OBSERVATION I

(Personnelle, due à l’obligeance de Monsieur le Professeur

Carnot, médecin à l'hôpital Beaujon)

Monsieur S. V., peintre de sa profession est âgé de 63 ans et est entré à l'hôpital Beaujon dans le service de Monsieur le Professeur Carnot, le 10 novembre 1925, pour de la diarrhée et pour des douleurs au creux épigastrique. Pour ces mêmes troubles, le malade a déjà été hospitalisé à l'hôpital Saint-Maurice.

Jusqu'au mois de février 1925 MonsieurS. V. a été toujours bien portant. A cette époque il commençait à ressentir des douleurs dans la région épisgastrique qu’il compare à des coups d’aiguille. Ces douleurs commençaient dans la région de la fausse iliaque droite, passaient à droite de l'ombilic et remontaient vers l’épigastre. En considérant la topographie de ces douleurs elles apparaissent comme en écharpe. Elles survenaient régulièrement une demi-heure après le repas ; tantôt insignifiantes, tantôt plus fortes, cependant sans jamais atteindreune grande intensité et n'ayant jamais nécessité de piqûre de morphine. La durée de ces douleurs habituellement ne dépassait pas une demi-heure. Le malade ne s'est jamais plaint des irradiations douloureuses dans le dos ni

dans l’omoplate.

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En même temps que ces douleurs post prandiales, qui se répétaient avec une exactitude rigoureuse, le malade a commencé à maigrir rapidement. Du mois de février au mois de mars 1995 il a perdu quatre kilos. Cependant l'appétit était bon. Le malade avait continuellement la sensation de faim. 11 mangeait de tout et même il avait une prétérence pour la nourriture grasse. Jamais iln’a vomi. Les aliments ingérés n'exerçaient aucune influence sur la douleur, ni pour la diminuer, ni pour l’augmenter.

Au mois de juin 1925 apparaît un nouveau symptôme : la diarrhée. Jusqu’à cette époque le malade n'avait qu'une selle par jour et désormais c’est la diarrhée qui.est le trouble dominant. Celle-ci survenait après les repas ; aussitôt après avoir mangé le malade était obligé d’aller à la selle ; tout d’abord deux.ou trois fois par jour puis de plus en plus fréquemment de sorte qu'au mois d'août 1925 il: avait cinq à six selles par jour. La diarrhée était abondante, fétide et la . couleur des selles variaït du jaune foncé au brun. Le malade n’a jamais remarqué l’aspect gras de ses selles. Il ne se souvient pas d’avoir vu les taches blanchâtres de graisse refroidie ni les îlots de graisse comme « les yeux dans le bouillon ». À aucun moment le malade n’a eu de coliques.

En présence de ces troubles le malade entre à l’hôpital « Perpétuel Secours » le 22 juin 1925. Il y reste trois semaines. Là on lui conseille d'aller à la campagne. Ce qu'il fait, mais son état ne s’en améliore pas. La douleur post prandiale et surtout la diarrhée persistaient toujours. Cette diarrhée devient même plus intense.

Au mois d'août 1925, le malade va consulter le Docteur

François dans une clinique à Levallois-Perret. Ce médecin,

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envoie le malade à l'hôpital Beaujon en vue d’un examen radiographique. Cet examen fut pratiqué :le 14 août 1925 et le 21 août 1925. Après en avoir pris la connaissance le Docteur François dirigea le malade vers l’hôpital Beaujon pour le faire opérer. Le malade entre dans le service du Docteur Monod le 7 septembre 1924. De nouveau on pratique les examens radiologiques dans le laboratoire de radiologie du Docteur Desternes à l'hôpital Beaujon. Le premier examen a eu lieu le 11 septembre et voici ce qu'on trouve inscrit sur le registre :

« L'estomac allongé à quatre travers de doigt au dessous des crêtes iliaques.Contractions énergiques pour évacuation minime. Duodénum difficile à percevoir, haut, irrégulier et filiforme par endroits. On ne constate pas de diverticules et on ne provoque pas de douleurs à la pression. Le bulbe est lui-même normal, la lésion siège plutôt vers la première ou la deuxième portion du duodénum. Radiologiquement on. ne constate pas de signes de néoplasme, mais bien d’ulcère * duodénal ancien. Duodénum petit, filiforme, irrégulier ; le symptôme douleur fait seul défaut.

Le deuxième examen radioscopique a été pratiqué le .18 septembre et voici ce qu'on trouve de noté à ce propos: « Intestins. La traversée intestinale se fait sans retard. Les colons sont injectés ; le colon transverse est ptosé, on ne peut que difficilement le distinguer d’une masse opaque qui

semble être l’anse sigmoïde et le rectum injectés.

À la date du 22 septembre, voici ce que l’on a constaté

lors du troisième examen radiologique.

