C. Extrémité supérieure

D. Surface de la brisure du pédicule d’union.

A. Section en travers du calcul vésical, un peu au-dessous du pédicule.

B. Brisure du pédicule.

CGC. Lignes ovalaires ayant pour noyau la saillie du calcul dans la vessie. Elles sont très-peu marquées. Toute la masse calculeuse est formée de phosphate de chaux.

A. Calcul uréthral coupé en travers dans son milieu.

B. Pédicule.

G. Noyau composé d’acide urique.

D. Couche extérieure uniquement composée de phosphate de chaux; elle est plus dense que les autres couches.

E. Sur les limites du noyau, les détritus sont composés d’acide urique et de phosphate de chaux.

E’. Ligne de démarcation très-tranchée de la couche extérieure; vide laissé par une fausse raembràhe desséchée.

: On retrouve ici la plupart des accidents que nous avons vus se produire sous l’influence des calculs prostatiques. Sans nous y appesantir autrement, nous dirons que Littré a vu chez un jeune homme de 18 ans l’ouraque dilaté jusqu’à cinq travers de doigt au-dessus de la vessie, sous l’influence d’une pierre volumineuse engagée dans le col. {Mém. de T Acad, des Sciences^ 1701.)

Un caractère propre à tous les calculs engagés dans le col, à moins qu’ils ne soient peu volumineux, est d’offrir à la sonde une grande résistance, de ne pas lui permettre d’arriver jusque dans la vessie et de rester immobiles dans leur position. La proximité de l’obstacle est un caractère qu’ils partagent avec tous les calculs de l’urèthre. Ces calculs ne font que dans certains cas rares saillie au périnée.

Les symptômes fonctionnels sont des envies fréquentes d’uriner, des douleurs à l’extrémité de la verge, de l’incon- i tinence d’urine, quelquefois de l’hématurie, principalement | à la suite des érections et du coït. |

Le toucher rectal permet de constater une tumeur volumineuse faisant saillie dans l’intestin. Ce signe, d’une grande valeur, n’est d’ailleurs point infaillible, et, au dire de Deschamps, on a vu des chirurgiens expérimentés ne point reconnaître la présence du calcul, malgré son emploi.

Le diagnostic acquiert ici une importance assez considérable au point de vue opératoire, surtout si le prolongement prostatique[est volumineux. En effet, il pourrait arriver qu’un chirurgien, croyant à l’existence d’un calcul purement vésical, se décidât par exemple à l’extraire par la taille suspubienne. On voit d’ici toutes les difficultés qu’il rencontrerait si le renflement prostatique, par exemple, était trop volumineux pour passer par le col vésical. Ces difficultés pourraient aller jusqu’à l’impossibilité absolue de terminer

l’opération. C’est ce qui est arrivé une fois à Blandin, assisté cependant de Marjolin son maître. Il dut, séance tenante, pratiquer la taille recto-uréthrale, qui lui permit de retirer la pierre. (Vidal de Cassis, Traité de Chirurgie, t. IV.)

De même Macgill, ayant tenté la taille hypogastrique sur un homme de trente ans, ne put retirer de la vessie qu’une partie de la pierre, l’autre étant demeurée dans le col vésical. Le malade ayant succombé, on trouva le col vésical tellement contracté sur la pierre, dont il embrassait même les anfractuosités, que l’auteur déclare qu’on n’aurait pu extraire celle-ci par aucun procédé. Enfin, Bérard s’est trouvé dans les mêmes conditions fâcheuses. (Civiale, Traité de l’Affection calculeuse^ 343.) Amussat fut plus heureux dans un cas analogue ; une sonde, introduite dans le canal, suffit à repousser le calcul dans la vessie. (Vidal de Cassis, t. IV.) Il est vrai de dire que la taille hypogastrique, fort en vogue à une certaine époque, est aujourd’hui assez rarement employée, ce qui diminue d’autant la mauvaise chance contre laquelle nous venons de mettre en garde.

C’est surtout dans les cas de calculs volumineux qu’on aura recours avec avantage à la taille prérectale, combinée à la taille médiane. Deschamps et Dupuytren furent arrêtés, l’un dans la taille latéralisée, l’autre dans la cystotomie rectovésicale, par des difficultés qui rendirent l’extraction des calculs impossible. M. Voillemier a pratiqué avec succès la taille latéralisée et M. Mazzoni a rapporté deux cas de guérison par la taille médiane, avec débridement de la prostate.

