I. - CANCER DÉVELOPPÉ SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE PRÉEXISTANTE

Parmi les faits les plus anciennement connus de symbiose tuberculo-cancéreuse, il faut placer la dégénérescence cancéreuse des lupus de la

(1) Cruveilhier, Bull, de la Soc. anat. Faits d'anatomie pathologique et observation clinique pour servir à la thérapeutique du sarcocèle, 1828, p. 197.

CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE 41 peau et des muqueuses que les dermatologistes considèrent comme assez fréquente, surtout chez les sujets âgés. Les observations de Devergie (1854), Weber (1859), Lang (1874), Lewin, Orth (i875),Kaposi (1879), ainsi queles recherches histologiques de Waldeyer,Thoma,Busch,Friedlander, ont permis de suivre l'évolution des lésions. Le lupus, qui se transforme en épithélioma, « devient une tumeur bourgeonnante, facilement saignante, accompagnée de l'envahissement rapide des ganglions de la région affectée, occasionnant desdouleurs extrêmement vives. Cette lésionnouvelle surajoutée aggrave la maladie primitive, précipite son dénouement et le malade ne tarde pas à succomber aux progrès de la cachexie »

(Gaucher) (1). Les lésions histologiques du lupus compliqué de cancer ont été bien étudiées en France par Bidault (2), Raymond (3), Vidal et Leloir (4), et plus récemment Desbonnets (5). Dans les ulcérations lupiques non dégénérées, il est commun de voir des nids de cellules épithéliales au milieu du tissu de granulation tuber-

(1) Gaucher. Leçons sur les maladies de la Peau.

(2) Bidault. Du ITipus compliqué d'épithélioma. Thèse de Lille,

(3) Raymond. De l'épithélioma développé sur le lupus vulgaire en évolution. Ann, de Dermat.y mars 1887.

(4) Vidal et Leloib. Traité des maladies de la Peau.

(5) Desbo:«nkts. Epithélioma et lupus. Thèse de Paris, 1894.

i2 CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE culeux, des sortes de perles épidermiques. A un degré de plus, Thyperplasie épithéliale devient plus complète; le tissu cellulaire du derme contenant les follicules tuberculeux est envahi par des bourgeons de cellules épithéliales émanées delà couche de Malpighi, qui forment des agglomérations, des masses irrégulières ou arrondies constituées par des éléments en voie de kéralinisation ou de véritables globules épidermiques; les éléments cellulaires des glandes sudoripares et sébacées dont les culs-de-sac sont dissociés par le processus inflammatoire se mettent à végéter de leur côté. Ces diverses néoformations aboutissent, en somme, à la constitution d'un véritable tissu cancéreux.

Avant la découverte par Koch du bacille tuberculeux dans les lésions lupiques, on discutait beaucoup sur la nature de ces néoplasies épithéliales; on sait que Virchow et Rindfleisch admettaient que, au début, le lupus consistait essentiellement dans une néoformation des glandes sudoripares et sébacées, une sorte d'adénome de ces organes. Friedlander (1) pensait que ces proliférations des cellules épithéliales n'étaient pas particulières au lupus, mais se rencontraient dans

(1) Friedlander. Ueber Epithekpucherung und Krebs, Strasbourg, 1877.

CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE 13 tous les cas où des éléments épithéliaux étaient en contact avec un tissu de granulation enflammé chroniquement. Il les regardait comme des proliférations épithéliales atypiques secondaires, cancérif ormes, mais il ne leur reconnaissait pas les attributs du cancer.

On peut admettre aujourd'hui, d'après Tétude des nombreuses observations publiées, en s'appuyant aussi bien sur Thistoire clinique, l'évolution des lésions et les recherches histologiques que s'il y a, dans le lupus, des néoformations de nature bénigne, d'origine irrita tive, développées aux dépens des éléments épidermiques et épithélio-glandulaires; il y a des cas,bien observés à tous les points de vue, dans lesquels la prolifération épi théliomateuse a été secondaire au processus tuberculeux lupique de la peau ou des muqueuses, ou contemporaine du début même de celui-ci, combinaison étroite des deux types de lésions in situ.

