V. Vaisseaux

Les vaisseaux sanguins de la région, artères et veines, sont souvent le siège d'altérations. D'après Mayor etQuenu, les artères sont fréquem-

ment atteintes d'une indammation chronique spéciale; il en résulte tantôt une simple diminution de calibre, tanlôt une oblitération par thrombose. Enfin, et plus rarement, elles peuvent être envahies par la néoplasie elle-même ; on conçoit, dès lors, la possibilité d'embolies epithéliales par cette voie. Les veines sont plus souvent altérées que les artères et leurs parois se laissent facilement infiltrer; la thrombose peut enêtre le résultat. D'aulres fois, un prolongement épithélial pénètre dans le calibre du vaisseau ; sans cesse battu par le courant sangmn, il se détache et va produire au loin une emboHe carcinomateuse. Ainsi s'explique la générahsation par la voie veineuse.

Les nerfs se laissent aussi pénétrer, quoique plus rarement. Vers 1864, Cornil avait décrit l'infiltration de l'épithéliome à travers la gaine lamelleuse. Colonciati, en 1876, étudie la diffusion des tumeurs malignes le long des gaines nerveuses. Pilliet, en 1888, relate un cas de carcinome du sein propagé à l'aisselle, avec envahissement du plexus brachial; malgré la résistance apparente de la gaine lamellaire, presque tous les tissus nerveux sont infiltrés d'éléments épi- Ihéliaux.

SYMPTOMATOLOGIÉ

Le carcinome, tout d'abord maladie locale, ne déterminera des tronlDles profonds de l'organisme qu'à une époque avancée de son évolution. Les signes généraux apparaissent à une époque où le carcinome devient rebelle à toute intervention et intéresse par suite d'autant moins le chirurgien; relégués au second plan, ils ne doivent cependant pas être complètement négligés et méritent mieux que la simple mention qui leur est accordée dans beaucoup de descriptions. L'étude de la tumeur carcinomateuse elle-même doit cependant occuper la première place; de l'ensemble de ses caractères physiques, de ses rapports avec les tissus voisins, de l'étal du système lymphatique qui l'entoure, dépendent à la fois le diagnostic, le pronostic et le traitement. Aussi, ces signes locaux priment-ils à juste litre toute la symptomatologie du carcinome du sein.

SYMPTOMES LOCAUX

Le carcinome se présente en clinique sous des formes très variées et très différentes les unes des autres. Néanmoins, la majorité des cas revêt lin ensemble de caractères qui permettent d'en tracer une description commune.

Dans sa forme ordinaire, le carcinome donne naissance à une tumeur inégale, légèrement J3osselée, dure, à contours des plus diffus. D'abord sous-cutanée, elle ne tarde pas à envahir la peau, qu'elle attire vers elle. Prise entre les doigts,' la peau ne peut bientôt plus se plisser et présente un pointillé, un aspect poreux, granité, rappelant la peau d'orange, suivant la comparaison classique. Plus tard, les adhérences cutanées deviennent plus intimes et la peau, fixée pour

SYMPTOMES LOCAUX

ainsi dire par des tractus fibreux, paraît comme capitonuée.

Le carcinome nait,de préférence, au centre de la glande, près du mamelon, qui, attiré vers la tumeur, s'atfaisse peu à peu, rentre en quelque sorte et finit par présenter une véritaiDle dépression à son niveau. Cet effacement est définitif, et, à rencontre de ce qui arrive en général dans les tumeurs bénignes, où le mamelon simplement étalé, peut récupérer sous le doigt sa forme primitive, la rétraction esL persistante.

