III. - INFECTION TUBERCULEUSE COMPLIQUANT UN NÉOPLASME

L'infection secondaire d'un cancer par la tuberculose est considérée comme rare par la

INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS 59 plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question. Lubarsch ne Ta constatée que trois fois sur un nombre considérable d'autopsies rapportées dans sa statistique. Crone, Clément, Baumgarten insistent sur la rareté de ce processus. C'est néanmoins une des variétés les plus intéressantes, au point de vue clinique comme au point de vue de la pathologie générale, des combinaisons du cancer et de la tuberculose.

Le bacille de Koch peut pénétrer dans un cancer en pleine évolution, y proliférer^ donner lieu à des nodules tuberculetix qui^ à leur tour y présenteront au milieu du tissu néoplasique toute leur évolution ordinaire, casnficationy fonte caséeuse^ etc., processus aboutissant à la destruction partielle du cancer originel.

Voici, par exemple, un fait relaté par Crone et Baumgarten (1) : une femme de 44 ans fut opérée pour une petite tumeur papillomateuse du larynx; l'examen histologique d'un fragment montra qu'il s'agissait d'un épithéliome pavimenteux plat. Quelques mois plus lard, récidive, trachéotomie, et l'examen de nouvelles parties enlevées révéla la présence de granulations tuberculeuses typiques. Enfin, pour de nouveaux

(1) Baumgartek. Arbeit. aus dem. Pat h* InsU zu Tubingen^ BandII,Heft 1.

accidents on pratiqua Textirpation du larynx el l'étude des lésions, faite par Roloff etBaumgarten, révéla une combinaison étroite du cancer et de la tuberculose. Dans les ganglions du cou et au niveau d'une récidive cutanée la même association fut retrouvée.

Baumgartcn n'a observé qu'un cas semblable chez un homme qui fut opéré d'un cancer du rectum. En étudiant le carcinome, il découvrit quelques granulations tuberculeuses en plein tissu cancéreux.

Friedlander (1) a signalé brièvement et sans détails cliniques un cancer de l'estomac développé sur une cicatrice d'ulcère rond et qui fut envahi par la tuberculose. Cordua (2), élève de Orth, a étudié un cancer de l'œsophage infecté secondairement par le bacille de Koch; il examina les diverses voies d'apport que peut suivre ce bacille (inoculation par les crachats ou les aliments, transports par les lymphatiques), et conclut que le cancer constitue un lieu de moindre résistance favorable à la fixation de l'agent pathogène qui, émané d'un autre foyer tuberculeux de l'organisme, viendra s'inoculer

(1) Virchow's Archiv, Bd. LX.

(2) Cordua. Arbeit. aus dent Path. Inst. zu Gœttingen, f893, p. 147 Krebsig-tuberculosisdesŒsophagus,

aisément au niveau de la partie malade. Lubarsch a vu aussi des cancers de Tinlestin grêle présentant des infiltrations tuberculeuses.

Le deuxième cas de Warthin, rapporté plus haut, semble aussi appartenir à cette catégorie. Enfin, peut-être pourrait-on rapprocher de ces faits une courte observation de Pilliet et Piatot (1), concernant un épithélioma du sein avec trajet fistuleux de nature tuberculeuse.

En présence de la rareté de ces divers types d'association tuberculo-cancéreusej'ai cru qu'il ne serait pas inutile de rapporter assez complètement le cas que j*ai résumé il y a quelques mois devant la Société de Biologie (2), afin de montrer les rapports qui existent entre les deux processus.

Il s'agissait d'un homme de 61 ans, entré dans le service de M. le professeur Bouchard, à l'hôpital de la Charité, avec une diarrhée intense durant depuis quatre mois et un état cachectique très prononcé L'exploration de l'abdomen ne révéla rien, la pression était douloureuse un peu sur toutes les régions ; mais l'examen des organes ne permit de constater aucun signe anormal au

(1) Pilliet et Piatot. Bull, de la Soc. Anatom., 1894, p. 424.

(2) H. Claude. Cancer et tuberculose de l'estomac (Bull, de Soc. de Biologie^ 28 janvier 1899).

62 INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS niveau de l'estomac en particulier. Il n'y eut pas de vomissements, et, en somme, aucun symptôme physique ou fonctionnel n'attira l'attention sur l'estomac.