Calculs vésico-membraneux.

^ Ces calculs se distinguent des précédents par leur forme plus allongée dans le canal. Il en existe trois exemples bien authentiques. L’un d’eux a été observé par M. Goyrand (d’Aix), qui l’a publié dans les Annales de Chirurgie^ t. V. Ce calcul ovoïde, de 7 centimètres de long sur 4 centimètres d’épaisseur, présentait à chacune de ses extrémités un prolongement assez lisse, engagé Lun dans le col de la vessie, l’autre dans la portion membraneuse de l’urèthre. Il fut retiré par la taille bilatérale. L’auteur se servit avec succès des tenettes pour son extraction. Le col de la vessie, situé trèsloin de la surface cutanée du périnée, n’avait pas été incisé mais était béant.

Dans le second exemple, représenté dans l’ouvrage de Gooch {^Cases and remarks) seize calculs formaient un chapelet continu de la vessie à la portion membraneuse. Chacun des grains du chapelet était logé dans une cellule creusée dans les parois du canal, ce qui leur donnait une forme godronnée.

Le troisième fait, publié par M. Laforgue (de Toulouse), est encore plus intéressant parce que l’autopsie a été faite et que l’auteur a joint à son observation des figures qui permettent de bien voir les lésions :

Il s’agit d’un calculeux opéré déjà une première fois dans son jeune âge, qui plus tard a été affecté d’un rétrécissement du canal de l’urèthre, et qui est venu mourir à l’hôpital dans un profond état de marasme et de consomption. Les altérations pathologiques ont été décrites avec soin dans l’observation re-

cueillie par M. Augé, interne du service. — Le 18 mai 1852, est mort à l’Hôtel-Dieu le nommé Barthélemy, égé de quarantequatre ans, entré depuis quatre jours seulement. A l’âge de sept ans, il a subi dans le même hôpital la taille, qui fut pratiquée par M. Viguerie, il y a trente-sept ans. Parfaitement guéri de l’affection calculeuse dont il était atteint à cette époque, il se porta bien pendant de longues années. Marié à l’âge de vingt-cinq ans, il eut plusieurs enfants. Le bon état de sa santé dura jusqu’à l’âge de trente-cinq ou trente-six ans. A cette époque, le malade fut pris de temps en temps de difficultés d’uriner qui n’étaient que passagères, et qu’il attribuait à des excès de table. Il y a quatorze mois, les difficultés d’uriner devinrent plus fréquentes et s’accompagnèrent de douleurs vives dans la vessie.

Ces accidents prirent rapidement une grande intensité. Ce ne fut que lorsque la rétention d’urine fut presque complète que le malade appela un médecin. Déj.â, à cette époque, le mal devait avoir fait de grands progrès, puisque le malade assure qu’il rendait par le rectum de l’urine contenant de petits grains de sable.

A l’entrée du malade, nous pratiquâmes le cathéthérisme. Mais les plus petites sondes étaient arrêtées dans la portion membraneuse du canal, par un obstacle insurmontable. On ne pouvait sentir la pierre, dont le malade disait avoir la sensation par les vives douleurs qu’il ressentait au col delà vessie. La prostration était extrême ; l’urine s’écoulait continuellement par la verge et par le rectum.

A l’autopsie, on ne découvre à l’extérieur aucune trace d’infiltration urineuse, ni d’ouverture fistuleuse. Sur le côté gauche du périnée se trouve la cicatrice de l’incision faite pour la taille.

Le canalde l’urèthre estsain, àpartir duméat jusqu’à 15 centimètres de profondeur. A ce point qui correspond à la partie moyenne de la portion membraneuse, existe un rétrécissement considérable permettant avec peine l’introduction d’une bougie de deux millimètres. En arrière de ce rétrécissement, dilatation énorme de la portion prostatique du canal, avec amincis-

senient de ses parois. Cette cavité, formée aux dépens du canal | et de la prostate, est remplie par un calcul pyriforme, volumi-

Fig. 20.