De volume rarement considérable, le carcinome atteint la grosseur d'un œuf ou d'une noix; peu à peu, il pousse des prolongements en sens différents et envahit graduellement toute la mamelle. D'abord mobile sur les plans profonds, il ne tarde pas à contracter des adhérences avec les muscles sous-jacents et finalement avec la cage llioracique elle-même. La tumeur peut paraître mobile sur le grand pectoral et cependant lui adhérer déjà. Pour s'en assurer, on écarte le bras de la malade et on le maintient éloigné du tronc, taudis qu'elle essaie de le rapprocher : le grand pectoral est ainsi contracté. On mobilise alors la tumeur; le déplacement qu'on lui imprime peut être nul ou très inférieur en étendue à celui qu'elle présente dans l'état de relâchement

du muscle. On en déduit ainsi facilement ses rapports avec la face antérieure du grand pectoral; s'il n'y a aucune adhérence, la masse carcinomateuse glisse facilement sur le muscle contracté; s'il en existe, elle est plus ou moins immobilisée.

L'exploration de l'aisselle démontre presque toujours Texistence de ganglions petits, roulant sous le doigt. Faciles à reconnaître chez les femmes maigres, ils peuvent passer inaperçus ou sont tout au moins difficilement sentis chez les malades douées de quelque embonpoint. Pour les mieux trouver, il faut appliquer la main à plat contre la paroi interne du creux iixillaire : on les sent alors rouler sous le doigt sur la cage thoracique. Cette exploration doit être très attentive et répétée plusieurs fois.

L'examen des régions sus et sous-claviculaires et de la région carotidienne correspondante ne doit jamais être négligé ; assez souvent on y découvre des ganglions. Enfin, la recherche méthodique de l'adénite cancéreuse dans les mêmes régions du côté opposé permet, dans des cas plus rares, de constater un engorgement ganglionnaire : si les ganglions sont pris simultanément des deux côtés, il s'agit d'une généralisation; si, au contraire, les ganglions de

SYMPTOMES LOCAUX

l'aisselle opposée sont seuls alteints, comme dans le cas dé jà cité de Volkmann, on se trouve en présence d'une anomalie lymphatique.

Le carcinome apparaît presque toujours insidieusement ; par hasard, en procédant à sa toilette ou bien encore à la suite de quelques douleurs, la malade découvre dans le sein un petit noyau. Induré, profond, mal limité, ce nodule ne présente tout d'abord aucun caractère. L'âge de Ja patiente fait cependant soupçonner le néoplasme, et bientôt l'adliérence à la peau, la réiraction du mamelon, l'engorgement ganglionnaire, viennent lever toùs les doutes.

A une période variable se produit l'ulcération. La peau, peu à peu fusionnée avec le néoplasme, envahie par lui, rougit en un point; survient une excoriation légère qui s'agrandit lentement, graduellement, et se transforme en une ulcération véritable. Le fond, tantôt anfractueux et déprimé, tantôt relevé et bourgeonnant, présente une teinte gris-rougeâtre, parfois violacée ; les bords minces, taillés à pic, jamais décollés, sont parfois bosselés ou entourés de tubercules rougeâtrcs, saillants. De cet ulcère suinte un ' liquide ichoreux, d'odeur fétide. Au fur et à mesure des progrès de l'alfection, l'ulcération

CANCIÎR DU SEIN

s'agrandit et peut être le point de départ d'iiémorra-ies notables et répétées. Le suintement devient en même temps plus abondant et l'odeur infecte qu'il dégage ajoute encore aux souffrances de la malade. Les parties profondes sont envahies, tandis que la peau, iuGltrée sur une étendue considéraijle, devient inextensible et s'oppose plus ou moins aux mouvements respiratoires; les ganglions axillaires et sus-claviculaires forment de véritables masses, parfois ulcérées ellesmêmes, qui compriment le paquet vasculo-nerveux : l'œdème du bras correspondani, des douleurs atroces et continues en sontla conséquence. La cachexie fait des progrès et bientôt la malade épuisée succombe soit à la généralisation, soit aune complication intercurrente, ordinairement pulmonaire.

Durant toute son évolution, le carcinome peul rester indolore ou donner à peine naissance, de temps à autre, à quelques élancements. Les faits de ce genre sont exceptionnels, mais il n'est pas rare, à la période de début et même d'état, de ne noter aucune douleur. Si des élancements, une sensation de constriction ou de picotement douloureux, attirent parfois, dès l'apparition de la tumeur, l'attention de la malade, il ne faut pas oui^lier que souvent c'est par son

SYMPTOMES LOCAUX

induration et son volume seuls que le carcinome se révèle à la malade étonnée. Plus tard surviennent des douleurs dues à des compressions nerveuses ; mais elles sont alors aussi peu intéressantes pour le médecin que cruelles pour la malheureuse patiente.

