I. Mort. Herminie R..., 35 ans, est entrée à l’hô

pital Bichat, le 1° août 1885, pour un épithélioma du

col utérin. Les antécédents de cette malade se résument en quelques mots : fièvre typhoïde à 8 ou 9 ans; réglée he à J4 ans; mariée à 20 ans; deux grossesses.

em ON

La santé s’altère depuis trois ans environ; douleurs dans le ventre et dans les reins; l’appétit et les forces

diminuent, Dans les premiers jours de février 1885, pre-

mière métrorrhagie durant toute la nuit; seconde perte

huit jours après. Le 15 février, elle entre à l’hôpital de Lagny (Seine-et-Marne), et subit, le 26 mars, l’amputa-

tion partielle du col utérin. Elle sort le 26 avril et, pendant trois mois, va se faire panser à l’hôpital une ou deux fois par semaine. Vers le 24 mai commencent de nouvelles pertes, jaunâtres et de mauvaise odeur; puis, à partir du 1” juillef, les pertes rousses alternent avec de vraies métrorrhagies.

Lorsqu'elle entre à l'hôpital Bichat, l'examen démontre un épithélioma végétant du col utérin, dont la limite supérieure ne peut être déterminée, et pour lequel une nouvelle amputation du col au-dessous des culs-de-sac vaginaux serait insuffisante. Les ligaments larges paraissant indemnes, l'utérus étant mobile et la santé générale bien conservée, l’intervention est absolument légitime. Injections de sublimé deux fois par jour, en attendant l'opération.

Avec l’aide de mes amis, MM. Paul Berger et Landowski, je pratique, le 8 août, l’hystérectomie vaginale. L’anesthésie est faite par M. Poupinel, interne du service.

Après une large irrigation antiseptique, le col est saisi avec deux pinces de Museux et l’utérus facilement abaissé. Incision du cul-de-sac antérieur du vagin, décollement de la vessie à l’aide d'instruments mousses, ouverture du péritoine au fond de la plaie, puis agrandissement de l’ouverture avec les doigts, tout marche

D ere

régulièrement. Même manœuvre en arrière, pour ouvrir le cul-de-sac postérieur du péritoine et séparer l'utérus du rectum. Alors, l'index de la main gauche accroche le bord supérieur du ligament large du côté droit et cherche à faire basculer le fond de l’utérus en avant. Ce mouvement n'étant pas possible, je prends la résolution d'attaquer par le bord inférieur. A l’aide d’une aiguille courbe, je passe successivement deux fils de soie simples, dont l’un embrasse la moitié supérieure, et l’autre la moitié inférieure du ligament large. M. Berger serre vigoureusement chacun de ces deux fils. Cependant, n'ayant qu’une confiance limitée dans la striction ainsi produite, nous plaçons encore deux fils doubles, et M. Berger les serre de toute sa force. La manœuvre a été fort pénible et nous a demandé beaucoup de temps.

Couper au ras de l’utérus, attirer celui-ci au dehors et placer des fils sur le second ligament large, ces divers temps ne sont plus rien, pour ainsi dire. Je lie en quatre faisceaux le ligament que j'ai sous les yeux, et l’utérus est complètement séparé. Mais aussitôt je vois couler du sang, parce qu'un des quatre fils n’a pas été bien serré ; il me faut prendre encore six vaisseaux avec des pinces et placer six nouveaux fils de soie. C’est alors seulement que je me décide à couper au ras tous les fils et à laisser les deux ligaments se retirer dans l’abdomen.

J'essuie doucement la plaie avec des éponges trempées dans le bichlorure, je place au fond du vagin un point de suture qui le ferme sur la ligne médiane, de chaque côté un tube à drainage, enfin quelques tampons de gaze

Jose iodoformée; un pansement de Lister couvre la région. © L'opération a duré plus d’une heure et demie.

Vomissements dans la journée, deux piqûres de morphine. — T. 38°8; p. 106.

Le 9 août, les vomissements continuent; il n’y a ni ballonnement ni douleur ; piqüre de morphine. — T. m. 380; p. 118. — T.s. 3803 ; p. 118.

Le 10, toujours quelques vomissements; la malade est abattue et se plaint. Le soir, les vomissements ont cessé après l’ingestion de trois cuillerées d’une solution de morphine au millième. — T. m. 38°6; p. 114. — T. s. 3904; p. 114.

Le 11, j’enlève les tampons iodoformés et les tubes, qui donnent depuis le début un suintement sanieux ; je fais une irrigation vaginale très douce avec le sublimé, et je replace dans le vagin un peu de gaze iodoformée. — T. m. 3904; p. 114.

La malade n’a plus de vomissements, mais l’abdomen est très douloureux. Le soir, la température monte à A40°4, et la mort arrive à neuf heures et demie.

L’autopsie, faite le 15 août, nous montre une péritonite généralisée; tous les intestins sont rouges, congestionnés, légèrement adhérents. Dans le petit bassin, nous trouvons un grand verre de liquide épais, brun rougeâtre, mélange de pus et de sang. Le ligament large du côté droit est enveloppé de caillots, qui adhèrent à la surface de section; les fils de soie l’entourent mollement sans l’étreindre. Du côté gauche, au contraire, les fils sont bien serrés.

