CA X C II US 11 P 11' 1 1 E IJ A U X

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L’observation est d'aillenrs en ce cas beaucoup plus clilTicile, car nous ne connaissons pas exaclemenl les conditions génératrices de celle forme d’adénome, tandis que la relation incontestable des adénomes acineux avec la cirrhose permet tle les rechercher systémati«iueinent dans tous les cas de cirrhose, et d’arriver ainsi à les trouver à tous les degrés de développement.

Les formes alij piques du cancer du foie dérivent vraisemblablement des précédentes. Du moins, pour les deux formes acineuse et tuluileuse il est fréquent, à côté des lésions épithéliomateuses typiques que nous venons de décrire, de trouver, soit dans le foie, soit dans les mélaslases, des masses épithéliales de cellules polyédriques, des cordons cellulaires disséminés dans le stroma conjonctif, des cellules [)olymorphes en infiltration plus ou moins diffuse, tous les degrés en somme de l’évolution atypique, et l’on est en droit de penser que les cancers du foie dans lesquels, à l’examen histologique, on ne trouve que de semblables apparences, résultent d’une évolution identique dont les débuts, la phase typique, ont disparu dans les masses cellulaires dégénérées qui constituent le centre des néoplasies volumineuses; dans ces cas, ce sont en effet de grosses cellules polyédriques, ou de formes irrégulières, anguleuses, en raquette et pourvues d’un gros noyau rond, présentant souvent des figures d'inclusions diverses, qui se voient en amas alvéolaires, ou en infiltrations diffuses, dans un stroma conjonctif tantôt lâche, et riche en petites cellules, tantôt dense et fibreux.

Mais souvent aussi, même dans ces cancers atypiques, on retrouve par places, en des points circonscrits, des formations tubuleuses, acineuses, ou même trabéculaires, rappelant par quelques traits les formes typiques vraisemblablement initiales (1).

Ilélérolopies cellulaires et cancers liélérolopiques. — Des formations hétérotopiques s’observent, rarement du reste, dans te foie, notamment des kystes à revêtement de cellules cylindriques ciliées; et Sokololf a observé un cancer hépatique à cellules cylindriques ciliées.

On peut d’autre part rencontrer, particulièrement à la face inférieure du lobe droit, des formations adénomateuses dont le type cellulaire, cellules claires, à petit noyau rond, fortement coloré, rappelle absolument les éléments des adénomes graisseux surrénaux et sont vraisemblablement en effet des hétérotopies surrénales. Ces

(1) Une forme d’épilhéliome mélanique primitif du foie a été décrite par Belin. I,e foie, énorme (5''e,330), était transformé en une masse à peu prés uniformément noire; histologiquement, la tumeur était un épithéliome alvéolaire A cellules polymorphes, infiltré de pigment mélanique, aussi bien dans les cellules néoplasiques ((ue dans le stroma et les cellules héiiatiques. 11 y avait en même temps une métastase ganglionnaire. Pendant la vie, on avait observé de la mélanurie. — J. Belin, Observation de mélanosc dans un cas de carcinome mélanique du foie (France médicale, 1386; iSiill. de la Soc. clinique, 30 déc. 1886).

P. MENETRIER. — LE CANCER.

formations, que nous retrouverons plus fréquentes dans le rein, sont peut-être également dans le foie l’origine de cancers (1).

Adénomes et cancers biliaires. — Si nous ne considérons pas comme d’origine biliaire l’adénome tubuleux du foie, et même les néo-canalicules des cirrhoses, nous connaissons cependant des formations adénomateuses aux dépens des conduits biliaires intrahépatiques. Ces vrais adénomes hiliaires se reconnaissent surtout à leur siège dans les espaces portes et leurs connexions avec les vaisseaux biliaires préexistants. Ils peuvent se rencontrer au cours d’inllammalions chroniques des voies biliaires et particulièrement d’origine lithiasique, mais nous en avons également observé dans des cas de rein polykystique, par une évolution parallèle, et vraisemblablement congénitale des conduits biliaires et des tubuli du rein. Ils se présentent alors comme un groupe de vaisseaux biliaires dilatés, remplissant un espace porte, dessinant une figure aréolaire dont les alvéoles sont tapissés d’un épithélium bas, cubique, ou même plat, et dont la trame est formée de tissu conjonctif dense, en continuité avec le tissu conjonctif de l’espace porte ; formant en somme un petit angiome biliaire dont les tubes ramifiés et contournés se continuent manifestement avec les conduits biliaires de l’espace porte (2).

D’autres fois le revêtement des cavités adénomateuses est formé de cellules cylindriques hautes, à noyau ovoïde basal.

Dans les voies biliaires extra-hépatiques, vésicule, conduits hépatique, cystique ou cholédoque, l’hyperplasie glandulaire, provoquée surtout par l’irritation chronique des calculs, aboutit à des formations adénomateuses, dont nous avons précédemment parlé en étudiant la formation cancéreuse à ses débuts dans la vésicule et au niveau de l’extrémité inférieure du cholédoque.

Dans la vésicule, ce sont de petites tumeurs assez semblables aux polypes muqueux de l’estomac et de l’intestin. Celles que nous avons observées étaient fort petites, mais on en a décrit d’un peu plus volumineuses, et capables d’oblitérer plus ou moins complètement le calibre du col de la vésicule. Outre la forme polypeuse, elles peuvent aussi se présenter en mamelons aplatis, épaississements partiels de la muqueuse. Elles sont formées de glandes hypertrophiées, dont le revêtement cylindrique est tantôt nettement muqueux, tantôt petit, coloré, ou se rapprochant même de la forme cubique.

Chez les lithiasiques, on trouve avec une grande fréquence une hyperplasie dilfuse des glandes de la région vatérienne du cholédoque ; il n’y a pas là, à proprement parler, formation de tumeur,

(1) PÉPÉRE, Tumeur primitive du foie originaire des germes aberrants de la capsule surrénale [Arch. de méd. expér., 1902).

(2) Miînetrier et Auüertin, Gros rein imlykystique chez l'adulte (Soc. juéd des Iwp., 1902).

CANCIÎRS lilMTllÊLIAUX.

mais augmenlalion de volume des glandes el des plis de la muqueuse au fond desquels elles sont logées, ce qui donne à une coupe parallèle <\ la direction du conduit une apparence de villosités accolées, entre lescpielles il est difficile de distinguer la cavité môme du cholédoque et celle des conduits excréteurs des glandes. Et cela se voit surtout dans la lithiase à petites concrétions, multiples, qui souvent stagnent entre ces villosités, déterminant une rétention incomplète de la bile, un ictère chronique avec chasses biliaires intermittentes et alternatives de décoloration et de recoloration des matières.

Les glandes hyperplasiques sont augmentées de volume, leur épithélium est un re^'vtement cylindrique haut, muqueux, à portion centrale claire et parfois caliciforme, à noyau basal, ovoïde.

11 est remarquable que, dans ces cas, l’hyperplasie porte habituellement non seulement sur les glandes du cholédoque, mais également sur la portion avoisinante du canal pancréatique, qui présente la môme apparence villeuse et les mômes hyperplasies glandulaires, et avec des revôtements cellulaires de morphologie identique.

Ce point est intéressant à noter, car ces hyperplasies glandulaires adénomateuses peuvent être le point de départ d’une évolution cancéreuse: le cancer de l’ampoule de Vater, que les auteurs s’efforcent de rapporter tantôt aux voies biliaires et tantôt aux voies pancréatiques, et qui est en réalité d’origine vatérienne, c’est-à-dire le môme dans toute cette région où se fusionnent les deux conduits et leurs appareils glandulaires annexes (1).

Les cancers biliaires, relativement fréquents au niveau de la vésicule, sont très rares dans le foie, dans les gros conduits, sauf à l’extrémité terminale, l’ampoule de Vater, où ils se présentent moins exceptionnellement. Et cette répartition est bien en rapport avec les causes irritatives, la lithiase notamment, constante dans tous les cas de cancer de la vésicule, et, pour l’ampoule de Vater, si la lithiase ne s’observe pas dans tous les cas, cette région, en raison de la proximité de l’intestin, est exposée à des causes d’irritation infectieuse extrêmement nombreuses.

La forme typique du cancer biliaire est un épithéliome cylindrique, très voisin, dans sa morphologie, et de l’épithélium des adénomes et de l’épithélium biliaire lui-même, car ce revêtement très peu différencié est par là même peu modifié dans ses évolutions néoplasiques.

Dans un cas d’épithéliome développé à la partie inférieure du foie, au niveau des gros conduits voisins du hile, que nous avons étudié,

(1) Cancers de l'ampoule de Valer. Rapporls des cancers du pancréas el des cancers dits de l'ampoule de Vater. — B.vhd, Cancer du pancréas, l'orme e.\crétoire {Journ. des mal. cancér., 1890). — Manot, Cancer pancréatico-biliaire {Bull, méd., 1896). — Rendu, Cancer intestinal (Soc. de hiol., 1896). — Duhand-Fardel, Cancer biliaire [Presse méd., 1896).

30'| 1>. MENETRIEH. — LE CANCER.

la Linneur élail rorméc de lubes tapissés de cellules cylindriques très hautes et très étroites, avec un noyau basal ovoïde. Ces tubes d’apparence glandulaire étaient renfermés dans un stroma fibreux dense, et présentaient de place en place des grains calcaires situés au centre des masses épithéliales.

Le cancer de la vésicule est un épithéliome cylindrique, à cellules tantôt hautes et claires, tantôt petites et colorées, comme dans les adénomes, présentant une disposition tubulée, avec cavité centrale, ou formant des tubes pleins, ou encore tendant à l’évolution atypique.

Elnfin le cancer de l’ampoule de Valer (1) (fig. 50) se présente également comme un type d’épithéliome cylindrique, formé de tubes d’apparence glandulaire, avec cavité centrale, et tapissés d’un épithélium cylindrique muqueux très haut, ou plus souvent à protoplasma coloré et non muqueux. Le stroma conjonctif est peu développé, et la néoplasie forme des masses surtout cellulaires, rappelant de très près la structure glandulaire et qui remplissent d’abord la cavité de l’ampoule, celle des conduits cholédoque ou pancréatique, selon que la lésion est primitivement circonscrite ou dilfuse, et s’infiltrent ensuite dans les tissus voisins, la paroi intestinale, le pancréas. Ces tumeurs peuvent envahir les ganglions et former des métastases; mais le plus souvent elles tuent avant d’avoir acquis de grandes dimensions ; car, encore toutes petites, elles amènent, par leur situation, la rétention septique de la bile et un ictère grave rapidement mortel.

