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comateux, puis finit par succomber au milieu des symptômes d’une cachexie profonde.

La tumeur, au premier aspect, par sa dureté, sa sécheresse, l’abondance des tractus fibreux, semblait devoir être rapportée au sarcome : le sarcome serait d’ailleurs la tumeur du rein la plus fréquente chez l’enfant (72 fois sur 122 cas). Cependant généralement on s’accorde à dire qu ’il est très difficile à l’œil nu de distinguer le sarcome du rein de Pépithéliome ; et de fait dans notre cas, l’examen histologique nous démontra qu’il s’agissait non de sarcome, mais bieri d’un épithéliome, très abondant, il est vrai, en tissu fibreux.

Sur des coupes histologiques, on distinguait au sein d’un tissu fibreux assez dense, riche en cellules fusiformes, des foyers constitués par des tubes épithéliaux plus ou moins nombreux, plus ou moins serrés ; quelques-uns de ces foyers n’étaient composés que d’un très petit nombre de tubes. Le contour de ces foyers était sinueux, irrégulier ; chacun d’eux était constitué par une réunion de figures, formée chacune • par la disposition d’éléments cellulaires autour d’une lumière centrale ; quelques-unes de ces figures, arrondies ou ovalaires, rappelaient l’apparence des tubuli contorti ; d’autres festonnées, policycliques, présentaient par places des dépressions, des éperons, ou dans leur lumière des amas cellulaires végétants, adhérents à la paroi ou détachés ; ces figures irrégulières semblaient constituées par la confluence de plusieurs tubes, ouverts les uns dans les autres (PI. 3).

Ces tubes étaient tapissés par des cellules cylindroïdes, allongées, disposées sur une ou deux couches. La structure de cette tumeur est d’ailleurs celle qui semble appartenir, en dehors du sarcome, à tout cancer du rein.

Le néoplasme s’était propagé par la veine rénale gauche jusque dans la veine cave dont la lumière était bourrée sur une partie de son étendue par du tissu cancéreux. Des faits analogues sont rapportés par Rayer, Laboubbène, Turner ; dans le Traité de chirurgie , est figurée une planche, reproduction d’une pièce de Rayer, se rapportant à un cas de ce

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genre. Plusieurs fois les bourgeons de la veine cave se propagèrent jusqu’à l’oreillette droite (Coyneet Troisier, Osler).

Dans notre cas, c’est bien par bourgeonnement intraveineux que s'est faite la propagation à la veine cave : la paroi du vaisseau à peu près intacte était simplement distendue par le tissu envahisseur, composé d’ailleurs histologiquement des mêmes figures que la tumeur du rein ; seul le tissu conjonctif était bien moins abondant. La tumeur veineuse commençait à envahir à son origine la veine rénale droite (PI. 2).

Malgré l’obstruction de la veine cave inférieure, l’oedème dans les membres inférieurs, œdème mou, blanc, semblait être bien plutôt d’origine brightique que résulter de la stase ; il n’était d’ailleurs pas plus marqué que l’œdème des membres supérieurs, où la circulation veineuse se faisait librement. Une circulation collatérale très active, dessinée par un développement considérable du lacis veineux de la paroi abdominale, permettait la décharge veineuse du membre inférieur dans le système de la veine cave supérieure. Quant au sang veineux du rein droit atteint de néphrite, empêché de s’écouler dans la veine cave, il était obligé de prendre les voies dérivatrices de la veine rénale, système des veines émergentes , qui sortent directement du parenchyme rénal pour se jeter dans les troncs voisins, système des veines de la capsule adipeuse, qui communique avec le système des veines rénales, et surtout système réno-azygo lombaire , la plus constante et la plus volumineuse des voies d’échappement, constituée par la veine qui se détachant du bord inférieur de la veine rénale se jette d’une part dans la veine lombaire, d’autre part dans la petite azygos (1). Ces voies dérivatrices semblent bien avoir été suffisantes, puisque le rein à l’autopsie ne présentait aucun signe de stase veineuse.

Par voie lymphatique le néoplasme s’était propagé aux ganglions voisins, qui énormes, adhérents à la tumeur rénale, aplatissaient l’urétère contre elle.

(1) Les voies de sûreté de la veine rénale. Lejars. Bulletin de la Société anatomique, 1888, p. 504.

Enfin, un foyer métastatique dû à une embolie cancéreuse partie du bourgeon de la veine cave s’était développé dans le poumon droit : la généralisation est d’ailleurs la règle dans l’épithéliome du rein, alors qu’elle ne se rencontre guère que dans la moitié des cas pour le sarcome. Ce foyer pulmonaire était histologiquement composé des mêmes éléments que la tumeur primitive du rein : seuls les tubes à section policyclique étaient plus nombreux, leurs parois plus sineuses, plus végétantes, leur lumière plus élargie.

Histologiquement nous ne voyons pas de différence tranchée entre la structure de ce néoplasme rénal et celle qui est attribuée à l’adénome. Le terme adénome est réservé aux néoformations épithéliales accidentelles, généralement enkystées, sans tendance à l’expansion, que l’on trouve quelquefois dans les reins atteints de néphrite chronique.

L’épithéliome ne diffère en réalité de l’adénome que par son évolution, et l’on admet qu’entre l’adénome et le cancer le plus rapide, il peut exister une série de types de transition, constituant des tumeurs semi-bénignes. D’après Sabourin et OEttinger, une inflammation chronique du rein serait, dans certains cas, capable de transformer en épithéliome un adénome silencieux : ce fut peut-être le cas chez notre petit malade. 11 existait chez lui une néphrite chronique parenchymateuse du rein droit demeuré perméable : cette néphrite fut-elle postérieure dans le rein droit au développement du néoplasme dans le rein gauche ; existait-elle au contraire dans les deux reins avant que la tumeur ne se développât dans le rein gauche? Riennenous permetactuellement de trancher la question d’une façon absolue : cependant étant donné l’aspect des lésions du rein droit, qui sont celles du gros rein blanc, étant donnée l’apparition d’un œdème généralisé dès l’été de 1894, on peut supposer que la néphrite déjà ancienne a occupé primitivement les deux reins ; sous l’influence de la néphrite épithéliale, peut-être un adénome préexistant dans le rein gauche, subit-il la transformation maligne.

D’ailleurs ce qui semble prouver que dans les néoplasmes du rein chez l’enfant, le germe du cancer se trouve souvent

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dans le rein dès la naissance, peut-être sous forme d’un adénome, c’est la fréquence du cancer du rein dans le tout premier âge : on l’observe surtout chez l’enfant, dans la première année ; 82 p. 0/0 des enfants atteints de cancer du rein ont moins de 4 ans. Kühne prétend que le cancer, souvent congénital, passe inaperçu et ne se révèle que plus tard.

A quelle époque faut-il chez notre petit malade faire remonter le début de l’évolution de la tumeur maligne ? Il est difficile de le décider, en raison de l’obscurité des symptômes que semble avoir présenté l’enfant. Il est difficile surtout de dire si les phénomènes assez confusément observés depuis 2-3 ans, par les parents, tels que diarrhée, amaigrissement, ressortissent au mal deBrightouau développement de l’épi— thé borner^

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