la nature ; i seule ramena les parties à leur état naturel ; il en fut quitte ; ( pour une fistule qu’il garda jusqu’à sa mort, arrivée en 1783. | .

Cette pierre pesait cinq onces, six gros et deux scrupules. ; , Elle avait trois pouces de longueur; sa largeur était, d’un côté, , de deux pouces une ligne, et de l’autre, de vingt-deux lignes, i

Calculs du scrotum

L’étude des calculs du scrotum aurait pu ne pas être isolée de celle des calculs du périnée, parce que le scrotum n’en est I qu’une dépendance, et qu’un certain nombre de pierres i qu’on y trouve proviennent directement du périnée. Cepen- ■ dant nous avons préféré les étudier dans un chapitre à part, , parce qu’aujourd’hui la plupart des anatomo-pathologistes décrivent le scrotum comme une région naturelle, et parce

qu’elle renferme des calculs qui lui appartiennent en propre.

Sur la lecture même des textes nous avons restitué à cette région un certain nombre de faits qui en avaient été distraits à tort. Telles sont les observations de Blasiiis, de Colot, de Morand et de Covillard que Civiale avait rattachées aux calculs de l’iirèthre proprement dits. Dans cette étude, hérissée de difficultés, la distinction n"est pas toujours commode sans doute, mais elle ne paraît pas douteuse ici.

Malgré son peu d’étendue, le scrotum est fréquemment le siège de calculs circonvoisins. Il faut attribuer ce fâcheux privilège à la laxité de son tissu cellulaire et à sa continuité avec celui du périnée. Les calculs qu’on y rencontre sont parfois consécutifs à la rupture du canal à son niveau. Mais plus fréquemment encore la solution de continuité est située plus haut, dans un point correspondant à la région périnéale antérieure. La progression de l’urine vers le scrotum. est favorisée par la présence de l’aponévrose périnéale inférieure qui ne lui permet de s’infiltrer que dans cette direction.

Nous retrouvons ici toutes les causes prédisposantes que nous avons énumérées dans nos généralités. Il est donc inutile d’y revenir longuement. Nous donnerons cependant, à titre d’exemple, l’observation suivante, où Ton voit une pierre se développer à la suite d’une chute sur le périnée, qui sans aucun doute avait déterminé la rupture du canal.

M. Pierceau, chirurgien-major du vaisseau du roi le Bour-’ bon, fut consulté par un pilote sur une tumeur qu’il avait à la partie moyenne du scrotum. M. Pierceau la jugea d’abord squirrheuse, et il en proposa l’extirpation, parce qu’elle incommodait le malade principalement lorsqu’il urinait : il ressentait alors un picotement très-vif dans le canal de l’urèthre. Le malade, déterminé à suivre le conseil de son chirurgien, fut

préparé par les remèdes généraux. Pendant l’opération, M. Pierceau aperçut un canal de communication de la tumeur à l’urèthre. Il continua d’emporter la tumeur et pansa la plaie selon l’art. En disséquant ensuite la masse qu’il avait extirpée, il fut fort surpris d’y trouver une pierre de deux onces et un gros. Le malade n’avait jamais rendu aucun gravier; il n’avait point eu de rétention d’urine, ni de maladie vénérienne. Il protestait même qu’il n’avait jamais eu de commerce avec aucune femme; mais, six ans auparavant, il avait reçu un coup de pied sur le scrotum, qui avait occasionné une vive douleur dans cette partie. M. Pierceau jugea avec beaucoup de fondement que le canal de l’urèthre avait souffert une contusion qui donna lieu à une ouverture par laquelle l’urine s’était fait jour dans le tissu cellulaire, et qu’elle y avait formé cette pierre par l’addition successive de couches tartareuses les unes sur les autres. Un léger caustique, mis dans le trajet qui communiquait avec l’urèthre, y fit une eschare dont la chute permit la formation d’une cicatrice solide. (Louis, Mém. sur les pierres urinaires formées hors des voies naturelles de l’urine.)

On a même vu quelquefois ces calculs survenir sans cause appréciable, comme dans le cas suivant, rapporté par Gérard :

Un vigneron de soixante ans avait des difficultés à uriner depuis l’âge de vingt-cinq ans. Au bout de vingt-deux ans survint de l’inflammation, puis un abcès qui fut suivi d’une fistule. Treize ans plus tard, il se forma entre le pénis et le scrotum un nouvel abcès qui s’ouvrit après une mortification des tissus superficiels. Dans cette ouverture, on vit un corps dur, rond, qui tout à coup fut expulsé spontanément avec du pus. Ce corps était un calcul pyriforme, à surface granuleuse, et pesant dix onces. Le trajet fistuleux ne s’est point cicatrisé. {Journ. de Grœffe et de Walthr., vol. VI, p. 366.)

L’absence de toute résistance active explique le volume considérable que ces pierres peuvent acquérir. Mott a pu-

blié dans The Philadelphia journal of medecine^ t. V, p. 335, un cas où le volume du scrotum était douze à quinze fois supérieur à sa grosseur normale et descendait jusqu’au tiers inférieur des cuisses ; aplati en avant et en arriéré, il était parsemé surtout latéralement de plusieurs douzaines de tumeurs de diverses grosseurs, depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’une muscade, de consistance pierreuse, de couleur blanche et recouverte par les téguments. Cet assemblage de tumeurs avait à peu près l'aspect d’une énorme grappe de raisin, les téguments qui enveloppaient deux ou trois des plus grosses étaient ulcérés depuis plus d’un an, et fournissaient constamment une matière purulente très-fétide. Au fond des ulcérations on apercevait des corps blancs, arrondis, de consistance pierreuse : une matière blanche, semblable à du mortier, s’écoulait par les ulcérations ; la maladie datait de vingt années. (Giviale, Traité de T affection calculeuse^ p. 367.)

Au chapitre des généralités nous avons dit que les pierres extra-uréthrales pouvaient être emprisonnées dans des poches membraneuses, qui en faisaient autant de kystes différents. Au milieu de beaucoup d’exemples, nous citerons le suivant, qui a eu un certain retentissement, parce qu’il fut le premier observé.

