IV. - RELATIONS PATHOGÉNIQUES GÉNÉRALES DU CANCER ET DE LA TUBERCULOSE

Cette étude vient donc bien à l'encontre des idées anciennes d'antagonisme étroit entre le terram cancéreux et le terram tuberculeux. La notion générale qu'il existe des constitutions

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individuelles prédisposées ou relativement réfractaires à la tuberculose ou au cancer n-'est pas infirmée. La statistique de Lubarsch nous a montré au contraire que: l°les tuberculeux n'étaient cancéreux quedansla proportion de 4,4 %, tandis que les sujets indemnes de tuberculose représentaient une proportion de 11,7 % ; 2° que les cancéreux n'étaientatteints de tuberculose que dans 20,6 % des cas, alors que 42,7 % de sujets non cancéreux offraient des lésions tuberculeuses (1).

Toutefois, nous constaterons que la fréquence des associations tuberculo-cancéreusesàdistance, sur des organes différents, et surtout que l'hybridité des lésions in situ n'ont pas été suffisamment prises en considération jusqu'à présent parce que nous conservons l'idée de cette exclusion réciproque des deux maladies. Cette conception n'est pas en rapport avec nos connaissances sur la pathogénie d'un certain nombre de maladies? Malgré les résistances individuelles variables aux diverses infections, il n'y a généralement chez chacun de nous que des conditions de réceptivitédifférenle.et, sauf certains casparticu-

(1) Les chiffres relatifs à la tuberculose sont très élevés, puisque Lubarsch donne, d'après 6.595 autopsies, une proportion de 40,8 0/0 de tuberculose. Il est probable qu'il a pris même les cas où la tuberculose était signalée à titre d'épiphénomène.

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licrs et rares, nous ne possédons pas d'immunité naturelle complète vis-à-vis des maladies qui peuvent frapper nos semblables.

Il en est ainsi pour la tuberculose et le cancer.

Nous ne connaissons pas la nature des modifîcalions de l'organisme qui le rendent apte à recevoir et à laisser végéter tel ou tel germe, non plus qu'à présenter, sous des influences les plus diverses, des réactions des tissus tendant à la sclérose, à la prédominance de l'évolution fibreuse.

On a invoqué pour expliquer la rareté des combinaisons du cancer et de la tuberculose des modifications sanguines qui ne sont pas encore nettement définies. Lubarsch, par exemple, après avoir rappelé que l'âge le plus favorable au développement de la tuberculose n'était pas en rapport avec celui oii l'on constate le plus fréquemment le cancer (ce qui est peut-être encore une des meilleures explications), pense que le sang et les tissus présentent des différences de constitutions chimiques chez les tuberculeux ou chez les cancéreux qui retardent ou influencent défavorablement le développement des lésions de l'autre affection. Lubarscha surtout envueicila tuberculose secondaire des cancéreux ; nous savons, en efl'et, qu'il rejette la plupart des faits de

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cancer évoluant sur une altération tuberculeuse et particulièrement la conception histogénique de Ribbert. Nous avons vu que le plus souvent, en effet, la détermination tuberculeuse est le résultat d'une infection secondaire du cancer préexistant.

Examinons donc si les cancéreux présentent un terrain défavorable au développement et à la puUulation des germes pathogènes; les infections sont-elles plus rares chez eux que chez les individus normaux du même âge? On peut répondre à cette question parla négative. Broussais avait déjà montré autrefois la fréquence des suppurations cancéreuses. Les cancers chirurgicaux non seulement suppurent, mais ne sont que trop souvent la porte d'entrée d'infections secondaires, à dislance, sans qu'il existe d'ailleurs à leur intérieur la moindre suppuration : telles sont les origines de certaines ascites purulentes (Hanot) des abcès périgastriques, sousphréniques, périombilicaux survenant au cours du cancer de l'estomac (Feulard, Monod, Trélat, etc.), de l'intestin, du céecum, de l'épiploon; des pleurésies purulentes consécutives aux cancers du sein, etc. Mais les cas les plus remarquables, à notre point de vue particulier, sont ceux oii l'infection a germé primitivement dans un cancer

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viscéral au milieu des éléments épilhéliaux : on connaît les observations de carcinome suppuré du foie parmi lesquelles nous citerons celles de Hanot 1^1) et de Achard (2) qui décrivirent des suppurations développées dansun épithéliomadu foie, secondaire à un néoplasme de l'estomac, et dans lesquelles les abcès avaient pris un aspect aréolaire en rapport avec la disposition alvéolaire des noyaux cancéreux.