“« Rectum et gros intestin. — Le lavement (baryté) distend M. Markovitch 2

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le rectum d’une façon un peu exagèrée, pour passer dans le colon gauche et transverse ; celui-ci est très ptosé et arrive au contact de l'ampoule rectale. Les angles coliques droit et gauche sont abaissés. Le colon droit est mobile etindolore à la palpation. »

L'examen radioscopique ayant conduit à admettre l’existence probable d'un ulcère duodénal ancien, le docteur Monod pratique une laporatomie exploratrice. Le compterendu de cette intervention nous donne les renseignement suivants :

« Laparatomie exploratrice, pratiquée le 26 septembre 1925. Anesthésie générale au chloroforme. Incision médiane sous-ombilicale. On trouve une tumeur du pancréas intéressant la portion sus-duodénale et se prolongeant dans le petit épiploon. On essaie de prélever un petit fragment de la tumeur, mais la vascularisation empêche d'insister. On laisse trois compresses sur le pancréas et l’on referme la paroi en trois plans. L’exploration du colon et du sigmoïde reste négative. Il existe un peu de liquide épanché dans Ja cavité péritonéale. »

Le 10 novembre 1925 le malade fut admis dans le service de Monsieur le Professeur Carnot. La diarrhée et la douleur persistaient, l’amaigrissement continuait et l'anorexie s'installe presque complète.

Le malade une fois dans le service &e Monsieur le Professeur Carnot, on a pratiqué différentes épreuves ayant pour but dedéceler les troubles dûs à l'affection pancréatique.Tout d'abord on a pratiqué l'examen du suc duodénal. Après le tubage duodénal on a recueilli un liquide jaune d’or, de colo-

ration assez foncée paraissant riche en pigments biliaires.

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Examiné au microscope ce liquide s’est montré dépourvu de cellules anormales tant au point de vue d’une réaction inflammatoire, que de cellules néoplasiques. Par contre on y a constaté une pullulation microbienne (recherchée suivant la méthode Carnot et Libert, un peu insolite), constituée principalement par les colibacilles et les cocvis.

Parmi les ferments pancréatiques nous n'avons recherché que la lipase, que les différents auteurs (Carnot et Mauban, Carnot) s’accordent à reconnaître comme le plus constant des ferments. La méthode que nous avons employée est celle décrite par Carnot et Mauban. Après avoir pratiqué cet examen nous avons reconnu l'absence complète de la lipase . dans le suc duodénal de notre malade. Nous avons procédé à l'analyse du suc gastrique à deux reprises, après l'injection sous-cutanée d’histamine suivant la technique récemment décrite par Carnot et Libert. Cette épreuve a permis de recueillir unliquide abondant, limpide ne renfermant aucune trace de sang. La recherche de la teneur en acidité du suc a

donné les renseignements suivants :

Le 23 novembre 1925: — 1,239 0/00 d'acide chlorhy-

drique libre ; 1,593 0/00 acidité totale.

Le 25 novembre 1926. — Dans un échantillon cette acidité s'élève à 2,024 0/00 d'acide chlorhydrique libre ; 2,478 0/00 d’acidité totale.

Le pouvoir peptique mesuré au tube de Mett à l’ovalbumine est de six millimètres.

Ces constatations, une sécrétion sensiblement normale et une légère diminutionde l'acidité, nous autorise dé conclure

que le néoplasme n’envahit pas l'estomac.

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Le 18 janvier 1926, en examinant le malade, nous avons noté ce qui suit :

Le malade se présente très amaigri. La peau est sèche et collée sur les os. Le malade se plaint de frilosité. Les téguments, les sclérotiques et les muqueuses présentent une coloration ictérique. L'apparition de cet ictère remonte à huit jours (le 10 janvier 1926). Jusque-là, le malade était pâle, d’un teint terreux, mais jamais il n’a été jaune. On ne constate pas de xanthélasma : de même on note l'absence de xanthopsie et de prurit. La langue est saburrhale et humide. L’haleine est mauvaise.

Sur la paroi abdominale on note la circulation collatérale porto-cave mais de prédominance cave. Les deux veines sous-cutanées abdominales sont cordiformes, tortueuses et du volume d’un petit doigt. En partant du tiers interne du pli de l’aine elles cheminent en convergeant vers l’ombilic. Leur consistance est ferme, mais, en les palpant on ne sent pas de concrétions. L'apparition de la circulation collatérale remonte au mois de décembre et depuis s’est manifestement accentuée. On constate aussi des nœvi vasculaires et pigmentaires. À droite et immédiatement, à côté de l'ombilic, on voit la cicatrice opératoire.