Un enfant de dix ans était en proie à une fièvre violente causée par une tumeur très-dure, douloureuse et grosse comme une forte noix, qui se prononçait sous la cicatrice d’une opération de taille exécutée deux années auparavant. Le canal était libre et l’enfant urinait à plein jet. Louis fit appliquer des cataplasmes émollients sur la tumeur. Au quatrième jour, il découvrit vers la partie supérieure de l’ancienne cicatrice une ouverture d’où il tira un calcul gros comme une aveline. Une sonde portée dans la plaie lui apprit que d’autres corps étrangers en occupaient encore le fond. Il fendit la tumeur et par-

vint à extraire sept pierres dont chacune était enveloppée dans un sac membraneux particulier qu’il fallut inciser. Réunis ensemble, ces calculs formaient un corps du volume d’un noyau de pêche. Ils se correspondaient par des surfaces alternativement convexes et concaves. (Louis, Mém. de l’Acad. de chir., t. VIII, p. 343.)

Ces pierres ne restent pas toujours exclusivement limitées au tissu cellulaire même du scrotum. Il en est qui envoient des prolongements dans le canal par l’ouverture qui fait communiquer leur loge avec Turèthre. C’est même là un point encore assez mal étudié et mal défini dans l’iiistoire de ces calculs. Le journal de Graeffe et de Walther (1822), donne la figure d’un calcul du poids de S onces et 3 gros, qui paraissait occuper à la fois la cavité du canal et une loge creusée dans le scrotum (t. III, page 399).

L’expulsion spontanée est ici un fait commun, soit qu’elle s’opère par une ouverture fistuleuse préexistante, soit que le calcul s^’ouvre une voie artificielle par un abcès ou par la gangrène des tissus. La minceur des téguments explique suffisamment la fréquence de ce mode de terminaison. Nous en avons déjà donné plusieurs exemples. Nous y ajouterons celui-ci qui se trouve dans le fameux mémoire de Louis sur les pierres développées en dehors des voies urinaires et qui lui avait été communiqué par M. Le Gaigneau, chirurgien à Coulange-la-Yineuse, près d’Auxerre.

Un habitant de ce lieu, âgé de cinquante-huit ans, a été taillé à l’âge de huit ans, par la méthode du grand appareil. Dixhuit ans après, il s’aperçut d’une petite tumeur de la grosseur d’une noisette sous l’os pubis, et il se fit au scrotum un trou fistuleux par lequel la plus grande partie de l’urine s’échappait. Depuis vingt ans, le trou fistuleux du scrotum se rouvrait à peu près de quatre années l’une; et cela est arrivé presque tous les ans depuis 1746. Après ces petites crevasses, dont il

sortait un peu de pus sanguinolent, cet homme se trouvait très-bien et n’était incommodé que par le poids de la tumeur. Il est monté à cheval pour ses affaires jusqu’au mois de janvier 1754. M. Le Gaigneau fut appelé pour le voir le dix-septième jour de février suivant, parce qu’il venait de rendre naturellement une pierre monstrueuse du poids de dix onces et demie,

Fig. 30. — Plerfe du acfotum rendue spontanément par une ouverturë artificielle. File est forinée d’un grand nombre ; de pierrettes agglutinées,

j enveloppée, dit-on, d’une membrane large comme la main et

j fort mince. On aurait pu introduire le poing dans l’endroit

qu’occupait cette pierre. Le scrotum et le périnée en avaient

I été extrêmement dilacétés; mais, par des soins méthodique-,

ces partiçs se sont rapprochées ; les callosités de cette ancienne fistule se sont fondues par la suppuration qu’on a excitée ; mais les bords des téguments se sont renversés en dedans, et une partie de l’urine sort par un trou fistuleux qui est dans le fond de cette espèce de vulve. L’examen de la pierre fait voir qu’elle a été originairement composée de plusieurs autres formées séparément, et que ce n’est que par la succession des temps qu’elles ont été comprises dans la même masse, par le progrès de la dilacération des feuillets membraneux qui les séparaient. {Mém. de l’Acad. de chir., t. VIII.)

Un des accidents le plus fréquemment observés dans le cours de cette maladie, est l’existence de trajets fistuleux préexistant à leur formation ou développés sous leur influence. Dans quelques cas, corrime dans l’observation précédente, on voit ces fistules se rouvrir d’une façon presque périodique, pour livrer passage à un calcul, à de l’urine ou à du pus, puis se refermer pour un temps. Ces trajets fistuleux donnent en tout ou en partie seulement issue à l’urine. , Dans un fait qu’il a observé, Covillard dit que l’urine et la semence, en l’éjaculation, prenaient issue par plusieurs cuniculations et sinuosités qui venaient aboutir au col de la vessie. (Obs. iatrochirurg. , Obs. 9.)

Le trouble fonctionnel le plus marqué qu’on observe généralement dans cette maladie consiste en cette déviation de l’urine et du sperme. On a observé cependant dans certaines circonstances de la dysurie et une interruption dans le jet de l’urine. Aux cas déjà cités de Gérard, de Jacques, de Covillard, nous ajouterons celui de Jahn, qui débarrassa d’une pierre longue de neuf travers de doigt et large de trois, un enfant qui souffrait depuis trois ans d’une rétention d’urine, et qui avait en outre des fistules urinaires au scrotum. (Haller, Disp. chii\, t. IV, P . 47.) Quelques malades ne peuvent uriner que dans certaines positions. Il existe presque tou-

jours une déformation de la région. On constate l’existence d’une tumeur dure, d’une consistance pierreuse, et rarement douloureuse. Lorsque les calculs sont multiples, le doigt perçoit la sensation de corps durs, mobiles sous le doigt, donnant lieu à un* bruit particulier. Le canal est généralement libre et perméable. S’il existe des trajets fistuleux, l’introduction d’un stylet donne la sensation directe du calcul.

. Cette dernière perception n’est point cependant toujours fort nette, par exemple, lorsque le trajet fistuleux, profond ou oblique, s’oppose à la progression du stylet.

