BOUQUET

DAS" tt.

L'accident remonte à 9 mois. Depuis six mois environ l'organe blessé aurait été à plusieurs reprises le siège de phénomènes inflammatoires s’accompagnant de douleurs périorbitaires et de larmoiement. Leur récente réapparition a décidé la malade à venir consulter.

Nous constatons des symptômes de cyclite, un léger œdème palpébral avec injection perikératique intense. Tonus diminué. L’examen ophtalmoscopique permet de découvrir une saillie de + 6 dioptries sans limites précises, occupant toute la partie supérieure de la rétine qui, à ce niveau, présente une teinte grisàtre rappelant celle de la rétinite séreuse. La papille dont les limites sont diffuses apparait enfoncée et fortement en retrait par son bord supérieur contigu à la masse rétinienne. Le bord inférieur se continue avec la rétine saine.

Etat général défectueux, aspect cachectique.

Dans les antécédents personnels on relève les faits suivants. Il y a neuf ans, l'attention de la malade fut attirée par la présence d’une petite tumeur de consistance dure située à la partie inférieure du sein droit. Bien que traitée par la méthode Raspail, elle s’accrut dans des proportions considérables et finalement s’ulcéra. En dernier lieu, quatre à cinq mois avant le traumatisme apparurent plusieurs nodosités cräniennes à peu près indolores, du moins au début.

Il existe des antécédents maternels fort précis : amaigrissement, tumeurs multiples du ventre, affection de l'estomac donnant lieu à des vomissements fréquents et mettant obstacle au passage des aliments, au point, disait-on, que la malade mourrait de fain. Ajoutons à cela une affection du foie avec ictère.

Etat uctuel (fin février). — Très amaigrie et émaciée, la malade cesse de venir à la clinique et garde le lit une partie de la journée.

L'œil de nouveau enflammé sous l'influence d'une poussée récente de cyclite à répétition est mou et douloureux à la pression. La région temporale droite est sillonnée d’un lacis de veines noirâtres superfcielles.: Du côté opposé l’engorgement veineux est moindre, bien que les tumeurs crâniennes y soient en plus grand nombre.

A l'ophtalmoscope on constate que les lésions profondes ont subi de notables changements. Dans la partie supérieure de la rétine, l'infiltration est bien diminuée, la saillie moins prononcée et au lieu du soulè-

LA 10 ECS

vement uniforme de couleur grisâtre mentionné au début, on trouve une forte masse en saillie présentant disséminées des taches de teinte tantôt noire, tantôt jaunâtre. Il ne s’y manifeste aucun signe de flottaison quels que soient les mouvements imprimés à l’œil. Dans la partie inférieure de la rétine, il existe un large décollement. Les veines sont variqueuses et augmentées de volume, les limites de la papille diffuses. Absence du ganglion préauriculaire,

L’acuité visuelle égale 1/6. L'étendue du champ visuel est: pour le méridien vertical de 300 en haut, 12° en bas ; pour le méridien horizontal de 55° en dehors, 380 en dedans ; pour les méridiens obliques, de 28° en haut et en dedans, 400 en haut et en dedans, 400 en haut et en dehors, 25° en bas et en dedans, 10° en bas et en dehors.

Aucune lésion de l'œil gauche dont V = 1.

A l’examen général, on découvre disséminées dans différents points de l’économie, les traces non douteuses d'un véritable envahissement néoplasique. Les manifestations du côté du squelette attirent tout d’abord l'attention. Ce sont des tumeurs dures, de consistance osseuse qui atteignent sur le crâne, à la surface des pariétaux notamment, le volume d'une noix. Deux petites plus récentes siègent, l’une au niveau, l’autre en dehors de la basse frontale gauche. Sur toute l'étendue du sternum, des clavicules, ainsi que sur quelques-unes des côtes supérieures, le doigt rencontre une multitude de bosselures de volume variable, douloureuses à la pression. Pas d'extension au squelette des membres.

Le sein droit, siège probable de la tumeur primitive, est entièrement envahi par une masse dure, bosselée, dépassant le volume du poing, ulcérée dans sa partie inférieure et adhérente par sa base au grand pectoral. La peau, épaissie et déchiquetée au niveau de l’ulcération, fait corps avec le néoplasme. Le sein gauche porte une tumeur moins volumineuse. De chaque côté la propagation s'est faite aux ganglions axillaires qui atteignent un développement énorme.

