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fection ganglionnaire. Dans la première période, le néoplasme na pas une physionomie bien nette et ne possède pas, peut-on dire, un seul caractère qui lui soit propre. On constate sans doute à la pointe ou sur le‘bord de l'organe, principalement le bord gauche, la présence d’une petite tumeur incluse dans la muqueuse, ou bien une fente, une crevasse, une légère fissure ; mais tout cela n'a rien de spécifique. A peine notet-on une certaine gène dans les mouvements de l'organe, quelques douleurs fugaces, rares, et à caractère imprécis. Mais plus tard, et à mesure que la tumeur se développe, ces symptômes s'accentuent : la déglutition devient notablement gênée, la douleur franche et mradiée, et nous entrons alors dans la deuxième période, la période d’ulcération. Unique dans la grande généralité des cas, cette ulcération est tantôt fongueuse et bourgeonnanie, tantôt rongeante. Dans le premier cas, la langue est généralement énorme, mamelonnée, rougeûtre, surmontée de gros champignons qu'éntoure un bourrelet muqueux, inégal, à bords déchiquetés et renversés. Dans le second cas au contraire, on a affaire à une véritable excavation dont le grand diamètre est parallèle au bord libre et dont les bords sont, suivant les cas, épaissis, saillants, renversés en dehors ou recourbés en dedans, ou bien taillés à pic, à l'emporte-pièce. Le fond en est grisätre, sanieux, recouvert d'un ichor fétide ; on y peut même distinguer parfois des points jaunes, en nombre variable et gros comme de petits plombs, ce qui pourrait faire songer à une tuberculose, témoin le cas observé par Variot (obs. D). En même temps on note une saliralion abondante, et, au fur el à mesure que lulcère s'agrandit, on voit apparaître des hémorragies qui vont depuis de toutes petites pertes rouges jusqu'à de véritables suffusions sanguines. Enfin, dans la dernière période de la maladie, les ganglions se prennent, non pas seulement du côté atteint, mais

quelquelois du côté opposé. Où trouve alors, au-dessous du

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bord du‘maxillaire inférieur, dans la région sus-hyoïdienne, sur les parties latérales du cou ou dans le voisinage de la glande sous-maxillaire, de petites tumeurs d'abord dures, de consistance ferme, mais qui ne tardent pas à se ramollir et à s'ouvrir à l'extérieur après avoir ulcéré le tégument. Les douleurs à ce moment deviennent plus lancinantes et plus vives que jamais, et le patient se trouve dans cet état lamentable, bien connu de tout clinicien, nous avons nommé la cachexie cancéreuse. s

Si nous envisageons maintenant le cancer épithélial de l'ulérus, qu'il s'agisse de néoplasme du corps ou de néoplasme cervical, nous nous trouvons en présence d'un tableau symptomatique parfois‘ bien restreint. Nous n’en voulons pour exemples que les deux observations que nous insérons plus loin. Dans l’une (obs. IV) 11 s'agit d'un cancer colloïde de l'utérus avec infection secondaire des poumons ; les phénomènes fhoraciques seuls ont dominé la scène, l’aflection utérine étant restée inaperçue. Dans la seconde (obs. VII), empruntée à Routier, la malade, une femme de 28 ans, avait « des lésions tellement petites que le diagnostic de cancer n'avait pas été admis par tout le monde ». On pratiqua quand mème l'hystérectomie el trois mois après « le ventre était rempli de masses cancéreuses ». Quoi qu'il en soit, l’affeclion se révèle ordinairement par des signes assez nets pour qu'on ne les passe sous silence : mais ici encore nous allons être obligés d'admettre la division classique et de ranger les symplômes en : symptômes locaux et symptômes généraux, les premiers comprenant les: troubles fonctionnels et subjectifs, et les signes physiques. | À

Le premier signe fonctionnel en date, pour un épithélionra du corps, est évidemment la métrorrhagie qui est variable quant à son apparition, à sa durée el à son abondance. Dans l'observation V nous voyons, en effet, qu'il s'agit d’une Jeune

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lemme réglée d'une façon régulière, sans leucorrhée, mais présentant brusquement, sans cause apparente, des menstrues plus abondantes, d'une dizaine de jours environ de durée. Les pertes deviennent ensuite de ‘plus en plus copieuses, presque permanentes, un peu félides, et on y aperçoit même quelques caillots. Comme symptôme subjectif, on note seulement une douleur lombaire, vague et indéterminée, sans irradiation dans les membres inférieurs, plutôt une sensation de pesanteur aux reins et au bas ventre.