D’une façon générale le diagnostic est facile, et il suffira de rapprocher les antécédents des signes sensibles que nous venons de mentionner, pour arriver à peu près sûrement à la connaissance de la vérité.

Il est cependant une source d’erreur contre laquelle on devra se mettre en garde, c’est deprendre pour une pierre du J scrotum un calcul développé dans un cystocèle de cette région. L’erreur parait avoir été commise plus d’une fois d’ailleurs.

' Civiale nous apprend que Bartholin a découvert, après la mort,' un calcul développé dans -une portion de la vessie descendue I dans le scrotum chez un homme que les symptômes de l’afifection calculeuse avaient tourmenté longtemps, sans que le (Cathétérisme eût fait découvrir aucun corps étranger. {Hist.

■ lanat.^ cent. 5, obs. 28). Verdier a rapporté deux exemples .là peu près semblables. Dans l’un des cas la pierre était '■unique, de la forme et du volume d’un œuf de poule; dans ïi l’autre, il y avait plusieurs calculs arrondis qui, au dire du ï' malade, passaient sans peine dans la vessie, et repassaient " ensuite dans l’urèthre. {Mém. de Tact, de chir., t. IL) Pott a • opéré un enfant de six ans, dont la portion de la vessie sortie ipar l’anneau contenait une pierre. (Œuvres chir.^ t. I,

loôs. 26.) Le diagnostic s’établira sur l’absence de troubles

dans la miction et par le toucher extérieur qui permettra de reconnaître une tumeur plus superficielle, parfois fluctuante, souvent réductible.

Un des faits les plus remarquables de pierres développées dans le scrotum a été publié par Chelius (d’Heidelberg), et à ce titre nous le donnerons ici en entier, malgré sa longueur.

Ch. Widner, de Dossenheim, âgé de cinquante-cinq ans, laboureur, né de parents sains, marié à trente et un an, père d’enfants également sains, avait d’abord été soldat. Sa santé n’avait jamais été altérée jusqu’à l’âge de trente ans, lorsque, dans le courant de mai 1810, il tomba dans une position verticale, les jambes écartées, d’un cerisier sur un pieu fixé en terre, et dont la pointe vint le frapper contre la partie antérieure du périnée. Cet accident fut suivi d’une enflure considérable, dure, circonscrite, très-douloureuse, mais sans déchirure des parties externes. L’urine, d’une émission douloureuse, quoique évacuée à plein jet, fut d’abord mêlée à beaucoup de sang, et plus tard à une sérosité purulente, tachée de stries sanguinolentes. L’enflure diminua peu à peu jusqu’au volume d’un œuf de poule. Au bout de trois semaines, les fortes douleurs, l’écoulement sanieux et la souffrance en urinant avaient cessé; mais il resta un écoulement glaireux et une sensibilité de la tumeur augmentant par la pression. Plus tard, la dysurie revint; souvent le jet de l’urine s’arrêtait tout à coup, et le malade ne parvenait à uriner de nouveau qu’après avoir changé à plusieurs reprises de position. D’autres fois, l’excrétion n’avait lieu que goutte à goutte; d’autres fois, c’était un ténesme, un besoin d’uriner sans pouvoir le satisfaire; souvent aussi le gland et la partie postérieure de l’urèthre devenaient le siège d’un sentiment d’ardeur et de prurit tellement forts que le malade, pour se soulager, était obligé de pincer le gland entre ses doigts, et de l’éloigner de tout frottement contre d’autres parties du corps. Cependant ces incommodités n’étaient point continues, et il y avait des moments où Widner urinait avec facilité, mais jamais sans rendre de mucosités.

Ces alternatives de douleurs et de mieux durèrent jusqu’au 6 mars 1834, environ vingt-quatre ans. Alors les urines se supprimèrent tout à coup sans cause appréciable. De vives douleurs se firent sentir dans la tumeur, et surtout dans la vessie, qui vint proéminer au delà des parties.

Le 10 mai 1834, le malade vint réclamer des secours à la clinique chirurgicale d’Heidelberg. On commença par introduire un cathéter dans la vessie, par lequel le malade rendit une grande quantité d’urine mélangée à beaucoup de glaires et à un peu de sang. Le bec de la sonde, d’une application difficile, avait rencontré un obstacle à la partie de l’urèthre correspondant à la tumeur du périnée ; c’était comme un corps solide, et on sentait la sonde glisser dans une certaine étendue à travers des concrétions pierreuses.

Transporté quelques jours plus tard à l’hôpital, un examen attentif du malade conduisit au résultat suivant : à la partie supérieure et postérieure du scrotum, entre ce dernier et le périnée, le long de la direction du raphé, se trouvait une tumeur dure, ovalaire, de la grosseur d’un œuf de poule, mobile et se laissant circonscrire de tous côtés par le toucher. La peau recouvrant la tumeur est de couleur naturelle et mobile, la tumeur elle-même facile à séparer de l’urèthre. Les douleurs,

[ peu sensibles à un léger toucher, augmentent par une pression I plus forte, tant dans la tumeur que dans la portion de l’urèthre,

I située immédiatement avant cette dernière. A la partie posté- ! rieure et supérieure de. la tumeur, on sent comme de petites pierres faciles à déplacer et dont on entend très-bien le frottement des surfaces. Les calculs de la partie antérieure étaient I plus grands et se laissaient déplacer avec une égale facilité.

Les mêmes difficultés se reproduisirent lors d’une nouvelle introduction de la sonde, dont le bec, d’abord arrêté au commencement de la tumeur, ne put aller plus avant qu’en se creusant pour ainsi dire une roule par-dessus les concrétions pierreuses. On put donc diagnostiquer la présence de calculs dans le scrotum, communiquant par une ouverture avec l’urèthre. Le siège, la forme, le mode de développement de la tumeur, le frottement manifeste des pierres les unes contre les

autres, et le choc de la sonde étaient autant de signes qui venaient confirmer ce diagnostic. En effet, lors de la chute, il s’était fait, sans lésion des parties extérieures du périnée, une déchirure des parois de l’urèthre, comme le prouvait l’écoulement de sang par ce canal. Immédiatement après la contusion, l’urèthre était resté libre d’ailleurs; il s’était épanché une petite quantité d’urine par l’endroit détourné dans le tissu cellulaire environnant, et il s’était formé ainsi une infiltration d’urine circonscrite. Le liquide s’étant peu à peu décomposé dans cette poche, il s’y était formé des concrétions pierreuses. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que la tumeur n’avail subi aucun changement de dimension depuis les premiers jours jusqu’au moment actuel.

