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veine centrale dilatée et gorgée de sang: papille normale, structure fibrillaire du vitré.

OBsERvaTION XII. — Mituwwalsky, Arch. f. Augenh., XXI, p. 431, 1890.

Orfèvre, 35 ans, se présenta le 25 octobre 1887 se plaignant d’une diminution de la vision à gauche. En 1886, il avait remarqué à côté du mamelon gauche une induration qui peu de temps après se transforma en une temeur assez volumineuse. Il fut opéré par Weiss qui enleva en même temps les ganglions axillaires. L'examen démontra qu'ils’agissait d'un squirrhe. Depuis lors l’état général est excellent ; l'individu est grand, robuste avec un embonpoint assez prononcé. Dans la région mammaire gauche il existe une cicatrice adhérente et dans l’aisselle, ainsi que le creux sus-claviculaire des paquets de ganglions.

Extérieurement les deux yeux paraissent normaux. Le droit est absolument sain. Sur le gauche, on constate à l’ophtalmoscope une transparence parfaite des milieux avec un décollement de la rétine. De plus, du côté temporal on aperçoit une tumeur grisätre aplatie, ovalaire, mesurant 9 millimètres de long sur 6 de large. Elle atteint la tache jaune dont l’anneau est altéré. Une ligne sombre l'entoure et sur sa surface il existe des dépôts de pigment, mais non des vaisseaux néoformés. Elle fait une saillie de 3 à 4 de. environ. Le reste du fond de l’œil est normal. Tn, V — 1/10. Dans le quadran supéro-interne rétrécissement du champ visuel. |

Dans le courant de novembre l’acuité baisse à tel point que l'individu n’a plus que la perception de la lumière. Corps flottants dans le vitré, vaste décollement. L'état général s’aggrave et le malade s’alite définitivement le 20 novembre. À ce moment on constate sur le crâne des tumeurs métastatiques qui augmentent rapidement de nombre et de volume. Le 25 décembre 1887, violentes douleurs de tête avec symptômes cérébraux, ce qui fait songer à une métastase de ce côté. Le 27, mort. L'autopsie n’a pas été faite. L’œil droit est resté normal jusqu'à la fin.

OBSERVATION XIII. — UHéhoff. Festschrift de Virchow, I, Berlin, 4891,

Femme de 47 ans ; il y a9 mois fut opérée d'un cancer du sein. Actuellement elle souffre de violentes douleurs de tête et se plaint d’un affaiblissement rapide de la vue.

A l’ophtalmoscope ou trouve sur l’œil gauche au niveau de la macula une saillie gris-jaunâtre légèrement proéminente sur laquelle passent les vaisseaux rétinens. Sur les deux yeux la papille est trouble et ses bords mal délimités. L'œil droit présente immédiatement au-dessous de la papille une grosse saillie également gris-jaunâtre. L'acuité visuelle est abaissée. Sur l’œil gauche scotome central absolu. Le champ visuel de l’œil droit n’est pas encore très rétréci.

A l’autopsie, on constate une récidive dans le sein et deux noyaux carcinomateux de la grosseur d’une noix au niveau du temporal, La partie intra-crânienne gauche du nerf optique est envahie et offre sur une coupe une petite tumeur grise de nature cancéreuse. La rétine est décollée et sur la choroïde du voisinage du pôle postérieur il existe une tumeur aplatie à contours réguliers ayant la structure manifestement carcinomateuse.

Sur l'œil droit néoplasie de même forme et envahissant la papille. Rétine décollée. Dans l’intérieur des productions néoplasiques, l’auteur a trouvé des parties nécrosées et dans certains vaisseaux des éléments cancéreux.

OBSERvVATION XIV. — WWadswort.

Trans. of the Amer. soc. XXVI, p. 672, 1891.

Une femme présentait un cancer du sein qui fut enlevé il y a 46 mois. Depuis trois semaines, elle se plaint de troubles de la vue. A l’ophtalmoscope on constate une tumeur aplatie au niveau du pôle postérieur du globe. L'énucléation est décidée et à l'examen de l’œil on trouve une masse ayant tous les caractères du carcinome.

OBSERVATION XV. — Samelsohn. Berl. Klin. Wochenschr., 1891.

Femme de #3 ans qui souffrait depuis deux ans d’un cancer du sein.