La toux était modérée, l'expectoration purulente. Aux deux sommets on nota de la matité, des râles sous-crépitants surtout à droite, des râles plus secs à gauche.

Le malade succomba le V^ octobre 1898.

La mort était attribuable aux lésions tuberculeuses considérables du gros intestin que nous avons décrites ailleurs (1) et qui étaient limitées à celte partie du tractus intestinal. L'intestin grêle en était indemne. Les deux poumons contenaient des granulations tuberculeuses confluentes aux sommets et surtout à droite où le parenchyme était ramolli et semé de petites cavernules.

Les autres viscères ne révèlent rien d'intéressant, sauf l'estomac qui doit retenir davantage notre attention.

L'estomac, dont la cavité n'est pas dilatée et ne contient que quelques débris alimentaires, présente sur saface postérieure, vers la petite courbure, à environ 8 à 10 centimètres du pylore, une tumeur bien saillante, irrégulièrement arrondie,

(1) Bull, de la Soc. de Biologie, 3 décembre 1898.

INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS 63 mesurant à peu près de 4 à 6 centimètres suivant ses divers diamètres. Sa coloration générale est rosée et apparaît plus marquée lorsqu'on écarte les petits prolongements villeux qui se voient très nettement à sa surface, en plongeant la pièce dans Feau. La base d'implantation est dissimulée par les villosités qui s'inclinent vers la muqueuse et s'étendent à sa surface. A une petite distance et même au contact de ce gros champignon se voient plusieurs autres petites tumeurs polypiformes, pédiculées, de la grosseur d'un pois. Enfin, toute la partie de la tumeur opposée au pylore est entourée par une ulcération peu profonde de 25 millimètres environ de largeur qui s'enfonce sous la base du néoplasme. Le fond de l'ulcération estirrégulier,granuleux, la muqueuse qui en forme le bord n'est pas tuméfiée. Sur une section perpendiculaire h la surface de la paroi stomacale comprenant la tumeur et l'ulcération, on constate les altérations suivantes, en examinant la coupe d*une extrémité à l'autre (fig. l) : au voisinage de la tumeur, la tunique sousmuqueuse apparaît peu à peu épaissie, puis la muqueuse devient plus haute et la tunique musculaire s'hypertrophie, enfin la muqueuse s'élève de plus en plus et Ton arrive sur la tumeur ellemême. Au niveau de celle-ci, la paroi mesure

64 INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS environ 2 centimètres et demi de largeur. La tunique musculaire se distingue encore; elle est doublée d'épaisseur/ infiltrée, transformée par les éléments néoplasiques, mais non détruite. Au-dessus, la masse cancéreuse apparaît molle, friable, plus dense à la base, lobulée, présentant

Fig. 1. — Coupe transversale de la tumeur et de l'ulcération. A gauche, champignon cancéreux, la partie médiane sur un plan inférieur représente l'ulcération. — A Textrémité droite, petite saillie correspondant aux vestiges de la tumeur.

dans ses parties superficielles des prolongements villeux,étroitement accolés. En suivantla coupe, on arrive sur la partie ulcérée qui s'enfonce sous la tumeur. Au niveau decette ulcération, lamusculeuse est épaissie, recouverte par une couche de tissu mou, contenant quelques vaisseaux dans les parties profondes surtout ; la surface est bourgeonnante et le fond de Tulcération n'est guère au-dessous du niveau de la muqueuse gastrique. Sur un point de la périphérie de la perte de substance, on trouve encore une petite saillie polypiforme ayant les mêmes carac-

INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS 65 tères que le reste de la tumeur. Il semble que Ton soit en présence d'un néoplasme dont une partie, au moins un tiers, aurait été détruite, abrasée et remplacée par une surface ulcérée. Le reste de la muqueuse stomacale parait normal, on y remarque seulement quelques petites taches noirâtres, probablement hémorragiques, sous-muqueuses, au voisinage de la tumeur.