Parmi les organes des grandes cavités splanchniques, Le foie est douloureux et hypertrophié sans toutefois qu’il soit possible d'y découvrir la moindre déformation. La malade n'a jamais eu d'ictère. Elle se plaint seulement de douleurs lombaires dont elle fait remonter le début à une époque très éloignée. Pas de tumeur abdominale, à l’exception d'une

seule située en arrière et un peu au-dessus de la symphyse pubienne. Les fonctions digestives sont altérées : il y a de l’inappétence, du dégoût pour la viande. À noter quelques vomissements alimentaires survenant le plus souvent après des efforts de toux.

Aux poumons, signes de congestion légère des deux côtés. Au sommet droit, l'oreille percoit un foyer de gros ràles humides avec un souffle intense. Quintes de toux fréquentes, dyspnée avec exacerbation vespérale. Double chaîne de ganglions cervicaux volumineux émergeant de la cavité thoracique.

Au cœur, léger souffle d'insuffisance centrale.

Du côté du système nerveux les douleurs générales à forme paroxystiques dominent la scène ; elles acquièrent parfois, à l’approche de la nuit une intensité extrême. Chaque soir légères poussées fébriles.

L’énucléation n’a pas été faite, vu l’état cachectique de la malade, pas d’autopsie.

OBsErvaTION XI. — NHitwalsky, Arch. f. Augenh., p. 431, 1890.

Femme 46 ans, entrée à la clinique de Schæbl le 16 février 1886. Depuis deux semaines environ la vue du côté gauche a diminué.

Le 14 mars 1884, la malade fut opérée d’un cancer du sein gauche. Quatre mois après il y avait récidive avec envahissement des ganglions axillaires et supra-claviculaires. Nouvelle opération. Depuis cette époque, l’état général a été bon. Pas d’antécédents héréditaires.

A l'examen, on trouve au niveau du sein gauche une cicatrice de 3 centimètres environ et dans l’aisselle plusieurs ganglions durs et gros.

L’œil droit est normal. Le gauche extérieurement paraît intact, mais ne possède que 1/20 d’acuité visuelle. A l’image ren versée, on constate du côté temporal une plaque ovalaire, gris-jaunâtre, présentant quelques points noirs et s'étendant du bord de la papille à la macula. A l’image droite on trouve que le milieu de ce foyer, parcouru par quelques fins vaisseaux néoformés fait une saillie de 1 millimètre. Les parties périphériques se confondent insensiblement avec le reste du fond de l'œil. Emmétropie. L'examen périmétrique donne un scotome cor-

tr OX ESS

respondant allant jusqu’au point de fixation. On porte le diagnostic de carcinome choroïdien métastatique,

Le 1er mars 1886, la malade se plaint de perte totale de la vue à gauche. Les milieux qui au premier examen étaient transparents sont troubles et il existe des corps flottants dans le vitré, ainsi qu’un décollement des 2/3 de la rétine voilant la papille et le néoplasme. Dans le tiers inférieur du champ visuel la malade distingue encore à { mètre les mouvements de la main. Tonus — 1.

Le 15 mars, des douleurs intolérables surviennent dans l'œil, le front et toute la tête. V — O0 et T — + 1. Enucléation par Schæbl 2 jours après. La malade quitte l'hôpital, mais on sut par son fils ce qu’il était advenu. Les douleurs cessèrent après l'énucléation, mais pour reparaitre plus vives. L'état général s’aggrava ce qui conduisit la patiente à s’aliter définitivement.

Au commencement d'avril, accès épileptiformes avec crampes dans tous les membres et perte de connaissance. A partir de cette époque, la toux augmente et des douleurs très vives apparaissent dans l'orbite énucléé bien qu'il n’y ait aucune trace de récidive. Mort le 41 mai. Trois semaines auparavant, la malade était presque sans connaissance. L’œil droit resta normal et il n’y eut pas de métastase visible dans le tissu sous-cutané. D’après les symptômes énumérés plus haut, on conclut à des métastases dans le cerveau et les poumons.

A l'examen de l'œil énucléé, on constata que la choroïde normale dans le 1/3 interne présentait dans les deux autres tiers une masse grisâtre, aplatie, s'étendant jusqu'au delà de l’ora serrata du côté temporal. Son épaisseur maxima est de 2 mm. Le nerf optique la traverse, mais n’est nullement atteint. La surface est irrégulière et offre de légers enfoncements. En avant et en arrière de la rétine décollée il existe un épanchement séreux et dans la chambre antérieure un exsudat grisâtre. Histologiquement on trouve de gros follicules et des cellules pigmentées, preuve que la tumeur provenait du stroma choroïdien. Les leucocythes sont surtout abondants à la surface. Dans l’intérieur des vaisseaux et cà et là on aperçoit des corps cellulaires pigmentés. Nulle part il n'y a de cellules à plusieurs noyaux comme le dit Hirschberg au niveau de la supra-choroïde. Nerf optique infiltré dans sa partie sclérale ;