A côté de ces formes typiques des cancers biliaires, il faut décrire une forme jnélalypic/Lie, qui se montre en relation avec des altérations antérieures du revêtement cellulaire, de tout point comparables à celles que nous avons décrites dans les poumons et dans les bronches. Zenker, Ohloff (2) ont vu dans les inflammations chroniques de la vésicule biliaire, provoquées par la lithiase, des transformations métatypiques de son revêtement épithélial devenu pavimenteux à plusieurs couches, et subissant par places la transformation cornée. Et ils ont l’un et l’autre observé un cas d’épithélionie développé aux dépens de la muqueuse ainsi transformée et présentant également le type pavimenteux corné.

Les cancers biliaires sont souvent alypiques] ce sont alors des épithéliomes à cellules polymorphes, en tubes, cordons anastomosés, alvéoles ou infiltration diffuse, et dont on peut parfois

(1) Letum.e, (Carnot, Soc. mèd. des Iiôp., 190(3. — Schuixer, Zur Casuistik uncl Cliiriirgie der priniaren Carcinoms der Papilla Valcri [Beilriige z. Idin. Chiv., Rd. XXXI). Mélaslases dans 15 p. 100 des cas. — Domimci, Cancer de la réfrion valérienne {Presse jnédicale, 1899).

(2) Zenker, Der primare Krelis der Gallenblase, iind seine Bezieliun;;- zun Gallen-

sleine, iind Gallenhlasenarhen {Deutsche Arch. f. lilin. Med., 1889). — Ohloff,

Ueber Epithelmela]ilasie und Krebshildiing an der SclileiniliauL von Gallenblase

iind Tracliea. Inany. Diss. Greifswald, 1891.

CANCIiRS ÉriTHKLIAUX.

reU'onvcr l'origine typique jiar (jiielques parties dont les cellules ont encore conservé la l'orine cylindrique. Nous avons observé un de ces cancers atypiques de la vésicule et des grosses voies biliaires,

Fig. 50. — Cancer de l’ampoule de VaLer. Epitliéliome cylindrique typique

(Menetrier) .

Petit cancer de l'ampoule de ^'ater, rencontré chez un homme de cinquante-cinq ans aÿant présenté antérieurement des antécédents de coliques hépatiques, et mort d’ictère grave un mois ajjrès le début de la rétention biliaire.

La cavité de l'ampoule, coupée en travers un peu au-dessus de son ouverture dans l'intestin, est remplie de masses néoplasiques végétantes l'oi niées de tubes épithéliaux tapissés de cellules cylindriques à protoplasma coloré. Outre les végétations int acavitaires, les tubes épithéliomateux infiltrent tout au pourtour les parois de l’ampoule.

A, cavité de l'ampoule remplie de végétations d’épithéliome cylindrique; B, infiltration cancéreuse des parois; C, C', C", muqueuse duodénale, avec ses villosités, non envahie par le cancer, et recouvrant la tumeur qui n’est pas encore ulcérée dans l’intestin. (Grossissement : 9^.)

envahies sur presque toute leur longueur, et dans lequel les cellules présentaient à profusion des anomalies morphologiques (fig. 51), soit totales, soit partielles, et des figures d’inclusions cellulaires extrêmement nombreuses et variées : cellules à noyaux multiples, Tkaitc de médecine. XI 11. — 20

P. MENETRIER. — LE CANCER.

corps inclus, hyalins, homogènes ou opaques, libres dans des vacuoles, simples ou multiples, de douze à quinze dans une seule cellule, vacuoles sécrétoires, dégénérescences partielles, anomalies de prolifération, toutes causes possibles de ces formations pseudol)arasitaires.

Parmi ces processus dégénératifs qui viennent ainsi modifier la

7?. COÇUét.!/^

Fig. 51. — Cancer atypique de la vésicuif et des voies biliaires. Anomalies culellaires et inclusions pseudo-parasitaires (Menetrier).

A, grosse cellule renfermant une grande vacuole avec corps inclus, vaguement mùriforme, et un grand nombre de petits corps auréolés ; B, cellule à noyau pycnotique renfermant une grosse sphère hyaline finement réticulée ; C, cellule géante à trois noyaux très chromatiques, renfermant une grande vacuole et plusieurs petites qui contiennent des corpuscules irréguliers ; D, cellule pourvue de deux noyaux dont un pycnotique et renfermant une vacuole avec corps central; E, grosse vacuole refoulant le noyau et renfermant un corps vaguement mûril'orme. (Grossissement : 800^.)

Ces diverses inclusions représentent plusieurs des figures décrites comme parasites des cancers par un certain nombre d’auteurs. Malgré leur lessemblance avec les figures de Borrel concernant l’évolution anormale des centrosomes, il nous parait s’agir en ce cas plutôt d’élaborations intracellulaires collo'ides, foéme de dégénérescence particulièrement fréquente dans ces cancers des voies biliaires.

physionomie des épilhéliomes, la dégénérescence colloïde est parliculièrement fréquente dans les cancers de la vésicule et tles conduits biliaires. Elle se présente, soit sous forme de dégénérescence intracellulaire, toutes les cellules étant globuleuses, plus ou moins distendues par une masse colloïde qui les déforme; ou, comme nous l’avons décrit dans le cancer colloïde gastrique, les masses colloïdes fusionnées après rupture des cellules forment des amas plus ou moins considérables de cette substance amorphe, et modifient tynsi môme l’apparence macroscopique du cancer (1).

(1) Cancer des voies biliaires. — Devic et Gallavaiuun, Étude sur le cancer primitif des canaux biliaires, chüléduque, hépatique et cyslique (Renie de inéde-

c A N c i>: RS J' i> rr 1 1 !■: l i a u x .

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(ianoers du pancréas. — Barcl et Pic disUnguenl deux formes principales du cancer du pancréas : le cancer glandulaire et le cancer des conduits excréleurs.

Le cancer de type excrétoire serait un épitliéliome cylindri(jue ne dilTérant guère des cancers analogues nés des épithéliums cylindriques des autres organes, tumeur lobulée, formée de tubes d’apparence glandulaire juxtaposés. A cette forme, Bard rattache la plupart des cancers de l’ampoule de Vater.

Le cancer de type glandulaire serait formé de cellules assez grosses, globuleuses, arrondies, finement grannleuses, à noyau peu volumineux, faiblement coloré. A la périphérie des masses épithéliales, les cellules seraient souvent cubiques ou pseudo-cylindriques. Ces cellules renfermeraient fréquemment des globes hyalins à leur intérieur. Renfermés dans un stroma de tissu conjonctif adulte, ces éléments, suivant leur disposition, présenteraient trois variétés principales; épitliéliome glandulaire tubulé, épitliéliome alvéolaire en cavités arrondies ou fusiformes, que Bard considère comme la forme la plus typique, et épitliéliome alvéolaire à stroma prépondérant, correspondant à la forme macroscopique du squirre (1).

Nous avons étudié deux cas de cancer primitif du pancréas. L’un d’eux, cancer de la tète, formé d’une grosse tumeur à centre ramolli, pseudo-kystique, et accompagnée de nombreuses métastases ganglionnaires et hépatiques, nous a paru présenter par places des lésions de cancer typique, c’est-à-dire rappelant assez bien la texture glandulaire pour qu'il nous semble mériter le nom d'épilhéliome acineux (fig. 52).

Dans un stroma conjonctif délicat, et semblable à celui qui normalement délimite les acini glandulaires, les cellules néoplasiques sont disposées en revêtements stratifiés, tapissant de petites cavités pourvues d’une lumière centrale, et rappelant assez bien la forme acineuse, avec une notable hypertrophie et une épaisseur plus grande des couches cellulaires. Ces cellules sont allongées, cylindriques ou pyramidales, petites et grêles ; leur noyau ovoïde, bien coloré, occupe la partie moyenne de l’élément; leur protoplasraa est faiblement coloré; il ne présente ni granulations, ni inclusions.

Cette apparence typique ne se rencontre, du reste, que dans une partie du tissu. A côté, les cellules cylindri(|ues, grêles, forment des tubes pleins, où elles se disposent sur plusieurs couches, leur grand diamètre dirigé perpendiculairement à la direction des tubes. En d’autres points enfin, les cellules, plus irrégulières, sont disposées

cine, 1901). — Claisse, Soc. des hôp. et Presse médicale., 1897. — Ingelh.\ks, Le cancer iirimiLif du canal liépalique (Arch. <jèn. de mèd., 1902). — Pl.vnteau et Cochez, Un cas de cancer primiLif juxla-liépatique des canaux Ijiliaircs [Revue de méd., 1903).

l^l) R.vnn et Pic, Cancer du pancréas [Revue de méd., 1888)

P. MENETRIER. — LE CANCER.

dans des loges du tissu conjonctif épaissi, rappelant l’apparence alvéolaire.

Dans noire second cas, des cellules polyédriques, irrégulières, renfermant fréquemment des inclusions, et notamment des globes hya-

Fig. 52. — Cancer du pancréas. Épithéliome typique (Menetrier).

Ce cancer, développé chez une femme de cinquante-cinq ans, formait une tumeur grosse comme le poing, à centre ramolli, et occupant la tête du pancréas, sans cependant comprimer les voies biliaires. Il y avait des métastases ganglionnaires et hépatiques.

Les cellules néoplasiques sont disposées en lobules séparés par un stroma conjonctif à tractus déliés, et correspondant assez bien dans leur forme générale aux acini de la glande pancréatique. Les cellules sont même en certains points disposées en revêtement cavitaire, et régulièrement rangées côte à côte ; dansla plupart, elles sont agglomérées en bloc massif, sans ordre et sans cavité centrale.

A, acinus néoplasique dont les cellules allongées, cylindriques ou pyramidales, forment un revêtement régulier avec ébauche de cavités où se trouvent (jiielques éléments dégénérés; B, B', B', amas cellulaires pleins où les cellules de morphologie variable, ])olyédriques allongées, sontagglomérées sans ordre ; G, G', G ', stroma conjonctif. (Grossissement : 317").

lins, étaient disposées dans les cavités d’apparence alvéolaire d’un tissu conjonctif adulte. Nous le rangerons dans les formes atypiques.

Nous manquons complètement de documents sur les formes liy|)erplasiques aux dépens desquelles le cancer du pancréas se développe.

CANCIiRS ÉPITHÉLIAUX.

r. — CANCERS DES GLANDES VISCÉDALES ET DES PARENCHYMES ÉPITHÉLIAUX.

