III. — INFECTION TUBERCULEUSE COMPLIQUANT UN NÉOPLASME

L'infection secondaire d'un cancer par la tuberculose est considérée comme rare par la

plupart des auteurs qui se sont occupés de celte question. Lubarsch ne l'a constatée que trois fois sur un nombre considérable d'autopsies rapportées dans sa statistique. Crone, Clément, Baumgarten insistent sur la rareté de ce processus. C'est néanmoins une des variétés les plus intéressantes, au point de vue clinique comme au point de vue de la pathologie générale, des combinaisons du cancer et de la tuberculose.

Le bacille de Koch peut pénétrer dans un cancer en j^leine évolution, y proliférer, donner lieu à des nodules tuberculeux qui, à leur tour, présenteront au milieu du tissu néoplasique toute leur évolution ordinaire, caséification, fonte caséeuse^ etc., processus aboutissant à la destruction po.rtielle du cancer originel.

Yoici, par exemple, un fait relaté par Crone et Baumgarten (1) : une femme de 44 ans fut opérée pour une petite tumeur papillomateuse du larynx; l'examen histologique d'un fragment montra qu'il s'agissait d'un épithéliome pavimenteux plat. Quelques mois plus tard, récidive, trachéotomie, et l'examen de nouvelles parties enlevées révéla la présence de granulations tuberculeuses typiques. Enfin, pour de nouveaux

(1) Baumgakten. Arbeit. aus dem. Path. Inst. zu Tiibingen^ Band II, Heft 1.

accidents on pratiqua l'extirpation du larynx el Tétude des lésions, faite par Rolofî et Baumgarten, révéla une combinaison étroite du cancer et de la tuberculose. Dans les ganglions du cou et au niveau d'une récidive cutanée la même associa- Lion fut retrouvée.

Baumgarten n'a observé qu'un cas semblable chez un homme qui fut opéré d'un cancer du rectum. En étudiant le carcinome, il découvrit quelques granulations tuberculeuses en plein tissu cancéreux.

Friedlander (1) a signalé brièvement et sans détails cliniques un cancer de l'estomac développé sur une cicatrice d'ulcère rond et qui fut envahi par la tuberculose. Cordua (2), élève de Orth, a étudié un cancer de l'œsopliage infecté secondairement par le bacille de Koch; il examina les diverses voies d'apport que peut suivre ce bacille (inoculation par les crachats ou les aliments, transports par les lymphatiques), et conclut que le cancer constitue un lieu de moindre résistance favorable à la fixation de l'agent pathogène qui, émané d'un autre foyer tuberculeux de l'organisme, viendra s'inoculer

(1) Virchow's Archiv, Bd. LX.

(2) ConouA. Arbeit. aus dem Path. InsL. zu Gœllingen, f893, p. 147 Krebsig-tuberculosisdes Œsophagus.

aisément au niveau de la partie malade. Lubarsch a vu aussi des cancers de l'intestin grôle présentant des infiltrations tuberculeuses.

Le deuxième cas de Warthin, rapporté plus haut, semble aussi appartenir à cette catégorie. Enfin, peut-être pourrait-on rapprocher de ces faits une courte observation de Pilliet et Piatot(l), concernant un épithélioma du sein avec trajet fistuleux de nature tuberculeuse.

En présence de la rareté de ces divers types d'association tuberculo-cancéreuse,j'ai cru qu'il ne serait pas inutile de rapporter assez complètement le cas que j'ai résumé il y a quelques mois devant la Société de Biologie (2), afin de montrer les rapports qui existent entre les deux processus.

Il s'agissait d'un homme de 61 ans, entré dans le service de M. le professeur Bouchard, à l'hôpital de la Charité, avec une diarrhée intense durant depuis quatre mois et un état cachectique très prononcé L'exploration de l'abdomen ne révéla rien, la pression était douloureuse un peu sur toutes les régions ; mais l'examen des organes ne permit de constater aucun signe anormal au

(1) PiLi.iET et PiATOT. Bull, de la Soc. Anatom., 1894, p. 424.

(2) H. Claude. Cancer et tuberculose de l'estomac {Bull, de Soc. de Biologie, 28 janvier 1899).

62 INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS niveau de l'estomac en particulier. Il n'y eut pas de vomissements, et, en somme, aucun symptôme physique ou fonctionnel n'attira l'attention sur l'estomac.