Calcul vésico-membraneux vu de face.

neux. Ce calcul est rétréci, en forme de goulot, dans le point correspondantau col de la vessie, qui l’embrasse, et se prolonge en forme de cylindre dans la cavité de la vessie. Ce cylindre se termine par une facette sur laquelle repose la facette d’un

second calcul, beaucoup plus petit. Les deux calculs superposés présentent une longueur de 8 centimètres.

Les parois vésicales très-épaissies sont fortement contractées sur les calculs. Sous l’influence de cette pression, la vessie s’est ulcérée dans le point correspondant à la partie la plus saillante du gros calcul. Cette ouverture communique avec une large cavité purulente située entre la vessie et le rectum. L’intestin présente un petit pertuis par lequel devait passer une partie de l’urine, qui s’épanchait par l’ouverture vésicale dans le foyer vésico-réctal. Cette perforation intestinale a dû être la con-

Fig. 21.— Même calcul vu de profil, séquence de la pression exercée grandeur naturelle. par le calcul.

Les deux urétères sont fortement dilatés et enflammés. Les reins sont volumineux et profondément altérés. Le rein gauche est en suppuration. Le rein droit est ramolli et infiltré de matière purulente. Le bassinet de ce côté ainsi que l’urèthre sont dilatés.

! Calculs vésico-bulbeux.

Pour terminer l’étude des calculs intra-uréthraux, il ne nous reste plus qu’à parler des calculs qui s’étendent de la ' cavité de la vessie au renflement bulbaire, variété fort rare, mais qui cependant a droit à une place dans le cadre noso- : graphique.

Nous avons vu précédemment que le calcul représenté dans la figure 13 en était sans doute un exemple.

ABC. Renflement vésical.

BC. Sillon correspondant au col de la vessie.

D. Renflement bulbaire.

Le Musée Dupuytren renferme un calcul extrêmement curieux dont nous donnons la figure avec celle de la coupe, et qui appartient manifestement à ce groupe de calculs. On y voit le renflement vésical, séparé par une rainure pro-

fonde du renflement uréthral . Ce dernier est divisé à son tour en deux parties inégales par une dépression qui correspondait au collet du bulbe

et isolait cette portion bulbeuse des portions membraneuse et prostatique réunies. La portion vésicale est l’image fidèle du bas-fond de la vessie à laquelle elle correspon- , dait. Le renfle- ! ment prostatomembraneux ar- 1 rondi ne présente i rien de particulier. Le prolongement bulbeux forme avec la partie précédente un angle très-ouvert et se dirige en bas, selon la courbure normale du canal. La circonférence du sillon qui sépare la portion vésicale de la

Fig. 23. — Coupe longitudinale du même calcul.

A'B'C'. Coupe du renflement vésical.

B'C'. Partie correspondant au sillon du col. D'. Extrémité du renflement bulbaire.

B'C'D'. Portions prostatique, membraneuse et bulbeuse réunies, renfermant le noyau.

I portion uréthrale mesure plus de 15 centimètres. Ce sillon, f contrairement à ce qu^on observe, se réduit presque à une

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ligne, ce qu’il faut attribuer sans doute à la longue durée que ce calcul a mis à se développer et qui a complètement détruit l’élasticité des tissus. La surface de ce calcul est lisse. Sa hauteur totale est de 10 centimètres.

La coupe de ce calcul montre qu’il n’existe qu’un seul noyau, qui correspond à la portion membraneuse. C’est un exemple de l’un de ces calculs dont nous avons parlé précédemment, et qui sont vésico-uréthraux par leur volume et uréthro-vésicaux par leur développement.

Calculs de l’urèthre à la suite de la lithotritie.

La lithotritie est une des causes les plus fréquentes de calculs dans l’urèthre. Seulement ces calculs présentent une physionomie à part, qui les distingue des autres, ce qui fait que leur étude gagne à être faite isolément. L’arrêt des calculs dans l’urèthre à la suite de la lithotritie se conçoit fort bien quand on songe à la multiplicité des fragments qui en sont la conséquence, à leur forme plus ou moins irrégulière, si peu compatible à leur progression dans un canal aussi contractile, enfin à l’état de sensibilité exagérée que présente Curèthre rendu encore plus impressionnable à la suite de cette opération.