Lorsqu'on palpe l’aire épigastrique, on provoque une douleur profonde et oppressive à égale distance de l’'appendice xiphoïde et de l’ombilic. En ce point, la douleur est la plus marquée, mais toute la moitié gauche de l'aire épigastrique est douloureuse à la palpation. La paroi abdominale est souple, excepté au niveau de l’ombilic. A cetendroit et sur une étendue de quatre centimètres au-dessus, et deux

centimètres au-dessous de l'ombilic, les muscles grands

droits sont contracturés. En palpant la région épigastrique on ne sent aucune tumeur sous les doigts. Le foie n’est pas augmenté de volume. La vésicule biliaire n'est pas perceptible ni sensible. La pression à la hauteur du dixième cartilage costal droit ne révèle pas de douleur. La zone pancréatico-cholédocienne de Chauffard est indolore. Les ganglions du pli de l’aine et sus-claviculaires ne sont pas augmentés de volume.

A la percussion de l'aire épigastrique, on constate la sonorité et le clapotage ; l'abdomen est sonore dans toute son étendue. La matité hépatique arrive, en haut, au niveau de la cinquième côte ; en bas, elle ne dépasse pas le bord du cartilage costal droit. La rate n’est pas percutable.

L'examen du poumon et du cœur ne révèle aucune particularité. Tous les réflexes sont normaux. Le pouls est à 68 et bien frappé. Tension artérielle maxima est 12, minima 7.

Pas de fièvre.

Pour être complet, nous signalons une double hernie inguinale ; le testicule gauche est mou et plus gros que le testicule droit. L'épidydime gauche porte deux kystes de volume respectif d’une noix.

Les urines ont diminué de quantité, un demi-litre en 24, heures ; elles sont de couleur acajou. Cette diminution de quantité d'urine est contemporaine de l'apparition de l'ictère. La recherche de l’albumine et de sucre se montre négative ; les sels et les pigments biliaires y sont contenus -en quantité élevée.

Les selles sont abondantes, semi-liquides, décolorées, couleur cendre, et fétides. En les examinant à jour frisant

on voit le reflet brillant de petites particules graisseuses dis-

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séminées de part et d'autre. Examinées microscopiquement après la coloration au soudan III on voit des petites masses

graisseuses colorées en rouge foncé et de forme arrondie.

Le 22 janvier 1926. — L'ictère est devenu plus foncé. Le : malade présente un dégoût pour toute alimentation. Il se plaint de grande faiblesse. Après avoir mangé il fait des efforts de vomissements, sans vomir cependant. Il présente des éructations fréquentes. La langue est saburrhale, l'haleine est mauvaise.

La quantité d'urines est de 500 cc. ; elles sont très chargées en pigments et sels biliaires, par contre on n'y trouve nisucre, ni albumine. Le malade a deux selles par jour abondantes semi-liquides fétides et contenant les matières grasses qu'on voit à l'examen microscopique, après

la coloration au soudan III, en quantité élevée.

Le 23 janvier 1926. — L'asthénie est marquée. La circulation veineuse est gênée ; Les veines sous-cutanées abdominales, les veines thoraciques superficielles et les saphènes internes sont saillantes sous la peau. L'ictère est devenu plus foncé. La langue est saburrhale ; l’haleine est mauvaise. On ne constate pas l'augmentation dé volume des ganglions inguinaux et sus-claviculaires. La douleur siège au creux épigastrique, elle est sourde, profonde et tenace. Le malade reste toujours en décubitus dorsal et ne peut pas se mouvoir dans son lit. Le malade a des envies de vomiret les éructations fréquentes. Il a eu deux selles de caractère semblable à celui des jours précédents. La quantité d'urines est légère-

ment diminuée (450 cc.). La température est à 3905, le pouls -à 76.

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Le 25 janvier 1926, le malade se sent très faible et il prévoit sa fin prochaine. Il est très amaigri. La circulation collatérale est très marquée. L'abdomen, le thorax et les jambes sont couverts de veines saillantes flexueuses et dont le trajet est tortueux.

Le foie n’est pas augmenté de volume. La rate n'est pas percutable. Au poumon et au cœur on ne trouve rien de particulier à noter. La respiration est calme. Les troubles intestinaux sont représentés par une abondance des selles, qui est tout à fait en désaccord avec l'alimentation très restreinte du malade. Il a eu deux selles en 24 heures ayant un aspect semblable à celui que nous avons déjà signalé. La recherche des graisses par les procédés habituels montre

leur présence en quantité élevée.

Le 25 janvier 1926. — L’affaiblissement du malade fait des progrès très rapides. Le malade se tient constamment assoupi et répond difficilement aux questions. Ilse plaint de la douleur oppressive et profonde. L'examen des organes reste négatif. Le foie n'est pas augmenté de volume et son bord..est imperceptible. La rate n’est pas percutable. Nous nous abstenons de palper la tumeur, que précédemment nous n’avons jamais sentie. L’ictère est très foncé. La quantité d'urine est notablement diminuée, elle n’est que de 300-cc. Les urines sont riches en sels et pigments biliaires mais elles ne contiennent ni sucre ni albumine. L’évacuation intestinale est abondante. Le malade a eu trois selles en 24 h. Les selles contiennent des graisses ; par contre la recherche

du sang dans les selles s'est montrée toujours négative.

Le 20 janvier 1926. — Le poulsest à 68, la température