La toux était modérée, l'expectoration purulente. Aux deux sommets on nota de la matité, des râles sous-crépitants surtout à droite, des râles plus secs à gauche.

Le malade' succomba le 1"" octobre 1898.

La mort était attribuable aux lésions tuberculeuses considérables du gros intestin que nous avons décrites ailleurs (1) et qui étaient limitées à cette partie du tractus intestinal. L'intestin grêle en était indemne. Les deux poumons contenaient des granulations tuberculeuses confluentes aux sommets et surtout à droite où le parenchyme était ramolli et semé de petites cavernules.

Les autres viscères ne révèlent rien d'intéressant, sauf l'estomac qui doit retenir davantage notre attention.

L'estomac, dont la cavité n'est pas dilatée et ne contient que quelques débris alimentaires, présente sur saface postérieure, vers la petite courbure, à environ 8 à 10 centimètres du pylore, une tumeur bien saillante, irrégulièrement arrondie,

(1) Bull, de la Soc. de Biologie, 3 décembre 1898.

INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS 63 mesurant à peu près de 4 à 6 centimètres suivant ses divers diamètres. Sa coloration générale est rosée et apparaît plus marquée lorsqu'on écarte les petits prolongements villeux qui se voient très nettement à sa surface, en plongeant la pièce dans l'eau. La base d'implantation est dissimulée par les villosités qui s'inclinent vers la muqueuse et s'étendent à sa surface. A une petite distance et môme au contact de ce gros champignon se voient plusieurs autres petites tumeurs polypiformes, pédiculées, de la grosseur d'un pois. Enfin, toute la partie de la tumeur opposée au pylore est entourée par une ulcération peu profonde de 25 millimètres environ de largeur qui s'enfonce sous la base du néoplasme. Le fond de rulcéi'ationestirrégulier,granuleux, la muqueuse qui en forme le bord n'est pas tuméfiée. Sur une section perpendiculaire à la surface de la paroi stomacale comprenant la tumeur et l'ulcération, on constate les altérations suivantes, en examinantla coupe d'une extrémité à l'autre (fig. 1) : au voisinage de la tumeur, la tunique sousmuqueuse apparaît peu à peu épaissie, puis la muqueuse devient plus haute et la tunique musculaire s'hypertrophie, enfin la muqueuse s'élève de plus en plus et l'on arrive sur la tumeur ellemême. Au niveau de celle-ci, la paroi mesure

64 INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS environ 2 centimètres et demi de largeur. La tunique musculaire se distingue encore; elle est doublée d'épaisseur, infiltrée, transformée par les éléments néoplasiques, mais non détruite. Au-dessus, la masse cancéreuse apparaît molle, friable, plus dense à la base, lobulée, présentant

Fig. 1. — Coupe transversale de la tumeur et de l'ulcération. A gauche, champignon cancéreux, la partie médiane sur un plan inférieur représente l'ulcération. — A l'extrémité droite, petite saillie correspondant aux vestiges de la lumeur.

dans ses parties superficielles des prolongements villeux, étroitement accolés. En suivantla coupe, on arrive sur la partie ulcérée qui s'enfonce sous la tumeur. Au niveau decette ulcération, lamusculeuse est épaissie, recouverte par une couche de tissu mou, contenant quelques vaisseaux dans les parties profondes surtout ; la surface est bourgeonnante et le fond de l'ulcération n'est guère au-dessous du niveau de la muqueuse gastrique. Sur un point de la périphérie de la perte de substance, on trouve encore une petite saillie polypiforme ayant les mêmes carac-

tères que le reste de la tumeur. Tl semb-le que l'on soit en présence d'un néoplasme dont une , partie, au moins un tiers, aurait été détruite, abrasée et remplacée par une surface ulcérée. Le reste de la muqueuse stomacale paraît normal, on y remarque seulement quelques petites taches noirâtres, probablement hémorragiques, sous-muqueuses, au voisinage de la tumeur.