La première indication qui se présenta fut l’extraction des calculs. Quoique l’opération fût assez simple et peu importante en elle-même, il restait néanmoins douteux si la guérison serait radicale ou si l’on n’aurait pas à craindre de fistule urinaire, vu la durée et le volume assez considérable de la tumeur.

Cependant l’opération fut fixée au \\ mai 1834. On commença par introduire un cathéter jusque vers le milieu de la tumeur; mais, arrivé là, on ne put d’aucune manière le faire avancer dans la vessie ; ensuite, le malade couché comme pour l’opération de la taille, on incisa les téguments sur le milieu de la tumeur et dans toute sa longueur. On aperçut dès lors une enveloppe formée par un tissu cellulaire condensé qui entourait les calculs comme d’un sac commun ; mais il paraissait partagé par des brides ligampriteuses en divers lobules, de sorte qu’il était facile de distinguer la place de chaque calcul, se touchant les uns les autres par leurs faces; une première petite incision faite à cette poche membraneuse, on l’agrandit vers le haut et vers le bas avec le bistouri boutonné, dans la direction de fincision des téguments; les calculs apparurent alors juxtaposés exactement l’un contre l’autre comme les pierres d’une voûte, de telle sorte qu’on ne put les déranger qu’après avoir enlevé tin des plus gros. 11 fut ensuite facile d’extraire les autres, soit avec les doigts, soit avec le gorgeret.

I On en retira ainsi vingt-sept. On vit alors dans le fond de la ! tumeur, dont les parois intérieures étaient lisses et uniformes,

tle cathéter qu’on put facilement introduire dans la vessie. L’ouverture de l’urèihre, par laquelle, on apercevait la sonde, avait plus d’un demi-pouce; cette dernière resta à demeure et ; fut fixée de la manière ordinaire.

Le malade fut couché dans son lit sur le côté, et la plaie re- I couverte d’une éponge imbibée d’eau fraîche, que l’on renouvela de temps en temps.

Il ne survint aucun accident. Le troisième jour, le cathéter d’argent, qui occasionnait quelque incommodité, fut remplacé par une sonde de gomme élastique.

Les bords de la plaie s’adaptèrent si parfaitement qu’on parut avoir affaire à une réunion par première intention. Mais l’urine, qui laissait déposer un sédiment muqueux abondant, tout en s’écoulant librement par la sonde, finit, au bout de quelques jours, par suinter en petite quantité à travers les bords de la plaie, qui, surtout vers le milieu, étaient écartés et tuméfiés.

L’écoulement continuel de l’urine, malgré le renouvellement fréquent de l’éponge et les plus grands soins de propreté, occasionna des excoriations et une éruption pustuleuse qui s’étendit sur le scrotum. Des lotions d’eau tiède furent faites sur la plaie et les parties environnantes, et on recouvrit la première de plumasseaux de charpie sèche. Le scrotum fut relevé au moyen d’une compresse.

Le 23 mai, on renouvela le cathéter. La plaie se rétrécit considérablement, la dureté des bords se dissipa entièrement, le suintement de l’urine devint plus faible et l’excoriation ainsi que l'éruption pustuleuse disparurent tout à fait. La plaie fut touchée chaque jour avec la pierre infernale; la sonde fut de nouveau changée le 25.

Enfin l’écoulement de l’urine cessa totalement et la plaie se cicatrisa sans qu’il restât la moindre dureté ni enflure. Le 7 avril, le cathéter fut enlevé; comme l’excrétion de l’urine se faisait librement par les voies naturelles, qu’au 14 avril elle avait repris sa couleur normale et qu’il n’était survenu aucun

changement à la cicatrice , le malade fut considéré comme guéri. Depuis sa sortie de l’hôpital, il s’y est présenté à plusieurs reprises, et aujourd’hui (décembre 1831) la guérison s’est parfaitement maintenue.

D’après l’analyse chimique, les couches extérieures se composaient de phosphate de chaux, de phosphate de magnésie et d’ammoniaque, de carbonate de chaux, d’un peu de matière animale, d’une assez grande proportion de ce qu’on appelle principe extractif, de mucus vésical et d’un peu de graisse- Les couches centrales étalent formées principalement d’oxalate de chaux avec un peu de phosphate de chaux, d’une matière animale provenant peut-être du sang, de mucus vésical et d’un peu plus de graisse que les couches extérieures. [Gazette médicale, 1835.)

TRAITEMENT

Le traitement est assez simple. Il se réduit, dans la plupart des cas, à inciser les téguments sur le calcul lui-même. Cette incision se pratiquera de préférence sur la ligne médiane. Yu l’état d’organisation des loges calculeuses, l’infiltration urineuse sera peu à craindre. Mais par contre la persistance du trajet fistuleux sera d’autant à redouter. On aura donc soin de maintenir dans le canal une sonde à demeure, jusqu’à cicatrisation complète de l’orifice anorrnal. Nous avons vu Pierceau porter au fond de la plaie un caustique assez énergique, pour aviver les bords des trajets fistuleux. Dans une circonstance analogue, Louis dit qu’il eût été bien coupable de ne pas en agir de même, si l’observation n’apprenait que la cure spontanée de ces trajets fistuleux est possible. Cependant nous croyons que la méthode de l’avivement est beaucoup plus prudente, et si la guérison spontanée des fistules se voit, elle devient beaucoup plus certaine, aidée du traitement chirurgical.