Cancers du rein et des voies urinaires. — l^e rein osl clicz l’adulle un organe complexe, dont les revôlemenls épithéliaux, haulemenl ditlérenciés pour leurs fonctions, présentent de très notables variétés morphologicpies, suivant les diverses régions du tube urinilere, depuis son origine à la capsule de Bowmann, jusqu’à sa terminaison aux papilles du bassinet. Il ne faut pas, pourtant, rechercher un aussi grand nombre de types cellulaires dans les formations néoplasi(iues, et déjà dans les innammatious chroniques, plus encore dans les processus hyperplasiques et adénomateux, nous voyons une tendance générale à la réduction des types cellulaires aboutissant à des formes prismatic[ues ou cubiques, qui sont précisément celles que nous retrouverons dans les néoplasies les plus typiques.

Le phénomène le plus commun dans les altérations irritatives chroniques des tubes urinifères est donc la réduction et runiformisalion des types cellulaires.

L’hyperplasie irritative ou régénératrice en est un autre, et marque le début de l’évolution néoplasique. Il faut toutefois ne pas considérer comme hyperplasies régénératrices toutes les augmentations de volume partielles du tissu rénal et des tubuli que l’on peut observer dans les néphrites chroniques et particulièrement la néphrite interstitielle, et nous avons à ce propos montré que l’augmentation de volume des tubuli et l’aspect pseudo-adénomateux du tissu rénal à ce niveau pouvaient tenir à des phénomènes de rétention sécrétoire, par obstruction tubulaire en aval, et n’indiquent nullement une hyperplasie véritable (1).

Les vraies forinalions adénornaleiises sont, si nous en jugeons du moins par notre expérience personnelle, relativement rares dans le rein. Encore en faut-il distraire les hétérotopies surrénales, spécialisées par leur origine, leur nature, et les néoplasies qui en sont la conséquence.

Les adénomes du rein sont de petites tumeurs des dimensions d’une tête d’épingle, un petit pois, une cerise, siégeant dans la couche corticale, sous la capsule, nettement limitées, de couleur jaune, gris blanchâtre ou jaune blanchâtre : ils sont souvent multiples.

Histologiquement ils se présentent sous deux formes principales. Les adénomes canaliculairesoa lubulaires, formés de tubes épithéliaux anastomosés, avec une lumière centrale, entouréede cellules cubiques, plus petites que celles des tubuli, et parfois disposées sur plusieurs

(1) Menetiueu et Bloch, Lésions du rein dans un cas d'anuric au cours d’une néphrite inlcrslilielle [Soc. anal., 1904; Tribune médicale, 1901).

P. MEXETP^IEIÎ. — LE CANCEP..

couches el saillanlcs dans l’inlérieur du lubc. Ces lubes épitliéliaux sont conlenus dans un tissu conjonclif’ riclie on capillaires dilatés, et entourés d’une zone scléreuse qui les encapsule.

Les adénomes papillaires ou cavilaires présentent un degré de inélalypie plus complet, (’e sont des cavités renfermant un nombre ])lus on moins considérable de saillies ramifiées, d’apparence papillaire, el formées d’un axe conjonclivo-vasculaire tapissé d’un revêtement de cellules tantôt volumineuses el infiltrées de graisse, tantôt petites, cubiques, à gros noyau remplissant presque tout l'élément, ou encore cylindriques à noyau basal.

Sabourin, qui a particulièrement étudié ces petites tumeurs, a montré leurs relations avec le processus inflammatoire chronique de la cirrhose rénale.

Sturm a, d’autre part, insisté sur leur transformation en cancer. Et les faits de transition en ont été étudiés par Albarran et Imbert (1).

Les relations entre les processus inflammatoires, hyperplasiques et néoplasiques sont donc tout aussi évidentes dans le rein que dans les autres organes.

Nous remarquerons seulement que dans l’appréciation des observations publiées il faut, pour le rein comme pour le foie, faire les mêmes réserves au sujet de l’emploi du mot adénome, car bon nombre des auteurs qui s’en sont servi l’ont appliqué à de vrais cancers, soit parce que la formation néoplasique conservait l’apparence glandulaire, soit parce qu’il s'agissait de faits où l’épithéliome résultait de la transformation d’adénomes, et où les lésions de l’hyperplasie adénomateuse se présentaient en même temps que la néoplasie épithéliomateuse

Nous ne rangerons pas dans les adénomes, et moins encore dans les épithéliomes des reins, l’évolution polykystique de ces organes, le gros rein polykystique (3), car, ainsi que nous l’avons exposé dans un travail antérieur, ce dernier paraît bien une malformation d’origine congénitale, à évolution progressive, mais sans tendance réellement proliférative et néoplasique (4). Peut-il être néanmoins, comme tant d’autres malformations, le point de départ d’un néo-

(1) SAHOuniN, Conli’ibution à l’étucle de la cirrhose rénale. Elude de quelques variétés de tumeurs du rein (Arch. de physiol., iSl>2). — Etude de la dcj^énéresceuce kystique des reins etdu l'oie (A/'ch. dephysiol., 1882). —Étude sur quekiues variétés de tumeurs du rein dans la cirrhose rénale {Arch. de jdjysioL, 1882). — Sur quelques cas de cirrhose rénale avec adénomes multiples (Iterae de méd., 1884). — Stciim, Ueber das Adenom der Niere und über die Beziehung derselben zur einigen anderen Neubildungeu der Niere {Arch. der Ileillninde, ISTa). — ALHAitn.\N et Imiuîht, Les tumeurs du rein. Baris, 1903.

(2) Sahourin et CS'Atingku, Adénome volumineux du rein ayant donné lieu à la production de nodules secondaires dans le poumon (Revue de méd.., 1885). — tiinAUi>i''AU et Legiiand, Gaz. hebdoin., 1887.

(3) LirJAits, Thèse tle Paris, 1888.

(4) Miînetiuiîii et Audeutin, (Iros rein polykystique chez l’adulte {Bull. île la Soc. méd. des liôp., 1902).

CANCEHS KriTlll'LIAl’X.

plasmc?Le l'ail csl possible, mais nous n’en connaissons pas d’exemple.

L'épilhêliome lulnileux (lig.oS) représente la forme la plus ly|)ique du cancer du rein; il ressemble h l’adénome Inbulenx, dont il dérive vraisemblablement, el il rappelle d’assez près l’aspecl des lubuli, du moins tels qu'ils se présentent avec leur épithélium modifié au cours des processus inllammatoires chroniques, dos néphrites interstitielles notamment.

Il est, en etrel, constitué par des cellules épithéliales volumi-

Fi;;

* CÇu-L./y/.

53. — Épitliéliome typique du rein (épilhéliome tubuleux) (Menetrier'

Petit cancer gros comme une noix, trouvé dans un rein atteint de néphrite interstitielle chez une femme de soixante ans morte de ramollissement cérébral.

Le néoplasme est formé de tubes sinueux et ramifiés, tapissés de grosses cellules cubiques ou prismatiques et ressemblant de très près aux tubuli du rein modifiés par les processus inflammatoires chroniques. Ces tubes sont contenus dans un stroma de tissu conjonctif lâche dans lequel serpentent de gros capillaires dilatés.

A, A', tubes épithéliomateux ; B, stroma conjonctif; C, C', C'', capillaires sanguins. (Grossissement : 91^.)

neuse.s, cubiques, à proloplasma coloré, à gros noyau rond, situé au centre de l’élément, et qui tapissent des tubes, semblables aux tubes urinifères, mais plus irrégulièrement conformés, dilatés par places, rétrécis en d’autres points, ramifiés, anastomosés, el, en certains points même, présentant dans leur intérieur des végétations ramifiées, semblables à celles que nous allons trouver prédominantes dans les autres formes de cancers du rein. Ces tubes épithéliaux

1'. MENETRIliR. — LE CANCER.

sont directcmenl en rapport avec le stroma conjonctif, sans interposition de membrane propre. Les vaisseaux du stroma sont des capillaires considérablement dilatés.

Dans le cas que nous prenons comme exemple, et auquel est empruntée notre (igure, ce cancer était encore tout à ses débuts, de très petit volume, des dimensions d’une aveline, et se caractérisant seulement par la tendance infiltranle des tubes épithéliaux proliférés. Mais nous avons retrouvé le même type dans des cas beaucoup plus avancés, avec volumineuse tumeur rénale, et formation de métastases; avec moins de pureté, il est vrai, et présentant fréquemment une dégénérescence graisseuse avancée des cellules.

La forme la plus commune du cancer épithélial du rein est un épitliélioine végélant mélalijpiqiie, qui présente des rapports morphologiques évidents avec les adénomes papillaires, et se caractérise, en elTet, par des cavités tapissées d’un revêtement régulier de cellules cylindriques, ou cubiques, et dans lesquelles s’épanouissent des végétations arborescentes, formées par un axe conjonctivo-vasculaire émané du stroma pariétal, et recouvert dans toutes ses divisions et subdivisions par un revêtement épithélial semblable à celui qui tapisse la paroi des cavités, et d’ailleurs en continuité directe avec lui l'fig. 54).

Cette forme se relie d’ailleurs directement à la forme typique, dont elle paraît n’être qu’une accentuation. Déjà dans la forme typique on peut voir par places une tendance à la formation de végétations cavitaires. Ici il semble bien que les grandes cavités irrégulières, qui renferment les végétations ramifiées, ne soient que la transformation, par suite de la prolifération excessive du revêtement épithélial, des tubes ramifiés et anastomosés de la forme typique.

C’est, en effet, aux propriétés particulières de ces revêtements épithéliaux, dont la fonction normale est de tapisser sur une seule couche des tubes ou cavités, que sont dues les apparences particulières des épithéliomeset des adénomes rénaux. Aussi la qualification d’adénomes et d’épithéliomes papillaires nous paraît-elle fâcheuse, parce que, impliquant une assimilation avec les néoplasies des revêtements pourvus d’appareils papillaires, elle semble indiquer dans ces formations une participation égale du revêtement épithélial et de la couche conjonctivo- vasculaire sous-jacente, ce que, dans ce cas, nous croyons erroné. Manifestement, dans ces cancers, la prolifération est purement épithéliale; mais cet épithélium a conservé de ses propriétés normales la faculté de ne se multiplier qu’en revêtement de surface, et la membrane qu’il forme ainsi doit nécessairement se plisser au fur et à mesure qu’elle s’étend, entraînant secondairement à sa suite le tissu conjonctivo-vasculaire sur lequel elle repose et auquel elle adhère. Et la preuve de celte prolifération épithéliale exclusive nous est fournie par la constatation des figures de karyokinèse uni-

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

ta— 313

([ueincnt dans le revôlemenl épilhélial, el plus ncllemeiiL encore, dans la rormalion des mélaslases par la conslaLalion de la migration cellulaire exclusivement épithéliale, les cellules qui envahissent les vaisseaux, qui se rencontrent libres dans leur intérieur (tig. 55) et

Fig. 5-i. — ÉpiLhéliome niétatypique du rein (épilhélionie cylindrique végétant)

(Menetrier).