Parmi ces faits nous distinguerons deux variétés : tantôt le cancer se développe sur un lupus cicatrisé complètement ou en partie cicatrisé, tantôt il apparaît dans uii lupus en pleine évolution, mais ici êticorê, nous devons faire femarquei* qu'il est possible qu'un lupus ëîi pleine activité présente des pai*ties cicatrisées sp6ii-

tanément ou à la suite d'interventions thérapeutiques. Or, on a cité des cas où Tépithélioma naissait dans ces régions cicatrisées et s'étendait progressivement au lupus, tandis que d'autres fois le cancroïde a débuté au milieu des granulations lupiques . relativement récentes. Bidault croit que cette dernière forme est très rare et que, le plus souvent, l'épithélioma a pris son origine dans un tissu lupique cicatriciel, comme on le voit assez souvent se développer sur d'autres cicatrices tégumentaires; il pense aussi que Tépithéliome peut avoir son origine dans les glandes sébacées. Desbonnets a vu le cancer apparaître 21 fois sur 90 au niveau de lupus cicatrisés et la néoformation a pu être décelée, dans certains cas, sur plusieurs points à la fois du territoire occupé par le lupus. Raymond a étudié, au contraire, de préférence le cancer naissant sur un lupus en évolution, tantôt ulcéré, tantôt en pleine activité (lupus tuberculeux vulgaire, à granulations).

Le diagnostic histologique de la transformation cancéreuse est parfois fort difficile, car, ainsi que nous l'avons vu, le lupus tuberculeux non compliqué provoque des modifications dans les cellules épithéliales très comparables à celles que détermine le cancroïde. Vidal et Leloir ont

insisté sur les erreurs d'interprétation que peut causer le lupus scléreux en particulier. Ici, en effef , les proliférations des cellules de la couche de Malpighi sont très actives et simulent, à un examen rapide, le carcinome au début.

En Allemagne, une forme de lupus décrite en 1872 parBuscha été souvent Tobjet de travaux sous le nom de lupus-carcinome. Pour Busch, il s'agiraif d'une variété de lupus surtout fréquente aux extrémités et coïncidant avec d'autres lésions tuberculeuses. L'affection se présente sous la forme d'une sorte de papillome corné, plus ou moins végétant, susceptible de se fissurer et de s'ulcérer, mais caractérisé par son évolution bénigne et la guérison presque constante à la suite de curettages répétés.

D'après Schutz (1), cette néoplasie est un véritable lupus, lupus papillomateux, mais dans lequel les proliférations épithéliales ont pris un caractère plus exubérant. « Les prolongements du réseau de Malpighi ont végété en s'étendant en largeur; les cellules situées au milieu des couches épithéliales se sont kératinisées, tandis que, dans Tépithélioma vrai, on trouve, au milieu des granulations lupiques, des cellules cancé-

(1) Cité par P. Raymond, loc, cit.

reuses disséminées, molles, à noyaux en division. »

Ces distinctions sont un peu subtiles : cette forme de lupus n'a guère d'existence propre et ne comporte pas de dénomination spéciale. On peut dire qu'entre le lupus simple où Ton constate déjà des proliférations des cellules des papilles et le lupus en voie de transformation carcinomateuse, il y a des types intermédiaires et qu'ainsi se trouve constituée une phase papillomateuse (Raymond) où la lésion peut avoir le caractère bénin qui s'attache à ce genre de tumeur. C'est l'opinion admise actuellement depuis les travaux plus récents de Essig, de Bayha (1890), de Ribbert, de Crone et de Baumgarlen.

En somme, de tout ce qui précède, nous devons donc retenir que le lupus tuberculeux vulgaire (1) peut se compliquer de cancer et que celui-ci se développe tantôt sur la cicatrice de la lésion tuberculeuse, tantôt au milieu des granulations lupiques en pleine activité qui paraissent avoir été la cause de la néoplasie épithéliale.

Le processus tuberculeux peut-il produire les nàômes effets au niveau des revêtemetitë mti-

(1) Le lupus érythémateux ne serait jamais compliqué de cancer, d'après Vidal.

queux et des parenchymes des divers viscères ?

Garres (1) a publié un des premiers cas (1890) de lupus du larynx dans lequel on pût émettre rhypothèse d^une dégénérescence cancéreuse. Il constata, en effet, à côté de lésions tuberculeuses très prononcées de la muqueuse de Tépiglotte, une prolifération de Tépithélium dans ses couches profondes avec prolongement des masses cellulaires sous forme de perles épidermiques ou de boyaux, dans Tintérieur du tissu sousmu queux.

Baumgarten et son élève W. Crone étudièrent d^autres combinaisons du cancer et de la tuberculose au niveau de la muqueuse du larynx, sur lesquelles nous reviendrons plus loin, car elles sont d'une interprétation difficile.

Conrad Zenker a rapporté, en 1891 (2), deux observations sur lesquelles nous devons insister davantage ; car si l'auteur n'affirme pas que la tuberculose a été, dans ses cas, le premier accident pathologique et la cause provocatrice du cancer, il émet l'opinion que l'épi thélioma peut trouver dans l'irritation tuberculeuse des conditions favorables à son développement.