Variétés cliniques. — Le carcinome est loin de se présenter toujours sous la forme que nous venons de décrire ; il peut revêtir une symptomatologie semblable dans le fond, mais très différente dans les détails, qui permet de reconnaître un certain nombre de variétés. Quelquesunes ont été nettement différenciées par Velpeau, dont la description magistrale ne saurait être surpassée : tels le squirrhe rameux, le squirrhe en cuirasse, le squirrhe alrophique, le squirrhe pustuleux ou disséminé. Il faut y joindre l'encéphaloïde et deux autres formes plus rares : la mastite carcinomateuse et le carcinome colloïde.

Le squirrhe rameux ou rayonné est caractérisé par l'existence de prolongements, de rayons, de racines qu'il pousse dans tous les sens ; à leur niveau, on voit souvent les téguments se déprimer dans la direction d'un ou plusieurs d'entre eux, formant ainsi des rainures qui deviennent le siège d'un suintement ichoreux, d'excoriations,

voire même devéritables ulcéralions. Il en résulte, en somme, une tumeur mal circonscrite et inégale, rayonnée, ne rappelant plus l'aspect généralement globuleux du carcinome ordinaire.

Dans cette variété, de même que dans les différents squirrhes que nous allons décrire, la rétraction de la peau et du mamelon, l'adénite axillaire existent comme dans le carcinome commun ; seule la tumeur même présente des caractères particuliers.

Le sqmrrhe en cuirasse ou tégumentaire peut compliquer la forme commune ou se développer d'emblée, constituant ainsi une variété fort intéressante. On trouve dans l'épaisseur de la peau du sein un ou plusieurs disques assez bien isolés les uns des autres. La peau est à leur endroit rugueuse, épaissie, pointillée en peau d'orange, parfois d'une teinte rougeâtre ou même légèrement cuivrée.

Les plaques augmentent, se réunissent pour former une véritable cuirasse inextensible ; toute la peau du thorax peut être envahie, comme chez cette malade deVelpeau « dont la poitrine entière, depuis les flancs jusqu'au cou, depuis l'ombilic jusqu'au larynx, depuis les lombes jusqu'à l'occiput, avait subi la transformation ligneuse, et qui était en outre criblée d'ulcères squirrheux avec

SYMPTOMES LOCAUX

une foule de bosselures cancéreuses jusque dans les aisselles et sur les épaules ». Au débul n'existe aucune douleur, el les malades ne prennent pas garde à leur atTection ; après un certain temps surviennent des sensations de chaleur ou de brûlure, des élancements; plus tard, la respiration devient difricile et douloureuse; l'angoisse et l'effroi s'emparent alors de ces pauvres patientes en proie déjà aux plus atroces tortures. Peu à peu, la poitrine s'embarrasse, la respiration est de plus en plus courte et des douleurs continues privent de tout repos ces infortunées qui demandent à grands cris la mort libératrice.

L'évolution est rapide et, dans un cas d'Esmarch, les traînées cancéreuses affectaient l'allure de traînées lympliangitiques. Estlander évalue la durée de cette terrible affection de cinq à douze mois.

Le sqiiirrhe atrophïque^ dit encore squirrhe des vieilles femmes, parce qu'il survient à un âge avancé, est une variété assez commune « dont le caractère spécifique semble être de ratatiner les tissus ou les organes » (Vclpeau). Le mamelon s'enfonce lentement dans la glande et de la dépression qui résulte de son effacement • partent des rainures qui s'en éloignent en forme de rayons. « En pareil cas, la mamelle, y com-

pris le squirrhe, perd plutôt de son volume qu'elle ne s'épaissit. On dirait que ses cloisons que sa trame celluleuse, indurées, transformées' dégénérées, sont le siège d'un Iravail pathologique qui tend à les raccourcir, à les resserrer sans cesse, si bien qu'en se rétractant à la façon du tissu inodulaire, elles étranglent ou compriment en quelque sorte le tissu néoplasique dans leurs locules, entre leurs dernières lamelles. Alors, en effet, toute la mamelle tend à s'atrophier, à se réduire... Si la mamelle .se ratatine, se flétrit sous l'influence d'un pareil travail, le peu qui en reste n'en conserve pas moins 'les caractères du squirrhe. » (Velpeau).

