OBSERVATIONS X ET XI

(Richelot, Soc. de chirurgie, 1891)

kichelot, dans une communication faite à la Société de chirurgie le 28 octobre 1891, cite le cas :

1° « D'une femme de 29 ans, opérée le 22 mai 1890 pour üun

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cancer du col affleurant déjà le eul-de-sac postérieur, mais laissant à l'utérus toute sa mobilité. À droite, la pince longuette qui saisit la moitié inférieure du ligament large est appliquée sur une traînée de {issu cancéreux dont la présence n'avait pas été reconnue. Deux mois après le retour de l'opérée à Troyes, reprise des douleurs et aggravation de l'état général. Il s'agit là, non d'une récidive survenue après une rémission franche, mais d’une continuation pure et simple du mal, dont l'extension avait échappé. »

2° « D'une femme de 23 ans. L'utérus était encore mobile, mais 1] y avait comme une bride cancéreuse qui relevait le col ulérin à la base du ligament large gauche. La pince longuette destinée à saisir l’utérine fut placée sur le tissu cancéreux. L'opération eut des sûuites bénignes : mais au bout de quelque temps, la malade se remit à souffrir, devint peu à peu cachectique et mourut au bout de quatre mois. »

OBSERVATION XII (Observation communiquée à la Sociélé anatomique, par les docteurs Rétwuy | et G. Bonnet)

Epithélioma cylindrique de l'S iliaque chez une femme de 22 aus. Obstruction couplète par un'‘corps étranger

Il s'agit d’une jeune femme de 22 ans, femme de ménage, n'ayant jamais présenté d'autre antécédent pathologique qu'une hernie inguimale gauche dont elle s'aperçut à Pâge de 17 ans : cette hernie avait donné Heu au commencement de l'année 1898, à quelques symptômes de périlonisme, dus à un début d'étranglement dont un taxis modéré eut facilement raison. Cette femme est envoyée à l'infirmerie de la maison de Nanterre le 6 décembre 1898, pour une obstruction intesti-

nale, datant d'une semaine, sans constipalion ni diarrhée an-

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térieures. À son entrée, la malade présente un état général relativement satisfaisant, quoique les traits soient légèrement lirés : le pouls est à 84, assez fort. Le ventre est ballonné ; la palpation provoque des gargouillements et des douleurs dans la fosse iliaque gauche ; on remarque une légère tuméfaction au même niveau. Le toucher rectal ne donne aucun renselgnement.

- Le toucher vaginal fait sentir un utérus de volume normal et facilement mobilisable : par le cul-de-sac latéral gauche, on arrive sur une tumeur dure, cylindrique, du diamètre de l'intestin et très douloureuse à la palpation. La cause de l’obstruclion restant obscure, on administre à la malade une purgalion, puis une entéroclyse qui restent sans résultat : quelques gaz sont évacués. Température, 37°5 : pouls, 90. La laparotomie est aécidéz pour le lendemain matin, 7 décembre et pratiquée par M. Rémy. À l'ouverture du ventre on voit des anses intestirales distendues el congestionnées ; tout l'intestin grêle, le côlon et le cœcum eurent le même aspect. L'S ilaque dans le point où le toucher vaginal faisait sentir une tumeur, présente un étranglement de consistance dure, s'étendant sur une longueur de 4 à 5 centimètres, sans apparence inflammatoire. I} n'y avait pas de ganglions mésentériques.

On porte le diagnostic de ganglion néoplasique et on résèque environ 8 centimètres d'intestin en dépassant en haut et en bas de ? centimètres à peu près la partie rélrécie. On pralique la réunion circulaire par le bouton de Murphy de 27 millimètres, en assurant, par une sulure séro-séreuse, l'étanchéité de l'intestin au niveau de cette anastomose, puis on referme la paroi. Le lendemain, 8 décembre, la malade n'a pas eu encore d'évacuation intestinale.

Matn : température, 38°5 ; pouls, 112:

Soir : température, 39°4 ; pouls 150.

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Le ventre est ballonné, la face est grippée, le pouls misérable ; le hoquet est survenu, puis des vomissements noirâtres, pas franchement fécaloïdes. En présence de ces symptômes, constatant que l'obstruction n'a pas été levée par l'intervention nous pensons que le bouton de Murphy fait obstacle à son tour, et pour parer lant au danger de la pression des matières à ce niveau qu'aux accidents dus à l’obstruction elle-même, nous croyons ulile le 8, à 6 heures du soir, d'ouvrir une voie au contenu intestinal et nous nous décidons à pratiquer un anus iliaque.