Examen histologique, — Si l'on examine à un faible grossissement une coupe assez étendue, pour comprendre à la fois les parties de la muqueuse saines à l'œil nu et la tumeur, on constate . les modifications suivantes :

Dans les parties d'apparence normale de la muqueuse, les glandes sont disposées régulièrement, leurs cellules épithéliales sont détruites par la macération cadavérique, quelques culsde-sac glandulaires contiennent du sang provenant de ruptures de capillaires de la muqueuse. Le tissu interacineux est épaissi et la couche sous-glanclulaire présente une prolifération interstitielle bien nette. Dans les parties limitrophes de la tumeur, cette néoformation celluloconjonctive est déplus en plus marquée. Dans toute cette région, la muscularis mucosse est bien conservée, la celluleuse sous-muqueuse est normale, ainsi que la couche musculaire.

A la limite môme de la tumeur, la muqueuse est plus haute, les culs-de-sac glandulaires sont plus développés, le lissu interstitiel s'épaissit, la muscularis mucosse est hypertrophiée et ses fibrilles apparaissent dissociées légèrement d'abord ; un peu plus loin, les fibrilles musculaires s'éparpillent dans le tissu conjonclif, on en distingue encore çà et là quelques faisceaux, puis tout disparait au milieu des éléments conjonclifs et des leucocytes, et enfin des cellules épithélioïdes qui signalent la présence des tubercules. Ceux-ci apparaissent déjà dans la zone de transition au-dessous de la muscularis, puis cette tunique étant rompue un peu plus loin, les follicules tuberculeux se trouvent logés dans la couche celluleuse fusionnée avec le stroma de la tumeur qui envahit de plus en plus la profondeur et s'enfonce dans les interstices delacouche musculaire, de sorte que les nodules tuberculeux se trouvent immédiatement en contact avec les élém,ents cancéreux qui ont pris alors leurs caractères typiques.

La transformation des culs-de-sac glandulaires est assez rapide; elle est difficile à suivre dans les parties envahies par la tuberculose à cause de la prolifération embryonnaire intense qui occupe le tissu interstitiel el qui dissocie les

éléments épithéliaux; sur d'autres fragments examinés, on ne retrouve plus ce processus tuberculeux et la transformation des acini glandulaires est plus distincte, révélant un type adénomateux et un type nettement carcinomateux. Mais c'est surtout au niveau des petits polypes signalés à la surface de la muqueuse stomacale, que nous étudierons la néoformalion adénomateuse.

Adénomes. — Au niveau d'un de ces adénomes, on constale la succession des altérations suivantes (tîg. 2). Les culs-de-sac glandulaires de la muqueuse, à la périphérie de la tumeur, sont dilatés, le tissu interstitiel est plus développé, et, dans le fond des acini, les cellules épithéliales sont volumineuses, bien distinctes avec leur noyau vivement coloré et leur protoplasme clair. La muscularis mucosœ est interrompue au-dessous du néoplasme, ses fibrilles sont dissociées et se divisent pour pénétrer en partie dans le pédicule de la petite tumeur ; toutefois elles se reconstituent en faisceaux parallèles et, dans l'autre moitié de la coupe, reprennent leur aspect normal. Toute la néoplasie s'élève donc au-dessus de la muscularis mucosai et n'envoie aucun prolongement au-dessous d'elle. En revanche, la couche celUileuse sons-muqueuse nous offre une

68 INFI-CTIO.N TUBERCULEUSE DES CANCEHS

lésion d'un autre ordre sur laquelle il convient d'insister. Au niveau du point où la muscularis mucosœ apparaît dissociée en fibrilles éparses, et empiétant légèrement sur celle-ci, on voit un follicule tuberculeux composé d'une cellule géante avec une couronne de noyaux, entourée de cellules épithélioïdes qui circonscrivent une petite zone de tissu nécrosé, amorphe ; un peu plus loin, mais alors, au-dessous de la musculaire muqueuse intacte, entre celle-ci et la couche de fibres musculaires, un autre follicule en voie de caséification, présentant comme le premier des bacilles de Koch. Aucune autre production tuberculeuse ne se remarque sur le reste de la coupe, et notamment rien dans l'adénome.