(1) Garres. Beitr. zUr klin. Cfiir., von prof. Bruns, Bd. IIL

(2) C. Zenker, Deul. Arch. fUr klin. Medic.y 1891, 47 Bd.

CANCER ET TUBEBCULOSE 2

Dans le premier cas, il s'agit d'une ulcération large de l'œsophage, constituée par un épithélioma pavimenteux; le stroma conjonctif était rempli de cellules rondes, et çà et là, se voyaient de petits foyers caséeux. A la limite du cancer et du tissu sain, on constatait l'existence de tubercules miliaires à divers stades de leur évolution. Dans cette même région, au voisinage des lésions tuberculeuses, plusieurs glandes de la muqueuse, étaient le siège d'une prolifération cellulaire, qui, par places, prenait un aspect épithéliomateux. Les bacilles furent colorés sur les coupes.

Le second fait est relatif à une tumeur du larynx de la grosseur d'une noisette implantée sur la corde vocale. L'examen histologique montra qu'il s'agissait d'un épithélioma pavimenteux à cellules plates bien caractérisé; mais, de plus, on constata sur les bords du cancer ainsi que dans sa partie centrale des foyers tuberculeux typiques contenant quelques bacilles.

Dans la tuberculose de la muqueuse du larynx, on trouve toujours, comme dans le lupus de la peau, un épaississement des couches épithéliales, une hypertrophie des papilles et des glandes, et on peut se demander si, à un degré plus élevé, l'irritation produite par les lésions tubercu-

]euses pourra occasionner ou favoriser Tapparition du cancer.

Toutefois de semblables cas sont encore trop peu nombreux pour qu'on puisse se prononcer.

Zenker incline à penser que, dans son premier fait^ la tuberculose est secondaire.

Dans la phtisie pulmonaire, à la période cavitaire, on a pu observer des néoformations cancéreuses coexistant avec des lésions tuberculeuses, mais ces cas sont encore fort rares.

Friedlânder (1) a vu un épithéliome pavimenteux stratifié avec perles épidermiques, par conséquent sans doute secondaire (2), greffé sur une caverne tuberculeuse.

Dans un des deux cas de cancer pulmonaire qu'il a publiés dans les Bulletins de la Société anatomique (nov. 1886), M. Ménétrier signale la présence de tubercules à distance de la caverne cancéreuse, et même au pourtour du néoplasme^ « les lésions sont celles de la sclérose pulmonaire, avec aussi de nombreux tubercules, en grande partie fibreux, semés ça et là. m Pour

(i) Friedlânder, Fortschritte der Medic.y 1885, n» 10. « Cancroïd in einer Lungencaverne. »

(2) Rappelons toutefois que, dans le cas de M. Ménétrier, le cancer était primitif et il était également constitué par un épithéliome pavimenteux à globes épidermiques, différant par quelques caractères de l'épithéliome lobule. (Soc. anat*, nov. 1886.)

20 CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE M. Ménétrier, les modifications subies par Tépithéliome alvéolaire du fait de la sclérose, le retour à Tétat embryonnaire qu'il a constaté au niveau des cavités alvéolaires « ont dû constituer un terrain favorable au développement du cancer », ce qui le conduit à admettre qu'il s'agit là d'un épîthélioma développé primitivement au sein d'un lobe pulmonaire sclérosé d'ancienne date. M. Ménétrier ne met en cause qu** la sclérose, Mais cette sclérose ici est vraisemblablement d'origine tuberculeuse, et ses rapports avec le cancer présentent un certain intérêt pour les faits que nous étudions.

Wolf (1) a relaté également deux observations de cancer à cellules plates, développé sur une caverne. Enfin, nous connaissons un cas, rapporté dernièrement par Schwalbe (2), d'épithélioma primitif du poumon,à cellules cylindriques, implanté dans la paroi d'une caverne dont il me parait utile de rapporter ici l'observation résumée. L'étude en a été faite soigneusement, de sorte qu'on peut considérer ce fait comme un type de ces lésions hybrides tuberculo-cancéreuses dont les descriptions sont si rares, et dont l'interprétation est si difficile, puisqu'on a voulu

(1) Wolf, DerPrimâre Lungenkrehs, Fortsch.derUedic. , 1895.

(2) Schwalbe, Virchow's Arch,, 1897, Bd. 149, p. 329.

CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE 21 voir un épithélioma engendré par la tuberculose, tandis que Schwalbe lui-même pensait qu'il n'y avait qu'une simple coïncidence darts la réunion de ces deux lésions.

