C. Deuxième fragment

d. Surface plane légèrement oblique.

c. Surface également plane.

E. Troisième fragment; la gouttière est aussi moins marquée.

f. Surface presque plane.

G. Quatrième fragment : il présente la gouttière divisée dans sa longueur.

h. Surface plane.

i. Extrémité postérieure arrondie.

Le calcul peut être situé dans le canal ou être emprisonné dans un boursoufflement de la muqueuse, qui apporte de nouveaux obstacles à son extraction. Cette disposition, importante au point de vue du diagnostic et du traitement, avait été vue depuis bien longtemps par M.'Cloquet, qui l’a exposée dès 1835 dans une clinique' inédite, dont nous devons la communication à la bienveillance de M. Larrey.

D’une façon générale, les lésions anatomiques sont extrêmement variables et subordonnées' aux complications déterminées par les calculs. Dans les cas les plus simples on constate une simple rougeur de la muqueuse. Ailleurs, il existe un véritable enchatonnement. Si le canal s’est déchiré en arrière du calcul ou à son niveau, on trouve dans les tissus voisins, l’urine épanchée et ayant amené des désorganisations plus ou moins profondes. Le canal est plus ou moins dilaté, soit que l’expansion ait porté sur la partie voisine de l’obstacle seulement, soit qu’elle se soit étendue à tout l’appareil urinaire. La vessie, les uretères et les reins présentent fréquemment des lésions inflammatoires. Ainsi, on a trouvé les reins et les uretères pénétrés de pus et la vessie tapissée par des fongosités.

Lorsque le calcul s’est développé lentement et a pu repousser les parois uréthrales, on trouve une cavité anfractueuse qui renfermait le calcul et était en communication avec le canal par une ouverture plus ou moins considérable. Cette disposition curieuse, maintes fois observée, se trouve décrite dans le fait suivant, publié par M. Loir :

Un homme de soixante-huit ans, qui avait toujours rendu ses s urines avec facilité, étant mort de pleurésie, on trouva une € ouverture longue d’un pouce et demi et large de six lignes à la i

paroi inférieure de la partie spongieuse de l’urèthre, à trois i

pouces et demi du gland; la circonférence de cette ouverture, , épaisse d’une ligne, était le siège d’une cicatrice solide, sans i nulle trace d’ulcération ni d’injection; elle conduisait à une vaste poche dont les parois fibro-celluleuses, épaisses et résis- tantes, étaient tapissées par une membrane muqueuse continue avec celle de l’urèthre ; cette poche renfermait un calcul long de deux pouces sept lignes, pesant quarante et un gros, lisse et mamelonné à sa surface, et présentant, du côté qui correspondait à l’ouverture de l’urèthre, une dépression peu profonde et légèrement rugueuse. {Diss. sur quelques points d'anatomie,

11 n’est pas rare d’observer des rétrécissements en avant des calculs. Un fait d’observation, peut-être aussi fréquent, c’est la formation d’un rétrécissement à la suite du séjour d’une pierre dans le canal. Dans son Traité de l’affection calculeuse, Civiale en rapporte plusieurs exemples.

En voici un autre où les choses semblent s’être passées de même :

Un enfant âgé de six ans souffrait depuis dix-huit mois de la ■ gravelle. Un jour, il se déclara derrière le scrotum, à droite du périnée, une tumeur douloureuse, fluctuante, dans laquelle on ! sentit distinctement un corps rond et dur. Le chirurgien de | l’endroit l’incisa et retira facilement un petit calcul de la forme | d’une fève. Le malade s.e trouva soulagé, il s’écoula une forte quantité d’urine par la plaie et un peu par l’urèthre.

Le malade accusant un sentiment d’ardeur, le chirurgien pansa la plaie sans placer de sonde dans la vessie. L’écoulement de l’urine par la voie ordinaire cessa complètement, et deux nouveaux trajets fistuleux se formèrent; quelquefois, lorsque les fistules se fermaient, pour donner issue à l’urine,

on rouvrait la fistule principale avec une sonde pointue en acier. Comme plusieurs médecins appelés en consultation ne parvenaient pas à introduire de sonde, et que l’enfant souffrait horriblement, on eut recours, le 28 janvier 1849, à Schmid. Voyant la sonde, poussée avec beaucoup de force, ne pas pénétrer à une profondeur supérieure à un pouce et demi, l’auteur se décida à pratiquer une ponction dans l’axe du canal avec un trocart.

Après avoir chloroformisé le petit malade, il poussa le trocart, avec beaucoup de force, à travers la fausse membrane, et le retira. Immédiatement, l’urine qui distendait la vessie s’écoula en grande quantité au dehors. La canule fut laissée en place ; mais le troisième jour elle s’échappa par un mouvement imprudent du malade; elle fut remplacée par une sonde élastique qu’on changea tous les quatre ou cinq jours. Les fistules se fermèrent, et, au bout d’un mois, le malade urinait facilement et sans douleur par la voie ordinaire. (Medicmisches correspondenz hlatt\ 1852.)

Les symptômes des calculs de la région pénienne varient comme les lésions elles-mêmes. Si la pierre est petite, si par sa situation elle n’entrave par le cours de l’urine, sa présence pourra passer presque inaperçue ou ne se traduire que par une douleur légère à l’extrémité de la verge ou dans le point correspondant au corps étranger. Si, au contraire, par sa position ou par son volume, elle crée un obstacle à la miction ou irrite davantage les tissus, il s’y joindra d’autres phénomènes plus graves. Les douleurs seront plus vives, le pénis se gonflera en arrière de l’obstacle, il surviendra un écoulement purulent ou de l’hématurie, et des érections douloureuses et involontaires tourmenteront le malade. A un degré encore plus avancé, il se produira un gonflement des bourses et du périnée. La région hypogastrique se développera par l’accumulation de l’urine dans ses réservoirs naturels. La fièvre s’allumera, il surviendra de l’excitation, du

délire, enfin le malade succombera au milieu d’accidents urémiques.

Dans la pratique on rencontrera toutes les formes intermédiaires aux types que nous venons de supposer, on verra ^ ces symptômes manquer ou s’allier de mille manières, pour créer autant d’espèces distinctes , qui échappent à la i description. C’est là, du reste, l’histoire de toutes les mala- ; dies, qui ne présentent tant de difficultés dans leur descrip- ij tion que parce qu’elles ne se montrent jamais absolument : sous les mêmes aspects.

Le cours de l’urine est d’ailleurs rarement suspendu v d’une manière complète. Il existe le plus souvent, même i dans les cas de calculs volumineux, un suintement continu, i une véritable incontinence par regorgement qui, permettant { aux fonctions de s’exécuter encore, explique la longue durée de quelques-unes de ces maladies.

L’infiltration urineuse reste le plus souvent limitée au tissu cellulaire du pénis et de la loge périnéale inférieure. ! Elle se traduit par une distension de la peau, qui devient i rouge, œdémateuse et luisante. Nous en donnerons un I exemple remarquable de M. Béraud, dans le chapitre con- I sacré au traitement. !|

Indépendamment de leurs s3Tnptômes fonctionnels, les calculs du pénis fournissent au chirurgien un certain nombre de signes objectifs. Un des premiers qui frappe l’observateur est l’existence d’un corps dur, mobile, plus ou moins volumineux, placé dans la direction de l’axe du canal. Une sonde introduite dans l’urèthre est arrêtée à son niveau et donne à la main la sensation d’un corps solide et résistant. , Si la sonde est en métal, son choc contre le corps étranger ; peut donner naissance à un bruit perceptible. Une bougie | en cire molle introduite dans le canal rapporte une cm- s

preinte d’une forme spéciale et presque caractéristique. Civiale avait souvent recours à ce moyen de diagnostic, qu’il appliquait d’ailleurs à beaucoup d’autres maladies de l’urèthre.

