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| suspectes, et voilà tout. Malheureusement, l’uretère à été pris dans les manœuvres que j'ai dû faire pour enlever largement les tissus morbides ; elle perd ses urines et porte un appareil ; il faut lui dire qu’on guérira sa fistule et s’ingénier à lui faire prendre patience. Voilà un accident qui m'empêche de beaucoup vanter mon intervention ; mais en vérité, sans la fistule, je trouverais ma malade mieux traitée par l’ablation totale de son utérus que par une opération plus timide.

Novembre 1886. La malade a suecombé cinq mois après l’opération.

I, Guérison. — Epithéliome du col, développé à sa face interne, bien limité, n'ayant pas touché les annexes. |

Louise C... (hôpital Bichat, 27 mai 1886), est une femme de 33 ans, vigoureuse et bien portante, sans aucun antécédent héréditaire ; quatre grossesses normales et accouchements faciles de 20 à 27 ans. Il y a deux ans, troubles utérins passagers ; leucorrhée habituelle.

En février dernier, survint au moment de ses règles, et pour la première fois, une métrorrhagie abondante. Depuis cette époque, elle a presque continuellement, dans l'intervalle des règles, un suintement roussätre et fétide. Elle ne se plaint d'aucune douleur et Fétat général est satisfaisant, bien qu’elle affirme avoir maigri et perdu de ses forces depuis le mois de février.

Le coi est volumineux, largement ouvert ; les lèvres épaisses, indurées, déjetées en dehors, sont doublées à

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leur face interne d’un tissu noirâtre bourgeonnant, ulcéré, dont le doigt, introduit difficilement, n’atteint pas la limite supérieure. La face externe du col ét les culs-de-sacs vaginaux sont indemnes. L'existence d’un épithéliome ayant débuté par la cavité cervicale n’est pas douteuse. |

Le 11 juin, hystérectomie vaginale avec l'assistance de mon collègue Terrier. Anesthésie par M. Rollin, interne du service.

Après l'évacuation de la vessie et l'irrigation au sublimé, l'utérus est attiré à la vulve à l’aide de deux pinces de Museux. Incision circulaire avec le bistouri, au niveau de l’insertion du vagin sur le col ; séparation de la vessie et de l’utérus, principalement avec le doigt ; le cul-de-sac antérieur du péritoine est pincé, ouvert avec les ciseaux, puis largement déchiré. En arrière, ouverture du cul-de-sac péritonéal par une manœuvre analogue.

L’utérus ne tenant plus alors que par les ligaments larges, celui du côté droit est accroché par son bord supérieur avec l’index de la main gauche, puis saisi par une longue pince, courbe sur le champ, dont les mors sont introduits dans chacune des deux ouvertures péritonéales et que je serre au dernier cran. Cela fait, l’insertion du ligament large est coupée au ras de l’utérus avec de longs ciseaux, et l'organe, libéré du côté droit, peut être attiré hors de la vulve. Le ligament gauche est alors saisi facilement dans les mors d’une seconde pince, la section faite à ciel ouvert, et l’utérus enlevé.

Quelques artères saignant sur les bords de la plaie

M je vaginale, jy applique cinq pinces longues et droites et je les laisse à demeure avec les deux pinces courbes. L’hémostase étant faite et la région nettoyée avec quelques éponges montées, je place dans le vagin plusieurs tampons d’ouate iodoformée ; ouate aseptique sur la vulve et bandage en T.L’opération a duré trente-cinq minutes.

Le soir, quelques vomissements bilieux ; douleur lombaire et abdominale modérée. Le suintement sérosanguinolent oblige à renouveler le pansement extérieur. — Temp. 37°6. — Champagne et glace; une injection de morphine; cathétérisme. — Repos et sommeil pendant la nuit, dans l’intervalle des vomissements.

Le 12, on enlèveles pinces droites, mais non les deux pinces courbes des ligaments larges. On laisse deux tampons d’iodoforme, et des injections de bichlorure, trois fois dans la journée, sont faites à l'entrée du vagin.

L’ouate extérieure està peine souillée le soir , les douleurs sont légères, les vomissements ont disparu. — Temp. 38°.

Les 15 et 14, ablation des deux pinces courbes et des derniers tampons ; la température est encore, le soir, à 3804. Le 15, l'urine est rendue spontanément ; la malade, qui jusqu'ici n’a pris que du lait et des potages, demande à manger. Le 17, l'appétit est bon, les digestions faciles, la température à 37°, la douleur nulle.

