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la corne droite, est tiré hors de la vulve ; une pince est placée sur la trompe et au delà de l’ovaire droit qui demande à sortir, et l’ablation terminée. Quelques pinces dans le tissu cellulaire ; tampons d’iodoforme ; l’opération, très laborieuse, a duré une heure trois quarts.

La première journée est bonne ; temp. le soir, 37°4.

Le lendemain matin, 38°6; ablation des pinces, changement des tampons superficiels, lavage extérieur. Le soir 3902, sans douleurs ni vomissements, mais avec un peu d’agitation et une excitation nerveuse de mauvais aloi. Sommeil nul.

- Le troisième jour, 399. Le ventre est absolument souple, il n’y a ni ballonnement ni douleurs ; la malade a rendu des gaz en abondance. Mais elle est complètement aphasique ; elle a toute sa connaissance, répond par signes et ne prononce pas une parole. Agitation modérée, continue, et soubresauts convulsifs souvent répétés dans le bras et la jambe du côté de l’ancienne hémiplégie. J’enlève tous les tampons; je ne trouve ni sang ni odeur ; après un lavage discret, je replace deux tampons d’iodoforme à l’entrée du vagin. Mort dans la nuit du 11 au 12, trois jours après l'opération.

L’utérus à un corps volumineux ; les restes du col sont friables, envahis dans toute leur épaisseur, et le tissu morbide remonte jusque dans l’isthme. £

L’autopsie, faite le 15, donne un résultat fort intéressant : le péritoine pariétal et viscéral est intact et la cavité abdominale entièrement séparée de la plaie, sans une goutte de liquide, sans trace d’arborisations vasculaires. La déchirure péritonéale, vue par en haut, est

froncée, agglutinée ; le bord supérieur des ligaments larges prend part au froncement, et leur section, inclinée en bas, se confond avee le tissu eellulaire. Celui-ci forme au-dessous du péritoine un foyer nettement circonscrit, ouvert par la plaie vaginale, sans caïllots ni suppuration ; on n’y voit, à l'œil nu, aucun tissu morbide laissé en place. Mais en revanche, on trouve les deux uretères gros comme le petit doigt, les reins et le foie profondément altérés. Les reins, examinés par M. Artaud, chef de laboratoire au Muséum, présententun degré avancé de la néphrite interstitielle si habituellement observée chez les cancéreuses à la suite de la compression des uretères. L'examen du cerveau est négatif.

Ainsi, j'avais fait l’hystérectomie pour un cancer qui me paraissait bien limité, chez une femme affaiblie par les pertes du sang mais nullement cachectique, et ne donnant aucun signe d’urémie. L’urine n’avait pas été examinée, mais la diminution probable de l’urée ne m’eût pas retenu la main, car cette diminution a lieu x très souvent dans les affections cancéreuses, et il n’en faut pas déduire une contre-indication opératoire absolue. Elle a succombé sans complications locales, sans ne péritonite, à la suite d’une poussée viscérale ; léchec opératoire est dû à la dégénérescence des organes, et de. plus, malgré la netteté apparente de la plaie, j'avais sans doute laissé au voisinage des uretères, antérieurement comprimés, des parcelles cancéreuses qui m'auraient donné une récidive. Voilà donc un fait qui montre combien il est difficile, dans certains cas, de poser nettement

oo les indications ; mais il n’accuse pas la gravité de l’opération elle-même.

VIL. Mort. — Madame C.... 59 ans, est malade depuis un an, très souffrante et affaiblie depuis trois ou quatre mois. Je l’examine à Nevers, au mois d’août 1886, avec M. le D'H. Martin. Elle accuse une pesanteur pelvienne et des maux de reins, mais elle n’a jamais eu de métrorrhagies et ne me paraît nullement cachectique. Je lui trouve une grosse tumeur rétro-utérine faisant saillie du côté du rectum, repoussant le col utérin derrière la symphyse, et offrant au toucher une consistance élastique, moins dure que celle des fibromes ordinaires.

Elle fait une saillie très modérée au-dessus du pubis ;

elle est enclavée et presque immobile dans le petit bassin. Aucun trouble de l'intestin ni de la vessie.

La consistance de la tumeur et la présence de deux petits ganglions indolents au pli de l’aine font soupçonner sa nature maligne. Les rapports qu’elle affecte avec les organes, son enclavement prononcé font prévoir une opération difficile.

Néanmoins, je conseille l'intervention. La malade n’a pas mauvaise mine, elle a conservé une partie de ses

forces, elle n’est pas hors d’âge. La tumeur, malgré les

caractères de sa partie saillante, peut être un fibrome ou.

un fibro-sarcome opérable. Les ganglions inguinaux ne donnent pas d'indications formelles. Le néoplasme est en voie d’accroissement ; bientôt il exercera des compressions plus graves, plus douloureuses ; la malade sera vite épuisée et dans un état misérable. Tels sont les

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motifs qui militent en faveur de l’opération; mais le pronostic est fort réservé.