Tous les signes que nous venons de parcourir sont parfaitement nets, lorsque le calcul est volumineux et placé dans l’axe du canal. Mais il en est tout autrement dans les conditions opposées. Un calcul petit ne manifeste sa présence à l’extérieur par aucune saillie appréciable. La sonde, passant entre lui et le canal, arrive sans difficulté dans la vessie et ne donne ni la notion d’un obstacle, ni le bruit caractéristique. Aussi, leur existence peut-elle être méconnue. Cependant, il est un signe qui peut mettre sur la voie du diagnostic, c’est une espèce de résistance assez vive que l’on rencontre en retirant le cathéter. Civiale cite un assez grand nombre de calculs qui ont été ainsi méconnus ou que l’on a seulement diagnostiqués dans un examen ultérieur.

Chez les jeunes enfants la maladie se traduit par des cris, une agitation extrême, l’absence ou la rareté de la miction. ]\1. Scuttigna a rapporté l’observation d’un calcul qui fut extrait de la fosse naviculaire d’un enfant, vingt-quatre heures après sa naissance, et qui avait causé une rétention d’urine complète [Memorie per i curiosi medicina^ t., VI, p. 145). M. Bonialski en a retiré un dans les mêmes conditions.

Dans quelques cas le calcul apparaît entre les lèvres même du méat : mais ce sont là des conditions exceptionnelles.

Dans son examen le chirurgien ne négligera aucun des moyens dont il peut disposer. Il interrogera avec soin les antécédents, et il constatera que le plus souvent le malade a déjà rendu des graviers. Il tiendra grand compte de la soudaineté des accidents. Enfin, le jet de l’urine offre quelque-

fois quelque chose de spécial, qui éveillera son attention j comme dans les calculs de la vessie, ihest brusquement interrompu. Quelques malades ont encore recours, pour uriner || à un artifice spécial, que nous retrouverons pour les région 4 voisines, et qui consiste à placer le calcul dans la situatioii i la plus favorable au passage de l’urine. Le malade dei M. Després tirait les lèvres du méat au delà du calcul, ei celui-ci, comme une soupape, cessant d’etre en rapport aveo l’orifice de l’urèthre, laissait couler le liquide qui avait distendu la fosse naviculaire.

De nombreuses causes d’erreur peuvent obscurcir le dia-f gnostic. Nous en avons déjà passé quelques-unes en revue i mais il en est d’autres encore. Une des plus trompeuses eslj la coexistence d’un rétrécissement. M. Dolbeau a vu plu4 sieurs fois commettre cette confusion, et dans son Traite des maladies des organes génito-urinaires , Civiale en donnci un assez grand nombre d’exemples. Dans une circonstance,! ce dernier auteur fut mis en garde par une sorte de crépita-'tion, qui ne pouvait résulter que du frottement de plusieurs! calculs. î

Les petits abcès sous-uréthraux simulent aussi assez bien les calculs du pénis. Au début surtout l’erreur est assez facile à commettre. Cependant la tumeur est moins dure ; et l’absence de tout obstacle dans l’urèthre permettra de les distinguer d’une façon à peu près certaine. j

Le pronostic des calculs du pénis n’est généralement pas! grave. Cependant il est des conditions qui le rendent assez ; fâcheux. Telle est en particulier l’existence d’un rétrécisse-’ ment. En effet, cette lésion n’est pas seulement un obstacle apporté au traitement et qui pourra prolonger la maladie; elle peut déterminer la mort en amenant l’obstruction du canal. Ch. Bell a figuré dans son atlas un petit calcul qui

était venu se placer derrière un rétrécissement et avait résisté à tous les moyens d’extraction dirigés contre lui.^ Le canal était rempli de lymphe coagulable, et présentait de plus les traces d’une phlegmasie intense : la vessie , énormément distendue, offrait des taches et des ulcérations ; les uretères étaient enflammés, l’urine noire et sanguinolente. La coarctation était située à huit centimètres du méat.

Nous reproduisons ici une partie de la planche de Ch. Bell pour montrer cette disposition qui se rencontre assez fréquemment d’ailleurs dans la pratique.

Fig. 4.

Petit calcul arrêté derrière un rétrécissement. — A. Partie rétrécie du canal. — B. Calcul.

— ao —

TRAITEMENT

Le traitement des calculs du pénis offre moins de diffîcul* tés que celui des régions profondes. La courte distance qu: sépare de l’obstacle, le peu d’épaisseur des tissus permetteni d’agir sur eux avec une précision beaucoup plus grande.

Les moyens d’action sont nombreux. Nous allons les étudier successivement d’une façon un peu étendue, qui nou^ dispensera d’y revenir aussi longuement dans les chapitre' suivants. i

Posons d’abord en principe que ces divers moyens ne soni r pas exclusifs les uns des autres, qu’ils pourront être combinés avec avantage dans un certain nombre de ciconstanceï et qu’on devra toujours commencer par le plus inoffensif.

Le plus simple, le plus vulgaire, celui qui a dû se pré- senter tout d’abord à l’esprit est l’extraction directe. Quand ' le calcul est peu profond, qu’il apparaît par exemple au méat, i il suffit, le plus souvent^ pour l’attirer au dehors de passer ' derrière lui une simple curette ou un instrument quelconque i faisant office de levier.

A. Corps de la canule. — B. Branches convexes en dehors, concaves en dedans, représentées écartées. — G. Mandrin soutenant les branches. — D. Vis servant à fixer la canule sur le mandrin.

Pour les cas où les calculs sont plus profondément situés et i opposent des obstacles à leur extraction , on a inventé des instruments spéciaux plus puissants. Nous citerons en première ligne la pince de Hunter, qui se compose d’une canule j contenant dans son intérieur une tige, terminée en avant par deux branches longues de trois centimètres, qu’un mé- ■

Fig. 5. — Pince de Hunter.

canisme particulier permet de faire sortir et rentrer à volonté. Cet instrument, dont nous donnons le dessin ci-dessus, s’introduit fermé dans l’urèthre. Lorsque l’opérateur est arrivé sur la pierre, il tire la canule en arrière pour permettre à l’instrument de s’ouvrir, puis pressant sur le talon, il pousse les branches en avant, de manière à leur faire saisir le calcul. Gela fait, il repousse la canule en avant, afin de fixer solidement le calcul, puis il tire doucement le tout au dehors.

M.Yoillemier a très-bien décrit toutes les difficultés qu’on peut rencontrer et indiqué le moyen d’y parer. C’est ainsi, par exemple, que si le calcul est d’une forme irrégulière ou enclavé dans les tissus, on doit, à la moindre résistance, cesser toute tentative, essayer de le changer de place en le repoussant un peu en arrière, ou bien, après l’avoir abandonné un instant, chercher à le saisir dans un autre sens.

C’est qu’en effet ces tentatives d’extraction ne sont pas toujours inoffensives. M. Lemarchand, médecin militaire à l’hôpital de Philippe ville, a \n, à la suite de l’extraction d’un calcul rugueux par la pince de Hunter, survenir un abcès en avant des bourses, qui donna lieu à une infiltration urineuse du scrotum. [Archives du Conseil de santé militaire^ communication de M. Larrey.)

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Fig. g. — Curette articulée de Leroy (d’Etiolles),

A. Canule plate. — B. Petite cuvette mobile. — G. Treuil destiné à relever ou à abaisser la petite cuvette.

Section antérieure de l'instrument.

A'. Canule. — B'. Petite cuvette relevée. — D. Tige de métal fixée à la cuvette et au treuil.

On a inventé pour le même usage des curettes plus ou

moins perfectionnées. La plus parfaite est la curette articulée . de M. Leroy dont nous donnons ci-dessus la figure. Elle se compose d’une canule aplatie sur une de ses faces, convexe sur l’autre, portant à son extrémité antérieure une petite cuvette articulée qu’on peut à volonté couder à angle droit, au moyen d’un mécanisme intérieur. Dès qu’on a dépassé l’obstacle, on redresse la cuvette qui ramène la pierre. Cet instrument est surtout indiqué pour les petits calculs.

M. Cloquet s’est servi avec succès d’une sorte de serrenœud, formé par une canule ouverte à ses deux bouts et par un fil d’argent plié en son milieu et engagé dans la canule. Un petit treuil sert à donner à l’anse l’ouverture convenable. Le calcul saisi dans l’anse du fil, comme le bouchon qu’on retire avec une ficelle du fond d’une bouteille, est doucement amené au dehors.