Au point de vue clinique, la symptomatologie fut celle d'une phtisie pulmonaire chronique: caverne au sommet gauche, chez un homme de 68 ans, qui eut des hémoptysies répétées et succomba au cours de l'une d'elles. La seule particularité à relever est une expectoration rosée, abondante, où l'on ne trouva pas les cellules cancéreuses qui ont été signalées quelquefois en pareil cas (Betschart, Ménétrier, Netter, etc.). Le poumon droit était à peu près normal, la plèvre gauche contenait un léger épanchement séreux. Le poumon gauche présentait, au sommet, de la pleurite adhésive, et une caverne de la grosseur d'un œuf de poule. Dans le reste du poumon, un certain nombre de nodules tuberculeux plus ou moins caséifiés étaient disséminés. A l'intérieur de la caverne, on trouvait un caillot sanguin et une masse arrondie, détachée, libre, mollasse, du volume d'un œuf de pigeon. Sur la paroi interne de la caverne, une masse blanc jaunâtre, irrégulière, faisait une saillie de deux centimètres environ. La bronche du lobe supérieur, ainsi que l'artère, était englobée par

22 CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE la tumeur et la muqueuse bronchique au-dessus de celle-ci était congestionnée, bourgeonnante et ulcérée. Sur la paroi opposée de la caverne se montrait un autre bourgeon néoplasique, moins saillant.

La masse principale de la tumeur était constituée par un tissu aréolaire, contenant des cellules cylindriques ou rondes. A la périphérie du cancer se voient des groupes de petites cellules, au milieu desquelles on distingue des cellules géantes et des bacilles de Koch ; parfois même, ces derniers se rencontrent parmi les éléments carcinomateux. La caverne est délimitée par une zone dense, anthracosique, contenant des tubercules et des parties caséifiées ; mais dans la partie superficielle en rapport avec la cavité, on voit çà et là des restes d'alvéoles cancéreux et des traînées de cellules épithéliales surtout abondantes au niveau du bourgeon opposé à la tumeur. Enfin, des brides cloisonnent incomplètement la perte de substance ; sur certains points, on y distingue, au milieu du tissu fibreux, des groupes de cellules cancéreuses, tandis que la couche cellulaire nécrobiosée qui revêt ces brides contient des bacilles tuberculeux. La bronche offre des lésions de la muqueuse (hypertrophie glandulaire, prolifération cellulaire, sous-

épithéliale, etc.), d'après lesquelles Schwalbe pense pouvoir conclure à l'origine bronchique, et plus particulièrement glandulaire de cet épithélioma.

Pour lui, la tuberculose aurait précédé le cancer, elle aurait pris une évolution lente, et la caverne aurait eu tendance à subir la transformation fibreuse, comme le prouve la zone de pneumonie chronique, scléreuse et anthracosique qui la borde. Le cancer aurait fait son apparition plus tard, et gagné peu à peu les parties restées saines, en même temps que la paroi sclérocaséeuse, agrandissant la cavité préexistante par destiTiction progressive, comme le noyau cancéreux, libre dans la caverne, en témoigne. Les partisans de la théorie de Ribbert, que nous allons examiner plus loin, pourraient voir là un exemple de cancer tirant son origine d'un processus tuberculeux chronique. Schwalbe repousse toute relation pathogénique entre les deux affections. Il estime que la localisation bacillaire, comme il est très vraisemblable, d'après son caractère de chronicité bien établi, a précédé le cancer, mais il pense que celui-ci a pris naissance dans l'épilhélium des glandes bronchiques, et n'a fait son apparition que secondairement dans la néoformation tuberculeuse,

24 CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE pour évoluer parallèlement à celle-ci. Il s'agit d'une simple coïncidence.

On pourrait faire valoir, en faveur de l'influence prédisposante, sinon déterminante, du processus tuberculeux, ce fait que le cancer étant postérieur à la caverne, il est bien extraordinaire, que le simple hasard ait faitnaUre,côleà côle, les deux sortes de lésions. La masse cancéreuse est très étendue, la caverne est autant le résultat de l'efl'rilement du carcinome que de la fonte tuberculeuse partout les deux altérations sont étroitement confondues. Sans accorder à la tuberculose un rôle plus important qu'elle n'a dans l'histogenèse du cancer, il semble qu'on soit autorisé à lui concéder, en pareil cas, une influence très réelle. A-t-elle provoqué d'une façon active la mise en mouvement de l'activité épilhéliale; ou a-t-elle seulement favorisé la transformation carcinomateuse d'un processus inflammatoire chronique, de ces proliférations épithéliales et glandulaires, par exemple, décrites par Friedlander, au niveau de la paroi des bronches dans la phtisie pulmonaire, et par la diminution des résistances locales, facilité la pullulation des cellules épithéliales transformées? En attendant des faits nouveaux, nous nous contenterons de dégager ce qui ressort avec quelque

vraisemblance de l'étude de ces faits encore bien mal connus, mais fort intéressants, car ils peuvent contribuer à nous éclairer sur Torigine de certains cancers.