L'ulcération est tardive, superficielle et donne lieu à un écoulement ichoreux, ordinairement peu abondant. Une sorte de cicatrisation peut se produire à la longue, l'ulcère se recouvrant d'une légère pellicule.

La marche est souvent lente, et la durée de la maladie peut atteindre dix, quinze et vingt ans. Néanmoins, l'alTection progresse constamment et Huit par emporter la malade.

Le squirrhe pustuleux ou dissénwié, ainsi nommé parce qu'il se présente sous forme de boutons ou de petites masses arrondies, irrégulières, peut se montrer à titre de maladie pri-

SYMPTOMES LOCAUX

mitive ou conséciilivement à une autre forme de squirrhe. Variables, comme dimensions, d'une tête d'épingle à une uoisette et, comme nombre, de deux ou trois à plusieurs centaines, les pustules siègent soit à la face externe de la peau, soit à la face interne, dans la couche souscutanée ou dans la glande, soit encore et souvent dans l'épaisseur même de la peau. « Dans le premier cas, elles se présentent sous forme de grains d'un rouge plus ou moins pâle, durs, indolents, ayant quelque analogie avec les pustules d'ecthyma, si ce n'est qu'ils ne tendent en aucune façon à se ramollir ou à s'ulcérer Dans l'épaisseur de la peau, c'est le

toucher seul qui les découvre. Pour cela, il faut promener avec précaution et doucement la pulpe de quelque doigt, d'abord au voisinage du mamelon, ensuite plus loin, vers les confins delà mamelle el, en définitive, sur tout le devant de la poitrine... Au-dessous des ligaments, les pustules se reconnaissent parle même procédé et ne se distinguent des précédentes que par un peu plus de mobilité et de profondeur. » (Velpeau). Parfois, les boulons cancéreux présentent en leur centre une sorte de ramollissement; à la coupe, on trouve une matière pulpeuse ou semi-purulente.

Le pronostic est excessivement grave ; la marche est rapide, la récidive fatale si l'on opère et la mort survient à brève échéance.

On donne le nom à' encéphaloïde à une variété de carcinome assez distincte au point de vue histologique (V. page 47) et dont les caractères cliniques se rapprochent beaucoup de ceux du sarcome, avec lequel on l'a souvent confondu.

L'encéphaloïde naît dans les profondeurs de la glande et forme une tumeur arrondie ou globuleuse, mobile et roulant à la fois sous la peau et sur les parties profondes. Rapidement, elle augmente de volume, tout en conservant des limites assez faciles à percevoir. Bientôt elle adhère à la peau, qu'elle n'attire pas à la façon du sqmrrhe,mais qu'elle repousse, au contraire, en avant. Elle proémine de plus en plus et donne naissance à une sorte de bosselure qui soulève et amincit la peau, devenue rouge et violacée. La palpation permet alors de constater facilement la forme bilobée de la tumeur : une partie profonde et étalée, une superficielle saillante et plus ou moins arrondie, rappelant, selon l'expression heureuse de Velpeau, l'aspect d une tôte de brioche.

L'encéphaloïde peut atteindre un développement considérable en l'espace de quelques mois ;

Al

SYMPTOMES LOCAUX

souvent alors il montre des points fluctuants ou pseudo-fluctuants, dus soit à la consistance molle de la tumeur, soit à l'existence de véritables kystes. Parfois, enfin, une collection purulente se développe en un point, et un véritable abcès, causé sans doute par les microbes rencontrés par Verneuil et Nepveu et d'autres ensuite, vient proéminer et s'ouvrir à l'extérieur.