Le méat urinaire est parfois tellement rétréci que, pour le passage du calcul ou des instruments, il est nécessaire de pratiquer sur lui un débridement. Cette opération, trèssimple, s’exécute avec un’bistouri boutonné, à l’aide duquel on fait une petite incision à droite et à gauche. Quelques praticiens préfèrent n’intéresser le méat que sur un seul côté. Pour cette opération, Civiale se servait d’un petit lithotome, figuré dans l’ouvrage de M. Reliquet. Mais l’emploi d’un instrument spécial n’est ici vraiment guère nécessaire.

Dans une circonstance, on a dû pratiquer l’opération du phimosis pour répondre aux mêmes indications.

Un moyen que l’on emploie fréquemment uni à d’autres, c’est la pression d’arrière en avant, en embrassant le pénis avec deux doigts derrière la pierre et ramenant doucement vers le méat.

Les injections jouissent d’une réputation méritée, qu’elles

doivent à leur innocuité et aux résultats avantageux qu’elles ont souvent donnés. Elles se font avec de l’eau ou mieux encore avec de l’huile. Une précaution indispensable est de comprimer le canal en arrière du calcul, pour l’empêcher d’être refoulé et s’opposer à la chute du liquide injecté dans la vessie. Leur manière d’agir est facile à saisir. Elles dilatent le canal en avant du corps étranger, le dégagent et permettent de le pousser en avant par des pressions sagement combinées. Il va sans dire que pour faire cette manœuvre il faut, après avoir injecté le liquide, fermer le méat pour qu’il ne s’échappe pas aussitôt, ce qui serait contraire au but qu’on veut obtenir.

Les insufflations d’air se pratiquent de la même façon, avec les mêmes précautions, et ont un mode d’action absolument semblable. Préconisées par Prosper Alpin, elles ont été employées avec succès par Deschamps. Elles ont montré une supériorité incontestable dans le cas suivant :

M. Remmerer, appelé près d’un enfant qui ne pouvait pas uriner depuis trois jours, le trouva dans le délire, avec un œdème considérable des parties génitales, le prépuce gonflé, la vessie remontant jusqu’à l’ombilic.

Il pratiqua une incision sur le prépuce et l’orifice de l’urèthre, à la partie supérieure, et relira un calcul gros comme un pois. Une sonde introduite dans le canal en rencontra un autre à la racine de la verge. Avant de tenter la boutonnière, M. Remmerer prit une seringue, et, recommandant au père de presser l’urèthre avec le pouce, derrière le calcul, et de chercher, à un signal donné, à le pousser en avant, il introduisit lui-même le bout de la seringue dans le méat qu’il comprimait circulairement. Puis il poussa fortement le piston pour élargir ce conduit avec la colonne d’air de la seringue. Le calcul, qui avait résisté aux autres moyens employés, fut extrait facilement. {.ïourn. des conn. méd.-chir.^ 1. 1, p. 579.

La dilatation progressive au-devant du calcul réussit quelquefois. M. Aumont a présenté en 1823 à l’Académie royale de médecine plusieurs calculs qu’il avait extraits en portant une sonde élastique jusqu’à l’obstacle et en l’y laissant séjourner. M. Pamard a aussi obtenu trois guérisons. Civiale a beaucoup préconisé ce moyen dans les cas de rétrécissements. La gravité des accidents fait quelquefois une loi de recourir immédiatement à la dilatation forcée. Leroy (d’Etiolles) conseille d’élargir rapidement le rétrécissement au moyen d’un petit bilabe. Civiale se servait pour cet usage d’un dilatateur mécanique qu’il a figuré dans son Traité des maladies des organes génito-urinaires. Le même instrument qui avait opéré la dilatation lui servait à retirer le calcul.

L’urétlirotomie interne a été appliquée à l’extraction des calculs compliqués de rétrécissements. Civiale raconte à ce propos le fait suivant :

Le 10 mai 1856 s’est présenté chez moi un malade qui avait derrière la fosse naviculaire un rétrécissement livrant encore passage à l’urine et à une petite bougie. Il avait eu pendant la nuit de grandes difficultés à uriner, produites par l’arrêt de graviers derrière la coarctation. J’essayai d’extraire un de ces petits calculs ; mais la manœuvre fut douloureuse et ne produisit pas le résultat que j’en attendais. Je pris le parti d’inciser le rétrécissement d’avant en arrière ; six calculs furent ensuite extraits avec facilité et sans douleurs vives, au moyen du crochet. Deux autres, arrêtés en avant de la courbure uréthrale, furent immédiatement saisis au moyen d’un petit lithoclaste, avec d’autant plus de facilité que le canal n’était pas rétréci en cet endroit. Il ne survint aucun accident à la suite de ces diverses opérations, que l’état du malade ne permettait pas de différer.

L’auteur que nous venons de citer emploie de préférence pour cette opération un uréthrotome à bascule à tige

longue, à l’aide duquel il pratique une série d’incisions superficielles, qui rétablissent la continuité du canal. Si le calcul est enchatonné, il conseille d’attendre quelques jours avant de le retirer, afin de donner à la plaie le temps de devenir moins irritable.

Nous ne parlerons qu’à titre curieux de la succion encore employée en Russie, au dire de M. Vanzetti, par les vieilles femmes qui y pratiquent la médecine. M. Baffos a rapporté un cas de guérison par ce moyen. {Archives de médecine J t. VIII.)

M. Bonnet (de L'yon) a tenté la dissolution des calculs par une solution étendue d’acide chlorhydrique. M. Cloquet a déposé au musée Dupuytren plusieurs calculs qui ont été attaqués par ce procédé et dont la surface, creusée de dépressions irrégulières, annonce une action manifeste de l’agent dissolvant. Mais c’est là une méthode qui pénétrera difficilement dans nos mœurs chirurgicales.’’

La Üthotritiè uréthrale, qui a sans doute précédé et peutêtre inspiré la lithotritie vésicale, remonte à une époque fort éloignée. Elle a été pratiquée par les Arabes, et Franco, qui vivait au milieu du xvf siècle, décrit le procédé qu’il employait et qui a été reproduit sans grande modification par Ambroise Paré.

Fig. 7. — Lithotriteur uréthral.

A. Branche femelle. — B. Cuiller à demi redressée.-- G. Articulation permettant de relever et d’abaisser la cuiller.

D. Branche mâle.— E. Rondelle permettant de pousser la branche mâle en avant. — F. Ecrou destiné à relever ou à abaisser la cuiller. — G. Bec de la branche mâle.

De nos jours on se sert de préférence du petit lithotriteur

uréthral construit par M. Mathieu, d’après les indications de M. Nélaton, et dont nous donnons le dessin ci-dessus, emprunté à l’ouvrage de M. Voillemier. |]

Quelquefois on obtient le broiement de la pierre avec la seule pince deHunter. Mais si le calcul est volumineux, il ii devient de toute nécessité de recourir au lithotriteur de M. Nélaton ou de M. Dubowisky.

Cette opération est encore assez diversement jugée. Com- |j plétement repoussée par les uns, elle est énergiquement dé- | fendue par les autres. M. Ségalas dit l’avoir souvent em- sj ployée avec avantage. Dans une circonstance, M. Yoillemier q a pratiqué avec succès l’éclatement du calcul à l’aide d’un | tire-fond. Le calcul avait été préalablement percé avec un ' foret. Il suffit d’imprimer quelques tours à l’instrument pour rompre la pierre, dont les éclats furent ensuite retirés isolément. [Traité des Maladies des voies urinaires^ p. 317.)