On sait en effet que la sclérose, réaction banale qui accompagne si fréquemment certaines variétés de lésions tuberculeuses, a été considérée, indépendamment même de ses formes de nature bacillaire, comme une circonstance favorable au développement de la néoplasie épithéliale. Dans le cancer pulmonaire en particulier, avec Harting et Hesse, Ménétrier et Marfan, on peut se demander si « Tépithélium alvéolaire, modifié par la sclérose, revenu à l'état embryonnaire, n'est pas plus apte à devenir cancéreux». Les mêmes éléments se trouvent réunis sur d'autres organes : adénomes des scléroses rénales et hépatiques, cancer développé sur des cicatrices d'ulcères, etc.

Dans des conditions analogues, le processus inflammatoire tuberculeux ne peut- il devenir le primum movens de la désorganisation des assises épithéliales, de leur désorientation, et de la prolifération cellulaire atypique qui constitue le cancer? C'est ce que Ribbert(l), dans une série de

4) RiBBERT. Af une Acwcr Afedic. Woch., 1894 ;De?//sc/i. Medic,

travaux sur l'histogenèse du cancer, s'est efforcé d'établir.

Pour cet auteur, ce ne sont pas les cellules épithéliales qui présenteraient primitivement cette altération de leur évolution normale, c'est dans le tissu cellulaire sous-épithélial que résiderait la cause de la perturbation.

Celui-ci, sous des influences diverses (traumatisme, cicatrices, processus inflammatoires chroniques), est le siège d'une prolifération cellulaire active, où les éléments fixes multipliés sont unis aux cellules lymphatiques ; il en résulte une sorte de tissu de granulation exubérant qui, dans son activité extensive, désordonnée, sépare les éléments épithéliaux qui vont proliférer, isolément ou par groupes, dans le stroma conjonctif ou dans les fentes lymphatiques. Cette théorie a rencontré quelques partisans convaincus et des adversaires encore plus nombreux. Il est hors de doute que si elle peut être admise dans certains cas, elle ne peut expliquer, comme l'a montré Hauser, les néoplasmes où la prolifération cellulaire se développe sans destruction de la membrane basale, en passant d'abord par la phase adénomateuse (mamelle, estomac, intes-

l^oc/i. 1896; Lehrbuch derPath. Histol, 1896; Virchow*s Àrchiv, Bd. 141.

CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE 27 tin). Mais si Ton considère avec Tillmanns que les diverses formes du cancer relèvent très probablement de causes très différentes, il n'est pas défendu de supposer qu'à côté des cas où l'activité épithéliaJe est mise en mouvement par la présence de parasites (théories parasitaires) ou apparaît spontanément par suite de phénomènes de mitoses anormaux (théories del'anaplasie de Hansemann, théorie de la désorientât! on- des plans de division des cellules de Fabre-Domergue), la cause du mal peut résider aussi dans une modification primitive des tissus conjonctivo-vasculaires sous-épithéliaux , qui isole, libère de leurs rapports normaux les cellules épithéliales et leur permet d'acquérir alors ces propriétés si particulières d'indépendance et de reproduction qui en font des sortes de parasites. C'est ainsi que, pour Ribbert, le tissu de granulation tuberculeuse est, dans certains cas, la cause directe de la prolifération épithéliale. Sous l'influence de l'irritation inflammatoire, peut-être provoquée par les toxines bacillaires, et des lésions spécifiques du bacille de Koch, on voit, au niveau de la peau ou des muqueuses dermopapillaires, se produire un allongement des papilles; les éléments du tissu conjonctif, en pleine vitalité, disloquent les assises cellulaires,

28 CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE isolent les cellules épithéliales; celles-ci, désorientées, se multiplient rapidement, s'enfoncent entre les fibres du tissu conjonctif, dans les espaces lymphatiques, forment des perles épidermiques, ou des boyaux cellulaires qui gagnent la profondeur des tissus. Telle est, tout au moins pour le lupus carcinome, la conception de Ribbert : la succession des altérations est toujours la suivante : inflammation chronique sous-épidermique due à la présence du bacille de Koch, allongement et déformation mécanique des papilles, séparation des cellules épithéliales qui vivent d'une existence libre et autonome. La même succession de phénomènes se rencontrerait dans les associations tuberculo-cancéreuses des autres organes.

