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de la langue observée pendant les derniers jours de l’existence.

Le poumon est crépitant et perméable à l'air, mais au moment où on ouvre le péricarde, il s'échappe une quantité de sang qu'on a pu évaluer à un demi-litre. Le cœur et les gros vaisseaux tant artériels que veineux ne présentent pas d'altérations appréciables. Ktait-il possible, dans l’état actuel de nos connaissances de déterminer le siège de cette mala: die et d'en arrêter le progrès ? Nous ne le pensons pas. En nous rappelant des faits analogues, en considérant cette douleur perforante comparable aux coups de marteau reçus dans le dos, nous étions très portés à croire à l'existence d’un anévrisme de l'aorte abdominale. Cette saillie même des fausses côtes qui bien probablement était congénitale,

était encore pour nous une source d'erreur.

Nous avons laissé de côté toutes les observations où la diarrhée a été un symptôme transitoire ou peu prononcé. |

Le peu de fréquence de la diarrhée au cours du

cancer du corps du pancréas se trouve expliqué assez aisément par la non suppression de l'apport du suc pancréatique dans le duodénum parce que le plus souvent le canal de Wirsung n’est pas oblitéré entièrement, que le canal de Santorini est perméable et que, d'autre part, la sécrétion du suc pancréatique est assurée par le bon fonctionnement de la partie céphalique de la glande. Ainsi s'explique l'opinion de M. Chiray pour qui « la valeur du tubage

duodénal varie avec divers types anatomiques du

cancer ; si l’on est en présence du cancer du corps et de la queue de l’organe, l’examen du liquide duodénal n'a aucun intérêt comme moyen diagnostique. » Mais il peut arriver, comme dans le cas que nous étudions, que le néoplasme après avoir oblitéré le canal de Wirsung au niveau du corps, évolue en « queue de renard » vers l’ampoule de Vater et le canal accessoire (voyez chapitre V). À ce moment l'absence de la sécrétion pancréatique peut être complète et donner naissance à la dyspepsie pancréatique » (P' Carnot).

Les diarrhées fonctionnelles graves, surtout chroniques sont causées, croit Schmidt d’après ses recherches, par la cessation temporaire ou durable de la sécrétion pancréatique. Il admet, par analogie avec l’achylie gastrique, que « l'existence d’une achylie pancréatique est très possible, mais celle-ci est difficile à démontrer à cause de nos méthodes de recherches qui laissent beaucoup à désirer et deuxiemement, parce que le déficit du suc pancréatique peut être couvert par différents processus compensateurs de l’organisme. »

Pour constater l'existence de l'insuffisance pancréatique on a actuellement des procédés sûrs basés sur le dosage des ferments pancréatiques que l’on retire avec le suc duodénal, après le tubage. Le tubage duodénal, peut être, croyons-nous, d’une utilité diagnostique incontestable au cours du cancer du corps du pancréas également, car en oblitérant les canaux excréteurs (chapitre V) le cancer amène

dope

la suppression de l'écoulement du suc pancréatique et cette constatation, confrontée avec d’autres signes qui accompagnent cette affection, peut contribuer dans une large mesure à faire le diagnostic. Nous nous croyons autorisé à faire cette déduction en nous appuyant sur notre observation personnelle où le tubage duodénal pratiqué chez notre malade après laparotomie exploratrice à la valeur d’une expérience. Pour dépister l'insuffisance pancréatique, qui peut exister même au cours du cancer du corps du pancréas, comme nous l'avons observé chez notre malade, il faut rechercher l'absence des ferments pancréatiques. Parmi ces ferments, le plus important et le plus constant est la lipase dont le dosage peut être effectué par diverses méthodes, notamment par la méthode de Bondi, ou plus simplement encore par la technique des plaques de gélose graisse proposée par Carnot et Mauban. Si, par ce procédé, on constate que la sécrétion pancréatique est insuffisante, l'explication de certains troubles, tels que la diarrhée, est facile.

Cette insuffisance pancréatique peut manquer dans: les scléroses avancées, dans les infiltrations carcinomateuses et même dans les obstructions lithiasiques' des conduits excréteurs(Schmidt). Mais «le rôle capital joué par le suc pancréatique dansladigestion des aliments explique la gravité des troubles dyspeptiques causés par le déficit de la sécrétion de cette glande » (Trimbal).

Tels sont les troublesfonctionnels qu'on peut voir

M. Markovitch 3

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au cours du cancer du corps du pancréas, que nous avons observés chez notre malade et qui sont les plus importants à rechercher.

Ici, comme au cours du cancer de la tête du pancréas, l'amaigrissement est un symptôme de premier ordre. Il survient promptement. En peu de temps, les malades maigrissent considérablement ; ils fondent pour ainsi dire et à la fin ils meurent, comme notre malade, profondément cachectiques. Et l'on comprend d’autant mieux cet amaigrissement — la question du cancer lui-même mise à part — que l’on est en mesure de constater le symptôme capital (Carnot), comme au cours de cancer de la tête, le trouble de l'assimilation intestinale. On explique cette cachexie rapide, par les métastases au foie aussi, mais pour Kleinschmidt « la vraie raison de l’amaigrissement est probablement ces folles douleurs qui, à elles seules, peuvent très bien abattreun homme, surtout lorsqu'il fait — pour les diminuer — dela restriction alimentaire ». Cependant ce signe classique qu'est la douleur, chez notre malade n’a jamais présenté le caractère qu’on observe habituellement au cours du cancer du corps du pancréas.Mais lorsqu'elle existe elle survient à grand éclat. Nous ne pourrions mieux faire que de suivre ici sa description classique due à Monsieur le Professeur Chauffard et appuyée depuis par des observations qui allaient toujours en se multipliant. (Malus, de Charette, Malbot, Serafini, Chauffard). (Le cancer du corps du pancréas est une maladie absolument distincte du