L’uréthrotomie externe, moins fréquemment pratiquée ici que dans les régions plus profondes, doit cependant être mise en usage lorsque les autres moyens ont échoué ou que I

leur emploi est contre-indiqué dès le début. C’est ainsi I

qu’elle a été employée avec succès dans les cas précé- I

demment cités de M. Michon, de M. Ulécia et de M. Lan- 1

zert. I

Le manuel opératoire est fort simple : après avoir fixé la I

pierre au moyen d’une ligature, l’opérateur fait tirer sur le |

prépuce en avant, et incise les tissus couches par couches, I

sur la ligne médiane, dans le sens de la longueur du canal. |

L’incision extérieure doit dépasser en haut et en bas les limites du calcul et être plus étendue que l’ouverture pratiquée à l’urèthre pour éviier l’infiltration urineuse. Comme dans la méthode de Celse, on se dirige, pour inciser les tissus, sur le calcul lui-même. Les anciens pratiquaient l’ou-

verture du canal au côté externe, mais c’est là une pratique défectueuse et qui ne doit pas être imitée.

Pour hâter la cicatrisation de la plaie, quelques chirurgiens ont eu recours à l’emploi des serres-fmes. Ce moyen n’a rien d’irrationnel et il est d’un bon exemple.

Une précaution indispensable est de maintenir une sonde à demeure dans l’urèthre, pendant toute la durée de la réparation, tant pour prévenir l’infiltration urineuse, que pour empêcher le canal de se cicatriser vicieusement.

Cette opération ne présente pas de gravité ; cependant elle peut être suivie de fistule et la cicatrisation se fait le plus souvent attendre un assez long temps. Aussi ne devrat-elle être employée qu’avec réserve et constituer pour ainsi Viiltima ratio du chirurgien.

Elle est indiquée lorsqu’il existe une infiltration urineuse des régions voisines. M. Béraud l’a pratiquée dans ces conditions chez un malade dont il rapporte à peu près ainsi l’observation.

Un homme âgé de trente-huit ans est entré, le 13 septembre dernier, à l’hêpilal Saint-Antoine, pour un calcul de l’urèlhre accompagné d’une infiltration urineuse étendue aux bourses et à une partie de la région périnéale antérieure. Cet honmie a été atteint plusieurs fois de gravelle, et, depuis l’âge de quinze ans, il est en proie à une dysurie plus ou moins violente. Il y a quatre ans, en se sondant, il a senti manifestement une pierre très-profondément située dans son canal. Il y a deux mois, cette pierre est venue se fixer à la partie moyenne de la verge, où depuis elle a été constamment sentie. Quelques jours avant son entrée, il se rendit chez un pharmacien qui le cathétérisa avec effort, au moyen de sondes de gomme élastique et d’une sonde métallique. Une hématurie assez violente suivit ces tentatives.

Au moment de l’entrée, il existe un gonflement considérable des bourses, qui présentent le volume des deux poings; la verge

et le périnée participent à ce gonflement. La peau du scrotum est luisante, sèche, distendue, d’une couleur rosée dans les parties latérales, mais déjà bleuâtre à la partie médiane dans toute l’étendue du raphé. La peau de la verge, moins distendue, est rouge, oedémateuse. Le périnée est moins gonflé, quoique rouge. Le toucher fait reconnaitre de l’empâtement, de l’œdème dans toutes ces régions. Souffrances vives, peau chaude, langue sèche, pouls petit et fréquent. M. Béraud pratique sur le scrotum sept ou huit incisions. Une incision semblable est faite à la partie médiane du périnée. Il s’écoule un liquide assez abondant, de couleur et d’odeur urineuses. On constate la présence dans le canal d’un corps dur, volumineux, situé vers le milieu de la région spongieuse. La sonde ne pénètre que par un mouvement brusque, en surprenant pour ainsi dire le canal; elle est laissée à demeure.

Le surlendemain, une eschare bien limitée se montre sur le scrotum. Les tentatives d’extraction avec la pince de Hunter et la curette de Leroy (d’Etiolles) ayant échoué, ainsi que le broiement du calcul, M. Béraud se décide à pratiquer une incision sur la ligne médiane du périnée, à deux centimètres en arrière de la racine des bourses, ou plutôt il se sert de l’incision qui a été pratiquée le premier jour sur le périnée, en l’agrandissant un peu. Une sonde est introduite dans le canal jusqu’au corps étranger, et, en se guidant sur elle, on arrive au calcul. Celui-ci est trouvé comme enkysté dans la paroi de l’urèthre, en avant du bulbe ; il occupe la partie inférieure du canal, un peu à droite; il est baigné dans un détritus gangréneux. L’extraction est assez laborieuse. M. Béraud l’énuclée en quelque sorte; ce calcul possède le volume d’une datte avec sa pulpe. Il est ovoïde, un peu pointu aux extrémités, d’une couleur grisâtre, -et il pèse environ six grammes. Il est formé d’oxalate de chaux, d’un peu de carbonate avec traces d’acide silicique.

Quinze jours plus tard, le malade était en voie de guérison. La perte de substance consécutive à l’eschare s’étendait depuis deux centimètres en arrière du gland jusqu’à la partie la plus reculée de la portion spongieuse. {Société de chirurgie^ 1861.)

Quelquefois il arrive que la nature elle-même complète les incisions pratiquées par le chirurgien au voisinage du canal clans le but de combattre une complication et achève l’œuvre commencée par l’homme de l’art.

Un enfant de huit ans, entré dans le service de M. Guersant pour une rétention d’urine causée par un calcul de l’urèthre, fut pris d’infiltration urineuse. Le chirurgien ayant pratiqué de larges incisions, au bout de Cfuelques jours le calcul sortit spontanément par une des plaies. Le malade a guéri sans accidents. [Gazette des Eôintaux^ 1845.)

CIICIIIS DE LÀ PORTION BDLBEDSI

La portion bulbeuse de l’urèthre, étendue de l’aponévrose moyenne du périnée à l’union des racines des corps caverneux au niveau de la symphise pubienne, forme une région intermédiaire à la portion membraneuse et à la partie libre du canal. Séparée de la portion membraneuse par un resserrement qui a reçu le nom de collet du bulbe, elle se continue en avant sans transition sensible avec la portion pénienne. A sa partie moyenne, elle offre un renflement assez considérable, intermédiaire comme dimensions à la portion prostatique et à la fosse naviculaire. Ce renflement, qui correspond à la courbure du canal, est une cause puissante d’arrêt pour les calculs. Civiale les considère comme fort rares ; mais nos recherches ne s’accordent pas avec cette assertion. Les calculs que l’on y trouve viennent presque tous de la vessie. Ils y acquièrent des dimensions parfois considérables. Texier en a retiré un qui pesait deux onces. Dans le cas précédemment cité de M. Ilaynes Walton, il mesurait quatre centimètres de long et deux centimètres et demi de large. Enfin M. Grube a extrait par l’uréthro-

tomie un calcul pesant cinq onces et sept drachmes et dont nous donnons ici l’observation complète.

Boris Dolgoff, âgé de treize ans, s’est aperçu deux ans environ avant son admission, après une course à cheval, de la présence d’une substance dure dans l’urèthre. Après de vives souffrances, un abcès s’est ouvert à la partie moyenne de la portion spongieuse. A son entrée, on constate au niveau de l’arcade des pubis un calcul uréthral , avec un trajet fistuleux par lequel s’écoule la plus grande partie de l’urine. L’état du malade est très-mauvais. Le lendemain on retire par l’uréthrotomie le calcul avec beaucoup de peine, à cause de son volume et de sa fragilité.

Trois semaines plus tard, l’urèthre était libre, et il n’y avait pas d’incontinence d’urine. Le malade, revu trois ans plus tard, continuait à se bien porter.

La pierre pesait 5 onces 7 drachmes. M. Grube a donné un dessin de ce calcul remarquable qu’il considère comme unique (Berlin, Klin. Woschenschrift, 1867, n“ 5.)

Nous pouvons rapprocher de ce fait le cas de M. Lanzert, que nous avons étudié à la région pénienne et que nous eussions pu avec tout autant de raison placer ici, puisque le calcul était mixte.

L’existence des calculs dans cette région peut remonter à une époque fort éloignée. En raison de la dilatabilité plus grande, la tolérance de l’organisme y est plus parfaite que dans la région précédente. C’est ainsi que, dans le cas de M. Ilaynes Walton, la maladie durait depuis cinquante ans.