I L’incision des téguments n’est pas toujours indispensable I à l’extraction . des calculs du scrotum. Il suffit parfois de É porter une pince sur la pierre pour la retirer, quand, par T exemple, les tissus ont été détruits; ailleurs il suffit de dilater le trajet fistuleux, par un des nombreux moyens que nous offre la thérapeutique. Dans quelques circonstances i enfin il est simplement nécessaire de pratiquer un léger débridement pour agrandir l’ouverture.

Dans un cas où ces pierres avaient provoqué un abcès au I .côté gauche du scrotum. Gibier, par la simple ouverture de ! cet abcès, retira quatre pierres de différents volumes et de figures irrégulières, dont la plus grosse pesait une once et [ cinq gros et demi. Les autres étaient très-poreuses. Le mat lade, qui était débilité par trois années de souffrances,

I mourut des suites de l’opération. {Journ. de méd.^ t. IX, i P- 64.)'

i Lorsqu’il existe un certain nombre de trajets fistuleux, Louis conseille, avant d’extraire la pierre, de réunir en une seule toutes les branches des fistules, en faisant une incision au périnée pour introduire une sonde jusque dans la vessie, ou de rétablir les fonctions naturelles du conduit par l’usage méthodique des sondes. Mais cette double manière de faire nous semble bien défectueuse. Si ce n’est pas d’une façon absolue le cas de dire : sublata causa tollitur effectus^ on ne peut nier cependant que la présence de la pierre ne joue un grand rôle dans la persistance des trajets fistuleux, et que son extraction ne soit une des conditions premières à leur tarissement.

Calculs de la région périnéale antérieure.

Cette région s’étend de la ligne biischiatique en arrière aux côtés de l’arcade et de la symphise pubienne en avant. Elle est formée de bas en haut par la peau, la couche sous-cutanée, l’aponévrose inférieure et la loge périnéale inférieure dans laquelle est comprise une partie du bulbe. Toujours en procédant de bas en haut on rencontre l’aponévrose moyenne du périnée ou ligament de Carcassonne et la loge supérieure du périnée, limitée par l’aponévrose supérieure. Cet étage supérieur du périnée qui contient les portions membraneuse et ' prostatique de l’urèthre, est fermé en arrière par l’aponévrose prostato-péritonéale si bien décrite par M. Denonvilliers, et qui s’étend de l’aponévrose moyenne, dont elle n’est qu’un dédoublement, jusqu’au péritoine, en passant entre le rectum d’une part, et la prostate et le bas-fond de la vessie d’autre part.

Tous les espaces compris entre ces plans aponévrotiques peuvent être le siège de calculs extra-uréthraux. Mais l’endroit où on les rencontre le plus fréquemment est la loge périnéale inférieure, qui est plus riche en tissu cellulaire et n^est point limitée par des tissus résistants. Bon nombre ' de ces calculs doivent succéder à une lésion directe du canal au niveau du bulbe, ou de la portion spongieuse qui corres- 1 pond au périnée. Mais il en est d’autres dont la source doit remonter plus haut et se rattacher à une solution de continuité de la portion membraneuse. Nous citerons en particulier les calculs qui surviennent chez les personnes soumises

•antérieurement à la taille. Il faut bien supposer là l’existence d’un trajet fîstuleux communiquant avec les parties les plus profondes de lurèthre, et mettant ces parties du canal en relation avec la loge périnéale inférieure, malgré la barrière i.que les plans aponévrotiques sembleraient devoir poser .entre elles. Parmi ces calculs, la plupart se seraient formés jidans la loge périnéale inférieure; mais il n’y a rien d’irra- 'itionnel à supposer que d’autres ont pu se développer dans les I; trajets fîstuleux eux-mêmes, tout à fait au voisinage du canal. ilLes auteurs ne se sont pas attachés à établir cette distinc- ! tion qui doit d’ailleurs ne pas être toujours facile à poser, vu . les modifîcations profondes que la présence prolongée des I calculs a apportées dans ces parties.

Les calculs de la région périnéale antérieure offrent dans ' leur histoire beaucoup de points communs avec ceux du ■ scrotum. Ce sont dans la plupart des circonstances, le même : mode de développement, des symptômes analogues et des ! modes de terminaison identiques. Cependant il est des particularités par lesquelles ils diffèrent de ceux du scrotum,

• et sur lesquelles il est bon d’insister.

Ainsi la taille y est beaucoup plus fréquemment qu’au scrotum la cause de leur production. Tandis que sur vingt- ( deux cas de calculs du scrotum nous n’avons compté que

• quatre tailles antérieures , sur vingt cas de calculs du pé- ' rinée, nous en avons trouvé douze.

Deschamps a rapporté dans son livre l’observation d’un enfant chez lequel la pierre reconnaissait cette cause sans qu’il y eût de fîstule complète antérieure :

Un enfant de onze ans, taillé cinq ans auparavant, fut placé à l’hôpital de la Charité, salle Saint-Raphaël n® 4; il n’avait point de fistule urineuse, mais une tumeur au périnée, à 10 lignes à peu près de la symphise du pubis; je reconnus une

pierre fixée dans cet endroit; j’incisai sur la tumeur, je mis la pierre à découvert et je la retirai : elle avait entièrement la forme d’un croissant; sa longueur était de 8 lignes ; elle présentait aux téguments sa partie convexe et l’extrémité d’une de ses pointes, l’autre paraissait peu éloignée du sommet de la prostate. Son extraction fut suivie de quelques gouttes d’urine. Les jours suivants j’abandonnai à la nature le soin de la guérison ; l’écoulement des urines par la plaie diminua de jour en jour, et le douzième de l’opération à peine en paraissait-il. L’enfant sortit de l’hôpital dans cet état.

Il y a lieu de croire que la guérison entière n’aura pas tardé.