Le 25, date correspondant à l’époque des règles, la malade éprouve quelques douleurs et expulse un petit caillot. Elle se lève le5 juillet pour la première fois, et nous quitte le 11 en parfait état. y

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Voilà ce que nous pouvons appeler « un cas favorable ». Notons qu'il s'agissait d’un épithéliome de la face interne du col, et que je ne pouvais savoir si la muqueuse du corps était envahie. Les détracteurs de l’hystérectomie vaginale ont dit qu’elle était bonne seulement pour les cancers débutant par le corps, c’est-à-dire pour des cas excessivement rares. Ils oublient les cancers de la muqueuse, débutant par le col, mais gagnant rapidement toute la cavité, rongeant l’utérus par sa face interne, et pendant de longs mois respectant une coque de la paroi qui sépare le néoplasme des tissus voisins. C’est une forme de l’épithéliome utérin contre laquelle échouerait toute opération parcimonieuse, et qui, d’autre part, nettement circonscrite d'après son étendue, reste longtemps justiciable d’une intervention radicale. L’hystérectomie vaginaletrouve,dans les cas de ce genre, une de ses plus formelles indications.

"IN. Guérison. — Stéphanie P..., 45 ans, a subi, en mars 1886, l’amputation sous-vaginale du col utérin par l’anse galvanique. Elle entre à l’Hôtel-Dieu dans le courant du mois d'août, avec des douleurs, des pertes rousses, quelques hémorrhagies; les premiers symp-

tômes de récidive remontent aux premiers jours de mai.

C’est une femme de robuste apparence, et dont la santé générale n’est pas profondément altérée.

À l’examen local, je trouve un col utérin aux fèvre: à peines saillantes, affleurant les culs-de-sac, et &: bourgeon fongueux sortant de l’orifice. Les euls-de-5.° pa aissent libres tout autour des lèvres, le doigt n’y re:

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contre aucune induration suspecte, l'utérus est mobile et de volume normal. Il s’agit d’un épithéliome récidivé; mais la tumeur a pris naissance à la face interne du museau de tanche, elle à repullulé dans les parties supérieures de la cavité cervicale sans gagner la muqueuse du vagin, et semble respecter les annexes. En résumé, le cancer est opérable et l’intervention pleinement justifiée.

L’hystérectomie vaginale est faite le 31 août avec l’assistance de M. le docteur Picqué, chef de clinique, de MM. Cousin et Mauclair, internes du service, en présence de M. le docteur C. Galozzi, professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de Naples. .

Les premiers temps de l’opération marchent avec une certaine lenteur : j’enlève le bourgeon fongueux, et je trouve heureusement, sur le moignon du col encore so-

lide, un point d'appui suffisant pour les tractions. La :

vulve est assez étroite, bien que la malade ait eu trois enfants, et l’abaissement de l'utérus est difficile. Après l’incision circulaire et le décollement de la vessie, j'atteins avec peine le cul-de-sac antérieur du péritoine ; le postérieur, au contraire, est ouvert aisément par le bistouri, dont la lame tournée vers l’utérus coupe de bas en haut. J’agrandis avec les doigts les deux ouvertures péritonéales.

L’abaissement de l'utérus étant toujours incomplet, je n’hésite pas à préférer le pincement par étages au pincement en masse du ligament large. Commencçant par le côté droit, je saisis d’abord la région de l’utérine et je coupe au ras del’utérus dans la même hauteur. L’or-

PL: ; Pol gane attiré obliquement vers la gauche et descendant un peu mieux, mon doigt peut toucher la partie supérieure du ligament et diriger la pince courbe sur le champ; celle-ci placée etla section terminée, l’utérus est extrait hors de la vulve. Ayant alors sous les yeux le second ligament, je le saisis d’un seul coup; mais, comme il s’étale sous la pression, une artère ovarienne reste en dehors et donne du sang au moment où j’achève la section, ce qui m’oblige à placer une longue pince hémostatique au niveau du bord supérieur. Quelques artérioles vaginales saignant encore, l’hémostase est complétée par trois où quatre pinces. Toilette minutieuse de la plaie et tampons iodoformés. L'opération a duré trente-cinq minutes. &

Suintement assez vif dans la journée. Le lendemain, 1% septembre, je trouve la malade en bon état, ventre souple et peu de douleur. J’enlève trois pinces ; mais, en desserrant la quatrième, une des principales, je vois couler un peu de sang. Est-ce du liquide exsudé antérieurement et dont le mouvement de la pince a déterminé l'issue ? Pour plus de sûreté, je resserre la pince que je n'ai pas dérangée. Le 2 septembre, au bout de quarante-huit heures, je les enlève toutes; je lave au sublimé lentrée du vagin .et je renouvelle les deux tampons les plus superficiels. La malade n’a pas de vomissements, et sa température n’atteint pas 380.

Le 3 septembre, vomissement et 38°6; le #, agitation et 39°2. J’erflève tous les tampons, qui n’ont pas d’odeur fétide, et je fais une injection vaginale très douce, en dirigeant la canule avec le doigt et en déprimant la com.