Cette tolérance a cependant des limites et le calcul peut très-bien déterminer la perforation du canal. M. Koller de Héchingen a publié en 1829 dans le Wurt. corresp. Blatt une observation où il considère les choses comme s’étant passées ainsi.

Les calculs de cette région peuvent être uniques ou mul- | tiples. Dans un cas rapporté [par M. Mazzoni au congrès médical international, il existait deux calculs, articulés l’un sur l’autre, suivant les mouvements normaux du pénis sur le scrotum. La môme disposition se retrouve dans le cas de M. Lanzert. Enfin, dans un cas observé par Lisfranc et par i Civiale et que nous donnerons en entier dans le chapitre sui- • vaut, il y avait à la fois un calcul à la région bulbeuse et deux calculs articulés à la région membraneuse. :

La forme n’a rien dé fixe ; cependant quelquefois elle rap- r pelle celle de la région même, on peut voir cette disposition ji sur un calcul représenté plus loin et qui a été extrait par h M. Beurdy. I

Les lésions anatomiques n’ont rien de bien particulier 1“ et qui ne soit une reproduction peu éloignée de ce que nous avons observé à la région précédente. Cependant l’infiltra- ■ tion urineuse s’y présente sous un jour un peu plus grave. . Sans doute, comme dans le cas précédent, elle reste limitée ; à la loge périnéale inférieure ; mais la laxité du tissu cellu- > laire permet une extension beaucoup plus rapide du liquide ^ désorganisateur.

Les symptômes se produisent ici avec cette variété que | nous avons signalée comme un des caractères propres aux | calculs de l’urètlire. La présence du calcul peut être complé- [ tement latente. C’est ainsi que M. Chapman de Wand- f sworth retira par une incision un calcul d’un volume assez. ||l considérable chez un malade qui n’avait jamais éprouvé de difficulté d’uriner, ni même soupçonné qu’il pût être at- * teint de la pierre. {Philos. Trans., t. XII.)

Ailleurs il existe des troubles plus ou moins notables de t la miction ; le passage de l’urine est douloureux ; l’écoule- f ment ne se fiiit que goutte à goutte ou est même complète- ?

ment suspendu. Le canal de Furètlirc se dilate en arrière de l’obstacle et devient fluctuant. Le palper extérieur fait constater au niveau des bourses une tumeur très- dure. Une > sonde introduite dans le canal est arrêtée et donne à la percussion la sensation d’un corps solide. Si les calculs sont multiples, on perçoit une sorte de crépitation.

Quelques malades souffrent d’incontinence pendant la marche seulement, d’autres sont atteints d’un véritable écoulement purulent, lié à une uréthrite symptomatique. Chez

■ d’autres on a observé des érections et de riiématurie. Enfin,

■ dans quelques cas, la miction ne peut s’exécuter qu’à la fa- ' veur d’un artifice que l’expérience a suggéré au patient. iPour produire l’entier écoulement de l’urine, un malade ' était obligé de s’accroupir et de se tirer avec force les testii cules et le scrotum. M. Ségalas a soigné un capitaine qui

portait sept pierres, et qui pour surmonter l’obstacle au ^ cours de l’urine, les saisissait avec ses doigts à travers le pé- . rinée, les disposait en chapelet et ouvrait ainsi une voie à l’urine.

Diverses complications peuvent survenir. Le canal peut se rompre en arrière de la pierre et amener la mort par infiltration urineuse. En 1828, M. Thouret a fait voir à la Société anatomique l’urèthre d’un homme qui avait succombé à cet accident et qui présentait en arrière d’un rétrécissement une crevasse et à la même hauteur trois petits calculs ayant concouru à rétrécir encore le calibre du canal.

Il est peu de maladies qui dans cette région puissent se montrer avec les caractères que nous venons de décrire et en imposer au chirurgien. Cependant, il existe une lésion, rare à la vérité, mais qui lorsqu’elle se produit peut apporter les obstacles les plus sérieux au diagnostie et créer un véritable embarras, même aux hommes les plus exercés. Nous

voulons parler du cystocèle avec des calculs dans son intérieur.

L’erreur (Haut plus facile à commettre encore au sujet des calculs du scrotum, nous relaterons à ce moment les faits curieux que les auteurs nous ont laissés de cette curieuse affection. La diagnostic s’établira ici sur l’absence de troubles dans la miction et sur la perméabilité du canal. Le toucher extérieur surtout permettra de reconnaître une tumeur plus superficielle, souvent réductible et fluctuante.

TRAITEMENT

Les différents modes de traitements que nous avons décrits précédemment sont applicables ici sous le bénéfice des mêmes réserves. Il y a en outre quelques particularités à noter. Ainsi, l’extraction échoue plus fréquemment peutêtre qu’à la région pénienne. Elle a été tentée sans succès par M. Guersant dans une observation que nous lirons plus loin. M. Beurdy a vu une épididymite succéder à son emploi.

La pression d’arrière en avant a été employée avec succès par M. Jacques dans le cas suivant :

Le 1 5 novembre \ 839, un enfant de deux ans fut tout à coup pris de douleurs très-vives dans la verge, avec impossibilité d’uriner. La verge entra en érection ; le prépuce œdématié formait obstacle à l’issue de l’urine; on sentait une fluctuation dans le trajet de l’urèthre. Après quelques recherches, soit avec des bougies qui allèrent jusqu’à la vessie, soit avec la main, le chirurgien reconnut au scrotum un corps dur, assez volumineux, qu’un stylet montra être un calcul. En pressant entre les doigts ce corps d’arrière en avant, on put le faire arriver jusqu’au gland, où il fut saisi avec une pince à dissection et enlevé. Le calcul avait 9 millimètres de diamètre {Archives de la médecine belge, 1840).

L’uréthrotomie externe reste, comme dans la région précédente, la grande ressource chirurgicale, lorsque les autres moyens ont échoué. M. Yoillemier décrit cette opération de la manière suivante. Un aide prend un testicule dans chaque main et les porte sur les côtés de la verge, de façon à tendre la peau modérément. Le chirurgien incise la peau sur le raphé et, recommandant à l’aide de tirer également sur , chaque testicule, il prend le plus grand soin de ne pas s’écarter de la ligne médiane. La plaie du scrotum doit être ; plus longue que celle du canal et lui correspondre exactement.

Cette opération a été pratiquée avec succès dans l’obser- ’ vation suivante, intéressante à plus d’un titre, que nous de- ' vous à M. Beurdy, médecin-major à l’hôpital de Batna :

Thar Ben Saïd, âgé de 47 ans, de la tribu des Ouled Hamla,

• est entré à l’hôpital de Batna, le 26 mai 1864. Depuis quatre 1 jours seulement, au dire du malade, il éprouve de la difficulté ià uriner, et à son entrée la miction ne s’est pas faite depuis ( dix-huit heures.

Le canal de l’urèthre n’est libre que jusqu’à la partie antérieure du périnée. A la racine postérieure des bourses, la ! sensation perçue par l’instrument et môme par l’oreille est icelle d’un corps dur, rugueux, infranchissable, qui obstrue la totalité du canal. En explorant le périnée avec le doigt, on ; sent distinctement un corps étranger faisant suite à la sonde. 'On distingue même par ce moyen, d’une manière assez complète, sa forme bilobée. Après cette première exploration, le r malade urine assez facilement, l’instrument ayant probable- ' ment déplacé le calcul.

Les jours suivants, des sondes de gros calibre sont progres- " sivement introduites dans le but de faciliter le cheminement des I corps étrangers. Le malade urine assez facilement.

Avant d’aller plus loin, il est bon de préciser la situation occupée par le calcul, ce qui expliquera l’insuccès des tenta- ’ tives d'extraction pratiquées plus tard.

Ce corps A est dirigé d’arrière en avant; sa petite extrémiu'i a occupant la partie antérieure et sa grosse extrémité b la par-i tie postérieure. Le côté a, c, e, b longe la paroi supérieure du canal, le côté a, d le bord inférieur, et la courbure d, f, b la cavité du bulbe, sur laquelle elle se moule. Le point c, d, forme un col légèrement rétréci, embrassé par la muqueuse.