L’expulsion spontanée se présente à peu près dans la même proportion qu’au scrotum, c’est-à-dire dans un peu moins du tiers des cas. Chopart l’a observée chez un homme qui avait été taillé à l’âge de trois ans, et dont la plaie était restée fistuleuse. Crosse raconte qu’un jeune homme de dix-sept ans, qui souffrait depuis dix années, et qui était porteur de plusieurs fistules au périnée, rendit par cette voie un calcul de deux onces deux gros, qui avait près de quatre pouces de long : il vécut encore deux ans, rendant de temps en temps d’autres petits calculs par la plaie, qui ne se cicatrisa point {Loc. cit., p. 32). Les Mémoires de l’Académie de médecine de Montpellier (t. T, p. 119) font mention d’une tumeur au périnée, qui abcéda, et dont le malade agrandit avec le doigt l’ouverturepar laquelle il put enfin retirer une pierre conique pesant plus de trois onces. Enfin, M. Michon a présenté, en 1849, à la Société de chirurgie plusieurs calculs qu’il avait recueillis chez un homme où cette expulsion avaitlieu d’une façon presque périodique.

Le siège de l’ouverture correspond généralement à la partie moyenne du périnée. Dans un cas observé par Tolet, chez un enfant de sept ans, taillé l’année précédente, l’ou-

; ^erture était située beaucoup au-dessus de l’endroit de la ; iîicatrice. Louis, qui rapporte cette histoire, est porté à coniiidérer ce siège très-élevé de l’ouverture comme beaucoup dus frequent qu’on ne le pense habituellement.

L’ouverture de communication entre le canal et la poche 'St extrêmement variable. Elle avait disparu dans les cas pré- ‘ îédemment cités de Maisonneuve et de Deschamps. Elle se •’éduisait à un canal dans le cas de M. Michon.

' Ces calculs ont d’ailleurs été observés- à tous les âges. iC’est ainsi que Haller a vu un enfant âgé de deux ans, qui m’avait point été taillé mais qui éprouvait des difficultés [oour uriner, rendre spontanément, par une ouverture du pérfinée, une pierre qui pesait cinq onces. Cinq semaines plus tcard, la plaie était parfaitement cicatrisée. (Thèses de chir. cie Haller.)

La loge dans laquelle ces calculs se développent n’est pas [toujours parfaitement isolée, comme nous l’avons 'vu jus- [jqu’ici. L’épanchement urineux occupe quelquefois toute la r région, comme Ch. Bell l’a observé dans le cas suivant :

Un homme vit se développer à son périnée une tumeur cônïsidérable, produite par extravasion urineuse ; le gonflement .avait envahi le scrotum et le pénis; la sonde, qui ne put d’abord pénétrer que dans l’excavation uréthrale, évacua une [certaine quantité de pus etd’urine; introduite une seconde fois, elle parvint jusqu’à la vessie d’où elle fit sortir une pinte et demie d’urine fétide : des incisions furent pratiquées au périnée et au scrotum, mais le malade succomba ; à l’ouverture du cadavre on trouva dans l’épaisseur du périnée une cavité assez grande pour y loger un œuf et remplie de petites pierres, dont il y avaitaussi quelques unes dans la prostate; la vessie était contractée et sa membrane enflammée.

Les troubles apportés par ces calculs aux fonctions urinaires sont exceptionnels ; et généralement la maladie n’est

accusée que par la présence au périnée d’une tumeur dure, indolore, plus ou moins mobile. Une sonde introduite dans le canal ne rencontre aucun obstacle. Si l’orifice de communication est large, il sera sans doute possible de constater sa présence avec le cathéter ; mais c’est là un signe qui n’a point encore été noté. Dans quelques circonstances on a signalé du tenesme et le jet interrompu de l’urine. — Mais ce sont là des symptômes rares, et qui pourraient bien dépendre d’autres complications du côté des voies urinaires.

Le toucher rectal uni à la palpation extérieure permet de délimiter l’étendue du calcul, et de reconnaître son siège dans un point plus ou moins éloigné des téguments. Les Phil. t?'ans., t. XLI, p. 351, renferment l’observation d’un calcul du périnée étendu vers le scrotum, dans laquelle on utilisa la présence d’une fistule pour constater à l’aide du stylet l’existence de la pierre. — Ce dernier mode d’investigation pourra cependant s’accompagner de plus de difficultés encore qu’au scrotum, si le trajet fistuleux est étroit ou tortueux. — Un de nos meilleurs amis, M. Nottin, interne des hôpitaux, nous a raconté avoir observé dans le service de M. Laugier, à l’Hôtel-Dieu, un cas où cette exploration présenta les plus grandes difficultés, et dans lequel les calculs reconnus une première fois ne purent être touchés par les personnes du service qu’après plusieurs séances.

TRAITEMENT

Le traitement consiste à inciser sur le calcul lui-même, après l’avoir fait préalablement saillir par le doigt introduit dans le rectum. S’il existe un trajet fistuleux, on devra l’utiliser pour arriver sur le corps étranger lui-même. — La section selon le conduit anormal, outre l’avantage de servir de

,^uide, sera une condition favorable à sa cicatrisation définil .ive. L’emploi de la sonde après l’opération est de rigueur. Lba disparition du calcul et l’usage des sondes pourraient sufire à rétablir le cours normal de l’urine. Cependant on aura ; 'ecours avec avantage à l’uréthrotomie externe pratiquée dès e début, aussitôt après l’ablation du calcul.

Calculs de la région périnéale postérieure.

Les calculs de cette région n’ont point encore été décrits, ile seul fait qui existe ayant été mal interprété par son liauteur.

Il s’agit d’un calcul de 1,450 grammes, situé en avant du rrectum et qui fut extrait par la taille. Le rectum était pertforé et avec le doigt on pouvait sentir en plusieurs endroits lie calcul solidement implanté. L’écoulement de l’urine avait llieu partie par le rectum, partie par une série de trajets fis- [tuleux venant s’ouvrir au périnée et aux fesses. Le chirurgien [ pratiqua la taille médiane et, décollant la pierre des deux ( côtés avec le doigt, la retira à l’aide de la curette. Elle était [composée de phosphate de chaux et de magnésie. Une sonde i à demeure fut maintenue dans le canal, et deux mois après, la i majeure partie de l’urine passait par le canal. Les fistules de la fesse et du raphé guérirent, le clapier situé entre le rec- 1 tum et la vessie diminua ; mais de temps en temps il s’écou- 1 lait un peu d’urine par l’anus. {Méd. Chir. Salzb., 1812, ip.253.)

