II. - DIVERSES FORMES D'ASSOCIATIONS DU CANCER ET DE LA TUBERCULOSE

Cette étude des lésions tuberculo- cancéreuses est fort importante, puisqu'elle peut apporter des documents très intéressants à la question de Tétiologie du cancer ; mais elle exige, pour donner des résultats sérieux , un examen rigoureux des types favorables, tel que l'interprétation soit de plus en plus réduite, et que les faits s'enregistrent, pour ainsi dire, d'eux-mêmes. Or, dans la plupart des cas, il n'en est pas ainsi; les combinaisons de la tuberculose et du cancer sont variées à l'infini,

(1) Gombault. art. Cancer, in Traité de Médecine ^ deBrouardel et Gilbert, tome I, p. 437.

et l'observateur en est souvent réduit à inter- ' prêter de son mieux Thistoire clinique, et les lésions qu'il asous les yeux, en essayant de reconstituer l'âge et la succession de ces dernières.

C'est pourquoi Lubarsch, qui a fait une étude très approfondie de ces symbioses tuberculocancéreuses, a proposé, pour apporter un peu de clarté dans la question, de classer les cas en un certain nombre de catégories distinctes, qui ont été admises par la plupart des auteurs.

Lubarsch (1) a coUationné les registres d'autopsie de rinstitut pathologique de Breslau du l•^avriH875au l*"^ juillet 1887, etaexaminé 6S36 procès- verbaux d'autopsie, quilui ont donné :

Tuberculose 2.668 40,8 %

Cancer 569 8,7 »

Parmi les 2.668 tuberculeux, étaient cancéreux 117 ou 4,4 %

— les 3.868 non tuberculeux, — — 452 » H, 7 >)

— les 569 cancéreux, étaient tuberculeux 117 » 20,6 »

— les 5.967 non cancéreux, — — 2.251 » 42,7 »

De cette statistique nous dégagerons, tout d'abord, le fait général de la coexistence relativement assez fréquente du cancer et de la tuberculose, en réponse à l'opinion des anciens auteurs que nous rappelions plus haut. Chez des tuberculeux avérés, on a constaté, pendantla vie,

(1) Lubarsch. Virchow*s Archiv /". paLh. Ânat. Bd. III, p. 281, Ueber den prim, Krebs des Pleur, nebst Bemerkungen ùber dûs gleichzeitige Vorkommen von Krebs und Tuberc.

ou découvert, à Tautopsie seulement, des cancers dans la proportion de 4,4 %, et réciproquement des cancéreux ont été trouvés tuberculeux, et surtout atteints de phtisie pulmonaire, dans le rapport de 20,6 %.

Les recherches de Zenker, Cordua et de Loeb ont confirmé les résultats obtenus par Lubarsch. Loeb (1), par exemple, sur 606 cas relatifs, soit à des tuberculeux, soit à des cancéreux, trouve la coexistence des deux maladies dans la proportion de 19,6%.

La combinaison des deux types morbides n'est donc pas très rare sur le même individu. Les lésions se présentent suivant des modalités très variables. Lubarsch distingue 5 catégories :

L Coïncidence fortuite des deîix affections qui ont été sans action apparente l'une sur l* autre. ' — C'est le cas le plus fréquent qui comprend largement la moitié des faits. On constate un cancer, par exemple, d'un organe, et une tuberculisation d'un autre viscère plus ou moins éloigné.

II. Cancer métastatique secondaire se développant sur un foyer tuberculeux récent ou ancien, — Puis la cachexie cancéreuse favoriserait une

(1) Loeb, Thèse de Munich, 1889.

poussée nouvelle de tubercules jeunes surles anciennes lésions, réveillerait, en quelque sorte, la virulence éteinte des bacilles emprisonnés dans le tissu de sclérose. Cette variélé serait assez fréquente.

III. Sur un carcinome en pleine évolution apparaît une infection secondaire à bacilles de Kock. — Cette variélé est particulièrement rare, pour Lubarsch, qui n'en a rencontré que trois exemples dans sa statistique. Loeb estime qu'elle se trouve assez fréquemment réalisée.