La tumeur est constituée par des cavités limitées par un stroma conjonctif fibreu.x; ces cavités sont de forme irrégulière, souvent de coupe triangulaire comme le représente notre figure; elles sont tapissées d’un revêtement continu de cellules cylindriques à protoplasma clair, disposées sur une seule couclie. Ue la paroi partent des végétations tapissées du même revêtement épithélial, reposant sui" un axe conjonctivo-vasculaire en ramifications arborescentes et qui remplissent toute la cavité.

A, cavité remplie de végétations arborescentes; R, B', implantation des végétations sur la paroi; C, C', C", stroma conjonctif; D, D', revêtement cylindrique pariétal; E, E’, revêtement de cavités voisines. (Grossissement ; Ql^.)

qui, arrêtées dans les réseaux capillaires, reproduisent le néoplasme, étant exclusivement des cellules épithéliales.

Aussi préférons-nous le terme d’épilhélionte végélanl pour caractériser cette forme métatypique du cancer du rein.

31'» I’. MENETRIER. — LE CANCER.

Avec celle Icxliire générale, le revôlemenl épilliélial varie selon les cas, el nous avons observé des cellules cylindriques, assez haules, à proloplasma clair, prescpie d’apparence miujueuse; lelle elle esl la forme représentée dans noire figure .jd ; des cellules cylindriques à proloplasma coloré, habiluellemenl moins haules que dans la forme précédente; des cellules cubiques. De toutes ces

Eig’. 55. — Propagation du cancer par les vaisseaux sanguins. Cancer du rein. Envahissement des veines (Meuetrier).

A, cellules épithéliales libres dans la cavité d'une veine rénale, à pende distance de la niasse pi’incipale d’un cancer du rein; B, tissu rénal sain; G, artère; D, glomérule. (Grossissement : 97'*.)

variétés cellulaires, nous pouvons d’ailleurs retrouver les analogues dans le revôlemenl des tubes rénaux modifiés des néphrites chroniques.

Dans ces formes, on peut également trouver des cellules atypiques en cordons cellulaires pleins, ou eu infillralion dans le stroma. Pourtant l’épithéliomc rénal paraît rarement tout à fait atypique, ou du moins nous n’en avons pas observé.

c A X c I • R S T: 1 > n ' H lü . I a u x .

Le slroma est un tissu conjonctif adulLe, disposé en Iravées, parois cavitaires, avec des végétations, formé aux dépens du tissu conjonctif préexistant de la région et paraissant entièrement subordonné dans son développement à la végétation épithéliale. Les vaisseaux sont souvent peu tléveloppés et, quand les masses néoplasiques ont atteint des dimensions notables, elles dégénèrent; souvent aussi, ces vaisseaux fragiles se rompent et remplissent de sang les cavités.

Hétérotopies cellulaires et cancers du rein d'origine hétérotopique. — Parmi les formations adénomateuses du rein, il faut, depuis les travaux de Grawit/ (1), faire une place à part aux hélérnlopies surrénales. Ce sont soit dans la capsule, soit plus ou moins profondément dans le tissu rénal, de petites tumeurs, arrondies ou irrégulières, et constituées histologiquement suivant le type des adénomes graisseux surrénaux. Sou vent confondues avec les adénomes propres du rein, qui peuvent d’ailleurs être également chargés de graisse, elles ne représentent pas un phénomène insolite, car le tissu surrénal possède une notable disposition aux localisations aberrantes; on peut trouver, et nous l’avons observé, un émiettement de la capsule surrénale sur toute la surface du rein; on rencontre également dans le foie, le ligament large, l’épididyme, des nodules surrénaux ectopiques.

Dans les cas types, il y a d’ailleurs une ressemblance parfaite entre l’adénome graisseux surrénal et l’hétérotopie surrénale rénale (2) ifig. 56 et 58). Même apparence générale du tissu, dont la couleur jaune clair tranche sur le fond brun du parenchyme rénal, et sur coupes, après coloration, paraît même aux faibles grossissements plus clair et plus transparent que le tissu rénal avoisinant. Ce qui

(1) Gn.\v’iTZ, Die Sogenannlen Lipome der Niere {Virchow's Archic, 1883'. — Beneke, Zur Lehre von der Versprengung von Nebennierenkeinien in die Xiere nebst Bemerkungen zur allgemeinen Onkologie (Ziegler’s Beilrage, 1891k — Lun.\oscH, Beitragc zur Histologie der von versprengtem Nebennierenkeinien angelienden Nierengeschwulste {Virchow’s Archiv, 18941. — Pirone, Contriliution à l'étude des tumeurs du rein d'origine surrénale {Arch. des sciences biologiques de Sainl-Pélersbourg) . — Nouvelle contribution à l’étude des tumeurs du rein d’origine surrénale. Hypernéphromes (Arch. de méd. expér., 1903).

(2) 11 est remarquable que ces formes adénomateuses hétérotopiques se rencontrent surtout dans les reins atteints de néphrite interstitielle. Et c'est en effet précisément dans ces conditions que nous en avons trouvé. On en a pu tirer un argument en faveur de leur origine rénale, comparant leur mode de production à ce qui se passe dans le foie, où des hyperplasies adénomateuses sont la conséquence du processus cirrhotique. Mais le rapport qui unit ces productions au.\ né]ihrites nous paraît de tout autre nature. 11 y a en effet une l’elation manifeste entre les altérations hyperplasiques des glandes surrénales, et plus spécialement de la couche corticale des capsules surréna'es, et les néphrites parvenues au dernier terme de leur évolution (Aubertin et Ambard). Or cette action spéciale des néphrites sur le tissu surrénal s'exerce également sur les ilôts surrénaux hétérotopiques, et provoque l'hyperplasie graisseuse des germes surrénaux intrarénaux, qui deviennent ainsi apparents, forment tumeur, et sont aisément reconnus à l’e.xamen macroscopique des organes malades.

P. MEKETRII'R. — LE CANCER.

lient à ce qu’il est en effet constitué de cellules claires, disposées en cordons diversement enroulés sur eux-mêmes, de manière à donner au tissu une apparence vaguement lobulée. Ces cellules claires, globuleuses ou polyédriques, à noyau petit, rond, fortement coloré, sont simplement des cellules dont la graisse a été enlevée par les réactifs, et qui, ainsi vidées, paraissent complètement transparentes.

L’intérêt de ces formations hétérotopiques vient de ce qu’elles

.56 Fig’ — Hypernéphromc du rein. Adénome graisseux surrénal intrarénal

(Menetrier).

Petite tumeur arrondie, située dans la couche corticale d’un rein .atteint de néphrite interstitielle. La tumeur est limitée par une capsule fibreuse et constituée, comme les adénomes graisseux des capsules surrénales, par des cordons cellulaires diversement enroulés sur eux-mêmes, de manière à donnerait tissu une apparence vaguement lobulée. Les cellules sont globuleuses ou polyédriques avec un noyau rond, petit, fortement coloré. Le protoplasma, rempli dégraissé à l'état frais, est sur les coupes, et après que la graisse a été dissoute par les réactifs, absolument clair et transparenl, d'où le nom d’adénomes à cellules claires sous lequel on désigne souvent ces tumeurs.

A, adénome à cellules claires; R, capsule fibreuse limitante; C, tissu rénal sclérosé; D, D', glomérulcs. (Grossissement : 2(li').

peuvent subir l’évolution maligne, et qu’il en résulte un hijpernéphronie malin, un cancer i-énosurrénal à cellules claires. Ce sont des tumeurs souvent volumineuses, molles, jaunâtres, ou encore, comme dans un cas que nous avons étudié, des noyaux multiples, du volume d’une noix, arrondis et bosselant irrégulièrement le tissu rénal; peulêlr(‘, en ce cas, y avait-il évolution parallèle de plusieurs noyaux hétérotopiques. Ilislologiquemenl, la structure rappelle de très près celle

CANCERS ÉPITlIÉr.IAUX.

(le l’adc^nonie (fig. 58); ce sonl encore <Jes cordons cellulaires pressés, maintenus par de grêles a

filaments conjonclifs et entourés d’un riche réseau de capillaires. Les cellules globuleuses ou polyédri- (jues renferment une graisse labile, qui, comme celle des adénomes surrénaux, n’est pas insolubilisée par l’acide osmique, mais se dissout dans l’alcool et le xylol, de sorte que, même après le traitement osmié, elles se montrent encore transparentes. Le noyau est souvent plus volumineux et plus irrégulier que dans les adénomes. Ce sont des tumeurs malignes ; cependant, si nous en jugeons par le cas auquel nous faisions allusion, où le cancer, enlevé

Fig. 57. — Schéma raclénome surrénal

montrant la situation de représenté figure 55 à un

plus fort grossissement, dans la couche corticale sus-pyramidale du rein.

A, adénome ; B, B’, couche corticale du rein ; G, pyramide; D, tissu conjonctif et vaisseaux. (Grossissement : 20D.)

Fig. 58. — Cancer hétérotopique du rein d’origine surrénale (Menetrier).

Cancer du rein à noyaux multiples enlevé par Lejars. Le tissu néoplasique est formé de cordons de cellules claires, pressées les unes contre les autres et séparées par des ramifications capillaires.

Les cellules globuleuses ou polyédriques renferment un noyau généralement plus volumineux et plus irrégulier que celui des cellules des adénomes du même type. Le protoplasma est absolument transparent, et limité seulement par les lignes des contours cellulaires.

A, cordons cellulaires ; B, B', capillaires sanguins. (Grossissement : 152D.)

il y a plus de quatre ans, n’a pas encore récidivé, leur malignité serait

I*. MENETRIEll. — LE CANCER.

pcuL-ôlre moindre que celle des cancers rénaux proprement dits.

En outre de ces hétérotopies surrénales, le rein, qui se forme dans une région dont le développement est singulièrement compliqué, peut être le siège de néoplasmes multiples, manifestement imputables à des troubles de ce développement.

De ces néoplasies fœtales ou embryonnaires, les unes sont des tumeurs complexes, à tissus multiples où l’on trouve des tubes, tapissés d’épithélium cubique, ou cylindrique bas, ressemblant assez bien aux tubes du rein fœtal, et qui sont disséminés sans ordre dans un tissu d’apparence sarcomateuse, de cellules fusiformes, effilées à leurs deux extrémités, semblables aux cellules du sarcome du tissu conjonctif commun ; on y rencontre également desfd^res musculaires lisses, et même des fibres musculaires striées. Cet assemblage de tissus différents, dont quelques-uns n’entrent pas dans la constitution normale du rein, implique bien l’idée d’une malformation du développement et constitue un type néoplasique dans lequel il est difficile d’attribuer une importance plus grande à l’un des éléments constituants, et qui ne peut ainsi rentrer ni dans les épithéliomes, ni dans les sarcomes, mais nécessite une place à part dans la classification.