ÉauR ee

L’œil gauche s’est perdu dans l’espace des six derniers mois. Au moment de l'examen, on constate une hypermétropie excessive. La papille n’est pas visible et la rétine se présente comme une couche blanchâtre pointillée d'hémorrhagies. Le diagnostic fut celui de cancer métastatique de la choroïde. L’énucléation fut très difficile, attendu que les muscles comprimaient fortement le globe et que derrière ce dernier se trouvait une tumeur très dure. C'est pourquoi l’auteur fit l'évidement de l'orbite et l'ablation du périoste. Pas de récidive orbitaire. Mort huit mois plus tard à la suite d'une propagation du cancer du sein sur la plèvre.

Le globe énucléé se montre très raccourci et dans la choroïde on observe une tumeur plate s'étendant sur la papille et envahissant le nerf. La partie postérieure du globe est couverte par une tumeur pyramidale dure et squirrheuse.

A l'examen microscopique on constate que le néoplasme intraoculaire se compose de tubes épithéliaux identiques à ceux du cancer exulcéré du sein ; la tumeur extra-oculaire présente au contraire la structure

fibreuse du squirre entrelacée de quelques tubes épithéliaux.

Opservarion XVI. — Kischmig. Cancer métastatique de la choroïde. Arch. f. Augenh., T. XXII, p. 151, 1891.

Femme 57 ans se présente le 10 décembre 1887. Depuis 5 semaines, elle a remarqué une diminution de la vision à gauche. Tout d’abord, les objets lui paraissaient verdâtres et bientôt elle a constaté dans la moitié inférieure du champ visuel une partie noire. Depuis peu de jours ce phénomène a disparu, sans augmentation de l’acuité.

Le 18 février 1887 elle avait été opérée d’un cancer du sein gauche et la guérison s'était maintenue jusque dans les derniers temps où un petit noyau cancéreux, de la grosseur d’une noisette, s'était montré au niveau de la cicatrice et avait déterminé un engorgement des ganglions axillaires. Il y a cinq semaines, toux violente avec douleurs dans les membres inférieurs.

Actuellement la malade est affaiblie, cachectique. L'œil gauche extérieurement offre un aspect normal, mais à l’ophtalmoscope on trouve

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la rétine décollée à la partie supérieure. Les vaisseaux latéraux, sont interrompus et décolorés par places. La région maculaire est saine et le tonus normal. Rétrécissement du champ visuel en bas avec scotome prononcé. La patiente compte les doigts à 2 m. 50. Les jours suivants le décollement s'accentue et atteint l'équateur. Le 26 décembre 1887 il est complet et l’acuité visuelle a totalement disparu, mais sans changement de tension.

Le 4 janvier 1888 il existe une paralysie du récurrent gauche, des douleurs en ceinture, de la dyspnée et les focres diminuent rapidement. Au commencement de février, phénomènes de la compression de la moelle ; T. + 1 ; injection épisclérale ; chambre antérieure aplatie ; pupille mydriatique, irrégulière ; décoloration de l'iris.

Le 28, l’état glaucomateux augmente et la mort survint.

A l’autopsie pratiquée par Eppinger on trouve une tumeur pénétrant l'os au niveau du sillon de la méningée moyenne sur le sein gauche, il existe un noyau de récidive et du même côté des adhérences pleurales ainsi que des foyers cancéreux dans le poumon. Le foie est hypertrophié et sa surface bosselée et dure.

La choroïde, dans une étendue de 10 à 13 mm.., est épaissie, grisâtre avec des taches pigmentaires disséminées. Le cristallin et l'iris sont projetés contre la cornée. Sur des coupes on constate qu’il s’agit d’un cancer rappelant la tumeur primitive et dans les vaisseaux de la choroïde, on trouve des cellules carcinomateuses.

OBservATION XVIL — Sehultze, Arch. f. Augenh., XXVI, p. 19, 1892.

Femme 39 ans, bien portante jusqu’en août 1889. En septembre et octobre hémoptysies, puis pleurésie purulente. En février 1890, elle se plaint de troubles de la vue du côté gauche et six semaines après l’acuité visuelle se réduit à la simple perception lumineuse. En même temps il apparaît des douleurs violentes.

Extérieurement le globe ne présente rien d’anormal. Schweigger qui vit la malade le 5 mai constata après atropinisation un décollement de” la rétine par tumeur probable.