IV. Tuberculose chronique progressive^ sur laquelle se développe un cancer, — Le processus tuberculeux, pour Lubjirsch, n'engendre pas la carcinose, c'est une cause prédisposante, au môme titre qu'un traumatisme qui affaiblit les résistances locales et favorise la détermination néoplasique.

V. Développement simultané^ contemporain ^ du cancer et de la tuberculose, — On n'en connaît pas de cas authentique : c'est une vue de l'esprit qu'il faudrait justifier par des faits cliniques et anatomiques.

Telles sont les principales variétés d'associations tuberculo-cancéreuscs, nous aurons à revenir sur quelques-unes d'entre elles ; mais au-

paravaiit, il convient de rappeler quelques autres types de tuberculose coexistant avec des néoplasmes autres que l'épithélioma.

Iscovesco (1) a présenté à la Société anatomique un cas de sarcome pulmonaire simulantla phlisie. On constata la présence de nodules sarcomateux sur la plèvre; une masse également sarcomateuse infiltrait la base du poumon droit qui contenait encore deux cavernes volumineuses ne paraissant pas tuberculeuses, enfin une série de granulations tuberculeuses étaient disséminées dans les deux poumons; l'examen histologique n*a pas été publié.

Reich (2) a étudié une tumeur cérébrale consistant en une combinaison de gliome et de tuberculose.

Clément (3) a observé un endothéliome de toute la région sous-maxillaire compliqué de tuberculose. Il s'agissait d'une femme de cinquante-deux ans, chez qui l'on fit l'ablation d'une volumineuse tumeur ulcérée de la région parotidienne et sous-maxillaire. On hésita tout d'abord entre un sarcome et un carcinome; mais la dis-

(1) Iscovesco. Bull, de la Soc, Anai.y 1888.

(2) Reich. Uber einen aus gliomatos. und tuberc. Bestandlheil. zusammengesets Hirntumor. Arbeit. aus dem Path. Instit. zù Gœttingen, 1893, p. 167.

(3) Clément. Virchow's Archiv, Bd. 139, 1895.

position tubulée des éléments épithéliaux et l'absence d'alvéoles firent penser à un endothéliome d'origine périvasculaire, à cause des rapports très caractéristiques avec les vaisseaux, des tubes épithéliaux. Mais on rencontra, de plus, dans le stroma conjonctif, des foyers de petites cellules rondes, avec cellules épithélioïdes, cellules géantes, et, par places, de petites masses caséeuses. Enfin, la constatation de bacilles de Koch rendit le diagnostic de tuberculose certain. Ces foyers tuberculeux étaient en pleine tumeur.

La néoplasie ayant récidivé, une nouvelle intervention donna de nouveaux fragments, dans lesquels on ne trouva que Tendothéliome sans productions tuberculeuses.

L'auteur estime qu'il s'agit d'une infection tuberculeuse secondaire venue de l'extérieur ; toutefois, la malade étant tuberculeuse, il est possible qu'il y ait eu envahissement de l'endothéliome par des ganglions antérieurement tuberculeux.

A ce dernier point de vue, ce fait se rapprocherait d'autres cas observés par Clément et dans lesquels on voit divers types de combinaison de cancer ou de tuberculose dans les ganglions lymphatiques.

L Cancer de la mâchoire inférieure, tubercd-

LOSE DES GANGLIONS DU COU. — La tuberculosG ganglionnaire avait précédé le cancer (la malade avait été opérée antérieurement de ganglions strumeux), il est vraisemblable que la tuberculose était restée torpide et que le cancer a favorisé le réveil de l'activité bacillaire.

IL Cancer du sein droit, tuberculose des ganglions AxiLLAiREs. — Ou pcut pcuscr quc des bacilles provenant d'une lésion pulmonaire inappréciable ou de ganglions antérieurement tuberculisés ont trouvé dans ces glandes un terrain favorable et ont acquis une virulence nouvelle.

