Fibres musculaires de la couche musculaire de la paroi

stomacale.

t. Partie en voie de caséification du tubercule. vv*. Vaisseaux.

Il est d'ailleurs vraisemblable que ces follicules, subissant la fonte caséeuse , auront une double action sur la masse néoplasique en détruisant les alvéoles avec lesquels ils sont en contact, et en séparant des parties profondes qui contiennent les vaisseaux nourriciers, le bourgeon cancéreux dans lequel la circulation sera entravée.

Ces considérations paraissent justifiées par l'étude de la tumeur au voisinage de la surface ulcérée. En effet, dans cette région, la partie de la masse cancéreuse qui s'avance au-dessus de l'ulcération est en voie de destruction par suite de la fonte tuberculo-caséeuse qui a ici une activité considérable. Le stroma conjonctif interalvéolaire apparaît rempli de cellules rondes; dans la profondeur du néoplasme, il n'y a pas encore de tubercules; mais, au milieu des leucocytes, on distingue déjà des cellules épithélioïdes et quelques cellules géantes bien développées ou en voie de formation ; enfin, au milieu de ces éléments divers, quelques bacilles ont pu être colorés çà et là.

A la base, au niveau du point d'implantation de la tumeur, les alvéoles cancéreux disparaissent; il n'y a plus qu'un tissu de granulations tuberculeuses en voie de caséificalion, des cellules géantes et des bacilles en grapd nombre.

La couche musculaire de la paroi est parsemée de ces follicules éclos au milieu des espaces cellulaires interfibrillaires.

Enfin, à la surface de l'ulcération même, la muqueuse est complètement détruite et on ne voit plus que la couche musculaire épaissie et infiltrée, recouverte par un tissu granuleux, en partie nécrosé, rempli de cellules rondes et de cellules géantes.

Il est évident que cette surface dénudée, ulcérée correspond à la partie de la tumeur qui a été détruite par la fonte caséeuse et détachée de la paroi ; d'ailleurs, ça et là on distingue encore quelques vestiges d'alvéoles cancéreux dont les éléments sont nécrosés, el, au milieu des productions tuberculeuses, on constate la présence de boyaux de cellules épithéliales probablement contenues dans des lymphatiques. De même, dans la profondeur de la couche musculaire dont les fibrilles sont plus grêles, mal colorées et envahies par des leucocytes ou des follicules tuberculeux, on découvre aussi des cellules épithéliales volumineuses formant de longues traînées ou de petits amas.

^ En dernier lieu, nous rappelons l'existence de ce petit bourgeon cancéreux que nous avons signalé à la limite de l'ulcération et qui atteste

76 INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS aussi la destruction de la tumeur qui s'étendait au-dessus de la partie ulcérée.

L'examen histologique, dans le cas que nous avons observé, nous montre en résumé l'existence certaine d'une tumeur de l'estomac, dont une partie a été détruite par un processus tuberculeux qui a donné lieu à l'ulcération voisine du néoplasme.

Ce cancer est constitué par un épithélioma à cellules cylindriques ou polymorphes qui, dans laprofondeur de la paroi stomacale surtout, prend le type diffus, caractérisé par des traînées de cellules épithéliales logées dans les espaces conjonctifs, dans les lymphatiques, à distance, ou par des groupes de cellules émanées des culs-desac dégénérés et rompus. Il ne semble pas douteux que la néoplasie n'ait pris le caractère malin qu'après avoir évolué d'abord sur le type adénomateux. Nous avons relevé l'existence de petits adénomes autour de la» grosse tumeur, nous en avons suivi l'évolution, et, dans certaines parties du cancer, les mômes aspects adénomaleux se retrouvaient à côté d'alvéoles en pleine transformation cancéreuse. La succession des deux ordres de lésions, adénome et épithéliome, de l'estomac a été observée dans quelques cas; M. Ménétrier, qui en a donné le premier une dé-

INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS 77 monstration bien nette, appuyée sur des examens histologiques, admet que l'adénome sessile se transformerait en carcinome alvéolaire à petites cellules, sans passer par le typeépithélial glandulaire, tandis que l'adénome pédicule se transformerait en épithélioma cylindrique typique et secondairement en épithéliome diffus. Notre cas est conforme à cette description, les adénomes polypeux ont donné naissance à un épithélioma typique à cellules cylindriques, ultérieurement modifié.