Enucléation le 9 mai 1890. Guérison rapide. La patiente rentre dans BOUQUET 4

sa famille, mais les hémopthysies deviennent plus fréquentes, de nou veaux épanchements pleurétiques se produisent et le 2 septembre 1890 Ja mort survint, un an après l'apparition des premières manifestations pulmonaires, neuf mois après le début des troubles visuels et quatre après l'énucléation. Jamais il n’y eut de fièvre, mais pendant longtemps il persista un œdème des membres inférieurs. Pas d’ascite, comme on ne trouvait aucune tumeur du sein, de l'utérus, de l'intestin, du foie et de l'estomac, on fit le diagnostic de carcinome du poumon avec métastase oculaire. L’autopsie n'a pas été faite.

A l’examen anatomique de l'œil on constate un décollement de la rétine et une tumeur, aplatie, à limites indécises, s'étendant de la papille jusqu'à l’équateur. Elle mesure 17 à 20 mm. de large et 3 mm. de haut. Sa couleur est gris verdâtre et sa surface bosselée.

Sur le côté externe de la selérotique, près du nerf optique, il existe en outre une petite saillie arrondie de couleur plus claire, ayant une base de 6 mm. environ et une hauteur de 4 mm.

Les parties antérieures de l’œil sont normales. Le nerf optique et ses gaines ne sont point envahis.

Tout d’abord on ne distinguait pas nettement si les deux tumeurs étaient indépendantes. Mais par une dissection attentive, on arriva facilement à constater leur union intime. Toutes deux se composent de follicules cancéreuses caractéristiques avec des cellules de 30 à 40 c. Si la masse intra-bulbaire affecte la forme de l’encéphaloïde et la tumeur extra-bulbaire celle du squirrhe, cela dépend de la différence du terrain.

Notons enfin qu'il existait une perforation de la sclérotique, des hémorrhagies interstitielles dans la tumeur, des foyers de nécrose au centre et une embolie dans une artère ciliaire postérieure.

$ 1. — Description.

De l’ensemble des observations que nous venons de rapporter, il ressort que le cancer métastatique de la choroïde s’observe entre 30 et 60 ans. Au point de vue du sexe, il existe une réelle prédominance chez la femme, 15 fois sur 17 cas.

Nous savons que le contraire a lieu pour le sarcome choroïdien primitif où il y aurait une proportion d’un tiers en plus chez l'homme.

Le siège est le plus souvent unilatéral. Seuls dans les faits de Perls, Hirschberg, Uhthoff, Manz et Ewing, le néoplasme occupait les deux yeux. Il est à remarquer que l’œil gauche a été presque exclusivement atteint; le droit en effet n’a été pris que dans les cas de Gayet et Guende. Au chapitre de la pathogénie, nous essaierons de donner une explication de cette particularité.

La lésion première a presque toujours été un cancer du sein, à peu près aussi souvent à droite qu’à gauche. On a noté seulement deux fois un carcinome de l’estomac (Gayet et Wagner) et deux fois un du poumon (Perls et Schultze). Signalons que les vrais cancers de la face, del’intestin et des organes génitaux n’ont jamais donné lieu jusqu’à présent à des métastases semblables. |

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$ 2. — Symptômes.

Au début, les malades sont très peu incommodés et se plaignent simplement d’un léger trouble de la vue. Aussi, à cette époque viennent-ils rarement consulter. Pas de dou -

leurs, pas de photopsies, ni d’obscurcissements temporai- -

res ; nulle injection péri-kératique. C’est donc par hasard que l’on estconduit à les examiner. Mais étant donné la présence d’une tumeur du sein ou d’un autre organe, notre attention doit être éveillée et l'examen ophtalmoscopique s'impose.

Dans le cas de Hirschberg, où le sujet fut observé dès le début, on trouva les milieux clairs et des deux côtés près de la papille plusieurs petits points jaunes. De plus, on pouvait voir un épaississement diffus de la choroïde mesurant 1 mm. 5 environ. Bientôt, l’affection faisant des progrès rapides, l’auteur assista à l’évolution du néoplasme et au décollement de la rétine. La périphérie du champ visuel resta normale et il ne survint ni congestion, ni douleurs. Le tonus était plutôt abaissé.