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missure, afin que le liquide ressorte facilement et n’ait pas de tendance à pénétrer dans le péritoine. Je place un seul tampon iodoformé à l’entrée du vagin, et J'ordonne de faire trois injections par jour avec les mêmes précautions. — Lavement huileux.

Le 5, la malade est calme, urine seule, a été à la selle, a pris du laitet du potage léger ; t. 38°. Le 7, elle crie la faim, et depuis ce jour paraît entièrement revenue à la santé. |

Elle se lève le 22 septembre et quitte l’hôpital le 6 octobre. Un dernier examen donne les résultats suivants : le fond du vagin est cicatricé, sauf un petit bourgeon médian qui, au toucher, me paraît suspect. Autour de lui, tout est souple et indolent. Au spéculum, il est gros comme une petite noisette, rouge comme un bourgeon charnu, et se détache au milieu d’une paroi vaginale froncée et parfaitement saine. J'essaie de l’extraire avec la curette, pensant qu’il est friable, mais il résiste ; je le pince, croyant qu’il va se déchirer, mais la traction l’amène tout entier avec une queue de tissu conjonctif longue d’un centimètre. Il reste une petite : plaie déprimée, sur laquelle j’applique un tampon d’iodoforme.

La malade va très bien et ne se plaint d'aucune douleur ; elle à bonne mine et n’a pas maigri notablement. Mais elle avait, depuis la seconde semaine après l’opération, une incontinence d'urine dont la cause m’échappe ; elle en à moins aujourd’hui, mais ce trouble fonctionnel n’a pas totalement disparu. C’est ainsi qu’elle nous quitte pour aller se reposer dans son pays.

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Novembre 1886. M. le docteur Piron, de Courtenay (Loiret), a bien voulu m'écrire que, sous l’influence des courants électriques, l’incontinence d'urine a totalement disparu.

D'après l’histoire qu’on vient de lire, Stéphanie P... avait un de ces cancers qui débutent par la muqueuse intra-cervicale et qui se jouent des opérations parcimonieuses, car ils gagnent rapidementles parties hautes et l’amputation sous-vaginale arrive trop tard. D’autre part, ils gagnent en surface avant d’infiltrer la paroi et de venir contaminer les annexes ; d’où il suit que la récidive, si elle est encore jeune, est intra-cavitaire et nous laisse Le temps d’agir. Celle-ci occupait le haut du canal cervical, sous la forme de végétations qui affleuraient à peine la partie inférieure de l’isthme, et qui n’avaient pas encore entamé la paroi; mon incision a done porté loin du tissu morbide. D'ailleurs, cette femme a tiré bénéfice de l’insuffisanee même de l'opération primitive, qui, en épargnant les deux tiers du col utérin, nous avait ménagé un moignon solide pour entreprendre une ablation totale. L'affaire eût tourné bien autrement sil se füt agi d’un chou-fleur à extension rapide versles culsde-sac du vagin; la récidive eût été sans doute inopérable.

Voilà donc un fait qui nous montre à la fois les illusions de l’amputation partielle et les mérites de l’intervention radicale, la seconde ayant pu venir à temps relever une situation que la première avait compromise.

V. Guérison. — Mme M... qui m'est envoyée de + à. Nevers par M. le docteur H. Martin, est une femme de 43 ans, mère de quatre enfants et d’une parfaite santé jusqu’au mois de juin 1886. Depuis cette époque, elle a des-pertes sanguines modérées, mais continuelles, des pertes rousses et de vives douleurs lombaires. Elle dit avoir maigri; cependant, elle mange assez bien et n'a pas mauvaise mine. Æ.

Au toucher, on trouve un énorme fongus qui remplit la moitié du vagin. Le doigt contourne difficilement la tumeur, surtout en arrière ; j'arrive cependant à explorer les culs-de-sac, je les trouve libres, mais le postérieur n’est pas loin d’être touché. L’utérus paraît mobile.

Après des lavages répétés pendant plusieurs jours, l'opération est faite Le 13 octobre, à l'hôpital Bichat, avec l'assistance de M. Terrier, en présence de MM. Brun, Casteix, Rochard fils ; M. Rollin, interne du service, est chargé de l’anesthésie. *

Les premiers temps sont rendus un peu difficiles par le volume de la tumeur ; heureusement, l'utérus descend bien et la vulve est assez large. Après l’isolement, j'arrive, non sans quelque peine, à accrocher le bord su- N périeur du ligament large du côté droit ; la pince courbe sur le champ est introduite et le saisit dans toute sa hauteur, puis je commence à couper au ras de l’utérus. Alors je m'aperçois que la pince s’est luxée et n’étreint pas les tissus (l'articulation de l'instrument est mauvaise); cette fausse manœuvre m'oblige à placer une seconde pince sur la moitié supérieure du ligament,

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puis à reprendre une à une quelques branches artérielles dans la région de l’utérine. ,

La section est achevée du côté droit, l'utérus attiré au dehors, le second ligament pincé en masse, l’ablation terminée, Une branche importante de l’utérine gauche et quelques petits vaisseaux exigent encore trois pinces hémostatiques. Pendant la toilette de la plaie, une anse intestinale se montre, mais elle n'a aucune tendance au prolapsus, et je la repousse facilement. Tampons iodoformés comme à l'ordinaire. Durée de l'opération, 40 minutes.