Fig. 8. — Calcul de la portion bulbeuse (grandeur naturelle).

A. Aspect du calcul avant sa division.

B. et G. Section du calcul selon la longueur. Fig. a — ab = 0“,024.

cd = 0'",00d.

Les essais pour faire cheminer le cnlcul et les dissolvants étant restés sans résultat, le 10 juin on fait une tentative d’extraction avec la pince de Hunter. Le calcul est parfaitement; saisi par sa partie accessible a, mais il résiste à une traction . forte et réitérée. Le lendemain, épididymite du côté droit, qui ; réparait quinze jours plus tard à la suite d’une nouvelle opéra- : tion. :

Après une série de tentatives infructueuses, M. Beurdy se décida à extraire le calcul par le périnée. Faisant saillir la pierre autant que possible, il pratiqua d’avant en arrière sur le raphé une incision partant de la racine des bourses et s’étendant jusqu’à 3 centimètres en arrière. 11 arriva ainsi couche par couche sur la grosse extrémité du calcul qu’il découvrit complètement du point d au point f (fig. A), et du point /■ au point b (même figure). Une pince à disséquer saisit alors la pierre, qui fut extraite sans résistance. Une grosse sonde en

gomme élastique fut alors introduite dans Turèthre, et laplaie réunie par trois points de suture.

Le malade a guéri sans fistule. Le calcul pesait \ gramme 98; il était composé d’urate de chaux et d’ammoniaque {Mémoires I de médecine militaire, t. XVIII, 3° série).

L’iiréthrotomie externe a été faite avec un égal succès par I Texier, chirurgien militaire à Versailles. La relation de ce fait, qui se trouve aux archives du Conseil de santé, nous a été communiquée par M. Larrey, à qui nous sommes redevable de plusieurs documents pleins d’intérêt.

Le citoyen Langevain, âgé de quarante-cinq ans, éprouva dès sa plus tendre jeunesse des accidents du côté des voies urinaires. Il était sujet tantôt à la rétention, tantôt à l’incontinence d’urine. Dès l’âge de dix- sept ans, il éprouvait de fréquentes érections, suivies d’éjaculations séminales et accompagnées de fortes hémorrhagies. Ces accidents ont augmenté avec l’âge. La rétention n’a jamais cependant été totale, parce que l’instinct ou le hasard avait appris à ce citoyen qu’il produisait l’entier écoulement de ses urines en s’accroupissant et en se tirant avec force les testicules et le scrotum. Depuis dix ans, Langevain a eu des douleurs qui étaient facilement calmées par le repos.

Le 20 nivôse, il vint me voir. Il avait alors un écoulement de matières purulentes accompagnées de cuissons très-vives, qu’il était impossible de prendre pour une gonorrhée, puisqu’il n’avait pas vu de femmes depuis quinze ans. Le scrotum et les testicules étaient très -enflés. Lorsqu’il urinait, il sentait une douleur très-vive dans la totalité du canal. En examinant attentivement le malade, je découvris dans le scrotum, entre les deux testicules, une tumeur très-dure qui présentait la forme et la grosseur d’un œuf. Son siège et sa dureté me firent présumer que c’était une pierre. Pour m’en assurer, j’introduisis une algalie dans le canal, et mon doute se tourna bientôt en certitude.

Je lui pratiquai l’opération de la manière suivante : le ma-

lade placé comme pour la taille ordinaire, je fis soulever les bourses et tendre le canal. Avec un bistouri droit, je fis une incision convenable sur la partie postérieure du scrotum. Je portai l’index dans la plaie pour découvrir le canal qui était caché par l’empâtement du scrotum.. Je fendis le canal sur la tumeur même, qui me servit de point d’appui, et je retirai avec mes doigts une pierre murale pesant deux onces. Cette pierre, d’une couleur blanchâtre, raboteuse à sa surface, amincie à ses extrémités, était renflée à son centre avec trois apophyses qui lui donnaient la forme d’un oiseau auquel on aurait coupé la tête. Sondes à demeure. Vingt jours plus tard, la cicatrisation était complète.

A la suite de ruréthrotomie externe, M. Guersant a observé une infiltration urineuse qui, jointe à une angine pseudo-membraneuse, détermina la mort du malade. A l’autopsie on trouva la vessie hypertrophiée, le rein droit ramolli, et dans la cloison recto-vésicale un épanchement purulent qui s’étendait jusqu’au tissu cellulaire sous-péritonéal. Le pus avoisinait presque partout la vessie et remontait jusqu’à la fosse iliaque droite. {Gazette des Hôpitaux^ 1841.)

La portion membraneuse de l’urèthre, étendue du collet du bulbe au sommet de la prostate, est limitée en bas par l’aponévrose moyenne du périnée, et contenue par conséquent dans la loge supérieure du périnée. Sa hauteur est généralement évaluée à 15 millimètres. Dans l’état de vacuité c’est la partie la plus resserrée du canal. Mais par contre, elle jouit d’une extensibilité considérable. Aussi i n’est-il pas rare de voir les calculs qui y sont contenus prent dre des proportions vraiment prodigieuses. Cette extensibi- I lité de la portion membraneuse ne porte pas seulement sur

E’ i calibre du canal, elle peut se faire sentir dans le sens de i longueur. Par exemple lorsqu’un calcul s’y est développé ïntement, cette partie du canal peut se trouver allongée, et en résulte que la prostate est refoulée en haut avec le col e la vessie qu’elle supporte.

Cette dilatabilité de la portion membraneuse, son voisi- .age de la vessie et par-dessus tout le resserrement du canal U collet du bulbe , rendent compte de la fréquence des aïeuls en ce point. La multiplicité des rétrécissements à la ortion bulbeuse est aussi une cause adjuvante.

— so —

Leur présence est généralement mieux tolérée que dans les autres parties du canal. C’est ici surtout qu’on les voit repousser les parois, se creuser de véritables loges, s’encliatonner pour ainsi dire. Il en résulte que ces produits demeurent quelquefois dans l’urèthre un temps considérable. Camper a rapporté l’observation d’un vieillard qui avait été sondé pour la pierre dès son enfance, et à qui l’on retira une pierre uréthrale de 160 grammes. M. Ollier en a extrait une qui durait depuis 34 ans. Suivant Civiale le développement se fait surtout suivant les régions latérale et inférieure du canal.

La portion du canal en arrière du calcul se dilate quelquefois au point de produire un véritable effacement du col et de créer en avant de la vessie, une sorte de réservoir surnuméraire, qui contient habituellement une certaine quantité d’urine. Cette disposition en a même quelquefois imposé aux chirurgiens qui, en voyant le liquide s’écouler, ont pu se croire dans la vessie même. Le réservoir urinaire subit généralement une atrophie correspondante. M. Crosse a cité l’histoire d’un homme à l’autopsie duquel il trouva le col vésical complètement dilaté, ne faisant qu’un avec la vessie, qui était phlogosée et contenait deux petits calculs {Loc. cit., p. 30). M. Riecke a de même observé un homme qui succomba aux bout de quinze ans à une maladie de ce genre, terminée par une péritonite circonscrite , avec dépôt de pus entre la vessie et le rectum , et à l’autopsie duquel on constata en outre une poche longue d’un pouce et demi sur neuf lignes de large qui se confondait presque avec la vessie. (Hufeland, Journ. der prakt. heilk., 1831, cah. 7, p. 7.) — On retrouvera la môme disposition dans deux cas cités plus loin, dont l’un appartient à Ci\dale et l’autre à M. Bermond.

Les rétrécissements au niveau du bulbe , avons-nous dit, ,

son tune des causes les plus fréquentes de l’existence des calculs dans cette région. C’est ainsi que derrière un rétrécissement infranchissable pour lequel il pratiquait l’uréthrotomie externe sans conducteur, M. Demarquay a trouvé trois petits calculs à facettes. Civiale raconte avoir soigné un septuagénaire qui portait depuis vingt-sept ans, sous l’arcade pubienne, une coarctation qui fut négligée et qui amena des fistules au périnée. Le rétrécissement ayant été détruit par l’uréthrotomie interne unie à la dilatation, Civiale reconnut que la partie membraneuse était fort dilatée et sa surface tapissée par une couche de matières inorganiques, qu’il détacha avec la lancette, malgré leur vive adhérence. {^Maladies des organes génito-urinaires.^\^MMS> une excellente thèse soutenue en 1856 à la Faculté de Paris, M. Pro décrit plusieurs pièces déposées au musée de Hunter, où l’on retrouve bien nettement cette disposition.