Chez le malade de Schæler, on voyait également au niveau du pôle postérieur de petits foyers grisâtres du volume d’une tête d’épingle. Il se produisit un décollement rétinien qui disparut quelque temps avant la mort. Dans les cas de Manz et de Mitwalsky, il existait un simple trouble du vitré et dans celui de Hirschberg une légère hypermétropie survenue sur un œil antérieurement emmétrope. Seul Uhthoïf a constaté de la papillite et une faible exophtalmie, avec une zone grisâtre de 2 diamètres papillaires,

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parsemée de taches de pigment et de vaisseaux néoformés. Dans le fait de Shapringer, la pupille était paresseuse et dans celui de Schultze, il y avait un décollement rétinien sans tumeur apparente.

Ainsi qu'on le voit, les signes de la première période sont loin d’être caractéristiques, puisqu'ils varient avec chaque observation. C’est donc par l'examen complet de tous les organes, par la constatation d’un néoplasme dans une région quelconque, que l’on peut être mis sur la voie du diagnostic.

À la seconde période, l’acuité visuelle décline rapidement, la rétine se décolle au niveau de la plaque néoplasique et il se produit un scotome correspondant. En général, les milieux restent clairs et on ne constate rien d’anormal du côté de la sclérotique, l'iris et la pupille. Pourtant, dans le cas de Schultze, le globe présentait une injection rappelant celle de l’épiscléritis ; dans celui de Guende, il y aVait des symptômes de cyclite avec un léger œdème palpébral et dans celui de Ewing, à la partie externe de la chambre antérieure, on apercevait une petite saillie gris

- rougeâtre provenant de la base de l'iris. Les douleurs man-

quent le plus ordinairement. Le tonus est le plus souvent abaissé, d’autres fois normal, exceptionnellement élevé. Ce fait de l’abaissement de la tension, difficile à expliquer, constitue un signe d'une réelle valeur. Le champ visuel est surtout rétréci en haut et en dedans, vu le siège presque

constant de la tumeur du côté temporal entre le disque op-

tique et la macula. Dans le cas d'Uhthoff il existait un

scotome central.

A l’examen ophtalmoscopique on aperçoit, au pôle pos-

térieur, une tumeur grisätre, aplatie, généralement ovalaire et dont les bords se confondent insensiblement avec les parties voisines de la choroïde. Cette tumeur souvent parsemée de grains pigmentaires présente ou non des vaisseaux néoformés.

L'état général, qui jusqu'alors était bon, devient rapidement mauvais ; le malade maigrit et prend un aspect cachectique.Des métastases se produisent du côté du cerveau, de la moelle, des viscères et il survient des accès névralgiques intolérables avec symptômes cérébraux, des crises épileptiformes, des crampes dans les membres et dela paraplégie. D’autres fois, tout se passe froidement et le patient épuisé s'éteint dans le coma.

A cette dernière période, la vision a disparu en entier, mais le globe a conservé sa mobilité physiologique et sa position normale. Les milieux même gardent souvent jusqu’à la fin leur transparence.

$ 3. — Diagnostic.

Comme nous venons de le dire, les signes réactionnels et fonctionnels du début sont tellement insignifiants qu'ils peuvent passer inaperçus. Seul à ce moment l’ophtalmoscope permettra de découvrir au fond de l’œil un léger épaississement de la choroïde avec un pointillé grisâtre.

Un peu plus tard, la confusion avec un sarcome primitif est facile à éviter. Ce dernier évolue ordinairement dans la région équatoriale et se présente sous la forme d’une saillie nettement délimitée, tandis que le cancer métastatique occupe invariablement le pôle postérieur et revêt l'aspect

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d’une production aplatie. Le fin réseau vasculaire dont Becker, Brière et Perrin ont fait ressortir la valeur au point de vue du diagnostic du sarcome, est loin d'offrir ici la même importance. Il en est ainsi de l’élévation du tonus sur laquelle V. Grœfe et Mauthner ont particulièrement insisté. Nous avons constalé en effet que presque toujours dans le cancer métastatique la tension est normale ou abaissée. La mydriase, l’irrégularité de la pupille, les synéchies avec atrophie de l'iris, des phénomènes réactionnels ou glaucomateux sont exceptionnels. Nous en dirons autant du chémosis sous-conjonctival et des épanchements sanguins ou purulents dans la chambre antérieure. Ajoutons que très rarement Le néoplasme a perforé la coque oculaire pour se montrer au dehors.