Celui-ci est constitué par un stroma conjonctif assez dense oii l'on dislingue des fibres et des cellules conjonctives et quelques fibrilles musculaires émanées de la muscularis ; au milieu de ces éléments se voient une grande quantité d'acini gland ulaires plus ou m oins dilatés,arrondis ou allongés, contenant parfois un exsudât, et tapissés par une couche de cellules cylindriques ou polyédriques, disposées régulièrement. Parfois la paroi estfroncée, etdespetites végétations tendent à diviser la cavité en petites loges secondaires. Les parties superficielles de la tumeur présentent

Fig. 2. — Coupe d'un des adénomes :

a. Culs-de-sac glandulaires hypertrophiés.

cg. Cellules géantes au milieu de follicules tuberculeux.

b. Glandes de la muqueuse légèrement ennammées, coupées transversalement.

f. Section des faisceaux des fibres musculaires de la paroi.

un certain degré de nécrobiose et les éléments ne se colorent pas facilement par les réactifs, mais les culs- de-sac glandulaires offrent une disposition assez régulière, sont rangés à peu près parallèlement comme au niveau de la muqueuse saine.

Cette disposition des cavités glandulaires se retrouve dans certaines parties de la grosse tumeur où l'on peut suivre toutes les étapes de la transformation de la lésion, hvpertrophie simple des culs-de-sac glandulaires; épilhélioma typique et inliltration diffuse des éléments épithéliaux.

Cancer. — Des coupes passant par différents points de la tumeur montrent bien ces divers types avec prédominance de l'un ou de l'autre.

Les parties superficielles ne se prêtent pas à l'étude ; on y distingue encore des vestiges des alvéoles plus ou moins nécrosés, mais ne fixant plus les réactifs. Un peu plus profondément, le tissu néoplasique apparaît constitué par un stroma dans lequel sont logés des alvéoles de dimensions variables.

Les plus petites cavités sont tapissées par un épithélium cylindrique laissant une lumière assez large, contenant parfois une sécrétion mucoïde. Quelquefois, les cellules, au lieu de

INFECTION TUBEllCULEUSE DES CANCERS li

rester sur une seule couche, se multiplient, remplissent l'alvéole, se tassent et perdent leur forme cylindrique, deviennent polymorphes et leurs noyaux volumineux, irréguliers, déformés, présentent des figures de division.

Les grandes cavités sont le plus souvent subdivisées par des végétations dendritiques de l'épithélium, ou môme cloisonnées incomplètement par des bourgeons pédiculés et vascularisés. Elles sont revêtues d'un épithélium cylindrique ou polyédrique bas; à leur intérieur, il n'est pas rare de voir des cellules desquamées, tombées des végétations signalées plus haut, et au niveau desquelles les éléments épithéliaux sont disposés en plusieurs assises.

Le stroma est formé par un tissu conjonctif fibrillaire rempli de cellules allongées où rondes, et dans lequel on distingue çà et là quelques boyaux formés d'éléments épithéliaux infiltrés, très nombreux dans certaines parties.

Les alvéoles du cancer sont entassés au-dessus de la tunique musculaire. Celle-ci est épaissie, ses fibres sont plus ou moins dissociées, mais elle est rarement pénétrée par la néoplasie ; dans l'intervalle des faisceaux librillaires, on constate bien quelques éléments épithéliaux qui semblent avoir suivi les lymphatiques et tendent

à former dos petits centres de prolifération cancéreuse.

Sur d'autres coupes, on retrouve les mêmes éléments, alvéoles tapissés de cellules en voie de prolifération, stroma conjonctif, couche musculaire épaissie, etc.; mais on constate, de plus, la prés3nce de nodules tuberculeux qui, d'une façon générale, sont situés entre la partie profonde de la néoplasie et la paroi musculaire, ou dans l'intérieur môme de celle-ci et jusque dans le tissu cellulaire sous-séreux (fig. 3). Sur une coupe on voit, par exemple, immédiatement au-dessus de la couche musculaire, un petit nodule arrondi formé d'une substance finement granuleuse, amorphe, en voie de caséification, avec cellules géantes, cellules épitliélioïdes et leucocytes, presque en contact avec un alvéole cancéreux.

Sur d'autres coupes, on observe des lésions analogues; mais nous n'avons jamais vu les nodules tuberculeux se développer, en plein centre de la tumeur, au milieu des alvéoles cancéreux. Le plus souvent, c'est dans la couche cellulaire, au voisinage de la couche musculaire, qu'ils se logent et parfois au milieu des alvéoles, dans des parties tout à fait périphériques de la tumeur.