IIL Cancer de l'estomac, avec ulcération de la

MUQUEUSE, tuberculose DES GANGLIONS DE L*ÉPI- PLOON GASTRO-HÉPATIQUE ET DES GANGLIONS AXIL- LAIRES, TUBERCULOSE HÉPATIQUE, AUCUNE TRACE DE

CANCER DANS CES adénopaThies. — Il cst probable que l'ulcération stomacale a servi de porte d'entrée aux bacilles venus dans l'estomac avec les aliments et que, pénétrant dans les voies lymphatiques très développées du cancer, sans s'arrêter dans ce dernier, ils ont été charriés dans la circulation lymphatique des ganglions les plus proches, dans le foie et les ganglions axillaires. Crawford (1) a décrit un squirrhe du sein dans

(4) Crawford. The lancety 1892, p. 195.

lequel existait un abcès. L'examen histologique ne montra ni bacilles ni cellules géantes dans la paroi de ce dernier. Mais les ganglions axillaires présentaient des lésions tuberculeuses et cancéreuses associées;

Ces différentes variétés d'adénites dans le cancer montrent que toute tuméfaction ganglionnaire au voisinage d'un cancer n'est pas nécessairement de nature cancéreuse, et que le cancer peut réveiller, par l'irrilation qu'il provoque à distance dans les ganglions qui en sont tributaires, une tuberculose latente. Enfin on peut concevoir que l'irruption d'une tumeur dans des ganglions déjà en puissance de tuberculose puisse donner lieu à une néoformation ganglionnaire qui évoluera pour son propre compte et pourra présenter réunies les lésions du néoplasme et de la tuberculose.

Nous n'avons eu en vue jusqu'ici que les envahissements cancéreux secondaires des glandes lymphatiques, on peut se demander si les tumeurs ganglionnaires primitives, le lymphadénome ou lymphome qu'on est en droit de rapprocher des cancers, ne présentent pas avec la tuberculose des rapports étroits, et c'est une question qui a été, en effet, posée bien souvent.

La tuberculose peut-elle engendrer au niveau

du ganglion lymphatique un néoplasme au même titre qu'elle provoquerait peut-êlre pour certains auteurs, comme nous Tavons vu, l'apparition d'un cancer épithélial? Certaines tuméfactions ganglionnaires ayant une partie des caractères du lymphadénome peuvent se développer à la suite d'infections spécifiques (lymphomes typhiques de Birch-Hirschfeld) ou banales à microbes pyogènes (adénies infectieuses deBard et Guillermet), ou surtout de localisations tuberculeuses dans lesquelles les bacilles peu virulents n'ont déterminé qu'une réaction inflammatoire à évolution lente, torpide, sans tendance à la suppuration ou à la propagation : lymphomes tuberculeux des auteurs allemands (Liebmann, Winiwarter, Dietrich, Fischer), tuberculose hypertrophique méconnue des ganglions de Sabrazès et Duclion, dont MM. Berger et Bezançon (1) ont produit récemment trois nouveaux cas. Mais ces adénopathies ne sont bien réellement que des tuberculoses ganglionnaires et rien de plus. Le tissu du ganglion n'offre que des modifications de sa structure normale en rapport avec la^présence des follicules tuberculeux, des lésions d'inflammation chronique, autour de ces der-

. (1) BfiRasRet Bezançon. Acad, de Médec, 25 juillet 1899.

niers, et, dans les autres parties, sa constitution n'est nullement modifiée. Dans une observation de Fischer où la maladie se présenta avec les allures du lymphome malin, Texamen histologique des ganglions ne montra pas de lésions tuberculeuses et, seule, l'inoculation au cobaye décela la nature bacillaire de l'adénopathie.

On a cru voir néanmoins des adénopathies tuberculeuses transformées en lymphome malin.

Askanazy (1), Waetzold (2), Cordua (3) ont rapporté des faits douteux au point de vue des relations de la tuberculose et du lymphadénome, et qui paraissent rentrer plutôt dans le lymphome tuberculeux. Dans leurs observations, les adénopathies ont eu une marche, tantôt rapide, tantôt lente; les tumeurs ont récidivé après l'opération et ont entraîné la mort au milieu de phénomènes rappelant soit la leucémie, soit la granulie. Anatomiquement la néoplasie était constituée par un tissu rosé, rappelant tout à fait la structure du ganglion lymphatique, contenant des parties nécrosées et caséifiées où Ton voyait des cellules géantes et des bacilles. Il n'existait

(1) Askanazy. Ziegler's Beitrûge zur path. Anat. 1888. Tub. Lymph.unter demBilde der febrilen Pseudoleukœmia verlaufend.