PRE CASE cancer de la tête» (Chauffard). C’estla douleur qui en faisant du cancer du corps « une des maladies abdominales les plus douloureuses qu'on connaisse (Chauffard) — est le signe princeps. Elle naît au nivéau du dixième espace intercostal gauche puis, au fur età mesure que le mal évolue, elle changede siège, devient médiane et sus ombilicale. Au début ce sont des accès douloureux paroxystiques séparés par un intervalle d’accalmie plus ou moins prolongé Leur fréquence cependant ne tarde pas à apparaitre Les malades se sentent comme dans un étau. La douleur est profonde, constrictive, en corset ; elle est cruelle et devient inexprimable (Oser) etc dont je ne connais l’analogue que dans les crises tabétiques les plus intenses » (Chauffard). C'est la douleur aiguë qui rappelle « le drame pancréatique » décrit par Dieulafoy, mais en diffère par ses apparitions alternatives, qui s’échelonnent pendant des mois. Au moment des crises « les malades offrent le masque le plus douloureux qu’on puisse voir » (Chauffard). Pour obtenir un certain soulagement, les malades cherchent la position la plus favorable; ils s’accroupissent, se tiennent penchés en avant pour décomprimer les plans profonds de l'abdomen. Mais rien d'autre que la morphine ne peut soulager leur souffrance. Par contre, dans l'intervalle des crises, les malades éprouvent une douleur sourde persistante beaucoup moins forte mais continue. Ces douleurs sont expliquées par la compression de la tumeur du nerf sympathique, du nerf splanchnique ou les nerfs

spinaux. L’indigestion des aliments n’aexercéaucune influence sur la douleur profonde et sourde, mais nullement intense, qu'a présentée notre malade. D'autres fois, les malades loin d'êtres soulagés par ingestion des aliments, comme cela peut se voir au cours de certaines’ affections gastriques et duodénales, peuvent au contraire en souffrir davantage. En général les troubles digestifs sont variables. Parfois l'appétit est conservé jusqu'au dernier jour. Souvent l’anorexie est élective pour la viande ou pour la graisse. Les vomissements sont très inconstants et lorsqu'ils existent, on peut les attribuer, de par leur caractère, à un néoplasme gastrique (Koetelitz). L’ictère n'existe pas, tout au moins à la période du début. Plus tard, avec l’évolution du mal, il peut apparaître et indiquer ou bien l’envahissement de la tête du pancréas par le cancer, ou bien l’obstruction des rameaux portes intrahépatiques par embolies cancéreuses, ou encore, la compression du cholédoque par les ganglions (Chauffard). Si le cancer a envahi le canal de Wirsung, comme cela s’est produit chez notre malade, il peut gagner de proche en proche le confluent cholédoco-wirsunghien et constituer ainsi l’obstacie à l'écoulement de la bile (voyez chapitre V), d'ou l’ictère par rétention, progressif et sans rémissions.

L'ascite peut apparaître par la compression de la veine porte, du canal thoracique (ascite chyliforme, Vignau) ou par la réactiôn inflammatoire du péritoine (Chauffard). La gêne de la cireulation veineuse

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peut se manifester aussi par la circulation collatérale et nous avons pu observer chez notre malade qu'elle a été très développée surtout pendant les deux derniers mois qui ont précédé sa mort.

La compression de l'aorte abdominale par la tumeur peut donner le tableau clinique de l’'anévrysme de l’aorte. Il existe encore quelques signes mais dont l'importance est moindre à cause deleur grande snconstance. C’est ainsi qu'au moment de la crise douloureuse les malades éprouvent parfois de faux besoins d'aller à la selle ; ils ont parfois la sensation de plénitude intestinale ou des coliques (Chauffard). La sialorrhée est rarement observée. La teinte bronzée de la peau a été observée par Lanceraux. Kleinschmidt a noté l'existence de la tension abdominale.

« Il n'existe, en effet, aucun signe pathognomonique. Le principal symptôme, la douleur, ne rappelle ordinairement que les crises gastralgiques, entéralgiques ou dorso lombaires du tabès ; maisune foule d’autres syndromes douloureux, danslesquels les souffrances peuvent acquérir une haute intensité, se manifestent dansla même région. On n'aura donc droit de s'arrêter à l'hypothèse d’un carcinome du corps du pancréas que si l'étude du chimisme intestinal montrequ'il existe de l'insuffisance decette glande. » (Malus.)

A côté des moyens d'investigation déjà indiqués, nous allons mentionner les résultats obtenus par

l'examen radiologique du pancréas. Dans un certain

nombre des cas, on a pu voir l'emplacement de la tumeur (Buckstein). Eisler et Kreutzfuchs décrivent l'image de la motilité stomacale et duodénale en cas de cancer du pancréas. Stierlin attache une importance particulière lorsqu’apparait l’image de la sténose duodénale. Mais en général le diagnostic radiologique du cancer du pancréas est fort difficile (Ledoux-Lebard) et à lui seul ne suffit pas pour poser le diagnostic (O0. Grosse). Cependant, il arrive encore assez Souvent que ni la clinique ni le laboratoire ne sont pas en mesure de fournir les éléments de diagnostic certain et ce n’est que sur la table d'opérations ou à l’autopsie que l’on se rend compte de la nature du mal.

Il ya donc beaucoup d'affections abdominales qui par leur similitude de Symptômes et par leur fréquence plus grande, que le cancer du corps du pancréas,contribuent à rendre le diagnostic hésitant. Ainsi nous sommes conduits à envisager, au chapitre suivant le diagnostic différentiel.