Les tumeurs peuvent donc être le siège d'inflammations qui conduisent à la production de pus, et celui-ci se collecte soit à la surface, soit en plein tissu néoplasique, soit à distance, suivant que les agents pyogènes demeurent à la superficie, se développent et pullulent à l'intérieur, ou bien franchissent la zone épithéliomateuse pour gagner les organes voisins ou les ganglions par l'intermédiaire des lymphatiques.

Le cancer n'est donc pas un terrain défavorable à l'infection. Bien plus, en dehors de la notion générale banale que toute cause d'affaiblissement de l'organisme (et le cancer est bien l'une des plus puissantes) favorise l'éclosion des infections, il semble qu'on puisse admettre que les substances fabriquées par les cellules cancé-

(1) Voir Hanot. Presse médicale, 1895, p. 81. (2} AciiARD. Médecine moderne, 3 octobre 189*

88 RELATIONS PATHOGÉNIQUES GÉNÉRALES relises, toxines ou leucomaïnes, comprises par Adamkiewiczsous la dénomination de oancroïnes soient microbiophiles, l'avorisent l'action pyogône des microbes.

Des expériences de Mosny et Marcano (1) ont montré que les animaux qui avaient reçu des toxines de staphylocoque, succombaient quelque temps après à des infections dues à la sortie hors de l'intestin de microbes, hôtes habituels de cet organe, ayant acquis une virulence qu'ils ne possédaient plus antérieurement.

Des observations de Grawitz etBary, de Roger, de Monti, de Wyssokovitch avaient déjà mis en lumière que certaines toxines exaltaientles virulences de germes ordinairement peu pathogènes probablement, comme l'a indiqué le professeur Bouchard, en diminuant considérablement les réactions de défense de l'organisme.

Tous ces faits relatifs aux infections pyogènes nous engagent à penser que les mêmes relations doivent exister entre les produits de sécrétion des éléments cancéreux et le bacille de Koch, Il serait peut-être intéressant de rechercher l'action de ces sucs sur ce bacille ; mais si Ton tient compte de la résistance vitale spéciale du

(1) Académie des Sciences, 20 novembre 1894.

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microorganismc de Koch, on sera conduit à supposer a priori qu'il n'est pas influencé par eux autrement que les autres germes, et particulièrement les pyogènes.

Enfin, lorsqu'on se place à un autre point de vue, en admettant, par exemple, avec un certain nombre d'auteurs que la néoplasie épithéliale est sous la dépendance de parasites spéciaux qui, soit par leur action mécanique, soit par leurs sécrétions, provoquent la puUulation des éléments épithéliaux, la question de la coexistence du cancer et delà tuberculose rentre dans celle des infections associées. Or, sur ce sujet, nous sommes suffisamment instruits, nous savons que, s'il y a des agents microbiens en antagonisme avec d'autres, le plus souvent « l'infection favorise l'infection » (Gharrin) et donne une virulence spéciale à des microorganismes indifférents. Ces données de pathologie générale seraient-elles applicables au bacille de la tuberculose, et surtout aux parasites dont l'existence est encore bien contestée? Ce sont des questions que l'on ne peut que poser à l'heure actuelle.

Quoi qu'il en soit, nous pouvons concevoir maintenantcomment le bacille de la tuberculose, qui a pénétré à la faveur d'un cancer épithélial, a pu être rencontré, comme dans notre cas, dans

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les parties profondes de la tumeur et surtout dans la zone périphérique oh il trouve au milieu du tissu cellulo-conjonctif des conditions favorables au développement du tubercule, dans les ganglions tributaires de la zone cancéreuse, comme dans les cas de Clément, ou bien à la superficie d'un néoplasme, ainsi que l'indiquent les observations de Cordua, Baumgarten, etc.