La forme de ces calculs est généralement lisse, ovoïde ou arrondie. Quelques-uns cependant présentent à leur surface des rugosités qui facilitent leur adhérence avec la muqueuse. C’est dans cette région que nous trouvons un des plus beaux exemples de ces calculs à emboîtement réciproque, sur lesquels nous nous sommes étendu un peu longuement dans le chapitre des généralités. La pièce dont nous donnons le dessin ci-après a été recueillie par Lisfranc et se trouve aujourd’hui déposée au musée Civiale. La place de ce fait serait plutôt au chapitre des calculs prostrato-membraneux. Mais c^’est là une transposition qui n'’a pas autrement d’importance. Dans son Traité de f affection cakuleuse^ page 375, Civiale relate ainsi les détails de cette observation :

Un adulte bien constitué souffrait depuis longtemps d’une pierre dans l’urèthre. M. Lisfranc me proposa de le soumettre à la lithotritie ; mais le volume du calcul aurait rendu le traite-

ment trop long et la douleur trop grande. Après avoir balancé les avantages et les inconvénients reèpectifs des deux méthodes, on se décida pour la cystotomie. La nécessité d’inciser sur la pierre et sans conducteur rendit le premier temps

de l’opération long et pénible; les difficultés furent plus grandes encore pour exécuter l’extraction. On retira deux calculs réunis par des surfaces qui avaient la plus grande analogie avec l’articulation scapulo-humérale; ils formaient ensemble un corps ovoïde long de deux pouces sept lignes, sur dixhuit lignes de large et quatorze d’épaisseur. L’extrémité vésicale était la plus mince et se terminait par un tubercule, à neuf lignes de distance duquel on voyait deux éminences latérales, et une troisième inférieure, oblongue, aplatie latéralement, mais plus mince que les deux autres. L’extrémité, opposée était régulièrement conoïde et n’offrait rien de remarquable. Le poids du tout était d'une once, trois gros et demi. En explorant la plaie on découvrit à sa partie antérieure, dans, une cavité spéciale formée par la portion bulbeuse de 1 urèthre, une troisième pierre pyriforme du volume d une noisette, séparée des autres par l’espèce d’éperon qui existe entre les parties bulbeuse et membraneuse du canal : 1 extraction de ce corps fut d’autant plus facile qu’il était libre etmobile dans sa cavité . une grosse sonde introduite par l’urèthre suffît pour le repous ser vers la plaie. La guérison fut complète en moins d un mois; la partie membraneuse, quoique ayant été distendue et étant restée si longtemps dans un état anormal, revint sur e emême avec une promptitude surprenante.

Fig. 9. — Calculs articulés.

Musée Civiale (carton i’é, no 21).

Les calculs de la portion membraneuse peuvent être éliminés spontanément par un abcès du perinée. Cependant nous n’en donnons ici aucun exemple, parce que ceux que l’on trouve dans les auteurs ne présentent pas des caractères suffisants pour faire affirmer d’une façon absolue qu’il s’agissait bien de calculs du canal et non pas de calculs du périnée.

Une des complications fréquentes de cette maladie est la production de petits abcès au périnée, qui viennent s’ouvrir à l’extérieur ou dans le canal, quelquefois même dans les deux points à la fois. Civiale a vu un cas de cette nature dans lequel l’abcès s’ouvrit dans l’urèthre avant qu’on eût commencé l’opération. La Gazette hebdomadaire a emprunté en 1863 à The american medical Times un fait de ce genre publié par M. Sandfort (de Kéokuk) :

Elliot, âgé de douze ans, a commencé dès l’âge de trois ans à ressentir les symptômes ordinaires des calculs vésicaux. La difficulté dans la miction alla en augmentant et arrivait quelquefois jusqu’à la rétention complète. En août 1862, une vive inflammation envahit le scrotum et les parties voisines ; un abcès se forma au périnée et fut suivi d’une fistule. Lorsque M. Sandford fut appelé à lui donner des soins, l’enfant était très-émacié et souffrait d’intolérables douleurs. Une sonde de petit calibre put être introduite jusque dans la vessie, et l’on put constater qu’il existait dans l’urèthre deux calculs et plusieurs autres dans la vessie. La taille fut pratiquée : le bistouri rencontra dans la partie membraneuse de furèthre un gros calcul tellement enchatonné qu’on ne put le retirer avec des tenettes, et qu’il fallut le dégager au moyen d’un levier d’acier promené alternativement sur tous les points de sa surface.

Une sonde de femme, introduite dans la vessie, permit de constater qu’elle était complètement remplie de calculs. L’incision fut agrandie, dilatée avec le doigt, et quelques-uns des plus gros calculs furent enlevés; les autres suivirent ensuite,

à l’aide d’injections répétées. L’enfant guérit en quinze jours sans aucun accident. L’analyse chimique démontra que ces calculs, au nombre de 45, étaient formés de phosphate de chaux, d’ammoniaque et de magnésie.

Une autre complication, qu’on retrouve d’ailleurs àpropos des calculs de toutes les régions, c’est l’infiltration urineuse, avec ses gangrènes consécutives. M. Civiale en a publié une observation intéressante dans son Traité de la Lithotritie^ p. 164.

M. Fontaine, de Gonesse, âgé de quarante-huit ans, portait depuis dix ans, dans la portion membraneuse de l’urètrhe, une pierre du volume d’un très-gros œuf de poule. Lorsque je le vis, il existait au périnée un vaste abcès avec gangrène des parties. L’abcès ouvert, l’extraction de la pierre se fît sans douleur ni écoulement de sang ; elle était très-friable et fut écrasée par la tenette. Le malade ayant succombé le troisième jour, on reconnut à l’autopsie que la vessie raccornie n’avait plus que le volume d’une petite noix; sa face externe était d’un rouge noirâtre, et sa face interne envahie par un ulcère profond qui avait détruit une partie de la prostate; la portion membraneuse formait une cavité dans laquelle on pouvait placer le poing; sa surface interne présentait des ulcérations nombreuses. Tout le périnée, une partie de l’urèthre et du scrotum avaient été détruits par la gangrène.

Les calculs de la région membraneuse déterminent quelquefois des accidents plus éloignés. C’est ainsi que Sabatier a vu un homme chez lequel la suppression d’urine fut suivie de l’apparition, à la partie antérieure et inférieure du ventre, d’une tumeur que l’on prit pour un abcès et dont l’ouverture spontanée donna issue à de l’urine et à du pus. A l’autopsie on trouva l’urèthre obstrué par une pierre développée dans sa partie membraneuse : la vessie, qui contenait plusieurs autres petites pierres, présentait près de l’ouraque l’ouver-

ture de la fistule ; celle-ci formait un canal de deux pouces entre les ouvertures vésicale et tégumentaire. {Mém. de VAcad. des Sciences^ 1778.)

Ailleurs on a observé des perforations consécutives de la vessie, avec des désordres péritonaux mortels. M. Bermond raconte qu’un malade, âgé de cinquante-cinq ans, qui avait été faible dans son enfance, se présenta à l’hôpital Saint- Eloi, où M. Delpech lui retira d’abord un premier calcul situé près de la fosse naviculaire. Le lendemain, un abcès du scrotum étant survenu et l’existence de nouveaux calculs ayant été reconnue, on pratiqua Furéthrotomie externe, ce qui permit de retirer deux autres calculs. Les tenettes introduites une troisième fois pour extraire un calcul logé dans un vaste cul-de-sac formé par la portion membraneuse dilatée, l’ayant chassé sans effort dans la cavité vésicale, M. Delpech agrandit l’incision du canal, glissa un gorgeret dans la vessie sans intéresser le col qui était très-dilaté, et retira le calcul qui avait la grosseur d’un œuf de pigeon. Le malade succomba, et à l’autopsie on trouva une large solution de continuité à la paroi supérieure et postérieure de la vessie, due manifestement à un travail ulcératif. Les portions prostatique et membraneuse étaient énormément dilatées, ainsi que les uretères et les calices du rein gauche. {Bulletin clinique de M ontpellier ^ 1831).