Ce qui pourrait tromper, ce serait un décollement de la choroïde survenu après l'opération de la cataracte ou un traumatisme accidentel. Græœnouw rapporte deux faits de ce genre où, vingt jours environ après l’extraction du cristallin cataracté, on apercevait une tumeur choroïdienne jaunâtre, avec semis pigmentaire. Dans les deux cas, il y eut guérison spontanée. Knapp et Reuling ayant observé deux faits analogues, conclurent à une tumeur et l’'énucléation fut pratiquée. A la dissection, on trouva un décollement de la choroïde par un exsudat séreux. Dans le doute, il faut donc savoir retarder toute intervention et tenir compte de l’existence d’un traumatisme antérieur. |

Haab, Hirschberg, Kamocki, Wagenmann et d’autres ont décrit une forme diffuse de tuberculose choroïdienne ayant comme aspect beaucoup d’analogie avec le cancer métastatique.

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Promptement elle envahit la totalité du tractus uvéal, mais a moins de tendance que les tubercules conglomérés à perforer la sclérotique. En général, l’envahissement se fait toujours en avant dans le sens du courant liquide et rarement en arrière, comme cela a été noté par Poncet, Pognet, Hock, Castenholz, Kœhler et Weiss. De même, une propagation du cerveau vers l’œil est insolite et n’a été signalée que par Secati, Manfredi, Brailey, Wagenmann. Deutschmann, dans ses expériences d’inoculations tuberculeuses des méninges est arrivé au même résultat en établissant que la papillite, allant jusqu’à la stase et se terminant par atrophie, n’est pas produite par des tubercules immigrés dans le tissu du nerf, mais une sorte d’action chimique des bacilles. Le fait de Sattler, où le chiasma était englobé par une masse tuberculeuse s'étendant jusqu'à la papille, est unique. Il est également rare de voir l'affection gagner le second œil.

A l'examen histologique on a trouvé quela lésion consiste en une infiltration diffuse de petites cellules avec dilatation prononcée des vaisseaux capillaires. Les bacilles sont peu nombreux et existent seulement dans le territoire des artères ciliaires postérieures.

Bien que plus fréquente dans le jeune âge, cette forme de tuberculose choroïdiennese rencontre également chez les adultes. On la distinguera du cancer métastatique en tenant compte de l’envahissement rapide du tractus uvéal, des antécédents souvent tuberculeux du sujet et de la présence d’autres manifestations de même ordre dans les poumons ou les articulations. |

Les angio-sarcomes et les angiomes-caverneux de la

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choroïde, bien que rares méritent d’être signalés, vu la difficulté qu'ils créent pour le diagnostic.

Chez une femme de 48 ans présentant des troubles visuels de l'œil gauche depuis un an et devenue aveugle de ce côté quatre mois après, Gunter constata à l’ophtalmoscope un décollement de la rétine. Il n’y avait point eu de traumatisme antérieur. Un an plus tard survinrent des phénomènes glaucomateux et on fit l’énucléation. A l’examen, on trouva une tumeur choroïdienne prœpapillaire, de consistance dure, adhérant à la sclérotique par sa base et mesurant 11 mm. de large sur 8 de haut. La rétine était entièrement décollée etle reste de l’œil normal. Sous le microscope, le tissu se présentait comme de l’adéno-carcinome et les boyaux constitutifs de la tumeur étaient occupés au centre par un vaisseau capillaire rempli de sang. Ces boyaux étaient composés de cellules, les unes rondes, les autres cylindriques, toutes comprises dans un stroma conjonctif d’une grande finesse. Leber, Knapp, Socin, Hirschberg, Michel et Nordenson décrivent chacun un cas à peu près analogue.

De son côté Giulini relate l’observation d’un angiome caverneux de la choroïde au pôle postérieur. Il s'agissait d’un homme de 28 ans qui, depuis trois semaines, avait constaté un abaissement brusque de la vue de l’œil gauche. Dix jours après, la cécité était complète de ce coté. Au début, rougeur et douleurs qui persistent encore. Actuellement, l'œil est inéclairable ; seulement om aperçoit à la loupe un reflet verdâtre mobile. T +2. On porte le diagnostic de tu- meur avec décollement de la rétine et l’énucléation est

pratiquée.

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Sur une coupe antéro-postérieure, on trouve en arrière , en bas ‘et en dedans à 3 mm. de la papille, une proéminence lenticulaire brun-rougeâtre de consistance élastique. Cette saillie occupe la couche des gros vaisseaux. La chorio-capillaire et l'élastique, à part une excroissance conjonctive, n'offrent aucune altération. La rétine est assez bien conservée et le nerf optique normal. L’iris à sa face antérieure est occupé par des cavités kystiques principalement au niveau de l'angle iridien ; partout ailleurs il présente un gonflement de ses vaisseaux.