IL Guérison. = J'ai opéré dans le service de mon excellent maître, M. Verneuil, un énorme épithéliome du col, malheureusement propagé au ligament large. L'observation est rédigée d’après les notes que m'a remises obligeamment son chef de clinique, M. Verchère. |

Augustine F... a 31 ans, cinq enfants et une parfaite santé, Le dernier accouchement remonte aü mois de juin de l’année dernière. Elle vient en mars 1886 à la consultation de la Pitié, se plaignant de quelques douleurs et surtout de pertes rousses. On trouve avec surprise, chez une femme d’aussi belle apparence, un épithélioma du col. À ce moment, elle allaité encore son enfant et n’a point eu son retour de couches.

Au toucher, la tumeur est très irrégulière, déchiquetée, semblant formée d’une série de polypes longs et grêles, implantés sur toute la surface du col utérin. Celui-ci présente, au-dessus des végétations, sa consistance normale. Il est facile de le contourner avec l’indicateur; sur toute la circonférence, il existe entre les tissus malades et les culs-de-sac une hauteur d’un centimètre au moins.

Cest maintenant qu’il faudrait opérer. Maïs la malade rentre chez elle pour faire passer son lait et sevrer son enfant. Reévenue le 4 mai, on trouve que la tumeur a fait des progrès considérables ; le col est partout envahi ; un énorme fongus remplit le vagin; le doigt contourne avec peine la masse morbide et trouve partout les culsde-sac libres, sauf à droite, où le tissu cancéreux paraît se propager davantage. L’ablation totale de l’utérus est

To possible, mais elle offrira des difficultés, comme le fait prévoir l’envahissement d’un cul-de-sac vaginal.

Le 20 mai 1886, je procède à l'opération avec l’aide de M. Verneuil. Sur son avis, je commence par enlever avec une chaîne d’écraseur la moitié du cancer dont le vagin est obstrué ; je puis alors saisir le tissu morbide avec les pinces de Museux et abaisser l’utérus, mais dans une faible mesure. Incision circulaire des culs-de-sac vaginaux, décollement de la vessie, ouverture du péritoine en ayant et en arrière, difficile à cause du volume de la tumeur que je n’ai pas assez largement réséquée .

Les premiers temps sont terminés, mais l’utérus a toujours peine à descendre. J'arrive à toucher du doigt le bord supérieur du ligament large du côté gauche, attaqué le premier parce qu’il est souple et sans trace d’envahissement. La pince longue est placée ; la section au ras de l’utérus est faite assez péniblement, car il faut monter très haut pour atteindre le fond de l’organe.

C’est alors que l'exploration attentive du côté droit nous montre l'impossibilité de placer commodément la pince longue sur le second ligament large en dépassant les limites de la tumeur. Je me décide à tirer hors de la vulve l’utérus libéré du côté gauche, et à placer à droite, sur le tissu morbide friable et saignant, des pinces de différents modèles, droites et courbes, qui étreignent les parties dans tous les sens, à mesure que je détache l'utérus à coups de ciseaux. L’organe enlevé, il reste six pinces appliquées sur le tissu cancéreux, et qui, j'espère, le feront tomber en détritus; mais il m'est impossible d'affirmer que j'aie dépassé en dehors les limites du mal,

lie

— Tampons d’iodoforme, ouate aseptique et bandage en T; l'opération a duré une heure un quart.

Dans la soirée, quelques vomissements et douleurs modérées; temp. 38°. Cathétérisme, piqüre de morphine; potion de Todd et champagne frappé.

Le 21, vomissements fréquents, temp. 38°, facies légèrement grippé, un peu de ballonnement du ventre. Le 22, ablation des pinces. Le 33, la figure est bonne et le ventre n’est pas douloureux.

Jusqu’au 28, les tampons sont entraînés successivement par les lavages au sublimé ; on continue ensuite les irrigations trois fois par jour. L'état général s’améliore franchement et la température oscille de 37 à 38° au maximum. Le 25, on observe un écoulement notable d'urine par le vagin, bien que la vessie en donne toujours au cathétérisme ; il est évident qu’une des pinces a pris l’uretère du côté droit.

Du 28 mai au 15 juin, la malade s’alimente et reprend ses forces ; l'écoulement d’urine par le vagin continue.

Le 15, on reconnaît par le toucher que le vagin se termine en cul-de-sac. Tout en haut, vers la droite, on sent dans la paroi quelques nodosités mamelonnées, irrégulières, revêtues de la muqueuseintacte, etau-dessus d’elle une dépression en cul-de-poule, qui paraît être l’orifice anormal de l’uretère. Par le spéculum, on voit un bourgeon rougeâtre, arrondi, non saignant, qui semble former le centre d’une cicatrice étoilée. En déplissant les parois vaginales, on ne peut apercevoir ni les nodosités que le doigt sentait, ni l’orifice par où s’échappe l’urine.