- Ce point établi, il nous reste à envisager les r^ipports de ces diverses néoplasies et de l'infection tuberculeuse.

Rappelons tout d'abord les faits : au niveau du polype adénomateux distinct de la tumeur cancéreuse, les follicules tuberculeuxsontjeiines, ils sont situés en dehors du néoplasme, au contact de la muscularis mucosae, dans la tunique celluleuse. D'autre part, l'adénome est peu développé et vraisemblablement de formation récente. Quel a été le processus initial? La présence d'un follicule tuberculeux dans la sous-muqueuse a-t-elle, parle mécanisme de l'irritation, provoqué la néoformation épithéliale bénigne, suivant les idées de Ribbert, ou bien faut-il croire que Tadénome préexistait et que les bacilles de Koch ont

78 INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS trouvé au niveau de cette lésion un point faible qui a rendu leur passage à l'intérieur de la paroi plus facile ? J'inclinerais plutôt vers cette seconde hypothèse, car la production de l'adénome pourrait s'expliquer simplement par les lésions de la muqueuse de l'estomac en dehors des néoplasmes. Mais je constate de plus que le follicule tuberculeux le plus développé siège justement au point où la muqueuse est dépourvue de sa' musculaire, au point où^ comme nous l'avons vu, les fibrilles sont dissociées pour pénétrer dans ïe pédicule du polype; l'autre follicule est situé à une certaine distance de la tumeur, au-dessous de la musculaire muqueuse, intacte à ce niveau.

L'interprétation de l'association tuberculo cancéreuse au niveau de la grosse tumeur est ici également délicate. Si le processus épithéliomateux est très avancé, la tuberculose n'est pas non plus de date récente, puisqu'elle a pu détruire urie partie de la masse nèoplasiqueet qu'elle est disséminée,, aous forme de follicules isolés, dans toute la profondeur de la paroi de l'estomac. Les deux lésions seraient-elles contemporaines?. Je crois que la succession des lésions adénomateuses et cancéreuses est suffisamment démontrée d'après ce qui a été dit plus haut; j'admets donc que le

INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS 79 gros champignon cancéreux a été primitivement constitué par un ou plusieurs bourgeons adénomateux. Dans ces conditions, si la tuberculose a été Tévénement initial et a provoqué le développement du néoplasme bénin, on conçoit difficilement que son évolution ait été assez lente et ses tendances destructives assez modérées pour que l'adénome, miné à sa base par le tubercule, ait pu néanmoins proliférer, augmenter de volume et subir la transformation épithéliomateuse. Ribbert, étudiant des cas analogues, nous dit que la pullulation cancéreuse a pu être assez rapide pour dépasser en intensité et en étendue les lésions initiales engendrées par le bacille de Koch. Ce n'est là qu'une hypothèse qui ne s'appuie sur rien, et que toutes nos connaissances sur la nature des processus tuberculeux et leur évolution nous porteraient à rejeter.

Enfin l'examen de plusieurs autres végétations adénomateuses qui entourent la grosse tumeur ne nous a pas montré le même envahissement par la tuberculose. Ces adénomes étaient constitués sur le môme type que celui qui a été décrit, mais nous n'avons pu y déceler de productions tuberculeuses que dans la profondeur de la tunique musculaire, et même surtout dans le tissu cellulaire sous-séreux. Au contraire, une

80 INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS partie de la tumeur et surtout la couche cellulaire sous-muqueuse ne présentait que les signes d'une réaction inflammatoire banale caractérisée par un afflux leucocytique et la présence de cocci et de bâtonnets. La constatation de cette infection secondaire par les microbes sans valeur pathogène délinie viendrait donc encore confirmer Topinion que nous avons formulée d'une contamination de Tadénome décrit par le bacille de Koch.

