DONNÉES ANATOMO-CLINIQUES

présidant au choix du traitement

Quand un malade sé présente porteur d’une lésion cancéreuse de la langue il importe avant tout, et quel que soit le traitement envisagé, de bien définir la situation de la tumeur ainsi que ses dimensions, ses adhérences, ses formes clinique et histologique, l’état des ganglions du cou On ne négligera pas non plus d'étudier l’état général du malade, en un mot de prendre une observation complète. Cette sorte de bilan initial permettra, non seulement de choisir le traitement qui paraît le mieux convenir, mais en outre de suivre son effet par des examens ultérieurs répétés et de pouvoir comparer des cas semblables entre eux quand on désire connaitre les résultats de telle ou telle méthode thérapeutique.

Examen de la tumeur

Le siège d'un épithélioma sera défini par rapport à la ligne médiane et à la pointe. En effet, la gravité de ce cancer est due avant tout à l'envahissement précoce des ganglions lymphatiques. Or, une lésion qui reste strictement unilatérale et n’atteint pas la ligne médiane n’envahira, tout au moins au début, que les ganglions situés du même côté ? Au contraire, l’envahissement ganglionnaire et bilatéral dès que l’on se trouve en présence d’une lésion atteignant la ligne médiane ou siégeant à la pointe de la langue. Roux-Berger et Tailhefer ont montré, dans un travail fait à la Fondation Curie, que le taux des adénopathies bilatérales n’était que de 6 % dans le cas de lésion bien latéralisée alors qu’il s'élevait à 32% dès que le cancer touchait ou dépassait la ligne médiane (1). D’autre part, Taïlhefer cite à la Société de Stomatologie douze cas où la lésion atteignait la

(1) Roux-Berger et Tailhefer, Cancer de la partie mobile de la langue. Traite-

ment des adénopathies. 494 cas. Mémoire de l'Académie de Chirurgie, t. 65,

n° 19,7 juin 1939, p. 835-850.

ligne médiane et où l'évidement n'avait été qu'unilatéral. Neuf fois la récidive ganglionnaire s’est produite du côté opposé, le côté opéré restant guéri (1).

Afin de connaître le nombre d’aiguilles de radium à employer ainsi que pour juger ultérieurement de leur efficacité il importe de bien définir les dimensions de la tumeur. En même temps l'examen précisera si elle est mobile ou au contraire fixée. On recherchera tout spécialement la propagation vers le voile du palais, vers le pharynx ou je plancher de la bouche : éléments rendant le pronostic d'autant plus sombre et pouvant parfois même faire opter pour l'abstention ou un traitement simplement palliatif.

Le pronostic sera également fondé sur la forme clinique de la lésion linguale. Il existe, en effet, un cancer végétant qui est moins grave que la tumeur infiltrante. Si dans l'épreuve de la protraction de la langue, celle-ci n'est pas déviée, c'est qu'il s’agit d’une forme simplement muqueuseoù l’électro-coagulation pourra donner de bons résultats alors que, dans le cas contraire, on a affaire à une forme infiltrant les muscles, forme plus sévère où il faudra surtout envisager un traitement par radium.

On terminera l'examen de la bouche en recherchant l'existence d'une leucoplasie et en appréciant soigneusement l’état des dents. La leucoplasie, origine‘fréquente du cancer de la langue, risque fort de nuire au résultat thérapeutique car, bien souvent, elle sera la cause d'une récidive ou même d’un épithélioma survenant en un autre point de la langue. Quant aux dents, il importe de noter leur état qui pourra intervenir dans le choix du traitement ; on repérera les dents cariées pour lesquelles il faudra sans hésiter demander une extraction. ;

Il va de soi que cet examen ne serait pas complet s'il n’était suivi d’une biopsie; il faut toutefois savoir interpréter ses résultats. Dans tous les cas où la biopsie sera négative alors que l'examen clinique faisait penser à un cancer il faudra la refaire. L'histologie nous montre que, dans l’immense majorité des cas, il s'agit d’un épithélioma spino-cellulaire, forme dont on peut dire qu’elle évolue rapidement et envahit également vite les ganglions lymphatiques. Cette forme est moyennement radio-sensible. Toutefois, au fur et à mesure que l'on s’éloigne de la pointe de la langue on voit que les différents épithéliomas deviennent