Cette théorie est malheureusement appuyée sur un certain nombre d'examens histologiques que les adversaires de Ribbert ont trouvés insuf- . fisants pour la plupart. Dans onze cas, par exemple, relatifs à des cancers de là lèvre surtout, de la bouche, de la langue, on ne trouve mentionnée nulle part la présence des bacilles de Koch, dans les lésions qualifiées de tuberculeuses; le diagnostic histologique de l'auteur repose sur la constatation de cellules géantes et de nodules dont, par exclusion, on doit admettre

la nature tuberculeuse. La cellule géante, même en l'absence de nodules tuberculeux vrais, suffirait à entraîner la conviction. Ce point spécial de * diagnostic histologique, en dehors de toute appréciation de la doctrine pathogénique, a soulevé de nombreuses protestations. Crone etBaumgarten (1), par exemple, ont consacré deux articles à discuter cette question etàTheure actuelle on admet que les divers types de cellules géantes, cellules à noyaux multiples ou à noyaux géants, se rencontrent dans les cancroïdes (2) comme dans une foule d'états pathologiques les plus divers et notamment dans différentes espèces de tumeurs, lymphadénomes, endothéliomes ou néoplasies endothéliales (3) du système lymphatique.

La théorie de Ribbert, en ce qui concerne le rôle de la tuberculose dans la genèse du cancer, a donc en général été très discutée et repoussée par la plupart des histologistes. Il est fort difficile, dans la plupart des cas, de démontrer quel a été le processus initial quand on se trouve en présence de ces lésions hybrides renfermant des éléments cancéreux et des productions tuber-

(1) Arbeiten aus dem Path. Inst. zu Tubingen, Bd, II. (2).Glockner. Ziegler's Beitràge, XXVI, Bd.

(3) J. A. Becker. Ueber Riesenzellen-Bildung in Cancroide. VircK Arch. fur paih. An. 2 avril 1899.

culeuses. C'est ainsi que Ribbert, dans quelques-uns de ces cas, discutant Tordre chronologique des diverses altérations combinées, estime que la tuberculose a précédé le cancer parce que le carcinome est au début alors que la tuberculose a déjà pris un grand développement; d'autres fois, au contraire, il pense que si le développement du cancer est prédominant, c'est qu'il a pu dépasser en importance la détermination bacillaire initiale et même plus, entraver son extension, étouffer les follicules tuberculeux, qui ont pu être éliminés par la destruction nécrobiotique de la tumeur. Dans ces conditions, on comprend combien l'interprétation des faits non seulement d'observation clinique, mais contrôlés par des études anatomiques sérieuses, sera entourée d'obscurités et laissera place aux doutes. Avec Crone et Zenker, on peut admettre en principe que le processus tuberculeux soit capable d'agir comme irritant, excitant ou favorisant la prolifération cancéreuse, en même temps qu'il amoindrit la résistance des tissus. Mais la démonstration de cette théorie doit reposer sur autre chose que des hypothèses, sur des faits précis, bien étudiés, hors de discussion, qui n'ont pas encore été fournis.

Ribbert fait remarquer encore que parfois

CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE 31 rirritation tuberculeuse qui provoque l'évolution cancéreuse peut ne pas faire sentir immédiatement son effet en créant d'emblée le cancer. De même que, dans le lupus, nous avons vu qu'il existe toujours des néoformaiions épithéliales de caractère bénin, il est possible que, dans d'autres circonstances, la tuberculose n'engendre tout d'abord qu'une hypertrophie des éléments épithéliaux, des formations adénomateuses qui ne prendront le caractère malin qu'à un stade ultérieur, comme beaucoup d'autres tumeurs viscérales (estomac, mamelle, etc.). Le cas personnel que nous rapporterons plus loin se prêterait assez bien à une pareille interprétation, mais on pourrait formuler, à ce sujet, des objections que nous aurons à discuter. Il nous paraît en somme difficile, lorsqu'on a affaire à des lésions des viscères dont on ne peut suivre tous les jours les modifications, comme dans les affections de la peau, d'établir, lorsqu'on est en présence d'une tumeur mixte, la priorité de la tuberculose, même' dans les faits en apparence les plus favorables. L'observation suivante de Warthin (1) que nous résumons va nous montrer les

(1) A. Scott Warthin. The Coexistence of Carcinomaand Tuberculosis of theMammary Gland. /4m. Joum. of Med. Se, juillet 1899, no 327«

difficultés du diagnostic pathogénique dans ces cas.