L'épithélioma du col lui aussi se révèle au début par de pelites hémorragies et nous avons souvent entendu dire par notre maître, M. le professeur Forgue, combien sont impor-

lantes ces petites pertes rouges, si minimes soient-elles, surtout quand elles surviennent à l’occasion des rapports sexuels. La leucorrhée se présente également à cette période, mais sans caractère particulier. Dans la suite, ces symptômes vont en s'accentuant : lhémorragie se fait plus abondante, un écoulement jaunâtre s'établit, à odeur fade et écœurante, et on ne tarde pas à retrouver le syndrome utérin, avec douleur, phénomènes digestifs et nerveux, etc. Tous ces signes cependant ne laissent pas d'être vagues et imprécis ; aussi est-ce à l'examen local que nous aurons surtout recours pour dépister plus sûrement ia maladie. Par le palper et le toucher combinés, un corps utérin carcinomateux apparail gros el élargi ; le col, un peu entr'ouvert, est généralement sain, sans granulalion ni ulcération, au début du moins ; les culs-de-sac sont normaux. Mais si l'on pratique le toucher intra-utérin, après dilatation préalable de la portion cervicale, on ne tarde pas à sentir, immédiatement au-dessus de l'isthme, des végétations dont on peut apprécier le volume, la consistance, l'étendue. Toutefois, s'il s'agit non d'une forme diffuse, mais circonscrile et polypeuse, la tâche sera rendue

plus difficile du fait que la tumeur peut s'insérer très haut, au

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fond même de l'organe dilaté. Par le palper et le toucher combinés, on est également à même de reconnaître un col épithéliomateux, bien mieux qu'on ne saurait le faire à l’aide du spéculum. On note sa consistance, son volume, sa direction, en même temps qu'on s'attache à rechercher la friabilité de son lissu, déchiquetable à l’ongle, sur laquelle le professeur Laroyenne à longuement insisté et dont il a pu faire un signe de cancer du col. On cherche aussi à reconnaître, toujours par le même moyen, l’état anatomique de la tumeur, son état papillaire ou ulcéreux, puis la mobilité de l'utérus, l’état des culs-de-sac, les adhérences capables de se produire soit avec la vessie en avant, soit en arrière avec le rectum.

Citons, pour terminer, les symptômes généraux, la teinte jaune paille caractéristique, les douleurs devenues plus intenses, intolérables même, les phénomènes de cystite, la phlegmatia alba dolens, les fistules et enfin l’urémie qui suit immédiatement la propagation du néoplasme aux parties voi- “sines.

Du côté du-gros inteslin, le cancer épithélial des jeunes n’a pas non plus une symptomatologie particulière. Toutefois, au début de la maladie, les signes sont si inconstants, si incertains que nous allons nous efforcer de mettre en lumière ceux qui, selon nous, se manifestent les premiers, à seule fin d'arriver à un diagnostic précoce. Louart, en dépouillant les nombreuses observations qu'il rapporte dans sa thèse, a pu constater que « Cans la ju ail Ces cas, la maladie a commencé par des symplômes très vagues : constipation opiniàtre qui alterne parlois avec la diarrhée, coliques, troubles digestifs. D'autres fois, c'est l'amaigrissement du sujet qui, en l'absence d’autres symptômes, peut mettre sur la voie du diagnostic ». Ces mêmes signes, nous les retrouvons dans nos observations. C’est, par exemple, l'histoire de celle jeune lille de 26 ans (obs. XVII) qui « a toujours été constipée, res-

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tant souvent 7 à 8 Jours sans aller à la garde-robe, et presque toujours après un ou plusieurs lavements ». Cette constipation n'a Jamais cessé et les selles, d'abord rares, deviennent dans la suite de plus en plus douloureuses, glaireuses et légèrement teintées de sang. La perte d’appétit, les digestions difficiles sont également notées. De même, dans la plupart des cas de cancer du rectum rapportés par Binet dans sa thèse, et ayant trait, bien entendu, à des individus n'ayant pas dépassé la trentaine, ce sont toujours les mêmes épreintes douloureuses que nous retrouvons, les mêmes envies fréquentes et les mêmes difficultés à aller à la garde-robe, les mêmes selles dures et muco-sanguinolentes. En somme, la modificaion des évacuations se trouve être un excellent signe sur lequel on ne saurait trop attirer l'attention.