(1) Tailhefer (A.), Etat actuel du traitement du cancer de la langue. Revue de Stomatologie, 39° année, n° 2, février 1937, p. 70-78.

de moins en moins différenciés et qu'ils finissent même par prendre un type intermédiaire. Malgré tout nous n'avons pas rencontré d’épithéliomas baso-cellulaires dans notre étude. Parallèlement à cette évolution vers le type intermédiaire, la radiosensibilité de la tumeur augmente. Enfin, à la partie toute postérieure de la langue, on peut trouver des lympho-épithéliomes rappelant le cancer de l’amygdale et, comme ce dernier, extrémement sensibles aux radiations.

Examen des ganglions

La recherche des ganglions constitue un temps capital de l'examen d’un cancer de la langue, mais, pour l’exécuter correctement, il est indispensable de bien connaître la disposition anatomique des différentes voies lymphatiques pouvant être intéres— sées par le processus néoplasique.

Nous pouvons, avec Rouvière, décrire trois chaînes principales :

Les ganglions carolidiens qui sont échelonnés le long de la veine jugulaire interne drainent la partie postérieure de la langue, son corps et ses bords. Ils constituent de beaucoup la chaîne la plus importante ; il faudra rechercher plus spécialement le ganglion carotidien supérieur de Küttner, sous-digastrique, qui constitue un véritable relai et se trouve fréquemment le premier atteint. ©

Les ganglions sous-maxillaires drainent les bords et le centre de la langue.

Quant aux ganglions sous-mentaux, ils répondent à la région de la pointe.

On peut donc en déduire que les ganglions envahis siègent d'autant plus haut que Ïa lésion linguale est plus postérieure. Outre ces trois groupes principaux, il faut également surveiller la chaîne lymphatique spinale et le creux sus-claviculaire où l’on peut déceler des ganglions appartenant à la chaine cervicale transverse.

I convient toutefois de remarquer que l’Anatomie nous enseigne quels sont les envahissements ganglionnaires possibles, mais que la Clinique seule peut nous montrer les modes de propagation lymphatique les plus fréquents. Il est d’ailleurs prouvé que dans le cas d'un cancer de la langue, la métastase gunglionnaire se produit par embolie plutôt que par simple propagation.

si Tt faudra Din entendu examiner systématiquement les deux. eôtés du cou. Si on trouve des ganglions on s’efforcera de préciser leur volume, leur mobilité : éléments qui importent dans le choix du traitement.

Que penser de la présence de ces ganglions? Roux-Berger et Tailhefer citent, dans leur statistique, soixante cas d'épithéliomas de la langue sans adénopathie clinique initiale ; trente-trois fois l'examen histologique à montré qu'il existait une métastase ganglionnaire. D'autre part, dans cinquante-huit cas avec adénopathie cliniquement perceptible, vingt-sept d’entre eux seulement présentaient des ganglions cancéreux. Nous-mêmes pouvons citer dans notre étude un cas de cancer de la langue avec des ganglions très nets et qui, une fois prélevés, se sont révélés être de nature tuberculeuse. Ces différents cas établissent donc l’impossibilité du diagnostic clinique de l’état des ganglions, ce qui nous laisse déjà prévoir que l’on devra toujours et systématiquement traiter les chaînes lymphatiques, tout au moins du côté de la lésion. |

" Examen de l’état général

Il faut également tabler pour le choix du traitement sur l’état général du malade ainsi que sur ses antécédents. Un malade fatigué ou âgé supportera difficilement une radiumpuncture et peut-être faudra-t-il envisager une thérapeutique moins pénible. Si le malade présente un Wasserman positif il ne faut pas s'empresser de conclure d'emblée à une syphilis ; on doit penser que cette affection est une grande cause de cancer de la langue par suite de la leucoplasie fréquente qu'elle occasionne ; par conséquent, des antécédents spécifiques n’infirment pas le diagnostic d’épithélioma, mais peuvent au contraire le renforcer. On se souviendra que, dès 1872, Auger avait signalé le coup de fouet donné au cancer par le mercure et l'iodure

Le reste de l'examen général sera celui que l’on pratique co uramment pour tout malade appelé à subir une intervention chirurgicale.