Épithéliome à type fœtal. — Mais nous avons aussi observé une autre forme de néoplasie fœtale du rein, unicellulaire, et qui nous paraît mériter d’être décrite ici comme épithéliome de type fœtal. Nous l’ayons rencontrée chez un fœtus de sept moisetdemi, quiavait succombé presque immédiatement après sa naissance prématurée, et qui présentait une augmentation de volume considérable et à peu près symétrique des deux reins, dont un seul pesait 140 grammes, exactement le même poids que le foie. La forme générale de l’organe était conservée, sa lobulation nette, la surface seulement légèrement bosselée. En coupe, le bassinet et les calices sont parfaitement conformés; mais le parenchyme rénal paraît profondément modifié, au point qu’il est difficile de distinguer nettement des pyramides et une substance corticale. Tout le tissu est en effet rempli de nodules blanchâtres, irréguliers, mais à contours arrondis, et de tout volume, séparés en archipel par un tissu plus brun, fortement congestionné, et qui représente les portions conservées du parenchyme rénal.

Au microscope (fig. 59 et 60) on retrouve en elTct dans ces portions brunes les éléments normaux du tissu rénal, tubuli et glomérules, ces derniers gorgés de globules, et au niveau des portions correspondant aux vestiges des pyramides, la coupe des tubes droits [)arfaitement reconnaissables.

Le tissu néoplasique est formé de lobes et de lobules de tout volume, qui présentent souvent à leur centre des tubes rénaux, parfaitement conservés, autour des(juels les cellules néoplasiques se disposent en amas circonférentiels.

Fig. 59. — Épithéliome du rein de type fœtal (Menetrier).

Rencontré chez un fœtus né à sept mois et demi et mort immédiatement après sa naissance. Pesait ‘i''e,260.

Les deux reins étaient symétriquement altérés. Le droit, seul examiné, pesait 140 grammes. La forme générale de l'organe est conservée, avec une lobulation extrêmement marquée. Après décortication, la surface est irrégulièrement granule use, sans incisures profondes, ni dépressions cicatricielles. En coupe, les bassinets et les calices sont parfaitement conservés, mais le parenchyme lui-même est méconnaissable. Son tissu présente une apparence nodulaire, farci de masses d’aspect blanchâtre, iriégulièrement arrondies, séparées par des parties plus rouges, vasculaires, et sans qu'il soit possible de distinguer nettement des pyramides, une substance corticale et une substance médullaire. Au microscope, les parties rouges correspondent aux vestiges du tissu rénal, les parties blanchâtres sont constituées par le tissu néoplasique.

Le tissu néoplasique forme des îlots assez nettement limités, arrondis ou diversement découpés, et souvent disposés en manchon autour des tubuli rénaux dont le revêtement épithélial reste cependant le plus souvent nettement distinct de la couche avoisinante des cellules néo|ilasiques Celles-ci se présentent comme des éléments prismatiques ou cylindriques dans toute la zone limitante de chaque lobule, qui se trouve ainsi nettement bordé par une couche périphérique régulière ; dans le centre de la masse, les cellules sont polyédriques par pression réciproque, leur protoplasma très délicat se voit mal, et ses limites restent imprécises. C'est surtout sur les apparences de la couche périphérique que nous nous basons pour en faire des cellules épithéliales, et nous croyons pou\ oir déduire des analogies morphologiques des éléments de cette couche avec les cellules de revêtement des tubuli, qui, sauf une allînité colorante plus grande dans les cellules néoplasiques, sont très semblables, une origine commune de ces éléments, le néoplasme provenant de la prolifération des épithéliums tubulaires du rein fœtal, et en conservant dans une certaine mesure les apparences.

A, A', A", ilôts néoplasiques limités par une couche périphérique de cellules cylindriques; B, B', B", manchons néojdasiques péritubulaires ; C, C', (4", tubuli rénaux; D, D', D", glomérules; E, E', tissu conjonctif fœtal riche en cellules. tGi'ossissement : 97».)

P. MENETUIER. — LE CANCER.

Ces cellules sonl peliles, présenlcnL un gros noyau ovoïde, bien coloré, finemenl grenu, el un proloplasma très fragile, car, malgré la bonne fixation de la pièce, il est souvent difficile à bien limiter. A la périphérie des lobules, les cellules sonl disposées en revêtemeni,

Fig. 60. — ÉpiLliéliome du rein de type fœtal (Menetrier).

Même préparation que la figure 59 à un plus fort grossissement.

A, A', couche de cellules cylindriques limitant un îlot néoplasique; B, cellules polyédriques du centre de l'îlot; C, C', tubuli rénaux; D, tissu conjonctif fœtal riche en cellules. (Grossissement : HO'*.)

continu, et, en raison de leur forme légèrement allongée, représentent assez bien une couche régulière de cellules cylindriques ; en dedans de cette couche, les cellules avec les mêmes réactions colorantes, les mêmes caractères des noyaux, sont arrondies et toutes semblables.

Ce qui est surtout à remarquer, c’est la très grande ressemblance que l’on peut constater entre les cellules cylindriques de la couche périphérique et les cellules des tubuli du rein fœtal ; ressemblance telle qu’elle nous incline à les considérer comme de même nature, et à voir dans ces nodules néoplasiques une prolifération épithéliale typique, dérivée des cellules des tubuli du rein fœtal.

Ce en quoi ce cas nous paraît particulièrement intéressant, et

CA X c i: Il s i; l' rr 1 1 î: 1. 1 aux .

diHercnl des faits décrits, c'est par la pureté de la néoplasie, non mélaiii^ée d’autres tissus, sarcomateux ou musculaires, et par là, ce nous semble, d’interprétation [)lus claire ; l’analogie des cellules néoplasiques avec les épithéliums tubulaires rendant vraisemblable leur origine commune, et l’absence de tous éléments étrangers à la constitution normale du rein permettant de ne pas chercher dans une ectopie cellulaire ou tissulaire la cause des lésions. Môme nous pourrons utiliser ce cas plus simple lorsque nous aurons à interpréter les cas complexes des tumeurs mixtes. 11 nous paraît néanmoins rentrer dans la classe des cancers dont l’origine est dans une malformation du développement.

Cancers du bassinet, des uretères, des voies urinaires inférieures. — On rencontre encore dans le rein des cancers pavinienleiix, formés de cellules polyédriques, agglomérées en masses solides, qui dégénèrent au centre, et se multiplient à la périphérie. Mais, alors même que la tumeur a envahi et transformé la plus grande partie du rein, comme dans le cas auquel a été empruntée notre figure, où les trois quarts de l’organe étaient transformés en un tissu blanc jaunâtre, consistant, dans lequel il était impossible de retrouver trace du parenchyme rénal envahi, il s’agit néanmoins non de cancer primitif du rein, mais de cancer du bassinet, avec envahissement secondaire du rein. Dans le bassinet, la néoplasie se présente sous forme de végétations mamelonnées, gris rosé, parcourues par des capillaires dilatés et recourbés en anses, ou encore sous forme de plaques épaisses, qui histologiquement (fig. 61) se montrent constituées par des couches superposées de cellules polyédriques lassées les unes contre les autres, àgros noyau arrondi, et montrant de place en place des noyaux géants hyperchromaliques. Dans le parenchyme rénal envahi, ces mêmes cellules forment des masses pleines, qui distendent les tissus, en utilisant les vaisseaux préexistants pour leur nutrition ; mais, peu vasculaires par elles-mêmes, ces masses dégénèrent à leur centre, quand elles atteignent des proportions notables. Cette forme de cancer est fort maligne, et se généralise rapidement dans les ganglions et dans les voies sanguines.

Dans le fait que nous avons observé, il y avait eu, antérieurement au développement du cancer, des accidents lithiasiques, etlemalade avait même expulsé un petit calcul par les voies naturelles.

Dans le bassinet et dans les uretères, il existe des formes hyperplasiques bénignes qui se présentent sous l’apparence papillomateuse, et la forme commune de néoplasie maligne est un épilhéliome papillaire, qui paraît bien présenter avec les hyperplasies bénignes les mêmes relations que nous relevons dans tous les organes entre les adénomes et les épitliéliomes (1).

(1) Alüahi\.vn et Imiiuiit, Les tumeurs du rein. Traité de médeci.ne.

XllI. — 21

P. MENETRIER. — LE CANCER.

Il existe également une forme mélahjpirjue des épilhéliomes des voies urinaires qui paraît en rapport avec les modifications subies par les revêtements épithéliaux de ces régions sous l’influence des

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Fig. 61. Ëpithcliomc pavimenteux du bassinet du rein (Menetrier).

Provenant d’un rein enlevé par Lejars chez un homme de quarante-cinq ans qui antérieurement avait soulTert de coliques néphrétiques, et avait un an auparavant, éliminé un petit calcul. Le cancer avait envahi les deux tiers du rem, sous tonne d’un tissu blanc jaunâtre, consistant. La surface interne du bassinet était recouverte d’un tissu mamelonné, gris rosé, vasculaire, formant une couche pulpeuse de 3 à 4 millimètres d’épaisseur.

C’est un épithéliome à cellules polyédriques qui forment un revetement a plusieurs couches à la surface du bassinet et envahissent le tissu rénal au voisinage. Il y a de nombreuses anomalies dans la forme des cellules et un très graiu

nombre de noyaux géants hypercln-oinatiques. , „ ,,,.,sg„s

A A' couche épithéliomateuse a la surface du bassinet , B, B , 13 , B . nuasses épithéliales intraparenchymateuses; C, G', papille rénale coupe transversale des conduits e.xcréteurs de la pyramide. (Grossissement : 49''.)

processus inllammaloires chroniques. Ilallé a montré en elVel que, lorstiue l’appareil urinaire est enfiammé d’une manière chronique, on peut, dans certains cas, observer sur la muqueuse de la vessie, des uretères et des bassinets, l’existence d’un revêtement pavimenteux

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

corné, à caractères épidermiques, distribué en plaques disséminées ou sur une ^^rande étendue de la muqueuse. Kt il a proposé, par analogie avec les lésions buccales de même ordre, la dénomination de Icucoplasies urinaires.