(2)Wabtzold. Centralb.f. innere Medic. 1890. Pseudo-Leuk. oder chron. Miliartub.

(3) GoRDUA. Arbeit, ans dem, Path.Inst, zu GœUingerif 1893.

pas d'autres tuberculoses des viscères. Quel que soit le nom qu'on donne à ces néoplasmes : lymphomes tuberculeux (Askanazy, Cordua), forme chronique de la tuberculose miliaire des ganglions (Waelzold;, il ne s'agit que d'une forme d'adénopalhie tuberculeuse à évolution spéciale, sans tendance à l'ulcération, et ne différant guère des lymphomes tuberculeux dont nous parlions plus haut; toutefois, ces cas sont intéressants à rapprocher d'un autre publié par Ricker et qui paraît apporter la démonstration de la transformation sarcomateuse de ces lésions tuberculeuses chroniques.

Ricker (1), élève de Ribbert, rapporte l'observation suivante qui mérite d'être étudiée un peu plus longuement : Un jeune garçon de 15 ans présentant, depuis son enfance, des ganglions volumineux de la région latérale gauche du cou, fut opéré en 1890.

Quatre ans plus tard, on tenta une nouvelle intervention pour une nouvelle poussée ganglionnaire de la même région, mais, par suite de difficultés opératoires, on ne put enlever qu'un ganglion de la grosseur d'un œuf.

L'examen histologique pratiqué par Ribbert

(1) G. Ricker. Ueber die Beziehungen zwi^chen Lymphosarcome und Tuberculose {Aixh. f. klin, Chir,^ L, 1895).

montra qu il s'agissait d'un « lymphomé sans particularité ». Le malade commença ensuite à maigrir, les tumeurs du cou devinrent adhérentes à la peau qui s'ulcéra, d'autres néoformations apparurent et le malade succomba avec une paraplégie.

A l'autopsie, on trouva des paquets ganglionnaires dans le cou, dans le thorax, autour des bronches, des néoplasmes dans les poumons, les capsules surrénales, et dans le canal vertébral. Dans cesdernîers, la maladie évolua donc» comme une lympho-sarcomatose généralisée. L'étude histologique confirma ce diagnostic, mais elle montra de plus dans les ganglions du cou et dans quelques autres néoplasies un processus de caséification tuberculeuse avancée, avec présence du bacille de Koch.

Dans les remarques dont il fait suivre la relation de ce fait, Ricker émet l'opinion qu'il a eu affaire à un lymphomé tuberculeux bénin ayant subi la transformation sarcomateuse. S' appuyant sur les antécédents héréditaires tuberculeux du sujet, sur l'évolution lente des adénopathies qui ont régressé à certains moments, il pense que la tuméfaction relevait dès le début de l'infection bacillaire. Mais nou« remarquerons que ce point très important de la question reste assez obscur.

car lors de la première intervention chirurgicale, il n'y eut ni examen histologique ni inoculation expérimentale, et d'autre part l'examen de Ribbert, tel qu'il est rapporté dans le travail de^ Ricker, ne spécifie pas la nature tuberculeuse dulymphome.Dans ces conditions, il est difficile de suivre Ricker dans l'interprétation de son cas : le bacille tuberculeux aurait déterminé une néoplasie tuberculeuse bénigne localisée, puis brusquement l'affection. des ganglions du cou se serait transformée et aurait donné lieu à une poussée sarcomateuse, généralisée secondairement. Cette évolution a pu être suivie au niveau des ganglions de la chaîne cervicale qui, longtemps mobiles, distincts et non adhérents, se. sont fusionnés en une masse qui a ulcéré la peau dans laquelle l'examen histologique a montré également les caractères du sarcome.