Souvent aussi on note du côté malade, dans la partie du gros intestin où siège la tumeur, une sorte d'hypéresthésie qui, d’après certains auteurs, serait due à de la péricolite. De même, de l'obstacle qui s'oppose au libre cours des maüères fécales, résultent presque fatalement des troubles fonctionnels qu'on devra rechercher par un examen des plus minutieux et des plus attentifs. « Ce sont des coliques spéciales, des crises douloureuses paroxystiques, périodiques, avec des ondulations péristaltiques, visibles, de l'intestin ». Ces coliques, provoquées par une contracture énergique de la musculature intestinale, deviennent d'autant plus intenses que cette contracture se fait plus accentuée, afin de surmonter l'obstacle créé par le néoplasme. Leur siège, pour le gros intestin, est dans la région ombilicale : mais elles peuvent parfois « s'irradier dans les cuisses ou dans la région lombaire, et par leur violence faire penser à une affection rénale ». De plus « ces crises douloureuses surviennent à intervalles de plus en plus rapprochés, ayant chaque fois une intensité

plus grande, une durée plus longue. Elles se terminent par

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une évacuation de gaz et de matières. Elles aboutissent à l’ocelusion intestinale, qu'elles simulent souvent et dont elles sont le prélude ». Notons enfin, en dehors des troubles digeslifs dont nous avons déjà parlé, une modification très appréciable de l'état général : perte de force, amaigrissement, troubles nerveux, le tout s'établissant rapidement et sans cause apparente.

Mais quelle que soit la valeur de ces symptômes du débul, il n’en reste pas moins vrai que les signes physiques, caractéristiques de la période d'élat, gardent une prédominance marquée. Ici, c'est aux quatre modes habituels de l'examen clinique, que nous aurons recours : l'inspection, la percussion, la palpation et le toucher.

1° À l'inspection, nous examinerons la forme générale de l'abdomen et rechercherons le météorisme ainsi que ces ondulations péristaltiques et périodiques de l'intestin sur lesquelles Lardennois à attiré l'attention.

2° A la percussion, nous nous efforcerons de bien délimiter les zones sonores des zones mates où submates traduisant la présence de la tumeur.

3° À la palpalion, nous explorerons méthodiquement l’abdomen dans toutes ses régions. Mais cette manœuvre, pour être utile, pour donner des renseignements aussi exacts que possible, aura besoin d'être praliquée avec un soin tout parti‘u: lier, surtout quand on se trouvera en présence d’une paroi surchargée de graisse où d'anses intestinales fortement distendues. Par la palpation donc, on cherchera à examiner successivement la situation de la lumeur, son volume, sa consistance, ses limites. Le volume et la-consistance sont variables et sont souvent sous la dépendance de la quantité de matières accumulées en amont de l'obstacle. Quant à la situation de la lumeur, elle est également variable, mais lorsque cette der-

nière « siège sur un segment intestinal libre et pourvu d’un:

méso » c'est au cours des divers examens que sa situation devient changeante, et c'est même là, d’après Rubenthaler, un excellent signe de tumeur de l'intestin.

4° Par le {oucher enfin, par le {oucher vaginal auquel on pourra dans certains cas demander quelques renseignements, mais surtout par le {oucher rectal que l'on pratiquera systématiquement, on cherchera à atteindre la tumeur. Celle-ci peut être variable, non seulement quant à sa situation et à se forme, mais encore quant à sa consistance qui est tantôt ferme, tantôt au contraire mollasse et friable. Dans nos observations, en eflet, 1l n'est question que de masses dures ou facilement dépressibles, à bords irréguliers, avec parfois une excavation centrale en forme de cratère (obs. XXVII), ou bien de simples ulcérations à base mdurée (obs. XXT), ou bien encore d'infiltration irrégulièrement limitée, plus où moins étendue et siège d'une sécrétion fétide (obs: XVII). Le doigt explorateur recherchera aussi si la tumeur est: ibre, mobile, ou si elle est maintenue en état de fixité par des adhérences.

Enfin n'oublions pas l'examen des selles où nous pourrons déceler des matières sanieuses, muco-purulentes, ou même du mélœna, ou surtout des débris de tumeurs dont on fera l'examen histologique, et signalons, comme symptômes de la période ultime, les phénomènes cachectiques et de la généralisation, laquelle peut se faire un peu partout, dans les gan-

glions, dans les poumons, le foie, les ovaires, etc.

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