Histologiquement la masse est composée d’espaces caverneux remplis de sang parfaitement conservé. Les cloisons conjonctives extrêmement fines sont pourvues de cellules endothéliales ; nul autre élément connectif.

À ce cas, nous pouvons ajouter celui de Schiess où la tumeur aplatie occupait l'équateur et surtout celui décrit par notre maître, M. le professeur Panas, dans son atlas d'anatomie pathologique de l’œil. Ici, la masse de couleur blanche, aplatie et du volume d’un petit pois siégeait au niveau de la papille, dans l'épaisseur de la choroïde, depuis la lamina fusca jusqu’à la chorio-capillaire.

On comprend, que dans ces cas difficiles, seul un examen approfondi de tous les organes démontrant l’absence d’un carcinome nettement primitif, peut faire éviter l’erreur. /

Entre un décollement simple et celui symptomatique \'hésitation est possible, attendu que dans les deux cas le tonus peut être diminué et la rétine plus ou moins flottante. Encore ici les renseignements sont d’un grand secours. Nous savons en effet que souvent Le décollement simple

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est lié à une myopie forte et progressive où à un traumatisme antérieur. On devra donc étudier la réfraction et rechercher les autres causes déterminantes. Lorsque le décollement résulte dé la présence d’un néoplasme, il se produit avec lenteur et le scotome s'élargit peu à peu et régulièrement. Dans le cas contraire, il survient en général brusquement et ne s'accompagne d'aucun état dyscrasique gTave. ;

Une confusion avec certaines kyalites est également possible. Pour l’éviter, on tiendra compte de l’âge peu avancé du sujet, de la marche nettement inflammatoire et de l’origine parfois traumatique.

Les productions gommeuses syphilitiques seront facilement différenciées en se fondant sur leur apparition habituelle au niveau de la région ciliaire et sur la présence de manifestations de même ordre dans d’autres parties du COTps.

Le cysticerque sous-rétinien ne saurait guère tromper qu'au début. Ultérieurement, les exsudats filamenteux dans le vitré, les mouvements propres de la poche kystique témoigneront de l’existence de l’entozooaire.

Quant au gliome, on ne doit point y songer, attendu que cette affection est l’apanage de l’enfance et devient excessivement rare après 12 ans.

Quoiqu'il en soit de tous les caractères différentiels que nous venons d'établir, on peut se demander avec notre maître M. le professeur Panas, si dans les cas de métastase du globe vers l'organisme, alors que lenéoplasme choroïdien ne fait encore que poindre, il ne serait pas plus rationnel d'admettre le contraire, c’est-à-dire l’origine métastatique

ue 56 + de la tumeur oculaire. On s’expliquerait mieux ainsi, comment des individus, sains et vigoureux en apparence, SuCcombent à une généralisation, trois à six moix après l’énucléation d’un œil, possédant encore toutes ses fonctions visuelles.

$ 4. — Anatomie pathologique.

Ordinairement, sur une coupe antéro-postérieure du globe énucléé, on trouve un décollement total de la rétine et derrière, un liquide séreux rempli d’exsudats coagulés par les réactifs.

Le néoplasme occupe toujours le pôle postérieur au niveau de la pénétration des artères ciliaires. Il se présente sous la forme d’une masse aplatie mesurant en moyenne 12 à 18 mm. de long, 10 à 15 transversalement et 4 dans la plus grande épaisseur. Tout autour, il se confond insensiblement avec la choroïde restée saine. La surface cavitaire légèrement bosselée est de couleur grisâtre, offre des dépôts de pigment et quelquefois des vaisseaux néoformés.

À l’examen microscopique, on constate que l’épaississement est constitué par un stratum alvéolaire rem pli de nids de cellules pressées les unes contre les autres. Ces cellules dont les dimensions varient de 10 à 50 . se caractérisent par leur aspect généralement hexagonal, le volume de leur noyau et la densité du protoplasma. Perls, Schæler,Uhthoff, Schapringer et Elschnig les ont rencontrées dans les vaisseaux choroïdiens et Schultze a même trouvé une embolie cancéreuse dans une artère ciliaire postérieure.