Le développement régulier delà tumeur amène l'ulcération de la peau ; envahie parle néoplasme, celle-ci s'amincit, rougit et finit par s'ulcérer. Les bords de l'ulcération sont rouges, épais, renversés ; le fond en est profond, anfractueux et revêtu de bourgeons mous et fongueux qui saignent au moindre contact. Ces fongosités acquièrent parfois le volume d'un œuf et davantage, font saillie hors de l'ulcération et finissent par se détacher d'efles-mêmes. Des hémorragies inquiétantes se déclarent et peuvent emporter la malade. Un suintement ichoreux, d'odeur repoussante, s'exhale sans cesse des surfaces ulcérées, permettant pour ainsi dire de faire le diagnostic à distance. Des gangrènes étendues peuvent parfois s'observer et des portions notables de la tumeur s'éliminer de la sorte.

La marche est rapide : les ganglions envahis de bonne heure acquièrent un volume marqué, la

généralisation survient au bout de quelques mois. Épuisée, d'autre part, par les hémorragies, la malade se cachectise et meurt parfois en moins d'une année après le début de son mal.

Sous la dénomination de mastite carcinomateuse, Volkmann décrit une variété de carcinome mammaire envahissant, par une sorte de processus diffus, la glande entière. Velpeau 1 avait d'ailleurs observée et lui reconnaissait deux formes auxquelles il donnait les noms de squirrhe ligneux en masse et de squirrhe lardacé.

Le début est insidieux; le sein durcit et augmente de volume, sans donner lieu àlamoindre douleur et parfois sans attirer l'attention de la malade. La peau est envahie rapidement, se vascularise, rougit, et bientôt le sein rappelle l'aspect des mammites diffuses d'origine inflammatoire. Les douleurs surviennent surtout à cette période et prennent un caractère pongitif et lancinant. A la palpation, la mamelle présente une dureté ligneuse, parfois légèrement élastique. Les deux seins sont,- assez fréquemment, successivement envahis. En peu de semaines, la masse carcinomateuse adhère aux parties profondes, tandis que la peau prend une apparence cuivrée par endroits et s'ulcère en d'autres. Les bords de l'ulcération sont durs, festonnés ; le fond sanieux

SYMPTOMES LOCAUX

et grisâtre laisse suinter un ichor fétide. Les ganglions, engorgés dès le début, augmentent de

MASTITE CAUCINOMATEUSE AIGUË DOUBLE.

Ulcération du sein gauche. Œdème des deux membres supérieurs, plus accentué à gauche.

volume et compriment le paquel vasculo-nerveux du bras. La généralisation survient et la malade atteinte de cachexie aiguë meurt en l'espace de quelques mois.

CANCEU DU SlilN

A la malignilé de la masiile carcinomaleuse on peul opposer la bénignilé du carcinome coL loidcMè plutôt hislologique que cliuique. Sa

rarele est exfrême. Sur 1,200 cas, StanJnds ne 'ouve que 4 carcinomes colloïdes. Brindejonc donne une proportion plus forte : sur 326 tumeurs Il en a rencontré 8. '

Le début passe presque inaperçu ; au sein d'une clesglandes mammaires se développe une tumeur a contours irréguliers el arrondis, dont les bosselures présenlent dans certains cas une appa- ■■euce translucide. Son accroissement est conlinu, ma,s d'une lenteur extrême. Simmonds a observé chez une femme de 43 ans un cas qui évoluait depuis 16 ans el un second chez nue femme de 76 ans qui en avait observé les symn- 'omes H ans auparavant. L'engorgement ganglionnaire survient lardivement, et la géuéraîisaliou ne se rencontre que longtemps après.

Le peu de malignité du carcinome colloïde peut s expliquer en partie par l'existence d'uue sorte de capsule d'enveloppe que Crindejouc a rencontrée trois fois sur huit tumeurs.

Quoiqu'il en soit, la récidive est moins fréquente après l'opération que dans le.s autres variétés, et partant le pronostic devient plus lavorable.