Fig. 3. — Coupe montrant un follicule tuberculeux développé au

voisinage d'un alvéole cancéreux, ce'. Alvéoles cancéreux à des stades divers de développement. cg. Follicules tuberculeux et cellules géantes. g. Culs-de-sac glandulaires hypertrophiés.

m. Fibres musculaires de la couche musculaire de la paroi stomacale.

t. Partie en voie de caséification du tubercule. vv\ Vaisseaux.

Il estd'ailleursvraisemblableque cesfoUicules, subissant la fonte caséeuse , auront une double action sur la masse néoplasique en détruisant les alvéoles avec lesquels ils sont en contact, et en séparant des parties profondes qui contiennent les vaisseaux nourriciers, le bourgeon cancéreux dans lequel la circulation sera entravée.

Ces considérations paraissent justifiées par l'étude de la tumeur au voisinage de la surface ulcérée. En effet, dans cette région, la partie de la masse cancéreuse qui s'avance au-dessus de l'ulcération est en voie de destruction par suite de la fonte tuberculo-caséeuse qui a ici une activité considérable. Le stroma conjonctif interalvéolaire apparaît rempli de cellules rondes; dans la profondeur du néoplasme, il n'y a pas encore de tubercules; mais, au milieu des leucocytes, on distingue déjà des cellules épithélioïdes et quelques cellules géantes bien développées ou en voie de formation ; enfin, au milieu de ces éléments divers, quelques bacilles ont pu être colorés çà et là.

A la base, au niveau du point d'implantation de la tumeur, les alvéoles cancéreux disparaissent; il n'y a plus qu'un tissu de granulations tuberculeuses en voie de cascification, des cellules géantes et des bacilles en grand nombre.

La couche musculaire de la paroi est parsemée de ces follicules oclos au milieu des espaces cellulaires interfibrillaires.

Enfin, à la surface de l'ulcération même, la muqueuse est complètement détruite et on ne voit plus que la couche musculaire épaissie et infiltrée, recouverte par un tissu granuleux, en partie nécrosé, rempli de cellules rondes et de cellules géantes.

Il est évident que cette surface dénudée, ulcérée correspond à la partie de la tumeur qui a été détruite par la fonte caséeuse et détachée de la paroi; d'ailleurs, çà et là on distingue encore quelques vestiges d'alvéoles cancéreux dont les éléments sont nécrosés, et, au milieu des productions tuberculeuses, on constate la présence de boyaux de cellules épithéliales probablement contenues dans des lymphatiques. De même, dans la profondeur de la couche musculaire dont les fibrilles sont plus grêles, mal colorées et envahies par des leucocytes ou des follicules tuberculeux, on découvre aussi des cellules épithéliales volumineuses formant de longues traînées ou de petits amas.

En dernier lieu, nous rappelons l'existence de ce petit bourgeon cancéreux que nous avons signalé à la limite de l'ulcération et qui atteste

aussi la deslruclion de la tumeur qui s'étendait au-dessus de la partie ulcérée.

L'examen histologique, dans le cas que nous avons observé, nous montre en résumé l'existence certaine d'une tumeur de l'estomac, dont une partie a été détruite par un processus tuberculeux qui a donné lieu à l'ulcération voisine du néoplasme.

Ce cancer est constitué par un épithélioma à cellules cylindriques ou polymorphes qui, dans laprofondeur de la paroi stomacale surtout, prend le type diffus, caractérisé par des^ traînées de cellules épithéliales logées dans les espaces conjonctifs, dans les lymphatiques, à distance, ou par des groupes de cellules émanées des culs-desac dégénérés et rompus. Il ne semble pas douteux que la néoplasie n'ait pris le caractère malin qu'après avoir évolué d'abord sur le type adénomateux. Nous avons relevé l'existence de petits adénomes autour de la grosse tumeur, nous en avons suivi l'évolution, et, dans certaines parties du cancer, les mômes aspects adénomateux se retrouvaient à côté d'alvéoles en pleine transformation cancéreuse. La succession des deux ordres de lésions, adénome et épithéliome, de l'estomac a été observée dans quelques cas; M. Ménétrier, qui en a donné le premier une dé-

monstration bien nette, appuyée sur des examens histologiques, admet que l'adénome sessile se transformerait en carcinome alvéolaire à petites cellules, sans passer par le typeépithélial glandulaire, tandis que l'adénome pédiculé se transformerait en épithélioma cylindrique typique et secondairement en épithéliome diffus. Notre cas est conforme à cette description, les adénomes polypeux ont donné naissance à un épitfiélioma typique à cellules cylindriques, ultérieurement modifié.