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Outre les fibres de tissu conjonctif pourvues de noyau, le stroma présente quelques cellules pigmentées identiques à celles de la choroïde et de rares vaisseaux. Au centre de la masse, il existe des points nécrosés et des foyersapoplectiques, les uns récents, les autres anciens.

Dans le cas de Gayet, le néoplasme présentait des tubes glandulaires composés d’une rangée unique de cellules épithéliales et englobés dans une trame fibreuse de nouvelle formation. La même disposition existait pour le cancer primitif de l’estomac. Dans l'observation de Samelsohn, la tumeur intra-oculaire était également constituée par des tubes épithéliaux, identiques à ceux du carcinome exulcéré du sein.

Les parties antérieures de l’œil sont en général intactes. Cependant Ewing a rencontré çà et là dans la chambre an- -térieure, l’espace rétro-iridien et l’iris, des amas leucocythi- | ques renfermant de grosses cellules vésiculeuses à noyau volumineux. De son côté, Elschnig a trouvé le cristallin et l'iris projetés contre la cornée. Dans ce cas, il y avait eu des accidents glaucomateux graves.

Tantôt le vitré conserve sa transparence, tantôt il se montre atrophié avec une structure fibrillaire.

La sclérotique n’a été envahie et perforée que dans les deux cas de Uhthoff, ceux de Schultze et de Samelsohn. La tumeur affectait ici la forme squirrheuse, plutôt que celle encéphaloïde, ce qui tient sans doute à la différence de terrain.

On a aussi noté l’envahissement de la papille et du nerf optique jusqu'au chiasma comme dans les faits de Schœler, Uhthoff et Samelsohn. Seul Hirschherg signale la propa-

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gation sur la rétine et Ewing la présence d’amas leucocythiques et de grosses cellules dans l'artère centrale.

$ 5. — Pathogénie.

La métastase des tumeurs s'effectue comme on sait par deux processus, l’un relativement rare, l’'embolie sanguine, l’autre plus constant et presque fatal, l’embolie lymphatique. Cette dernière se produit toujours à une faible distance du foyer primitif, tandis que l’autre constitue des noyaux secondaires éloignés. Il serait intéressant de connaître comment les cellules carcinomateuses, animées de mouvements amiboïdes et pénétrées dans les vaisseaux par diapédèse ou ulcération, s’arrêtant dans un territoire lointain de l'organisme, y fondent une colonie qui sera bientôt l’origine d’un néoplasme secondaire. Malheureusement, les nombreuses recherches expérimentales sur les animaux et même sur l’homme, consistant en greffes et inoculations, n’ont pas encore jeté beaucoup de lumière sur ce sujet. De même, les protozoaires trouvés par Malassez, Gornil, Steinhaus, Podwyssorki, Savtcensko et Thoma, ainsi que les coccidies et les corps à fuschine, sont loin de présenter des caractères démonstratifs.

Malgré ces données bien imparfaites, on a cherché à expliquer la métastase du côté de la choroïde. Se fondant sur ce fait que la tumeur siège dans la grande majorité des cas au niveau de la pénétration des artères ciliaires postérieures, la plupart des auteurs pensent qu'il s’agit d’embolie capillaire choroïdienne primitive. Sans doute, ces embolies

n ont pas toujours été rencontrées à l'examen histologique. Cependant Perls, Uhthoff, Mitwalsky ont constaté très nettement des nids de cellules entourés de parois vasculaires. Dans les capillaires sanguins, il existait une exagération notable du nombre des globules blancs, avec multiplication endogène de leur noyau, une déformation très apparente du calibre du vaisseau et des foyers nécrotiques parfaitement caractérisés.

Pour ce qui est de la métastase aux deux yeux, Manz et Wagner admettent la propagation des éléments cancéreux à travers les gaines du nerf optique et se rattachent ainsi à la théorie de Deutschmann sur l’ophtalmie sympathique. Avec Schultze, nous croyons plutôt que le processus métastatique s’opère par les vaisseaux sanguins et d’une facon indépendante. En effet, la voie de filtration postérieure admise par Sülling, Markwort, Laqueur, Russi et d’autres n’est pas à l’abri de toute contestation. S'il est vrai qu’une injection colorée poussée dans le crâne remplit facilement l'espace sous-vaginal du nerf et de là pénètre dans la rétine et le vitré, rien ne démontre qu'il existe un courant inverse centripète. La chose paraît d'autant moins probable, qu’à l’état normal la tension intra-crâänienne est supérieure à celle de la cavité oculaire. D'ailleurs en admettant que cette voie fût celle suivie par les éléments cancéreux, il devrait se former une papillite carcinomateuee ; or, cela est tout à fait exceptionnel. D’un autre côté, les sarcomes choroïdiens qui se propagent très souvent, ainsi que l’a démontré Fontan, sur le nerf optique et ses gaines devraient habituellement envahir le second œil. Dans son travail, Fuchs, sur un ensemble de 276 sarcomes, ne mentionne