Cette explication serait très admissible, si nous avions la preuve d'une lésion tuberculeuse ganglionnaire ancienne; nous ne l'avons pas et il est permis d'attribuer à la succession des phénomènes des relations différentes, de considérer par exemple la tuméfaction ganglionnaire comme d'origine pseudoleucémique, et le processus tuberculeux comme une infection secon*

daire ayant donné au besoin le coup de fouet à la généralisation lymphadénique qui a pris à un certain moment le caractère malin , sarcomateux, comme il arrive souvent en dehors de toute complication bacillaire. Ricker ajoute que si Ton considère que dans son cas les adénopathies avaient les mêmes caractères que ceux qu'on a attribués aux lymphomes tuberculeux, on peut supposer que ceux-ci seraient susceptibles de subir un jour la même transformation que le temps ou l'intervention chirurgicale ont arrêtée dans leur marche. Le bacille de Koch, qui cause l'adénite scrofuleuse curable et le lymphome tuberculeux récidivant, serait aussi capable de donner naissance à la tumeur maligne à métastase sarcomateuse. Il y aurait ainsi une chaîne ininterrompue de lésions ganglionnaires allant de rhyperplasie inflammatoire, simple, jusqu'au néoplasme du pronostic le plus sévère. Attendons de nouveaux faits avant d'accepter cette conception ingénieuse, séduisante, mais qui n'est qu'une hypothèse insuffisamment justifiée.

En effet, la plupart des observations dans lesquelles on a noté la coexistence d'une tuberculose et d'une néoplasie lymphadénique nous conduisent à une tout autre conclusion ; le pro-

cessus tuberculeux y apparaît simplement comme une infection secondaire (1).

Dietrich (2), Brentano et Zangl, Fischer (3) qui ontrapportédesobservations très caractéristiques dans lesquelles le lymphadénome se montra associé à la tuberculose ont soutenu Torigine secondaire de cette infection et lui refusent toute action étiologique dans la détermination de la tumeur maligne. Le travail de Fischer est basé sur les observations de 12 malades atteints de lymphomes dont 4 succombèrent. Dans deux de ces cas, la lymphadénie était généralisée sans complication ; les deux autres cas présentaient, en même temps que les altérations caractéristiques des ganglions, des lésions tuberculeuses peu avancées, au niveau des glandes lymphatiques mésentériques, et péri-bronchiques. Il existait en mêmp temps une tuberculose pulmonaire; aussi peut-on penser que l'infection bacillaire n'a été ici qu'une complication accidentelle survenue peu de temps avant la mort.

(1) Ces faits sur lesquels nous devons nous arrêter devraient figurer dans la II^ partie de ce travail, mais nous les produisons plutôt maintenant pour ne pas dissocier la question des rapports du lymphadénome et de la tuberculose.

(2) Dietrich. Ueber die Beziehungen des malignen Lymphom zur Tuberculose [Beitràge zur klin. Chir,, 1896, XVI)

(3) FisCHRR. Ueber malignen Ljmphom {Arch. f. klin. Chir., 1807, IV).

Freudweiler (1) a décrit dernièrement une semblable association de lésions lymphomateuse et tuberculeuse. Les adénopathies siégeant au cou avaient récidivé après une première opération ; on y décela la présence de follicules tuberculeux en voie de caséification, développés au milieu, du tissu caractéristique du lymphosarcome. D'autres ganglions, notamment au niveau de la tête du pancréas, étaient exempts de tuberculose. Bien qu'on n'ait trouvé dans aucun organe la porte d'entrée de cette infection bacillaire, Freudweiler pense qu'elle est secondaire, et que cette coïncidence des deux affections sur les ganglions d'une régionfréquemmentatteinteparcesdeuxmaladies n'a pas lieu d'étonner ; toutefois il ne repousse pas tout à fait Topinion soutenue par Ricker; son observation se rapprochant, en effet, beaucoup de celle de cet auteur. En réalité, dans ce cas, la tuberculose n'apparaît que comme un fait accessoire et de minime importance; les tubercules sont rares, disséminés sur quelques groupes de glandes; il n'y a pas de fonte caséeuse à proprement parler; bref, il s'agit d'une lésion de date récente, qui ne peut être regardée comme le

(1) Freudweiler, Ein Beitrag zur Kentniss des Lymphosarkoms {DeuL Arch. f. klin. Med. 1899, LXIV).

primum movens de révolution lymphosarcomateuse.

Ainsi, jusqu'à présent, sauf dans l'observation de Ricker relatée plus haut où la discussion est possible, la tuberculose, dans les cas où elle est signalée dans un ganglion lymphomateux, ne peut être considérée que comme une infection secondaire.