Cette leucoplasie urinaire, que l’on peut diagnostiquer par la présence des produits de desquamation épithéliaux dans le sédimenl urinaire, est le point de départ, tout comme les Icucoplasies buccales et les métaplasies épithéliales des muqueuses (jue nous avons précédemment signalées, d’une évolution épitliéliomateuse maligne. Ce qui explique le développement d’épithéliome de type corné avec l’ormations analogues aux globes épidermiques dans la vessie et dans les voies urinaires (1).

Kundral ('2) a également observé ces modifications du revêtement epithélial dans les pyélites chroniques, et il a décrit un cancer du l)assinet de type épidermique.

Les cancers de la vessie (3) présentent dans leur l’orme typique une étroite ressemblance avec la forme hyperplasique la plus commune des papillomes vésicaux : les uns et les autres sont des tumeurs végétantes qui, dans les papillomes, sont régulièrement constituées par un axe conjonctivo-vasculaire recouvert de cellules allongées, implantées perpendiculairement et disposées sur plusieurs épaisseurs, tout en s’intriejuant les unes dans les autres, de telle sorte que, sur une coupe un peu épaisse, les noyaux ovoïdes s’étagent les uns au-dessus des autres sur toute la hauteur de l’épithélium, tandis que le protoplasma des cellules, très allongé, occupe toute la hauteur de la couche.

Dans le cancer, les cellules conservent la même apparence, avec des anomalies plus nombreuses dans la forme de leurs noyaux; mais elles sont réparties en masses lobulées, que le tissu conjonctif du stroma limite à la périphérie.

Enfin, pour la prostate également, Albarran et Hallé (4) ont montré les rapports qui unissent les hyperplasies adénomateuses et l’évolution cancéreuse. D'après ces auteurs, l’hypertrophie sénile de la prostate est une lésion essentiellement glandulaire, due à la prolifération des glandes prostatiques sous la forme adénomateuse, que cette prolifération soit de nature vraiment néoplasique et de cause inconnue, ou qu'elle soit le résultat d’une irritation inflammatoire chronique. Dans un bon nombre de cas, les lésions du stroma s'ajoutent secondairement aux lésions glandulaires primitives et peuvent même devenir prédominantes, d’où trois formes : glandu-

(1) llAi.i.ij, Leucoplasie el cancroïdes des voies urinaires {Soc. de Liol., 1896).

(2) Kunorat, Société de médecine de Vienne, 1891 ; Semnine médicale.

(3) ALDAitnAN, Les tumeurs de la vessie. Paris, 1892.

(4) Ai.baiui.vx cl HAi.i.ii, Hypcrtro|ihie et néoplasies épithéliales de la prostate {Ann. des mal. des organes génito-urinaires, 19Ü0).

r. MENETRIEIl. — LE CANCEIL

laire pure, niixlc, ril)rcuse pure, correspondant à l’adénome, au fdjroadénome, au fibrome atrophique.

Dans un certain nomljre de cas, ces lésions peuvent se transformer

en néoplasie épithéliale maligne :

Fifr. 62. — Cancer typique du testicule. Épitl'iéiiome séminifèreou séminal (Meneliier).

Ce cancer, d'aspect ti'ès uniforme, est formé de masses de cellules toutes semblables et tassées les unes contre les autres. Ce sont des cellules à noyau r&nd, très volumineu.K, multinucléolc, à réseau chromatinien délicat. I.e protoplasma, peu coloré autour du noyau, se délimite par des lij;nes polygonales résultant de la ju.\taposition des cellules. La portion périnucléaire de ce protoplasma est e.vtrcmement fragile et, dans les pièces mal fi.xées, elle se détruit facilement, d’où une fausse apparence de réticulum, renfermant des noyau.x ronds, qui a fait trop souvent considérer ces tumeurs épithéliales comme des lymphadénomes. Ces éléments sont cependant, malgré l’hyperplasie néoplasique, très semblables au.\ éléments cpilhéliau.x des tubes séminifères normaux, comme le montre la comparaison avec la figure 63. (Grossissement : 800''.)

évolution insensible et latente d’abord; à l’adénome simple ou kystique s’ajoutent les noyaux d’épithéliome adénoïde, circonscrit ou diffus, l’infiltration épithéliale du stroma, les îlots circonscrits du cancer alvéolaire intracapsulaire, et sans que l’organe ait perdu les caractères de l’hypertrophie sénile bénigne.

Épithélionies du testicule. — La forme typique du cancer du testicule, Vépithéliome séminifère ou séminal, est caractérisée moins par le groupement de ses éléments, qui ne se présentent jamais dans une disposition rappelant l'apparence tubulée propre à l’organe dont il dérive, que par la morphologie môme de ses cellules, restées très semblables, malgré leur prolifération néoplasique, aux éléments qui tapissent le tube séminifère ; non à tous ces éléments, mais à ceux qui se trouvent situés contre la paroi même du tube, les spermatogonies (fig. 63). Encore la ressemblance est-elle surtout manifeste dans les testicules

qui, sous l’influence des processus irritatifs, présentent un arrêt plus ou moins complet de l’évolution des cellules sexuelles.

Les cellules de l’épi théliome séminifère (fig. 62) sont, en effet, des éléments volumineux, et surtout remanfuables parleur très grosnoyau rond, qui remplit la plus grande partie de la cellule, présente habituellement plusieurs nucléoles fortement colorés, et un fin pointillé chromatinien. Autour du noyau est un protoplasme très délicat, peu coloré, et qui se limite aux points de contact des cellules les unes avec

c A X c E RS i: r rn 1 1 : IR a u x .

les autres, par un contour polygonal. Le protoplasma de ces cellules est très fragile, s’altère avec une liés grande facilite, on sorte (pie, sur les pièces mal fixées, !(' noyau [larait seul neltemont conservé et (jue, du protoplasma, il ne subsiste guère (pie la poiiion la plus externe, correspondant aux lignes d’accolcment cellulaires, et ipii, ainsi isolée, figure assez bien une sorte de réticulum polygonal dans les mailles duquel .seraient contenues les cellules uniquement représentées par

Fig. 63. — Portion d'un tube séniinifère, prise sur la même coupe que le cancer représenté figure 62, pour montrer la très grande ressemblance des spermatogonies, d’ailleurs légèrement modifiées par les troubles nutritifs dus au voisinage du cancer ou peut-être par une infiammation chronique antérieure, avec les cellules cancéreuses (Menelrier).

A, A', spermatogonies; B, spermatocyte; C, paroi conjonctive du tube séminifère. (Grossissement : SOOib)

leur noyau. Ainsi .s’expliquent les descriplions desauteursqui ont cru trouver un lymphadénome primitif du testicule, et que d’aucuns môme considèrent comme la plus fréquente des tumeurs du testicule. Quand l’altération du protoplasma est plus complète, et qu’il n’y a plus d’apparence de réticulum, c’est alors sous le nom de sarcome à grosses cellules rondes que la tumeur est décrite.

Nous n’avons jamais rencontré de lymphadénome du testicule, et Chevassu, qui, dans un travail récent, a rassemblé un très grand nombre d’observations de cancer du testicule, n’en a jamais vu également f 1).

(1) Chevassu, Tumeurs du testicule. Tlièsc de Pari.s, 1906. — .Iunien Lavii.lauhoy, Contribution à l’étude anatomique des carcinomes du testicule. Tlièse de Paris, 1898

P. MENETRIE]{. — LF. CANCER.

Les sarcomes du tcslicule sont meme relalivement rares ; ceux que nous avons observes élaienl des sarcomes à cellules fusiformes du tissu conjonclif commun. On peul ranger également comme forme spéciale de sarcomes la tumeur à cellules interstitielles décrite par rdievassu; mais la très grande majorité des tumeurs primitives du testicule est constituée par l’épithéliome séminifère.

La disposition de ces cellules ne rappelle pas la forme tubulée de l’organe ; elles sont ou en masses compactes, ce qui, aux grossissements faibles, rend en effet très grande l’analogie avec les sarcomes et les lymphadénomes, ou en infiltration diffuse dans le tissu conjonclif épaissi qui forme le stroma. Et il en est de môme dans les organes où ces tumeurs se généralisent facilement.

^Macroscopiquement, la tumeur présente également un aspect qui la rapproche de l’apparence du sarcome; le tissu est d’un blanc grisâtre, ou rosé, demi-transparent ; la surface de coupe est absolument uniforme ; la consistance est molle.

Les formes initiales de l’altération nous sont inconnues ; l'adénome du testicule, décrit par Chevassu, ne présente aucune analogie morphologique avec cette forme de cancer.

La maladie kystique du testicule, comme d’ailleurs toutes les autres néoplasies épithéliales du testicule, est en réalité un tératome à tissus multiples dont nous nous occuperons plus tard.

Peut-être existe-t-il aussi un épilhéliome cylindi'iqiie, dérivé des tubes d’excrétion du corps d’Highmore ou de l’épididyme. Nous avons en effet étudié un épithéliome de type cylindrique, généi’alisé dans la plupart des organes et paraissant consécutif à un cancer du testicule enlevé quelques mois auparavant. Mais, bien que la forme cellulaire fût identique dans toutes les localisations, nous ne saurions affirmer que la tumeur primitive ne fût pas un embryome dont un seul type cellulaire seulement se fût généralisé.

Epithélîomes cio Tovaire. — Les épithéliomes de l’ovaire se présentent sous trois formes macroscopiques : liimeiirs kysliques, tumeurs végétantes, tumeurs solides.

Les tumeurs kystiques sont des poches soit simples, soit multiples, soit mêlées de parties solides et de kystes, et constituent de beaucoup les plus fréquentes de ces tumeurs. Leur volume peut être considérable ; leur forme généralement arrondie; leur coloration d’un blanc bleuâtre. Leur surface externe, brillanteet poliedansun grand nombre de cas, peut être recouverte de végétations ou de petits kystes gélatineux et transparents. En coupe, ce sont des poches de dimensions variables, mêlées de parties plus solides de tissu consistant, creusé d’une infinité de petites loges et d’apparence aréolaire ou des végétations en chou-tleur remplissant plus ou moins les cavités.

Les lumeiu's végétantes forment des masses plus ou moins considérables, mais pouvant remplir une partie du bassin et s'étendre bien

au delà des limites de l’ovaire sur le péritoine avoisinant, et formées de végétations d’apparence papillaire, en chou-fleur, ramifiées et arborescentes.

Les lumeurs solides, habituellement phis petites (pie les kystes, de forme ovoïde, souvent adhérentes aux parties voisines, renferment cependant prescpie toujours des cavités dans leur intérieur, tout au moins dans les cas où il s’agit de néoplasies épithéliales, car cette forme macroscopicpie correspond plus habituellement à des sarcomes ou à des périthéliomes.