Ce point établi, il nous reste à envisager les rapports de ces diverses néoplasies et de l'infection tuberculeuse.

Rappelons tout d'abord les faits : au niveau du polype adénomateux distinct de la tumeur cancéreuse, les follicules tuberculeuxsontjeunes, ils sont situés en dehors du néoplasme, au contact de la muscularis mucosœ, dans la tunique celluleuse. D'autre part, l'adénome est peu développé et vraisemblablement de formation récente. Quel a été le processus initial?La présence d'un follicule tuberculeux dans la sous-muqueuse a-t-elle, parle mécanisme de l'irritation, provoqué lanéoformalion épithéliale bénigne, suivant les idées de Ribbert, ou bien faut-il croire que Fadénome préexistait et que les bacilles de Koch ont

78 INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS trouvé au niveau de cette lésion un point faible qui a rendu leur passage à l'intérieur de la paroi plus facile ? J'inclinerais plutôt vers cette seconde hypothèse, car la production de l'adénome pourrait s'expliquer simplement par les lésions de la muqueuse de l'estomac en dehors des néoplasmes. Mais je constate de plus que le follicule tuberculeux le plus développé siège justement au point où la muqueuse est dépourvue de sa musculaire, au point otj, comme nous l'avons vu, les fibrilles sont dissociées pour pénétrer dans le pédicule du polype; l'autre follicule est situé à une certaine distance de la tumeur, au-dessous de la musculaire muqueuse, intacte à ce niveau.

L'interprétation de l'association tuberculo cancéreuse au niveau de la grosse tumeur est ici également délicate. Si le processus épithéliomateux est très avancé, la tuberculose n'est pas non plus de date récente, puisqu'elle a pu détruire une partie de la masse néoplasiqueet qu'elle est disséminée, sous forme de follicules isolés, dans toute la profondeur de la paroi de l'estomac. Les deux lésions seraient-elles contemporaines? Je crois que la succession des lésions adénomateuses et cancéreuses est suffisamment démontrée d'après ce qui a été dit plus haut; j'admets donc que le

gros champignon cancéreux a été primiLivemenl constitué par un ou plusieurs bourgeons adénomateux. Dans ces conditions, si la (uberculose a été l'événement initial et a provoqué le développement du néoplasme bénin, on conçoit difficilement que son évolution ail été assez lente et ses tendances destructives assez modérées pour que l'adénome, miné à sa base par le tubercule, ait pu néanmoins proliférer, augmenter de volume et subir la transformation épithéliomateuse. Ribbert, étudiant des cas analogues, nous dit que la pullulation cancéreuse a pu être assez rapide pour dépasser en intensité et en étendue les lésions initiales engendrées par le bacille de Koch Ce n'est là qu'une hypothèse qui ne s'appuie sur rien, et que toutes nos connaissances sur la nature des processus tuberculeux et leur évolution nous porteraient à rejeter.

Enfin l'examen de plusieurs autres végétations adénomateuses qui entourent la grosse tumeur ne nous a pas montré le même envahissement par la tuberculose. Ces adénomes étaient constitués sur le même type que celui qui a été décrit, mais nous n'avons pu y déceler de productions tuberculeuses que dans la profondeur de la tunique musculaire, et môme surtout dans le tissu cellulaire sous-séreux. Au contraire, une

partie de la tumeur et surtout la couche cellulaire sous-muqueuse ne présentait que les signes d'une réaction inflammatoire banale caractérisée par un afflux leucocytique et la présence de cocci et de bâtonnets. La constatation de cette infection secondaire par les microbes sans valeur pathogène définie viendrait donc encore conhrmer Topinion que nous avons formulée d'une contamination de Padénome décrit par le bacille de Koch.