L’auteur de cette observation explique la présence de ce

calcul en avant du rectum, par une déchirure de la vessie. Une pareille interprétation n’a pas besoin d’étre longuement combattue devant des chirurgiens anatomistes. Le rectum et la vessie en contact seulement au niveau du bas-fond de cet organe, sont séparés par l’aponévrose prostato-péritonéale, et il n’existe là aucun espace même virtuel, suffisant pour loger un calcul. Une pierre de la vessie qui perforerait cette cloison, suivant le chemin que suivait Sanson dans sa taille recto-vésicale supérieure, tomberait infailliblement dans le rectum.

Il est également impossible qu’un calcul de ce volume soit arrivé dans l’espace pelvi-rectal par une perforation de l’urèthre, au niveau des portions prostatique et membraneuse. L’engagement d’un pareil calcul dépasse toutes les mesures d’extensibilité possibles du col vésical et du canal qui le continue. La seule hypothèse raisonnable est celle qui consiste à regarder ce calcul comme développé dans le tissu cellulaire de l’espace pelvi-rectal.

Primitivement, à une époque éloignée, ce calcul a-t-il été uréthral? — Était-ce une concrétion prostatique qui a détruit l’enveloppe fibreuse de la glande et du côté du canal et du côté du tissu cellulaire ; ou s’est-il formé de toutes pièces par une infiltration lente à travers une fistule borgne? — Ce sont là autant d’hypothèses qui pourraient être soutenues, mais qui n’influeraient en rien sur la conclusion que nous avons adoptée, que ce calcul doit avoir subi son principal accroissement dans l’espace pelvi-rectal lui-même.

Par une singularité bizarre, ce calcul unique est le plus volumineux qu’on ait observé hors des voies naturelles de l’urine. L’abondance du tissu cellulaire dans cette région et l’absence de tout plan aponévrotique capable de s’opposer sérieusement à son libre développement, expliquent cette

it

ili '

particularité. La résistance de l’aponévrose prostato-péritonéale et celle du feuillet réfléchi de l’aponévrose moyenne, qui se continue en bas avec l’aponévrose périnéale inférieure, rend compte de la rareté des calculs dans cette ■région.

CALCULS

DE L’URETHRE

Physiologie pathologique.

Le canal de l’urèthre chez la femme présente une conforma- , tion qui rend beaucoup plus rare que chez l’homme l’arrêt I ou la formation des calculs. Il est d’abord beaucoup plus I court, puisque sa longueur varie de deux centimètres et (demi à trois centimètres et demi. 11 est ensuite beaucoup iplus dilatable, ce cjui tient à l’absence de prostate, de I renflement bulbaire et de plans aponévrotiques résistants ^sur son trajet. Certains auteurs l’ont comparé^ avec beautcoup de raison, à la portion membraneuse du canal chez l l’homme.

Sa dilatabilité extrême est un fait aujourd’hui presque 'vulgaire. Tout le monde connaît l’histoire de ce mari, racon- 't tée pnr Portai, qui pratiquait le coït dans le canal de l’urèthre itde sa femme {Anat. méd.^ t. V, p. 476). Morgagni a rap- |[ porté une histoire semblable. M . Philips raconte que, en 1833, 1 Boyer avait dans son service, à l’hôpital du Midi, une fille

publique, âgée de trente-six ans, qui faisait servir l’urèthre au coït et dont l’hymen était intact. Cette dilatabilité du canal chez la femme peut être portée à un tel degré qu’on a institué à une certaine époque une méthode de traitement pour les calculs de la vessie, basée sur leur extraction par cette voie. Imaginée par Tolet, cette idée fut reprise par Altley Cooper, Yelloly, Thomas, Brougham, et continuée de nos jours par Bryant. Curling a publié récemment un cas de guérison par ce moyen {Med. Times and. Gaz. Ilâtons-nous de dire toutefois que cette pratique est aujourd’hui à peu près universellement abandonnée, parce qu’elle expose à l’incontinence d’urine.

La dilatabilité considérable de l’urèthre chez la femme explique égalementcomment des calculs très-volumineux ont pu sortir spontanément par cette voie. Les auteurs sont remplis de faits de cette nature et nous nous contenterons de citer seulement les plus remarquables. Carrio a vu une femme de cinquante-six ans expulser spontanément un calcul de cent un grammes, long de trois pouces cinq lignes et large de deux pouces sept lignes {Gaceta medica.^ 1847). M. Ségalas a observé une femme qui rendit successivement deux calculs pesant l’un quarante grammes et l’autre cent cinq grammes. {Gazette médicale., 1841). — Le Rep. of the Dublin soc., 1862, cite l’exemple d’un calcul de cent dix-neuf grammes rendu spontanément par une femme. — Middleton {Dict. des sciences médicales), a vu rendre un calcul de quatre onces.

— Ilowship a figuré un calcul de cinq onces six gros expulsé par une vieille négresse {on the diseases of the urinary organs, p. 152, pl. fig. 3.) — Garliep parle d’un calcul de cinq onces et demi rendu par une femme de cinquantesix ans {Mise. nat. cur. dec., 2, ann. 10^ obs. 78, p. 147).

— Lecat en a vu un de cinq onces six gros, ayant trois pouces

trois lignes de long sur vingt-cinq lignes de large et vingt d’épaisseur [Deuxième recueil, p. 102). — Enfin Clauder a vu sortir spontanément un calcul de douze onces, dont l’expulsion fut suivie d’incontinence d’urine (1/25C. nat. dec.^ 2, ann. 5, obs. 198, p. 395).

Ce dernier accident, l’incontinence d"’urine, n’est point rare d’ailleurs à la suite de ces distensions forcées. Elle a été observée par Beard [Philos.^ trans.^ 1727, t. XXXIV, p. 2), par Yelloly [Méd. chir. trans., t. VI, p. 574), par Bernard [Séances de T Institut, 1834, p. 389), enfin par Schurig [Litholog., c. 3, p, 171.)