La forme habituelle des néoplasies épithéliales des ovaires est donc la forme kijsliqiie (I). Ce sont des kystes, petits ou grands, simples ou multiples, à parois lisses ou végétantes, et, dans les cas même oi'i l’apparence macroscopicjue est celle de tumeurs solides, l’examen histologicpie montre, dans un stroma plus ou moins dense, des formations épithéliales disposées en revêtements cavitaires.

Cette constance de la forme kystique dans les néoplasies ovariennes indique qu’elles prennent leur origine aux dépens d’un épithélium physiologiquement adapté à se disposer en revêtements de cavités, qu’il remplit d’un liejuide sécrété, et ce nous paraît être un argument capital pour attribuer à l’évolution néoplasique de l'épithélium des follicules de de Graaf le point de départ des tumeurs kystiques de l’ovaire.

On peut, il est vrai, objecter qu’il existe d’assez notables différences morphologiques entre le revêtement normal des follicules, épithélium polyédrique stratifié, et les épithéliums des néoplasies ovariennes, où l’on rencontre, soit des formes cubiques, soit surtout des formes cylindriques, et de diverses variétés, cylindrique coloré, cylindrique muqueux, cylindrique caliciforme. Mais si, au lieu de chercher à comparer les épithéliums normaux des follicules aux épithéliums néoplasiques des tumeurs, on étudie les modifications que présentent ces revêtements folliculaires soumis à des actions irritatives, mécaniques ou inflammatoires, et tout particulièrement aux inflammations chroniques, on y trouve des formes cellulaires de tous points semblables à celles des néoplasmes.

La forme des cellules cubiques est presque normale ; on la trouve en effet dans les follicules très distendus, au moment de la maturation de l’ovule, et dans la zone opposée au cumulus proliger. Là, le revêtement épithélial du follicule se dispose sur deux ou même une seule couche de cellules cubiques à gros noyau rond.

Celte même forme se retrouve dans les hydropisies folliculaires et

(r, Mai.assi3z et riE SiNÉTY, Suf lii slruclui'c, l’orif;ine et le dcveloppemenl des kystes de Tovaire {Arch. de phtisioL, 187S). — Quénu, Tlièse de Paris, 1881. — PouriNEL, Thèse de Paris, 1886; Arch. dephysiol. ; Soc. anal., 1889. — Pilliet, Tribune médicale, 1893.

P. MENlîTIUl'R. — LE CAISCER,

(liins les pclils kystes simples, fréquents dans les ovaires dits sclérokystiques.

Dans des ovaires enlevés chez <les femmes atteintes de salpingite, nous avons trouvé les cavités folliculaires moyennement dilatées, et tapissées d’un revêtement régulier, assez uniforme, sur une seule couche, et formé de cellules cylindriques assez hautes, avec un noyau situé à une hauteur variable, plus haut ou plus bas selon les cellules, de manière à s’adapter à la position des noyaux voisins, les éléments se renflant notablement à ce niveau, apparence fréquente dans les revêtements cylindriques végétants des néoplasies kysliqu es des ovaires. Les noyaux, assez fortement colorés, sont ovoïdes, le protoplasma est coloré sur toute sa hauteur. Ces follicules à revêtement cylindrique ne présentent pas de cumulus proliger, et ne renferment pas d’ovules. Ils occupent néanmoins exactement la situation des follicules normaux, sont au voisinage de follicules normaux, et paraissent bien nettement une simple modification inflammatoire de ceux-ci, l’ovule ayant vraisemblablement succombé, par suite des conditions biologiques défectueuses en rapport avec les modifications du revêtement épithélial qui normalement assure sa nutrition.

Nous considérons donc les follicules comme le point de départ des néoformations kystiques des ovaires.

Ces néoformations comprennent des tumeurs manifestement bénignes, locales, sans tendance extensive ; d’autres de malignité non douteuse, envahissantes et capables de former des métastases; et, comme intermédiaires, des formes pour lesquelles l’examen même le plus minutieux ne permet guère de trouver de différence entre la tumeur locale, et qui reste telle, et les tumeurs infectantes qui se disséminent dans l’organisme.

C’est que nous retrouvons ici, comme dans tous les organes, la série des altérations hyperplasiques et néoplasiques; seulement, en raison de la texture même du tissu matriciel, il est plus malaisé de distinguer les formes purement adénomateuses des formes épithéliomateuses, les proliférations épithéliales maintenues par les membranes fibreuses des kystes pouvant, bien que de nature déjà maligne, rester longtemps circonscrites.

Aux formes hyperplasiques, simples, bénignes, et que l’on peut qualifier d'adénomaleiises, bien qu’ici il ne s’agisse pas de glandes à proprement parler, correspondent : les ki/sles simples, formés d’une paroi fibreuse, tapissés d’un revêtement de cellules cubiques, ou aplaties, cl qui peuvent présenter toutes les dimensions, depuis les plus minimes jusqu’aux poches énormes qui refoulent les viscères et distendent l’abdomen ; les kystes à poches multiples, dont le l evêtement est également formé d’une simple couche épithéliale, et (jui ne présententni végétations, ni masses solidesd'épithélium infiltré.

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

Aux formes êpil/iéliomaleiises, malignes, cancéreuses, les lumeurs mêlées de kystes cl de parties solides, et de masses végélanles inlraou exirakysliques.

A un degré minime, la végélalion épilhéliale se marque par des

^ A»® vo»

Fig. 6i

— Épilhéliome kystique de l’ovaire. Portions solides. Formation des végétations endokysliques (Menetrier).

La prolifération des épithéliums amène leur plissement et, entraînant le tissu conjonctif sous-jacent, forme des végétations simples ou ramifiées dans l’intérieur de la cavité kystique.

A, revêtement de cellules cubiques ou polyédriques à protoplasma clair et tapissant les parois de la cavité kj’stique ; B, B', végétations tapissées du même revêtement, implantées sur un axe fibreux provenant du stroma pariétal ; C, C', stroma conjonctif; D, D', revêtement des cavités voisines (Grossissement ; 1521'.)

épaississements circonscrits de la paroi interne d’un grand kyste ; à ce niveau, l’épithélium, nettement cylindrique, se soulève en végétations ramifiées, implantées sur un axe conjonclivo-vasculaire venu de la paroi fdjreuse du kyste.

Au degré le plus marqué, des masses végétantes, formées d’une

P. MENETRIER. — LE CANCER.

infinilc de ramificalions conjonctives, toujours tapissées d’une couche continue de cellules cylindriques, remplissent les cavités du kyste, et forment elles-mêmes dans leur intérieur de nouveaux kystes, inclus les uns dans les autres, et dans lesquels se continue la végétation des épithéliums.

C’est en effet la végétation épiihéliale qui est le caractère essentiel de la néoplasie, et cette végétation se fait suivant deux modalités principales, qui expliquent toutes les apparences : végétation de surface, végétation dans la profondeur.

Dans la végélalion de surface ou végélalion endokgsligiie ffig. 64), le revêtement épithélial cylindrique, disposé sur une seule couche, se plisse forcément en s’accroissant, entraîne avec lui sa couche nourricière conjonctive sous-jacente, et, au furet à mesure que ses cellules se multiplient, les végétations qu’il forme par ses plissements successifs se multiplient également, jusqu'à remplir toute la cavité dans laquelle elles se développent.

La végétation endokystique aboutit ainsi à remplir les cavités de masses plus ou moins solides. Et l’on voit, à côté de poches volumineuses et uniquement pleines de liquide, d'autres qui sont comblées de végétations implantées sur la paroi et indéfiniment multipliées jusqu’à former un tissu presque solide, divisé par des fentes minces qui séparent les arborisations.

Les végétations, comme la paroi des kystes, sont tapissées de cellules cylindriques, disposées sur un seul rang en revêtement continu. Les unes à noyau ovoïde, à protoplasma coloré, rappellent assez bien l’apparence de l’épithélium cylindrique des follicules modifiés des états inflammatoires chroniques.

Mais plus souvent ces cellules se présentent avec un protoplasma clair, d’apparence muqueuse, et tantôt en cellules cubiques, avec un gros noyau rond central, tantôt en cellules cylindriques, plus ou moins hautes, et quelquefois très hautes, à noyau basal, et dont la partie du corps cellulaire tournée vers la cavité présente l’aspect caliciforme.

Ces revêtements caliciformes se voient surtout dans les kystes dont le contenu gélatineux ou colloïde est le résultat de l’activité sécrétoire de cette infinité de glandes unicellulaires. Car ces épithéliums en prolifération néoplasique aetive ont néanmoins conservé des fonctions sécrétoires, analogues à celles de leurs épithéliums originels, mais profondément perturbées, et qui se manifestent par ta production de masses liquides, sécrétées en certains cas en quantités véritablement prodigieuses, comme on le constatait fréquemment à l’époque où le seul traitement des kystes de l’ovaire consistait dans les ponctions répétées.

Le deuxième mode de végétation des épithéliums, la régéla/ion exoligsligiie (tig. 65), se fait par la face externe, adhérente au stroma.

CAXCliRS Él'ITlIKr.IAUX.

du revêlemenl épithélial des cavités kystiques. De cette paroi épithéliale, mais en dehors ; non dans la cavité, mais dans le tissu conjonctif sous-jacent, se détache un bourgeon de cellules épithéliales, qui se multiplient, s’isolent, et se disposent en revêtement cavitaire et sécréteur, formant un petit kyste, qui s’accroît ensuite, et qui.

Fig. 65. — ÉpiUiéliomc kystique de l’ovaire. Végétations épithéliales exokystiques

(Menetrier).

Provenant d'un volumineux kyste de Tuvaire enlevé par Lejars. Portions solides.

Les cavités kysticjues sont tapissées par un épithélium cubifpie ou cylindrique bas. Cet épithélium végète par sa face e.xterne du côté du tissu conjonctif du stroma, etforme ainsides bourgeons cellulaires qui, d’abord pleins, se crcusentd’une cavité, et reproduisent des formations kystiques semblables à celles de la paroi desquelles elles se sont détachées.

A, .V, A", cavités kystiques à revêtement formé d’une couche de cellules cubifiues ou cylindriques basses; B, B', l'apparence de revêtement à plusieurs couches tient seulement à l’obliquité de la coupe ; C, bourgeonnement cellulaire de la face externe d’un des kystes qui, en D, commence à se creuser d'une cavité kystique; E, E', stroma conjonctif. (Grossissement : sn").

s’accolant aux cavités voisines, contribue à former ainsi une masse polykystique. La paroi des kystes est en ce cas tapissée de cellules cubiques, à gros noyau rond, nucléolé et pourvu d’un fin réticulum chromatique; la cavité reste libre, pleine de liquide, et ne renferme pas de végétations.