Ainsi nous ne trouvons pas dans les modifications locales un obstacle au développement des lésions tuberculeuses dans un tissu cancéreux. Loin de là, abstraction faite des éléments néoplasiques, les organes atteints d'épilhélioma sont frappés dans leurs parties nobles. La muqueuse est plus ou moins altérée dans le carcinome de l'estomac, le suc gastrique esthypochlorhydrique, les fermentations anormales sont très fréquentes, de sorte qu'en dehors de la partie malade dépourvue d'épithélium et de glandes et moins bien défendue contre les invasions microbiennes, le milieu stomacal lui-même offre des conditions moins défavorables à la conservation de la virulence des germes. Dans le cancer du foie, on sait, depuis les travaux de Hanot et Gilbert, que la déchéance des cellules hépatiques s'étend beaucoup plus loin que la lésion macroscopique, de sorte que « l'organe a perdu son pouvoir inhibilif à

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l'égard des poisons, des microbes et de leurs toxines ».

On pourrait multiplier ainsi les exemples.

Les modifications des humeurs, du sang, des tissus en général des cancéreux nous donnentelles d'autre part la raison de la fréquence relativement moindre des localisations tuberculeuses chez ces malades, fait sur lequel insistaient beaucoup les anciens cliniciens? Nous ne savons que trop peu de choses actuellement sur ces altérations de l'organisme pour nous y arrêter. La nutrition est profondément perturbée; c'est ainsi que B. Klemperer a trouvé toujours chez les cancérciux une diminution de CO'^ du sang, qui peut aller jusqu'à 1/3 du chiffre normal. Grawitz a insisté sur la diminution des matériaux solides du sang qui est d'ailleurs appauvri dans sa teneure en eau, mais dans de moindresproportions. Enfin, on connaît les travaux de Rommelaire sur la diminution de l'urée excrétée et de l'azote en. général, des phosphates, tandis que Muller, Duplay et Cazin ont soutenu l'opinion inverse.

Mais les troubles signalés ne sont pas spéciaux au cancer, ils résultent d'ailleurs de facteurs multiples qui entrent en jeu et avant tout de la cachexie et de la nutrition insuffisante. Peutêtre pourrait-on invoquer la toxicité du sérum

92 RELATIONS PATHOGÉNIQUES GÉNÉRALES sanguin des cancéreux, qui résulterait de la présence des produits d'élaboration défectueuse des matières albuminoïdes ou autres, et qui aurait une action empêchante sur le développement des colonies bacillaires. Ce ne sont là que des hypothèses, et Ton ne peut apporter à l'heure actuelle aucune explication précise des faits d'observation connus, en dehors des généralités vagues qu'on lit et relit partout, qui ne peuvent vraiment servir qii'à voiler notre ignorance.

Restons-en donc à cette constatation de la moindre fréquence de la tuberculose en général chez les cancéreux. Un certain nombre de tumeurs malignes se voient de préférence chez les individus dont la nutrition se rapproche d'un type spécial et qu'on groupe sous la dénomination d'arthritique ; ces mêmes individus offrent une réceptivité moindre à l'infection tuberculeuse. Voilà une double constatation, bien banale aujourd'hui il est vrai, mais conforme à l'observation la plus ancienne. C'est tout ce qu'on peut dire à ce sujet sans pouvoir justifier cette affirmation par des arguments scientifiques. Mais si nous faisons cette concession aux idées pathogéniques anciennes, nous voyons d'autre part que la coexistence de la tuberculose et du cancer est un fait réel, peut-être moins rare qu'on ne pense.

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qu'il y a des condilions assez variées dans lesquelles Jes lésions des deux maladies évoluent côteàcôle, se confondent, créent des hybridités tuberculo-cancéreuses qu'il sera utile de mieux étudier, car l'évolution, le pronostic et le traitement de ces néoplasmes mixtes encore si peu connus pourront être très différents de ceux des lésions simples, pures, auxquelles on suppose avoir affaire.