Examen histologique. — Si Ton examine à un faible grossissement une coupe assez étendue, pour comprendre à la fois les parties de la muqueuse saines à l'œil nu et la tumeur, on constate les modifications suivantes :

Dans les parties d'apparence normale de la muqueuse, les glandes sont disposées régulièrement, leurs cellules épithéliales sont détruites par la macération cadavérique, quelques culsde-sac glandulaires contiennent du sang provenant de ruptures de capillaires de la muqueuse. Le tissu interacineux est épaissi et la couche sous-glandulaire présente une prolifération interstitielle bien nette. Dans les parties limitrophes de la tumeur, cette néoformation celluloconjonctive est de plus en plus marquée. Dans toute cette région, la muscularis mucosae est bien conservée, la celluleuse sous-muqueuse est normale, ainsi que la couche musculaire.

A la limite même de la tumeur, la muqueuse est plus haute, les culs-de-sac glandulaires sont plus développés, le tissu interstitiel s'épaissit, la muscularis mucosae est hypertrophiée et ses fibrilles apparaissent dissociées légèrement d abord ; un peu plus loin, les fibrilles musculaires s'éparpillent dans le tissu conjonctif, on en distingue encore çà et là quelques faisceaux, puis tout disparaît au milieu des éléments conjonctifs et des leucocytes, et enfin des cellules épithélioïdes qui signalent la présence des tubercules. Ceux-ci apparaissent déjà dans la zone de transition au-dessous de la muscularis, puis cette tunique étant rompue un peu plus loin, les follicules tuberculeux se trouvent logés dans la couche celluleuse fusionnée avec le stroma de la tumeur qui envahit de plus en plus la profondeur et s'enfonce dans les interstices delacouche musculaire, de sorte que les nodules tuberculeux se trouvent immédiatement en contact avec les éléments cancéreux qui ont pris alors leurs caractères typiques.

La transformation des culs-de-sac glandulaires est assez rapide; elle est difficile à suivre dans les parties envahies par la tuberculose à cause de la prolifération embryonnaire intense qui occupe le tissu interstitiel et qui dissocie le^

INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS 67 éléments épithéliaux; sur d'autres fragments examinés, on ne retrouve plus ce processus tuberculeux et la transformation des acini glandulaires est plus distincte, révélant un type adénomateux et un type nettement carcinomateux.

Mais c'est surtout au niveau des petits polypes signalés à la surface de la muqueuse stomacale, que nous étudierons la néoformalion adénomateuse.

Adénomeê, — Au niveau d'un de ces adénomes, on constate la succession des altérations suivantes (fig. 2). Les culs-de-sac glandulaires de la muqueuse, à la périphérie de la tumeur, sont dilatés, le tissu interstitiel est plus développé, et, dans le fond des acini, les cellules épithéliales sont volumineuses, bien distinctes avec leur noyau vivement coloré et leur protoplasme clair, La muscularis mucosae est interrompue au-dessous du néoplasme, ses fibrilles sont dissociées et se divisent pour pénétrer en partie dans le pédicule de la petite tumeur; toutefois elles se reconstituent en faisceaux parallèles et, dans l'autre moitié de la coupe, reprennent leur aspect normal. Toute la néoplasie s'élève donc au-dessus de la muscularis mucosœ et n'envoie aucun prolongement au-dessous d'elle. En revanche, la couche celluleuse sous- muqueuse nous offre une

lésion d'un autre ordre sur laquelle il convient d'insister. Au niveau du point où la muscularis mucosae apparaît dissociée en fibrilles éparses, et empiétant légèrement sur celle-ci, on voit un follicule tuberculeux composé d'une cellule géante avec une couronne de noyaux, entourée de cellules épithélioïdes qui circonscrivent une petite zone de tissu nécrosé, amorphe ; un peu plus loin, mais alors, au-dessous de la musculaire muqueuse intacte, entre celle-ci et la couche de fibres musculaires, un autre follicule en voie de caséification, présentant comme le premier des bacilles de Koch. Aucune autre production tuberculeuse ne se remarque sur le reste de la coupe, et notamment rien dans l'adénome.

Celui-ci est constitué par un stroma conjonctif assez dense où l'on distingue des fibres et des cellules conjonctives et quelques fibrilles musculaires émanées de la muscularis ; au milieu de ces éléments se voient une grande quantité d'acini gland ulaires plus ou m oins dilatés, arrondis ou allongés, contenant parfois un exsudât, et tapissés par une couche de cellules cylindriques ou polyédriques, disposées régulièrement. Parfois la paroi estfroncée,etdespetites végétations tendent à diviser la cavité en petites loges secondaires. Les parties superficielles de la tumeur présentent

Fig. 2. — Coupe d'un des adénomes :

a. Culs-de-sac glandulaires hypertrophiés.

cg. Cellules géantes au milieu de follicules tuberculeux. h. Glandes de la muqueuse légèrement enflammées, coupées transversalement.