Les fragments peuvent s’arrêter dans tous les points de l’urèthre ; mais leur siège de prédilection est à la portion membraneuse, et en particulier, en arrière du collet du bulbe. Leur accumulation dans cette région tient à la dilatabilité des parois et au resserrement du canal au niveau de l’aponévrose moyenne. Ils se présentent quelquefois sous la

forme de graviers fort ténus; mais ils peuvent aussi être constitués par des fragments volumineux. C’est ainsi que dans une autopsie consécutive à une litliotritie, M. Weiss a trouvé un fragment large de 2 centimètres et demi engagé dans la portion membraneuse. {Société anatomique, t. XXV.) . Ces calculs subissent promptement une sorte d’enchatonnement entre les deux feuillets réfléchis de la muqueuse, ce qui a pour conséquence de rétrécir le canal et d’apporter des troubles plus ou moins notables à la miction. Ces troubles fonctionnels vont même quelquefois jusqu’à la rétention complète. Le plus souvent ils s’accompagnent d’accidents fébriles d’une grande intensité.

Si le calcul est anguleux, il n’est pas rare de le voir s’engager dans la paroi, la perforer même et donner lieu à des accidents variables, tels que abcès, fistules, orchites, infiltrations urineuses. M. Leroy (d’Etiolles) a vu un de ses malades succomber à une ulcération de la portion membraneuse, au voisinage du fragment. [Lancette française^ 1829.)

M. Demarquay a observé la gangrène du gland sous l’influence d’un fragment volumineux arrêté dans la portion pénienne du canal. Les accidents de rétention qui sont les plus fréquents se montrent parfois avec un degré d’urgence tel qu’il y a nécessité d’intervenir sur-le-cliamp. M. Dolbeau, appelé près d’un malade qui avait été lithotritié la veille par M. Horteloup, dut, séance tenante, pratiquer la boutonnière pour un calcul arrêté à la portion membraneuse.

Le diagnostic présente peu de difficulté. Les circonstances où surviennent les accidents suffisent pour mettre sur la voie. L’arrêt de la sonde dans un point du canal vient confirmer la nature de la lésion. Le palper extérieur et le toucher rectal peuvent aussi fournir des indications. Mais la

petitesse habituelle de ces calculs fait qu’ils échappent le plus souvent à ces deux modes d’exploration. Les bougies à empreinte ont plusieurs fois rendu des services.

Le traitement à opposer à ces calculs se distingue en traitement .préventif et en traitement curatif.

Pour éviter l’engagement de fragments volumineux à la suite de la lithotritie, la plupart des chirurgiens recommandent aux malades de rester dans le décubitus dorsal. D’autres placent dans le canal une grosse sonde à demeure, percée de trous volumineux, pouvant livrer passage à l’urine et aux parcelles les plus fines. Quelques autres enfin, pour éviter les dangers de la présence d’un corps étranger dans des organes placés dans des conditions très-favorables à leur inflammation, préfèrent sonder les malades, toutes les fois que le besoin l’exige, jusqu’à ce que les fragments soient réduits en poudre. Nous avons toujours vu le premier de ces moyens répondre aux cas les plus habituels de la pratique.

Cependant nous croyons que les autres peuvent rencontrer leurs indications, particulièrement chez les individus qui souffrent depuis longtemps et qui présentent une certaine tendance aux phlegmasies profondes. Le procédé qui consiste à sonder le malade toutes les fois qu’il en est besoin, procédé qui a été préconisé par M. Philipps, nous semble surtout offrir des avantages réels. Il est malheureusement peu compatible avec les exigences de la pratique.

Le traitement à opposer à ces calculs une fois engagés dans le canal varie selon leur volume et selon le siège qu’ils occupent. S’ils sont situés peu profondément, on devra tenter leur extraction directe, à l’aide des instruments que nous avons précédemment décrits. Le débridement du méat

sera souvent rendu nécessaire. L’extraction de ces calculs exige une attention toute particulière à cause de l’état rugueux de leur surface. C’est dans ces conditions surtout que la précipitation pourrait être suivie des plus graves accidents. Il est quelquefois nécessaire de dilater préalablement le canal. Dans une circonstance où tous les moyens avaient échoué", M. Cloquet pratiqua la dilatation préalable et réussit à enlever le corps étranger. (Communication deM. Larrey.)