Mais à l'incision du péritoine, nous constatons l'issue de gaz et d'un peu de liquide louche : la séreuse est injectée. Nous nous trouvons donc en face d’une péritonite déjà à !a période d'état : et jugeant inutile de tenter une désinfection qui ne pourrait être qu'illusoire, nous nous hâtons de terminer l'opération, la malade étant d’ailleurs dans un état assez Inquiétant.

L'anus iliaque fonctionne de façon normale et donne issue à d'abondantes évacuations, mais les vomissements continuèrent ainsi que les autres symptômes péritonéaux ; le pouls devint filiforme et la mort survint le lendemain, 9 décembre, à 5 heures du matin. À l'aulopsie, nous trouvâmes une péritonite purulente généralisée avec fausses membranes agglutinant les anses intestinales., Au niveau de la portion réséquée, un point de suture a déchiré la paroi intestinale et ouvert une voie entre elle et le bouton de Murphy ; plus kaut existe une autre petite perforalion.

Le bouton de Murphy est obstrué par un bouchon fécal de consistance pâteuse, qui en oslitère complètement la lumière el n'a pu parvenir jusque dans le bout inférieur de l'intestin.

Là est évidemment l'obstacle au cours des matières. Si nous passons maintenant à l'examen de la partie réséquée,

nous constatons d’abord en l'incisant, que son calibre, déjà

SR "0e fortement réduit par le néoplasme, est totalement obstrué par un fragment d'os en forme de coin qui joue le rôle d’un véritable clapet. La malade, interrogée à ce sujet, n'avait aucun souvenir d'avoir Ingéré pareil corps étranger.

L'examen histologique montre que le néoplasme en question est un épithéliome cylindrique typique.

OBSERVATION XIII (L. Dular, Sociélé d'unalomie, 1879, p. 645-650. Obs. rsumée. Obs. CXCV. Thèse d'Hausmann)

Carcinome de colloide de l'S iliaque chez un jeune homme de 19 ans

Chartron Georges, 19 ans, tapissier, entre à l'hôpital Saint- Antoine le 29 octobre, salle Saint-Lazare, numéro 18, service du docteur Dujardin-Beaumetz.

Jusqu'au 15 août 1879 il a toujours joui d’une excellente santé ; dans la nuit, à celte époque, il est réveillé par des douleurs de ventre très vives, et bientôt il est pris de vomissements et de diarrhée. Les douleurs, généralisées dans tout l’abdomen, présentent néanmoins plus d'acuité dans le flane droit. Ces divers phénomènes s’apaisent le lendemain ; il garde la chambre 24 heures, puis reprend son travail. Du 17 août au 10 octobre, santé assez bonne, douleurs abdominales vagues. Il va journellement à la garde-robe, le plus souvent en diarrhée. À partir du 10 octobre, constipation, d'abord combattue efficacement par les purgatifs, mais à partir du 16, de plus en plus tenace el accompagnée de nausées et de douleurs violenles dans l'abdomen. Depuis le 23, il ne rend même plus de gaz par l’anus ; le 29 il entre à l'hôpital.

Jeune homme pâle, très amaigri, traits tirés, yeux excavés. Ventre ballonné, donne à la percussion un son tympanique. La tension de la paroi abdominale empêche toute explor ation

ones

profonde. L'attouchement de l'abdomen éveille dans l'intestin des contractions qui semblent dessiner à l'intérieur la plus grande partie du gros intestin, le colon ascendant, transverse et descendant. La paroi abdominale antérieure circonscrite par ces portions intestinales, saillantes, ressemble à un cadre dont l'intérieur un peu déprimé répond aux régions ombilicale et hypogastrique. La palpation ne fait reconnaître aucun point plus particulièrement douloureux ; elle ne permet de constaler n1 empâtement, ni résistance. On fait le diagnostic d'obstruction intestinale : et étant donné que par le toucher rectal et l'exploration à l'aide de sondes on ne trouve aucune lésion du rectum ; étant donné, d'autre part, la forme de l’abdomen, les contractions intestinales signalées plus haut, on s arrête à l'idée que la lésion doit siéger à VS iliaque. Quant à la nature de la lésion, on pense qu'elle doit être de marche chronique étant donnés les premiers symptômes apparus 1l y a deux mois et demi. Cependant pendant deux mois la santé du malade n'a pas été trop mauvaise.Aussi, tout en écartant l'invagination et le volvulus, fit-on des réserves pour la présence d'une bride sur laquelle l'intestin serait venu s’étrangler prosressivement. On pense à une affection d'origine tuberculeuse ou cancéreuse, bien que l'absence de signes pulmonaires soit contre la première, et le jeune âge du sujet contre la seconde. L'obstacle ne pouvant être vaincu et l'état du malade empirant, on fait la laparotomie le 30. A l'aide d'une main introduite dans la cavité abdominale, on reconnaît dans la fosse iliaque gauche une tumeur ayant le volume d’une grosse noix, englobant l'intestin et paraissant avoir contracté quelques adhérences avec les parties profondes, car on ne peut pas la mobiliser et l'attirer vers l'extérieur. M. Perrier pratique aussitôt un anus contre nature au niveau de la portion inférieure du côlon descendant. Issue d’une grande quantité de matières