Les troubles fonctionnels ne sont pas toujours intenses ; cependant il existe, dans la plupart des cas, des troubles de la miction. Chez quelques-uns, la rétention d’urine est complète. D’autres présentent de l’incontinence dans la position horizontale seulement. On a observé plusieurs fois un écoulement purulent. Le symptôme douleur est généralement moins marqué que dans les régions moins extensibles. Sauf quelques cas particuliers, la sonde est arrêtée après avoir

franchi la courbure du canal et donne la sensation spéciale propre aux corps solides. Le toucher extérieur est assez infidèle ; mais par contre le toucher rectal permet, dans bon ! nombre de cas, non-seulement de reconnaître la présence du calcul, mais encore d’en déterminer la forme et l’étendue.

Nous ferons ressortir plus loin les caractères propres à les distinguer des calculs qui se développent dans la même ré- I gion, mais en dehors du canal.

TRAITEMENT

Le traitement des calculs de cette région présente plus de difficultés encore qu’à la portion bulbeuse. En effet, nonseulement les calculs sont plus profondément situés, ce qui leur permet déjà d’échapper plus facilement à l’action des instruments, mais le resserrement du canal au niveau du collet du bulbe rend la manœuvre plus difficile. L’extraction directe y est rarement couronnée de succès. M. Voillemier conseille de remplacer les instruments droits par des pinces longues, recourbées à leur extrémité.

La lithotritie y est hérissée de difficultés. La région trop étroite se prête mal au jeu des instruments et expose à des lésions graves du canal. Puis, la pierre une fois brisée, la seule extraction des fragments devient une opération fort laborieuse. Une discussion s’étant élevée en 18ol à la Société de chirurgie sur la valeur de ce moyen, M. Chassaignac a résumé la discussion en disant que cette opération était mauvaise. A l’appui de cette opinion nettement formulée, l’honorable chirurgien a apporté deux faits nouveaux dans lesquels la lithotritie a été inutile ou désastreuse. M. Leroy (d’Etiolles) a dû dans plusieurs cas renoncer à son

emploi. Dans une autre circonstance, M. Fleury raconte que l’instrument lithotriteur étant resté engagé dans l’urèthre, il fallut pratiquer une incision extérieure, par laquelle on retira le calcul et l’instrument. {Société anatomique^ 1827.) Civiale a cependant réussi à pratiquer cette opération en arrière d’un rétrécissement, ce qui indique que, si elle doit être employée avec réserve, elle ne doit pas être proscrite d’une façon absolue.

M. Boinet est parvenu à retirer un calcul long de trois centimètres et large de cinq millimètres environ, par la pression directe avec le doigt introduit dans le rectum, unie à l’emploi de la sonde cannelée. {Société de chirurgie^ 1858, p. 524.)

Mais ces moyens sont insuffisants dans la plupart des cas, et l’homme de l’art, à bout de ressources, est réduit à ouvrir au calcul une voie artificielle à travers les tissus du périnée.

Reste donc à établir quels sont les procédés de taille qu’on devra choisir de préférence et à les décrire.

La plus anciennement connue est la taille médiane, qui

compte encore aujourd’hui beaucoup de partisans. Elle se

pratique en faisant la section du périnée sur la ligne médiane

suivant le raphé. Cette incision comprend à peu près néces-

I sairement le bulbe, surtout chez les vieillards, où il est trèsi ' ^

I voisin du rectum. Comme dans la méthode de Celse, le chi-

I rurgien se guide sur le calcul lui-même. Pour le rendre plus

I saillant, il est d"une bonne pratique d’introduire le doigt

t dans le rectum et de presser sur lui de haut en bas et d’ar-

! rière en avant. Une fois la section des tissus terminée, le

’ chirurgien extrait le calcul, soit avec des tenettes, soit avec

une sonde cannelée, dont il se sert en guise de levier pour

faire basculer le corps étranger. Cette extraction n’est pas

‘ toujours aussi simple et présente parfois des difficultés

presque insurmontables ; mais nous y reviendrons à propos des faits particuliers.

Quelques chirurgiens considèrent comme dangereux et incertain le procédé qui consiste à se diriger sur le calcul comme guide. M. Chassaignac a particulièrement insisté sur les inconvénients de cette manière de faire. On doit préférer, si la chose est possible, l’introduction jusque dans la vessie d’un cathéter qui passe au-dessus ou mieux audessous du calcul et qui sert de guide à l’opérateur. Lorsque le cathéter est arrêté au niveau de l’obstacle, le chirurgien va à la recherche de l’extrémité antérieure de l’instrument, ouvre le canal à son niveau, introduit par cette boutonnière une sonde cannelée qui longe toute la face inférieure du calcul et pratique sur elle un débridement proportionné à la longueur du calcul. Cette façon d’opérer est plus sage que la première ; elle expose moins aux fausses routes et elle sera préférée par tous les chirurgiens prudents.

La taille médiane peut être conservée pour les calculs peu volumineux : mais on devra se souvenir que la voie qu’elle ouvre aux calculs est peu étendue, qu’elle expose par consé- | quent à la contusion des tissus; enfin, qu’elle ne réserve pas autant que d’autres méthodes la faculté de pratiquer ; plus tard la taille vésicale, si cela est rendu nécessaire par , l’existence d’un calcul de la vessie. Or, c’est là une compli- ! cation qui se rencontre toujours fréquemment et qu’il n’a i pas été possible de constater préalablement, à cause de | l’obstruction du canal par la pierre uréthrale. j

La taille latéralisée, qui n’est point passible de ce dernier | reproche, est préconisée par M. Voillemier et par M. Chas- j saignac. La taille bilatérale est au contraire préférée par < Dupuytren, par Michon et par Lenoir. i

Toutes ces méthodes sont bonnes, selon l’usage qu’on en ;

fait et suivant les circonstances où on les applique. Mais d’une façon générale, elles exposent à n’ouvrir au calcul qu’une A^oie insuffisante. De plus, le canal est ouvert dans un point correspondant à l’extrémité inférieure du calcul, c’est-à-dire dans un point désavantageux pour le saisir et l’extraire, surtout s’il s’agit d’un calcul envoyant un prolongement du côté de la prostate ou de la vessie. Aussi préféronsnous la méthode qui a été proposée par M. Demarquay et qui consiste à attaquer la portion membraneuse par une véritable taille prérectale. C’est là d’ailleurs une opération applicable à tous les calculs de la région profonde de l’urèthre et dont l’indication se présente surtout pour les calculs prostatiques et pour les calculs mixtes s’étendant de la vessie aux régions prostatique et membraneuse. Aussi eût-il été préférable peut-être de l’étudier dans les chapitres consacrés à ces questions. Mais nous en serons quitte pour y revenir dans tous ces cas particuliers.

Voici comment M. Demarquay décrit lui-même le procédé qu’il conseille : « Une incision courbe, partant des parties latérales de l’anus, passant à huit ou dix lignes de cet orifice et intéressant toute la circonférence antérieure de cet organe, comme si le chirurgien voulait en faire l’ablation, respectant le bulbe et coupant les fibres du sphincter anal qui vont dans ce dernier organe, conduit dans l’espace triangulaire compris entre le rectum et l’urèthre. Le doigt porté dans cette incision donne la sensation du cathéter ou du calcul uréthral. Le rectum dans ce point étant réuni à l’urèthre par un tissu cellulaire lâche, se laisse disséquer avec facilité. Lorsque cette dissection a été poussée jusqu’à une certaine limite, le doigt déprimant la paroi antérieure de cet organe fait apercevoir les fibres antérieures du releveur de l’anus, la portion membraneuse de l’urèthre.

Fig. 10. — Triangle recto-uréthral.

A. et B. Section de la peau.