Le rôle actif de la tuberculose dans la genèse du lymphosarcome, en dehors des territoires ganglionnaires, a été également indiqué, et Ricker (1), à côté du fait que nous connaissons, a publié une observation qui lui a été communiquée par Millier, dont il reproduit les idées. Une femme fut opérée d'une tumeur du sein considérée comme un sarcome, mais qui ne fut pas étudiée au point de vue histologique. L'opération aurait été incomplète et, deux ans après, on constatait deux tumeurs de la grosseur d'une pomme et d'un œuf de pigeon. La malade fut emportée par une sarcomatose généralisée. L'une des tumeurs présentait les caractères du lymphosarcome typique, l'autre était constituée par un tissu lymphomateux dans lequel on trouvait des tubercules disséminés et une zone arrondie de plus d'un

(1) Ricker, loc. cit.

centimètre et demi d'épaîsseurformé d'une masse tuberculeuse complètement caséifiée, limitée par une bande de tissu conjonctif rempli de cellules géantes et de bacilles de Koch. MûUer et Ricker supposent que la tumeur primitivement enlevée a pu être une tuberculose méconnue, que des germes ont subsisté et donné lieu à la nouvelle lésion ; celle ci a évolué silencieusement d'abord, puis a déterminé la transformation lymphosarcomateuse du tissu cellulaire voisin qui a provoqué la généralisation. Ils s'appuient sur le caractère ancien des lésions tuberculeuses, sur l'apparition plus récente des métastases lymphosarcomateuses, et sur la rareté des tuberculoses Secondaires des tumeurs. Il est bien difficile de discuter de semblables observations rapportées avec peu de détail et où Tinterprétation se donne libre carrière, et dépasse de beaucoup les simples données de l'observation. Nous ne pouvons, en présence d'un si petit nombre de faits, accorder actuellement un rôle dans le développement de ces diverses néoplasies à la tuberculose, que nous avons vu survenir plus souvent à titre d'épisode secondaire suivant toute ressemblance. Retenons ces faits, et l'attention étant attirée sur eux, nous aurons peut-être^ l'occasion d'étudier des cas où les relations pathogéniques de U tuberculose et

du lymphadénome se dégageront plus nettement.

Nos connaissances sur les rapports de la tuberculose et du cancer apparaissent plus étendues si Ton demeure dans le domaine des tumeurs épithéliales. Nous allons donc reprendre Tétude des diverses combinaisons des deux maladies suivant la classification de Lubarsch.

La 1" catégorie est relative aux conditions les plus fréquemment réalisées : Cancer et tuberculose sur des organes différents se développant d'une façon toute fortuite y l'une des deux maladies pouvant favoriser d'une façon indirecte l'apparition de l'autre par suite des modifications apportées à l'état général du sujet. C'est ainsi que Clément range son 2^ cas que nous avons signalé plus haut, cancer du sein et tuberculose des ganglions axillaires, dans cette classe estimant que la carcinose a réveillé une tuberculose latente, prête à éclore. Dans cette variété prennent place tous les cas de phtisie pulmonaire survenue chez des cancéreux; mais ces coexistences de cancer et de tuberculose, à distance, sur des organes différents ne rentrent pas danë notre sujet limité.

La 2" catégorie concerne un ordre de faits d'une observation' plus difficile : Tuberculose ancienne (Tun organe j carcinome métastatique secondaire de

cet organe et consécutivement nouvelle ejffiorescence tuberculeuse. Il faudrait admettre que la tuberculose éteinte ou torpide de l'organe malade aurait été la cause favorisante du cancer comme dans les cas de phtisie fibreuse avec dégénérescence cancéreuse dont nous avons parlé plus haut ; puis la tuberculose aurait repris toute sa virulence, grâce à cette sorte d'infection cancéreuse secondaire.

On a rapporté des observations de vieilles cavernes pulmonaires envahies par le cancer chez des phtisiques et où il est fait mention de granulations tuberculeuses récentes ou même de granulie pulmonaire généralisée (cas de Friedlander, de Lubarsch, de Schwalbe, etc.). Cette variété ne présente qu'un intérêt de second ordre, elle est intermédiaire entre la 4® catégorie dont nous nous sommes occupés dans la 1'*'' partie de ce travail, concernant le développement des lésions cancéreuses sur une tuberculose préexistante, et la 3" variété que nous devons étudier maintenant avec quelques détails.