fécales. La Journée du 30 est bonne. Dans la nuit il survient

HAS S TE quelques vomissements. Le 31, à 8 heures du matin : moyenne 38°6 : à 10 heures, les extrémités se refroidissent ; cyanose, pouls petit, précipité ; mort dans le collapsus.

Aulopsie. — La tumeur occupe la partie moyenne de LS iliaque du côlon. Elle repose sur la fosse illaque gauche aux parties inférieures de laquelle elle adhère (péritonite localisée). La tumeur a le volume d'un gros œuf de poule : elle mesure 6 centimètres sur 45 millimètres «et englobe toute la circonférence de l'intestin. Sa consistance est dure et uniforme. L'anus contre nature s'ouvre immédiatement au-dessus de son extrémité supérieure qui est dilatée et pleine de mucus el de matières fécales. Des liquides versés par l'extrémité supérieure ne passent pas par l'extrémité inférieure.

A l'examen microscopique, on remarque qu'il s’agit d'un carcinome colloïde type. Rien dans les ganglions lombaires et iliaques :; rien dans les autres viscères.

OBsERvATION XIV

(Euastman). Obs. XXXV, thèse de Louart

Cancer du côlon descendant

Mme B..., 20 ans, mère d'un enfant de huit mois. Mauvais état général. Après la naissance de son enfant, constipation opiniâtre avec obstruction presque complète. On note une tumeur dans la région inguinale gauche.

Toucher vaginal. — Ovaire droit augmenté de volume et sensible. La tumeur iliaque semble être en connexion avec l'utérus sur l'abdomen : la tumeur ne peut être délimitée que difficilement.

Opération le 27 septembre 1887. — Incision sur la ligne médiane. L'ovaire droit, du volume d'un œuf de poule, est enlevé. 2

La tumeur de la fosse iliaque gauche, siluée au-dessus du plancher pelvien et se trouvant dans le haut de l'incision, appartenait au côlon descendant. Elle était développée sur la partie du côlon située juste au-dessus de l’anse sigmoïde.

La résection décidée, l'intestin est réséqué deux pouces audessus et deux pouces au-dessous de la lésion ; on ne résèque pas le mésentère. La partie excisée mesure huit pouces. Les bouts de l'intestin sont réunis par une suture de Lembert, suture à la soie ; chaque suture comprend la tunique musculaire et la sous-muqueuse de la paroi intestinale. On fit l’épreuve des gaz avec l'appareil de Bergeon et on dut ainsi pratiquer de nouvelles sutures jusqu'à ce que le gaz ne s’échappât plus par la plaie. Tube en verre laissé dans la cavité abdominale pour le drainage. Petit shock opératoire. Température très élevée pendant quelques jours : 99°3/5 F. L'intestin fonctionne régulièrement à partir du quatrième Jour. Au dizième jour, la malade peut se promener et marcher. Au bout de cinq semaines, la malade retournait chez elle ; si favorable était la convalescence que le diagnostic de cancer, qui avait été fait, pouvait être mis en doute. Quand la malade cessa d'aller bien, le docteur Eastman fut demandé pour la visiter. Elle vomissait, était épuisée, avait de l’ascite. Eastman fit une ponction et deux jours après une incision dans l'abdomen pour se rendre compte de la lésion. L'état de l'intestin était normal. Du pédicule de l'ovaire enlevé pendait une masse végétante aussi volumineuse que la première, qui ne laissa aucun doute sur sa nature cancéreuse.

Examen histologique. —— Carcinome de la variété cylindrique. La malade mourut quatre jours après. L'autopsie ne fut pas faite. L'examen fait avant la mort la rendait inutile, puisque l'intestin suturé, le mésentère, l'utérus, le pédicule de

l'ovaire avec son augmentation de volume furent suffisamment

Ap0r ee examinés pour affirmer que la malade mourut de l'extension

de la lésion et que la réunion intestinale était parfaite.