Si nous nous plaçons à un point de vue différent, dans l'hypothèse d'une infection tuberculeuse développée sur le cancer, les faits trouvent leur explication d'une façon simple et rationnelle. Sur un ou plusieurs adénomes, la transformation cancéreuse s'est opérée suivant un mécanisme déjà connu par d'autres observations. La tumeur a augmenté progressivement ; mais, pendant ce temps, le malade, porteur de lésions pulmonaires, pouvait déglutir une salive véhiculant des bacilles. Ceux-ci rencontrent normalement dans l'épithélium gastrique et dans les sécrétions de la muqueuse des conditions qui s'opposent à sa pénétration tout au moins dans la paroi stomacale, si elles ne compromettent pasjsa vitalité: nous en avons pour preuve la très grande rareté des ulcérations tuberculeuses de!^rorgane. Au

INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS 81 contraire, dans notre cas, les bacilles tombés dans l'estomac arrivaient sur une surface au niveau de laquelle la première barrière épithéliale avait disparu, les éléments normaux étaient remplacés par des cellules dont l'activité physiologique était pervertie. De plus, les conditions de circulation, de nutrition du stroma conjonctif sont, en pareil cas, modifiées; le système lymphatique est encombré par les cellules épithéliales ; enfin, la couche musculaire de la muqueuse, qui constitue ordinairement (en dehors des points où elle est perforée par les vaisseaux) une cloison s'opposant d'une manière assez efficace à Textension des lésions superficielles de la paroi, n'existe plus : on s'explique alors facilement, lorsqu'on considère ces altérations, quelles conditions particulièrement favorables s'offraient à la puUulation du bacille de Koch sur cette région malade et commettt celui-iei, loin deprésenter une activité affaiblie, comme nous l'admettions dans l'autre hypothèse que nous avons envisagée, manifeste au contraire une puissance destructive très accusée. En effet, le processus tuberculeux a déjà fait disparaître le tiers de la tumeur, il a pénétré dès maintenant fort avant dans la partie qui subsiste, et son œuvre s'est accomplie rapidement. A côté de l'ulcération ou à sa surface, les restes du néo-

nANCER ET TUBEnCULO«K 6

plasme que nous retrouvons çà et là attestent la brièveté du travail de destruction, car si la tuberculose avait rongé lentement et progressivement le cancer, les éléments de celui-ci auraient disparu de la surface de l'ulcération depuis longtemps et la paroi serait envahie plus profondément par l'extension des lésions tuberculeuses.

Pour conclure, malgré les arguments assez séduisants que Ton pourrait trouver dans ce cas à l'appui de la conception de Ribbert, arguments dont le plus important serait la double constatation des nodules tuberculeux sur la tumeur cancéreuse d'une part et le polype adénomateux d'aulre part, je pense que l'analyse des faits permet une interprétation tout autre. L'observation que j'ai rapportée rentrerait dans la troisième catégorie de Lubarsch, infection tuberculeuse greffée sur une tumeur en évolution, tumeur bénigne ici, maligne là, et aboutissant à la destruction partielle de la masse cancéreuse.

Ce cas ne me paraît comparable qu'à celui de Friedlander cité plus haut, mais dont je ne crois pas qu'on ait une relation complète : cicatrice d'ulcère sur laquelle se développe un cancer envahi secondairement par la tuberculose. Dans l'observation que je viens d'analyser, il ne peut être question, malgré l'ulcération de la paroi,

RELATIONS PATHOGÉNIQUES GÉNÉRALES 83 d'ulcère à proprement parler; le développement du cancer relève d'une tout autre origine. Je ne crois pas que l'on connaisse d'autre fait du même ordre, mais il est à supposer que ces diverses associations tuberculo-cancéreuses ne doivent pas être aussi rares que le disent les auteurs, même ceux qui ont étudié et posé la question. Beaucoup de ces types hybrides doivent nous échapper, car lorsqu'on examine les pièces à l'autopsie, toujours les apparences sont en faveur du cancer et rien ne met sur la voie de la tuberculose. Dans le cas actuel, la tuberculose fut une véritable trouvaille d'examen microscopique. C'est pour cette raison que je n'avais pas cru utile de conserver les ganglions situés au voisinage de la tumeur qui me semblaient manifestement cancéreux et que je ne puis dire si les deux espèces de lésions tuberculeuses et épithéliomateuses s'y retrouvaient.