Il s'agit d'une femme de 40 ans ; onze mois après la naissance de son dernier enfant, qu'elle n'avait pu allaiter qu'au sein gauche (le droit ne donnant pas de lait, étant douloureux et présentant déjà de la rétraction du mamelon), on constate une accentuation de la douleur et la formation d'une petite nodosité dure et sensible. Accroissement rapide, adénopathie axillaire. Une ponction exploratrice, faite sur un point fluctuant de la tumeur, donna une petite quantité de pus crémeux contenant le bacille de Koch ; on enleva la partie malade qui se montra formée d'une masse dure, compacte.

L'examen histologique permit de noter la présence de nombreux nodules tuberculeux, avec de petites masses caséeuses, confluentes, où l'on constata la présence de bacilles de Koch. Sur certains points, l'infiltration tuberculeuse entourait les acini glandulaires disposés régulièrement, la membrane basale était intacte; mais, çà et là, des éléments embryonnaires pénétraient jusqu'au-dessous de Tépithélium; ailleurs le basement membrane avait disparu, les couches épithéliales étaient entourées de

CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE 33 cellules épithélioïdes, la lumière de Tacinus était effacée, des bourgeons de tissu tuberculeux à cellules géantes faisaient saillie dansTintérieur des culs-de-sac des glandes. Par places, la masse glandulaire avait complètement disparu et il ne subsistait qu'un stroma conjonctif farci de tubercules caséifiés, et, sur un point de cette région, il existait un gros abcès.

Dans certaines parties où les acini étaient envahis par les cellules épithélioïdes et où la membrane basale était rompue, on constatait une prolifération très marquée des cellules épithé- Haies qui offraient des formes de division mitosiques ou amilosiques, et Ton put voir tous les stades de prolifération cellulaire jusqu'à la constitution du tissu carcinomateux véritable. Celuici était généralement noyé dans le stroma conjonctif infiltré de tubercules. Toutefois certaines parties étaient constituées uniquement par du carcinome, en pleine végétation et envahissant les espaces lymphatiques.

L'auteur estime que la néoformation tuber^ culeuse a été la condition première du développement du cancer. Celui-ci a été causé par la rupture des acini, la séparation des cellules entre elles et de leur membrane basale, due à l'irruption des cellules épithélioïdes : mécanisme

qui a pu être suivi pas à pas sur des coupes où l'on distinguait nettement les éléments épilhéliaux isolés et proliférant au milieu des cellules épithélioïdes envahissantes. Enfin, dans certaines parties on vit la néoplasie cancéreuse envahir les canaux galactophores, entourés par leur membrane basale épaissie.

Warthin, d'après le cas qu'il a observé, se rallie donc à l'opinion de Ribbert.

En effet, le cancer ne semble avoir apparu que tardivement, si Ton en juge par son faible développement et relativement à l'importance du processus tuberculeux ; enfin on a pu saisir sur place le mécanisme de la destruction des acini glandulaires et de la transformation des cellules épithéliales en éléments cancéreux.

Cette observation parait, en effet, assez démonstrative. 11 semble, bien que la tuberculose ait été l'élémen t path ologique prédominant, qu'on ait pu assister à la transformation histologique de la mastite tuberculeuse en cancer, et que la localisation des lésions au sein puisse permettre d'exclure l'idée d'une infection tuberculeuse secondaire, si fréquente dans les cas de cancer du larynx, par exemple, inoculé par les crachats, chez les tuberculeux pulmonaires. Toutefois, il faudrait, pour qu'on fût autorisé à conclure d'une façon

CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE 35 positive à la genèse du cancer épithélial sous l'influence du processus tuberculeux, avoir suivi pendant un certain temps la maladie, avoir pu examiner la néoformation à une certaine période au point de vue histologique et avoir constaté plus tard l'évolution cancéreuse. Le même auteur, Warthin, rapporte, dans son mémoire, un deuxième cas de cancer opéré du sein, associé à la tuberculose. Le diagnostic clinique et anatomique du cancer ne semblait pas douteux, et ce n'est que plus tard, à l'examen histologique, que Ton découvrit, aux alentours de la masse carcinomateuse et dans le stroma conjonclif voisin des alvéoles cancéreux des parties périphériques, des nodules tuberculeux à bacilles de Koch et des cellules géantes au milieu des cellules épithélioïdes. Pour Warthin, la tuberculose n'a été ici qu'un épiphénomène, une infection greffée postérieurement sur la partie cancéreuse quia été l'élément pathologique prédominant de beaucoup .

La disproportion considérable dans l'importance des lésions permettait donc, dans cette dernière observation, de rétablir l'ordre chronologique de leur développement.