Bierling a vu une pierre de six gros déterminer par sa sortie une hémorrhagie abondante [Advers. , cas. 98 , p. 249).

Morand cite une fille de dix-huit ans qui rendit par l’urèthre une pierre pesant plus de 4 onces ; ce corps volumineux déchira la cloison uréthro-v9ginale ; mais la fistule guérit d’elle-même [Traité de la taille^ p. 146).

La rareté des calculs de l’urèthre chez la femme tient nonseulement à cette dilatabilité du canal, mais encore au peu de fréquence relative des maladies de cet organe. En effet, les rétrécissements qui jouent un rôle si actif chez l’homme sont ici à peu près inconnus;

Mais si la femme a le privilège d’un certain nombre de causes prédisposantes négatives, il en est une positive que l’on retrouve chez elle, beaucoup plus fréquemment que chez l’homirie. Nous voulons parler de l’introduction de corps étrangers dans l’urèthre, soit par accident, soit par une perversion du sens génésique. Nous n’avons point la prétention d’i'numérer tous les corps étrangers qui se sont ainsi égarés^ et que l’on a retirés, simplement incrustés d’une couche calcaire ou complètement enveloppés par le dépôt salin. Nous

en citerons seulement quelques cas à titre curieux. Les ^ Mémoh'es de l’Académie de chirurgie contiennent Thistoire d’une jeune fille de vingt ans, qui laissa échapper un cureoreille qu’elle s’élait introduit dans l’urèthre. Deux mois après, lorsqu’on le retira par la dilatation du canal, il était couvert d’incrustations dans une grande partie de sa longueur. — Luiscius parle d’une jeune fille qui s’était insinué dans le méat urinaire un étui qu’on retira enduit d’une cou- 1 1 che de substance terreuse (Dz5s. de calculo renum et vesicœ^ ; ! p. 22). — Morgagni a décrit un calcul vésico-uréthral qui |i contenait le tiers de la longueur d’une aiguille [De sedib., Y), p. 42, n° 19). — M. Blache a présenté, en 1856, à l’Académie de médecine, une pierre vésico-uréthrale, longue de 6 cen- : 1-imètres, épaisse de 4, formée autour d’une plume métallique i et qui fut extraite sans effusion de sang à travers l’urèthre i dilaté, par M. Passaquay (de Lons-le-Saulnier). — Enfin j . M. Ronzel a publié dans la Revue médicale (1838) l’obser- | vation d’une jeune fille de seize ans, qui, dans l’espace de | : douze à quinze mois, avait rendu plusieurs pierres de gros- | ■ seurs différentes et qui, en sa présence, expulsa spontanément deux pierres traversées par une paille de seigle qui i leur avait servi de noyau.

Les calculs de l’urèthre peuvent se rencontrer dans tous les i points du canal ; mais ils s’arrêtent de préférence en arrière ) du méat, qui en est le point le plus rétréci.

La faible résistance des tissus du côté du vagin explique t comment les calculs peuvent dilater l’urèthre dans ce sens, [i au point de laisser le canal perméable. Nous en trouverons i un bel exemple plus loin, publié pur Bérard, dans la Gazette i' des hôpitaux. Frère Côme rapporte qu’il retira, par le petit b appareil, une grosse pierre pyriforme retenue dans une loge propre, à la racine de l’urèthre qu’elle avaitraccourci et élargi,

sans intéresser le corps de la vessie ; la loge communiquait avec la vessie, dont les parois étaient fort épaissies et qu’une distance de plus d’un pouce séparait des os pubis^ par une ouverture ayant deux ou trois lignes de diamètre. {Nouv. méthode d'extraire la pierre^ p. 120.)

La forme générale des calculs de l’urèthre chez la femme est conique. Nous en donnons ci-contre un exemple remarquable. Ce calcul, qui est déposé au Musée Civiale sous le n° 19 (planche 14), présente à sa face supérieure deux facettes légèrement concaves, séparées par une crête médiane. Ces faceites s’articulaient avec une grosse pierre vésicale qui flit détruite par la litllOtritie. 31.-- Calcul uréllinil

Quelques-uns sont sillonnés à leur tesquis’articulaienlavec surface par une rigole pour le passage de vé&icai.

l’urine. D’autres sont taillés à facettes. Il exisle enfin des calculs mixtes, appartenant à la fois à la vessie et au canal de l’urèthre et présentant un étranglement qui correspondait au col de la vessie. Tels étaient les cas déjà cités de Morgagni et de M. Blache. — Bartholin a vu un calcul de la grosseur d’un œuf de poule, pesant six onces, lequel avait un mamelon séparé du corps par un collet étroit et qui fut retiré de l’urèthre d’une villageoise, souffrant cruellement depuis plusieurs- années {Act, Hafn.^ t. IV, obs. 83, p. 193). — Le fait le plus complet de ce genre appartient à Larrey, qui nous a laissé dessin de cette pièce remarquable.

Pendant mon séjour à Toulon en 1796, je fis la taille sur une femme âgée de 54 ans, avec un tel avantage que la malade était

IGG —

guérie le septième jour ot sans incontinenced’urine, circonstance assez rare. J’avais évité la section de la cloison qui sépare l’iirèthre du vagin, en incisant ce canal sur les cfttés, selon la méthode de Louis, avec la différence que je me servis du

bistouri et de la sonde cannelée, instruments plus simples, plus faciles à conduiie, et à l’aide desquels je fis deux indsiuns inclinées à droite et à gauche, entre les parois du vagin que je respectai et les branches ascendantes de l’ischion. L’operation eut pour résultat l’extraction d’une pierre formée de deux portions réunies par un collet; la plus grosse, arrondie, était renfermée dans la vessie, et la plus petite était engagée dans le canal de ruréthrc : ces deux portions se séparèrent et furent

Fig. 32. — Calcul vésico-uréthral trait* s Sans beaucoup de peine creusé d’une gouttière. ,,

(Larrey, Clin, dur.., t. II, p. o60).