Si nous nous plaçons à un point de vue différent, dans l'hypothèse d'une infection tuberculeuse développée sur le cancer, les faits trouvent leur explication d'unefaçon simple et rationnelle. Sur un ou plusieurs adénomes, la transformation cancéreuse s'est opérée suivant un mécanisme déjà connu par d'autres observations. La tumeur a augmenté progressivement ; mais, pendant ce temps, le malade, porteur de lésions pulmonaires, pouvait déglutir une salive véhiculant des bacilles. Ceux-ci rencontrent normalement dans l'épithélium gastrique et dans les sécrétions de la muqueuse des conditions qui s'opposent à sa pénétration tout au moins dans la paroi stomacale, si elles ne compromettent pas^sa vitalité: nous en avons pour preuve la très grande rareté des ulcérations tuberculeuses dej^l'organe. Au

INFECTION TUHEIICULKUSE DES CANCEIAS 81 contraire, clans notre cas, les bacilles tombés dans l'estomac arrivaient sur une surface au niveau de laquelle la première barrière épithéliale avait disparu, les éléments normaux étaient remplacés par des cellules dontl'activitéphysiologiqueétait pervertie. De plus, les conditions de circulation, de nutrition du stroma conjonclif sont, en pareil cas, modifiées; le système lymphatique est encombré par les cellules épithéliales ; enfin, la couche musculaire de la muqueuse, qui constitue ordinairement (en dehors des points où elle est perforée par les vaisseaux) une cloison s'opposant d'une manière assez efficace à l'extension des lésions superficielles de la paroi, n'existe plus : on s'explique alors facilement, lorsqu'on considère ces altérations, quelles conditions particulièrement favorables s'offraient à la pullulation du bacille de Koch sur cette région malade et commeht celui-ci, loin deprésenter une activité affaiblie, comme nous l'admettions dans l'autre hypothèse que nous avons envisagée, manifeste au contraire une puissance destructive très accusée. En effet, le processus tuberculeux a déjà fait disparaître le tiers de la tumeur, il a pénétré dès maintenant fort avant dans la partie qui subsiste, et son œuvre s'est accomplie rapidement. A côté de l'ulcération ou à sa surface, les restes du néo-

r.AiNCER ET TUnEllCULO = K G

82 INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS plasme que nous retrouvons çà et là attestent la brièveté du travail de destruction, car si la tuberculose avait rongé lentement et progressivement le cancer, les éléments de celui-ci auraient disparu de la surface de l'ulcération depuis longtemps et la paroi serait envahie plus profondément par l'extension des lésions tuberculeuses.

Pour conclure, malgré les arguments assez séduisants que l'on pourrait trouver dans ce cas à l'appui de la conception de Ribbert, arguments dont le plus important serait la double constatation des nodules tuberculeux sur la tumeur cancéreuse d'une part et le polype adénomateux d'autre part, je pense que l'analyse des faits permet une interprétation tout autre. L'observation que j'ai rapportée rentrerait dans la troisième catégorie de Lubarsch, infection tuberculeuse greffée sur une tumeur en évolution, tumeur bénigne ici, maligne là, et aboutissant à la destruction partielle de la masse cancéreuse.

Ce cas ne me paraît comparable qu'à celui de Friedlander cité plus haut, mais dont je ne crois pas qu'on ait une relation complète : cicatrice d'ulcère sur laquelle se développe un cancer envahi secondairement par la tuberculose. Dans l'observation queje viens d'analyser, il ne peut être question, malgré l'ulcération de la paroi,

RELATIONS PATHOGÉNIQUES (ilï.NÊUALES 83

d'ulcère à proprement parler; le développement du cancer relève d'une tout autre origine. Je ne crois pas que l'on connaisse d'autre fait du môme ordre, mais il est à supposer que ces diverses associations tuberculo-cancéreuses ne doivent pas être aussi rares que le disent les auteurs, môme ceux qui ont étudié et posé la question. Beaucoup de ces types hybrides doivent nous échapper, car lorsqu'on examine les pièces à l'autopsie, toujours les apparences sont en faveur du cancer et rien ne met sur la voie de la tuberculose. Dans le cas actuel, la tuberculose fut une véritable trouvaille d'examen microscopique. C'est pour cette raison que je n'avais pas cru utile de conserver les ganglions situés au voisinage de la tumeur qui me semblaient manifestement cancéreux et que je ne puis dire si les deux espèces de lésions tuberculeuses et épithéliomateuses s'y retrouvaient.