Pendant les trois premiers jours, la température dépasse à peine la normale et atteint 38° le soir du 45 octobre, mais les vomissements sont continuels; la malade ne peut rien garder et n'a pas de sommeil ; les efforts retentissent douloureusement sur l'abdomen. Et cependant il n’y a pas trace de ballonnement, le pouls est régulier, peu fréquent, sans faiblesse, la langue humide, la voix naturelle. Je n’ai pas encore vu se prolonger si.

longtemps et avec tant de violence les vomissements qui

suivent l'opération.

Ablation des pinces au bout de 48 heures ; lavages discrets, changement des tampons superficiels, ablation des profonds le cinquième jour. Les vomissements cessent à partir du 16 au matin; le soir du même jour, temp. 383. Le 17, le calme est «entièrement rétabli, la langue est bonne, le pouls normal. Le 18, elle s’alimente, et depuis ce moment les forces reviennent ; elle nous quitte bien guérie le 17 novembre.

VI. Mort. — Hyacinthe F..., 46 ans, a des douleurs et surtout des pertes sanguines abondantes, presque continuelles, depuis un an. Elle est pâle, anémique, sans être émaciée ni jaune; elle n’est pas, à proprement parler, cachectique.

Mais une hémiplégie de cause douteuse est survenue il y a quelques années « par une violente émotion », à la nouvelle que son mari avait succombé dans un naufrage. Elle traîne encore la jambe droite, et l'oreille du même côté n’entend plus.

Aucun examen n’a été fait jusqu'ici. Lorsqu'elle entre à l’Hôtel-Dieu, je lui trouve un épithéliome développé dans le canal cervical, affleurant les lèvres du col dont le relief est à peine saillant, mais laissant libres les culs-de-sac ; tout paraît souple autour de l’utérus, mais l’organe lui-même n’est pas très-mobile. Je n’examine pas davantage si l'utérus est disposé à descendre, admettant qu'avec les pinces à demeure l’abaissement n’est plus une condition sine quà non de l’opération.

Pendant son séjour à l’hôpital, les métrorrhagies continuent, et tous les jours elle perd de gros caïllots « qu’on enlève à pleines mains », disent les infirmières.

Opération le 9 septembre 1886, avec l’aide de mon collègue le D' Peyrot, et de MM. Picqué, chef de clinique, Cousin, Lion et Mauclair, internes du service.

L’abaissement de l’utérus est absolument impossible, et je dois me résigner à manœuvrer tout au fond de la cavité vaginale. Le col, envahi dans toute son épaisseur, est friable et se déchire sous les tractions. Cependant, avec de la patience, j'arrive à terminer les premiers

Hot temps, c'est-à-dire à dégager le segment inférieur de l'utérus.

Le cul-de-sac péritonéal antérieur est naturellement très-haut ; je l’atteins avec beaucoup de peine, et je parviens à le déchirer avec les doigts. Le cul-de-sac de Douglas est ouvert plus facilement, comme toujours.

Dans l'impossibilité où je me trouve de toucher la partie supérieure des ligaments, je n’hésite pas à commencer le pincement par étages. Première pince, à droite, sur la partie inférieure du ligament large, et section dans la même hauteur : rien ne descend. Deuxième pince, un peu plus haut, n’atteignant pas le bord supérieur, et section nouvelle : l'utérus n’est pas mobilisé davantage. Pendant cette manœuvre, le col se déchire à droite, à son union avec le corps, et ne tient plus que par un lambeau.

J’attaque le ligament du côté gauche. Il est très difficile d'atteindre avec le doïgt qui me sert de conducteur les déchirures péritonéales, et d’y introduire à la fois les deux mors. J'arrive cependant à saisir le ligament dans toute sa hauteur avec la pince courbe sur le champ ; mais, la section finie, l’utérus tient toujours, et je m’aperçois que le mors postérieur, au lieu de pénétrer dans le eul-de-sac de Douglas, a dédoublé le ligament large et laissé son feuillet postérieur adhérent à la matrice. Alors je prends ce feuillet péritonéal avec une autre pince, non sans peine, car la déchirure du col s’est complétée et j'ai dû, manœuvrant toujours à une grande profondeur, saisir le corps tant bien que mal avec la pince de Museux. L’utérus, libéré à gauche et ne tenant plus que par