/*. Section des faisceaux des fibres musculaires de la paroi.

70 INFECTION TUBERCULEUSE DES CANCERS un certain degré de nécrobiose et les éléments ne se colorent pas facilement par les réactifs, mais les culs- de-sac glandulaires offrent une disposition assez régulière, sont rangés à peu près parallèlement comme au niveau de la muqueuse saine.

Cette disposition des cavités glandulaires se retrouve dans certaines parties de la grosse tumeur où Ton peut suivre toutes les étapes de la transformation de la lésion, hypertrophie simple des culs-de-sac glandulaires, épithélioma typique et infiltration diffuse des éléments épithéliaux.

Cancer, — Des coupes passant par différents points de la tumeur montrent bien ces divers types avec prédominance de l'un ou de l'autre.

Les parties superficielles ne se prêtent pas à l'étude ; on y distingue encore des vestiges des alvéoles plus ou moins nécrosés, mais ne fixant . plus les réactifs. Un peu plus profondément, le tissu néoplasique apparaît constitué par un stroma dans lequel sont logés des alvéoles de dimensions variables.

Les plus petites cavités sont tapissées par un épithélium cylindrique laissant une lumière assez large, contenant parfois une sécrétion mucoïde. Quelquefois, les cellules, au lieu de

rester sur une seule couche, se multiplient, remplissent l'alvéole, se tassent et perdent leur forme cylindrique, deviennent polymorphes et leurs noyaux volumineux, irréguliers, déformés, présentent des figures de division.

Les grandes cavités sont le plus souvent subdivisées par des végétations dendritiques de Tépithélium, ou même cloisonnées incomplètement par des bourgeons pédicules et vascularisés. Elles sont revêtues d'un épithélium cylindrique ou polyédrique bas; à leur intérieur, il n'est pas rare de voir des cellules desquamées, tombées des végétations signalées plus haut, et au niveau desquelles les éléments épithéliaux sont disposés en plusieurs assises.

Le stroma est formé par un tissu conjonctif fibrillaire rempli de cellules allongées ou rondes, et dans lequel on distingue çà et là quelques boyaux formés d'éléments épithéliaux infiltrés, très nombreux dans certaines parties.

Les alvéoles du cancer sont entassés au-dessus de la tunique musculaire. Celle-ci est épaissie, ses fibres sont plus ou moins dissociées, mais elle est rarement pénétrée par la néoplasie; dans l'intervalle des faisceaux fibrillaires, on constate bien quelques éléments épithéliaux qui semblent avoir suivi les lymphatiques et tendent

à former des petits centres de prolifération cancéreuse.

Sur d'autres coupes, on retrouve les mêmes éléments, alvéoles tapissés de cellules en voie de prolifération, stromaconjonctif, couche musculaire épaissie, etc.; mais on constate, de plus, la présence de nodules tuberculeux qui, d'une fa^on générale, sont situés entre la partie profonde de la néoplasie et la paroi musculaire, ou dans rintériear même de celle ci et jusque dans le tissu cellulaire sous-séreux (fig. 3). Sur une coupe on yoit, par exemple, immédiatement au-dessus de la couche musculaire, un petit nodule arrondi formé d'une substance finement granuleuse, amorphe, en voie de caséification, avec cellules géantes, cellules épithélioïdes et leucocytes, presque en contact avec un alvéole cancéreux.

Sur d'autres coupes, on observe des lésions analogues; mais nous n'avons jamais vu les nodules tuberculeux se développer, en plein centre de la tumeur, au milieu des alvéoles cancéreux. Le plus souvent, c'est dans la couche cellulaire, au voisinage de la couche musculaire, qu'ils se logent et parfois au milieu des alvéoles, dans des parties tout à fait périphériques de la tumeur.

Fig. 3. — Coupe montrant un follicule tuberculeux développé au

voisinage d'un alvéole cancéreux.

ce'. Alvéoles cancéreux à des stades divers de développement. cg. Follicules tuberculeux et cellules géantes. g. Guls-de-sac glandulaires hypertrophiés.