Lorsque les calculs sont situés profondément, l’extraction directe ne devra guère être tentée. Pour ces calculs de la région profonde, M. Mercier a inventé deux instruments appelés à rendre des services, un dilatateur du col de la vessie et une sonde évacuatoire, dont le grand canal s’ouvre sur le talon.

La lithotritie uréthrale a été employée quelquefois. M. Jobert l’a pratiquée avec succès à l’aide d’un brise-pierre à cuiller à très-petite courbure, pour un calcul logé à l’union de la portion bulbeuse avec la portion membraneuse, chez un enfant qui avait été lithotri tié un mois auparavant. {Gazette des Hôpitaux, 1848.) La pince de Hunter, armée de fortes branches, a suffi quelquefois à opérer le broiement. Mais il faudra recourir dans la plupart des cas au lithotriteur ' de M. Nélaton ou à celui de M. Dubowisky, qui présentent 1 une solidité beaucoup plus grande.

Les moyens que nous venons de passer en revue peuvent ï être insuffisants. Il faut alors recourir à l’uréthrotomie. Cette I opération doit être pratiquée sans hésitation et sans retard \ lorsque le canal est perforé et que l’urine s’épanche dans les I tissus. Cette opération devient alors un mode de traitement i' qui s’applique à la maladie principale et à la complication. Les règles opératoires n’ont ici rien de spécial et le procédé sera subordonné à la région elle-même. Cependant la taille

médiane sera préférée le plus souvent, parce que la nécessité j d’une large ouverture ne se fait pas sentir d’une façon aussi | urgente que pour les calculs plus volumineux développés I dans l’urèthre.

Lorsque les fragments consécutifs à la lithotritie prolongent leur séjour dans le canal, ils se recouvrent de sels calcaires et deviennent autant de noyaux qui perdent leur physionomie propre, pour prendre celle des' calculs uréthraux ordinaires.

Le plus beau fait de ce genre a été vu par M. Voillemier, qui l’a rapporté dans son Traité des maladies des voies urinaires^ p. 498, avec la magnifique figure que nous reprodui- ; sons ci-après. Il a été observé chez un homme de cinquante- : huit ans, qui avait subi la lithotritie à Bordeaux. Il souffrait depuis quatre ans d’une dysurie insupportable qui avait épuisé sa santé, lorsqu’il fut pris d’une rétention d’uripe complète. On l’apporta presque mourant à l’hôpital de Lariboisière. L’interne de garde pratiqua le cathétérisme sans difficulté ; il avertit pourtant M. Voillemier que la sonde avait rencontré plusieurs calculs. Le malade avait été très-soulagé et dans la journée il avait uriné seul. Il en fut de même le lendemain et le surlendemain. M. Voillemier s’abstint de le sonder et : d’explorer la vessie, tant son état était grave. Dans la soirée ; du troisième jour il succomba. I

A l’autopsie on trouva les reins en partie désorganisés et pleins de pus. La vessie petite, à parois épaisses, revenue sur elle-même, contenait un demi-verre d’un liquide sanieux. La muqueuse était grisâtre et ramollie. Le col vésical très-dilaté, communiquait avec une grande cavité irrégulière, formée aux dépens de l’urèthre et de la prostate qui était presque complètement détruite. C’est cette cavité qui avait été prise pour la vessie, quand on avait pratiqué le cathétérisme et

dans laquelle on avait senti les calculs. Elle était en effet ^ remplie.

Ces calculs sont pêle-mêle, baignant dans un liquide peu abondant, composé d’urine et de pus. Quelques-uns sont recouverts d’une fausse membrane dans les points où leur surface est rugueuse. Quelques-uns présentent des faces qui s’ajustent parfaitement. L’un d’eux est rond comme une bille un peu aplatie, un autre comme un morceau de grosse corde. La plupart n’ont pas de forme déterminée. Ils sont au nombre de trente-huit. Leur grosseur varie depuis celle d^une très-grosse noix jusqu’à celle d'un grain de chènevis. Desséchés, ils pèsent encore 110 grammes. Le plus gros pèse 21 grammes et le plus petit 2 décigrammes. Ils sont tous composés de phosphate de chaux.

Fig. 24. — Calculs rencontrés clans les régions membraneuse et prostatique de l’urèthre. Vus de grandeur naturelle.