Madame C... vint à Paris un mois plus tard. Pour la première fois, elle venait d’avoir une hémorrhagie qui avait duré quinze jours ; la consistance de la tumeur était plus molle, les ganglions inguinaux avaient doublé de volume depuis mon premier examen. Au spéculum, la paroi vaginale était bleuâtre au devant de la tumeur et offrait une ulcération punctiforme qui donnait du sang sous mes yeux. La malade rendait 1150 grammes d'urine par vingt-quatre heures et 8 gr. 50 d’urée par litre.

En présence de signes qui ne laissaient place à aucun doute, je crus pouvoir faire encore une opération palliative, pour débarrasser la malade des hémorrhagies et des phénomènes de compression ; il est bien entendu que je n’avais plus la moindre illusion sur la possibilité d’une extirpation complète.

Opération le 5 octobre 1886, avec l’aide de MM. les docteurs Jullien, Carrière et Eloy, M. le D' L.-H. Petit donnant le chloroforme. Je commence par une incision longitudinale de la paroi postérieure du vagin ; aussitôt, le tissu morbide fait hernie à travers la plaie. J’agrandis l'ouverture, et je pénètre avec le doigt au milieu d’une masse ramollie et friable. Je procède à l’ablation de cette masse avec la curette ; j’évide peu à peu le foyer, je résèque des lambeaux de la paroï vaginale envahie, et je laisse une couche de tissu morbide adhérente à la face antérieure du rectum. Il ne se fait pas d’hémorrhagie.

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René de Mädec.

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Le curage terminé, il reste au moins la moitié de la tumeur, qui dépasse le fond de l'utérus. Je procède alors à l’extirpation de cet organe, supposant qu'avec lui j’enlèverai une nouvelle portion du néoplasme et qu'ensuite j'aurai plus d'espace pour attaquer sa partie supérieure.

L'utérus est déjà plus mobile, la masse rétro-utérine ayant disparu ; cependant, il descend mal. J'incise autour du col avec une certaine difficulté, et je commence à décoller la vessie ; j’éprouve une certaine résistance, et tout à coup, sans grand effort, mon doigt per: fore la paroi vésicale. I n’y a là, cependant, aucune infiltration cancéreuse, et j'ai peine à m'expliquer la fragilité de cette paroi. Aussitôt que je vois l’urine couler, je m'arrête, et avant de passer outre, je ferme l’ouverture, qui admet juste la pulpe de l'index, par quatre poinis de suture au catgut. Une injection d’acide borique dans la vessie me prouve que la fermeture est complète.

Le décollement de la vessie terminé, j’attire avec une pince et j'ouvre avec des ciseaux le cul-de-sac antérieur du péritoine, n'ayant pu le déchirer avec mes doigts. Puis j'attaque les ligaments larges, en introduisant une première pince, dont le mors antérieur pénètre dans le péritoine, le postérieur dans le foyer rétro-utérin créé par la curette. Je mets trois pinces en étages du côté droit; le mors postérieur de la troisième entre dans le péritoine par effraction, à travers le tissu morbide, ce qui me permet de couper l'insertion du ligament dans toute sa hauteur, et d’attirer l’utérus au dehors. Deux pinces étant placées à gauche, l'utérus est enlevé ; il est

petit et parfaitement sain, aucune parcelle de tissu morbide n’adhère à sa face postérieure.

Mon doigt explore le champ opératoire et touche la calotte supérieure du néoplasme. Je la saisis avec une pince à traction, mais elle se déchire et abandonne des lambeaux friables et des masses caséeuses. La curette est reprise pour gratter le tissu morbide, en extraire des fragments et faire un dernier nettoyage du foyer, qui continue à ne pas donner de sang. Trois pinces hémostatiques sont placées sur de petits vaisseaux, et les tampons d’iodoforme introduits. L'opération a duré une heure un quart.

Le soir, t. 37° ; la malade est calme et n’a aucune douleur. Cathétérisme soigné toutes les deux heures, à cause de la blessure vésicale. Bon sommeil pendant la nuit; le matin du 6, t. 3708; mais quand j'arrive à 9 heures, le pouls est très faible et bat 140. J’enlève les pinces et change les deux tampons superficiels. Je reste une heure auprès de la malade, et à mon départ, je trouve le pouls filiforme, irrégulier, presque impereeptible et battant 160. Elle s'éteint subitement vers midi.

Je résumerai ce fait malheureux en disant qu’à mon premier examen, Mme C... n’était pas encore très faible et avait une tumeur dont la nature était mal établie, mais dont l’ablation totale ne paraissait nullement impossible. En présence d’un mal qui ne pouvait tarder à compromettre la vie, devait-on refuser d'intervenir? Un mois plus tard, la scène avait changé; mais ne pouvait-on encore supprimer les pertes, faire cesser les compressions, et fallait-il prononcer l'arrêt de mart?

Beaucoup de chirurgiens, à ma place, auraient reculé très légitimement; d’autres auraient fait comme moi, plus soucieux de tenter un dernier effort que de fuir la responsabilité ou de ménager la statistique.