L'auteur américain voit dans la différence d'aspect des altérations, dans les deux cas qu'il rapporte, la confirmation de Topinion patho-

génique émise à propos de son premier fait.

A côté des tumeurs oîi il y a une association étroite des deux processus tuberculeux ou cancéreux sur le même organe, il convient de placer les productions néoplasiques oii la coexistence d'une affection tuberculeuse et d'un cancer contigu laisse supposer un rapport de cause à effet entre les deux. Telles sont, par exemple, les tumeurs des méninges développées au voisinage de certaines tuberculoses de Taxe vertébral.

H. Dufour (1) a étudié un endothéliome, qu'il pense être d'origine arachnoïdienne, qui était en contact avec un foyer d'ostéite tuberculeuse sacro-lombaire. La tumeur ne paraissait pas avoir été envahie par le bacille de Koch, car il n'existait à son intérieur ni cellules géantes, ni formations tuberculeuses. Mais l'inoculation au cobaye fut suivie d'un résultat positif, qui peut être attribué à la présence de quelques bacilles entraînés, malgré les précautions prises, en dehors du foyer d'ostéite. Existet-il un rapport direct ou une simple coïncidence entre le néoplasme arachnoïdien et la lésion tuberculeuse?L'auteur nepeut se prononcer d'après

(1) Dufour. Endothéliome comprimant les nerfs de la queue de cheval développé au voisinage d'une ostéite tuberculeuse {Bull, de la Soc. Anatomique^ février 1898)4

ce seul cas; mais il rappelle que, dans d'autres observations d'endothéliome communiquées par Pilliet, Lorain, on nota, h côté de la tumeur, l'existence de processus inflammatoires divers (plaque ostéoïde, méningo-encéphalite).

En somme, danscette discussion pathogénique, nous voyons qu'à défaut de types histologiques attestant la succession rigoureusement observée des deux processus tuberculeux et cancéreux comme dans le lupus de la peau, nous sommes obligés, même dans les cas en apparence les plus favorables, comme dans le premier cas de Warthin ou dans certains faits de^Ribbert, si nous voulons admettre l'antériorité du processus tuberculeux de nous appuyer à peu près seulement sur l'importance plus grande des altérations tuberculeuses, et leur prédominance sur la néoformation cancéreuse qui est à l'état d'ébauche ou offre une extension beaucoup moindre.

Quoi qu'il en soit, une notion se dégage de cette étude du cancer développé sur les lésions tuberculeuses : c'est la constatation de la rareté de ces faits, rareté telle qu'à l'exception du lupus carcinomateux de la peau, l'existence de néoformations cancéreuses, développées sur des foyers tuberculeux de divers organes, a pu être contestée et même niée. Ribbert pense que

38 CANCER SUR UNE LÉSION TUBERCULEUSE la rareté des transformations cancéreuses des lésions tuberculeuses viscérales est due à la rapide caséification des tubercules au niveau des parenchymes envahis par le bacille de Koch qui engendre rarement sur les organes des états chroniques comme dans le lupus de la peau, où les conditions d'irritations permanentes, prolongées des couches épithéliales, favorables à l'éclosion du cancer,sont plus facilement réalisées. Nousavons vu de même que, dans la genèse de l'épithélioma pulmonaire, plusieurs auteurs font jouer un rôle important aux diverses scléroses et notamment à laphtisie fibreuse dont l'évolution est particulièrement lente.

Tout en pensant qu'il est nécessaire, pour établir les relations de l'épithélioma avec la tuberculose, dans les cancers viscéraux, de posséder de nouvelles observations anatomo-cliniques soigneuses, il nous semble qu'on peut dire avec Ribbert que, parmi les agents inflammatoires ou irritatifs a excitant la prolifération sous-épithéliale rencontrée fréquemment à l'origine du développement du cancer, il faut faire une place dans une partie des cas à la tuberculose ».

Si Ton admet, comme nous le croyons, que le mécanisme du développement des divers néoplasmes est complexe et varie beaucoup suivant

les cas, la théorie de Ribbert est tout aussi satisfaisante que la théorie parasitaire pour expliquer rimpulsion première qui met en aclion la prolifération épithéliale : quelle que soit, en effet, la théorie ontogénique que Ton adopte sur Thistogénèse du cancer, « force est d'admettre une cause efficiente ou adjacente, exî^ltant la vitalité des cellules, ou diminuant la résistance du milieu, agissant peut-être dans les deux sens, en tout cas nécessaire » (Gombault) (1). La tuberculose doit pouvoir jouer, sans doute, ce rôle.