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aucune fois cette complication. Il est donc plus rationnel d'admettre que la métastase sur le second œil se produit par des embolies capillaires, de la même façon que sur le premier, et ce qui le prouve encore, c'est que les deux yeux ont été souvent pris en même temps.

On s’est demandé pourquoi l’œil gauche était le plus habituellement atteint. L’explication est fournie par la disposition anatomique des vaisseaux. L’artère carotide gauche naissant directement de l’aorte, l’embolie partie du ventricule est transportée nécessairement jusque dans la carotide interne, puis Pophtalmique et n’a pas, comme à droite, des chances d’être entraînée dans la sous-clavière. D'ailleurs, c’est cette disposition qui rend également compte de la plus grande fréquence des embolies du cerveau et de l’artère centrale de la rétine à gauche.

Pour ce qui est de la rareté relative des métastases du globe, nous dirons tout d’abord que les membranes oculaires, même la choroïde, vu leur structure, sont loin de présenter une réceptivité aussi grande que le foie et d’autres organes. De plus, la disposition de l’ophtalmique est peu favorable pour le transport des éléments néoplasiques. Cette artère offrant un calibre très étroit et faisant avec la carotide interne un angle de 90°, on comprend que les cellules cancéreuses qui se meuvent dans le courant carotidien aient plus de tendance à cheminer vers le cerveau et les méninges. C’est ce qu'a bien démontré Knapp en 1868. Enfin, en supposant qu'un embolus se soit engagé dans l’'ophtalmique, arrivé aux branches de bifurcation, il aura des chances d'éviter l’unique artère centrale de la rétine et de passer dans les ciliaires postérieures pour aboutir aux

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ramifications de la chorio-capillaire. Voilà ce qui explique la fréquence des métastases de la choroïde par rapport à celles des autres membranes de l'œil. Sans doute, la papille peut être primitivement intéressée, ainsi qu’en témoigne l'observation de Schiess-Roth, mais cela est tout à fait exceptionnel.

$ 6. — Marche. — Terminaïison,

Le cancer métastatique de la choroïde entraine rapidement la perte de la vue par décollement total de la rétine et la mort survient en moyenne de trois mois à un an après : le début de la métastase. Cette dernière se produit généralement de trois à neuf ans après l'apparition du néoplasme primitif. Jamais on a observé de rémissions, ni d’arrêt. Seul Hirschberg dit avoir noté une diminution momentanée de la tumeur secondaire, mais sans aucune amélioration de l’état général.'Les opérations pratiquées sur le premier foyer paraissent n’avoir aucune influence sur la métastase. En quelques mois, les forces se perdent, le malade devient cachectique et s’éteint dans le coma sans souffrances. D’autres fois, par suite de la propagation de la tumeur dans le cerveau, il survient des phénomènes de compression ou d’excitation cérébrale, des douleurs excessives dans l’œil, le front, la tête, ainsi que dans les membres supérieurs et inférieurs qui se paralysent et s’atrophient. Dans l’observation de Mitwalsky, par suite sans doute d’un envahissement du canal vertébral, il y eut en

“plus des accès épileptiformes, des crampes dans les mem- BOUQUET 6.

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bres et perte de connaissance. Si le néoplasme se réper- - cute dans les poumons, il se joint de la dyspnée, voire

même des hémophtysies. Dans le fait de Gayet, le malade

mourut subitement à la suite d’une perforation intestinale

qui donna lieu à une hémorrhagie abondante. ie

. On comprend dès lors combien est grave La Menhcatiane de la métastase oculaire et combien il est important de la reconnaître pour s'abstenir de toute intervention opératoire aussi bien sur le foyer cancéreux primitif que sur celui secondaire. Cette connaissance nous permet en outre de rechercher des cancers viscéraux passés jusque-là inaperçus

où sur la nature nes on a ne garder des doutes.

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