Le stroma forme une simple coque fibreuse, parcourue de vaisseaux abondants dans les |)arois des kystes. 11 prend plus d’impor-

r. MENETIIIER. — LE CANCER.

lance dans les pari les d'apparence solide creusées de pelils kystes, el dans les masses vég'élanles inlrakysliques. 11 est alors conslilué par un lissu conjonctif lâche, riche en cellules, et notamment en cellules fusiformes, qui, parfois très abondantes, donnent à ce tissu conjonctif une apparence sarcomateuse, analogue à celle que nous avons précédemment signalée dans le stroma des adénomes. De fait, dans ces tumeurs, si l’élément proliférant le plus actif paraît bien être la cellule épithéliale, on ne peut cependant méconnaître l’importance du développement conjonctif qui s’accroît parallèlement aux végétations épithéliales, dont il constitue constamment le support. Enfin, dans un certain nombre de cas, ce lissu conjonctif des végétations apparaît clair, transparent, soit comme du tissu conjonctif œdémateux, soit même franchement myxonialeux.

Le contenu des cavités kystiques est un liquide de couleur et de consistance variables, soit jaune clair, jaune-sucre d’orge ou verdâtre, soit diversement coloré par du sang épanché, brun, café, chocolat, soit encore épais, comme du miel, comme une gelée, comme de la colle, ou même presque solide, pâteux comme du mortier. Dans ces liquides desquament les éléments cellulaires, qui alors prennent des formes tout à fait différentes de celles qu’ils présentent encore adhérents à la paroi ; ce sont des cellules globuleuses, souvent avec des vacuoles pleines de liquide, ou encore des éléments dégénérés à noyaux pyenotiques. Mais il y a dans ces éléments desquamés des cellules parfaitement vivantes, et qui sont capables, lorsque le contenu du kyste s’épanche dans le péritoine, de se greffer aux parois et de reproduire à distance de nouvelles végétations épithéliales ; de même on a vu parfois le trajet d’une ponction être inoculé parle liquide et devenir le point de départ d’un nouveau foyer cancéreux.

Ces liquides renferment des sels, de la graisse, des matières albuminoïdes et notamment de la paralbumine, tous produits de l’élaboration cellulaire épithéliale.

Les tumeurs végétantes peuvent être la conséquence de l’envahissement externe de la paroi des kystes par les cellules épithéliales néoplasiques primitivement développées à leur intérieur.

Elles peuvent aussi être des tumeurs primitivement végétantes, qui habituellement, au moment de l’observation, ne sont pas bornées seulement à la surface de l’ovaire, mais s'étendent sur une étendue plus ou moins grande du péritoine avoisinant, sur les trompes, le fond de l’utérus, les parois de l’excavation. Histologiquement ce sont des masses ramifiées indéfiniment, el formées d’un stroma conjonctif dense, riche en cellules allongées et en vaisseaux, el qui sont tapissées d’un revêtement épithélial continu, formé de cellules cylindriques hautes et grêles, à proloi»lasma coloré, à noyau ovoïde, ou en bâtonnet, et formant de place en place des houppes plus

c AN c 1 •: R s !■ P rr H i •: i j a u \ .

la— 333

élevées, où la portion superficielle des cellules se renlle en massue, surmontant les cellules voisines et s'étalant au-dessus, tandis (juc leur zone d'implantation, grêle et mince, se termine en pointe au niveau de la paroi conjonctive. Ce revêtement épithélial dérivé du

Fig. 66. — Épithéliome végétant de l’ovaire. Végétations intrdli.ysUque s (Menetrier).

Maiîsc arborescente formée d'un stroma conjonctif riche en cellules fusiformes et en vaisseaux, et dont les végétations sont tapissées par une couche continue de cellules cylindriques à protoplasma coloré.

A, stroma conjonctif riche en cellules fusiformes ; B, pédicule de la végétation ;

C, C', C", arborescences secondaires tapissées d'un revêtement cylindrique;

D, D', vaisseaux. (Grossissement ; 49».)

type cylindrique coloré, et développé à la surface de l’ovaire, paraît bien prendre son origine dans le revêtement de la surface de l’organe également formé d’une couche unique de cellules cylindriques.

Les luineurs épithéliales solides de l’ovaire sont toutes plus ou moins atypiques. Il en est cependant dans lesquelles, au milieu d’un

P. MENETRIER. — LE CANCER.

slroma conjonclif dense, qui donne sa consistance au tissu, on trouve des amas épithéliaux de cellules cylindriques disposées en revêtement de cavités virtuelles, dont les parois opposées se touchent et dont les végétations épithéliales s’engrènent, soit encore tapissant une cavité remplie d’éléments dégénérés, cellules à noyaux pycnotiques et leucocytes en diapédèse.

Les cancers épilhéliaux de l’ovaire sont capables de l’infection de proche en proche et par voies vasculaires, sanguines et lymphatiques ; ils peuvent alors reproduire à distance des formations kystiques semblables à celles qu’ils présentent à leur foyer originel, et nous avons ainsi rencontré, dans un cas de généralisation de tumeur polykystique des ovaires, de petits kystes à paroi transparente implantés sur le diaphragme et reproduisant exactement la structure de la tumeur primitive. Ils infectent surtout les séreuses, dans lesquelles leurs cellules se répandent et se multiplient au sein des exsudais, ce qui, à l’examen histologique des liquides de ponction, permet de porter un diagnostic précis de la nature néoplasique de ces épanchements des séreuses par la reconnaissance des cellules mêmes du cancer (1).

Il se développe encore dans l’ovaire des tumeurs renfermant des épithéliums, et de toutes variétés, et même une infinité d’autres tissus. Ce sont des tumeurs à tissus complexes, des embryomes, qui ne dérivent pas à proprement parler des épithéliums normaux de l’ovaire, et seront décidts à part ultérieurement.

Cancers épithéliaux des g-Iandes vasculaires sanguines. — Épithéliomes des capsules surrénales. — Les hyperplasies épithéliales des capsules surrénales se rencontrent sous forme diffuse, et sont particulièrement fréquentes chez les malades qui succombent à l’évolution de néphrites chroniques (Vaquez, Aubertin et Ambard, Menetrier et Bloch). Dans ces cas, les cellules de la couche corticale sont, d’une manière dilTuse, augmentées de volume, exagérément distendues par la graisse spéciale qu’elles élaborent, et l’on voit fréquemment à la surface un début d’évolution adénomateuse, des lobules de tissu surrénal hyperplasique, tendant à s’isoler pour former de petites masses nodulaires, distinctes du corps même de l’organe.

A un degré de plus est constitué Vadénome graisseux, qui forme des tumeurs du volume d’un pois, une noisette, une noix, quelquefois plus, et qui est constitué par des cordons et des lobules remplis de ces cellules vacuolaires chargées de graisse, avec un très petit noyau rond central, fortement coloré. Des capillaires nombreux et dilatés séparent les cordons cellulaires hyperplasiques, car les

(1) MENETniF.n, Kystes multiloculaii'es des ovaires. Générnlisalion. Productions secondaires dans l’estomac, le j.éritoine, la plèvre. Pleurésie hémorragiciue [liiill. de la Soc. clinuiiie, 1885 ; France médicale, 188ü).

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

la— 335

tumeurs surrénales sont toujours riclieinenl vasculaires et facilement hémorragiques (1).

Une forme plus rare est Vadénome pùjinenlaire, clans lequel les cordons cellulaires, très semblables à ceux qui constituent la couche corticale normale, sont simplement plus volumineux, tendent à s’enrouler sur eu.x-mômes, et les cellules se montrent chargées de pigment comme les cellules de la zone interne de la couche corticale.

Les cancers de la capsule surrénale sont encore fort mal connus, et les observations publiées ne permettent guère d’en tirer une description d’ensemble.

Dans un certain nombre de cas, les éléments néoplasiques paraissent alïecter une prédilection particulière à se disposer le long des parois vasculaires, uniquement constituées par un revêtement endothélial ; nous en avons ainsi étudié un cas dans lequel la netteté de cette disposition périvasculaire était telle que nous avons cru devoir le décrire au chapitre des sarcomes d’origine vasculaire, dans les périthéliomes. De fait, ces tumeurs présentent en outre une abondance d’infiltrals hémorragiques, bien en rapport avec une altération généralisée de leur système vasculaire. Et ces particularités se retrouvent dans nombre des observations publiées, mais avec des formes cellulaires différentes de celles que nous avons observées. Nous n’oserions donc faire arbitrairement l’assimilation de ces cas avec le nôtre, tout en posant la question de savoir si la forme périthéliomateuse ne serait pas en réalité une des formes néoplasiques propres à la capsule surrénale (fig. 67).

Comme épilhéliome typique de cet organe, nous prendrons en exemple un cas dans lequel, avec une hypertrophie considérable du tissu, le dessin histologique rappelait assez bien la disposition en cordons cellulaires pleins, ou en cavités bourrées de cellules polyédriques, séparés les uns et les autres par un réseau capillaire abondant, dans un stroma conjonctif très délicat, qui est caractéristique de la structure normale de la couche corticale surrénale. Dans ce cas, en effet, le tissu était formé de masses cellulaires tassées en lobules arrondis ou polyédriques, ou allongés en cordons pleins ; maintenues par une trame conjonctive très line, dans laquelle serpentaient d’énormes capillaires bourrés de globules. Les cellules qui forment ces cordons et ces lobules sont de type épithélial, de forme polyédrique, plus petites que celles de l’adénome graisseux, et la plupart ont, comme celles-ci, un noyau petit, rond, fortement coloré. Le protoplasma abondant est homogène. De place en place se rencontrent des noyaux géants hyperchromatiques.

(1) Pii.LiET, -Vclénomes des capsules surrénales {Soc. anal., 1SS8, 89,92).

Letulle, Surrénalite nodulaire hyiJcrplasique et atlénome de la capsule surrénale

(Soc. anal., 1892). — Luei'eu et Oppeniieim, Maladies des capsules surrénales.

Menetiuer, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1904.

P. MENETRIEP. — LE CANCJ'R.

Ces tumeurs sont très malignes, et disséminent des métastases dans les organes.

Le tissu surrénal peut en outre se rencontrer en hétérotopie dans un certain nombre de points do l’organisme, et être éventuellement le point de départ d’adénomes et de cancers surrénaux hétérotopiques. Les plus fréquents se rencontrent à la surface ou dans l’épaisseur du rein, et nous en avons précédemment parlé. On les a

Fig. 67. — Epilhéliomc typique de la capsule surrénale (Menetrier).

Les cellules néoplasiques sont groupées en amas et occupent les alvéoles d'un stroma conjonctif très riche en vaisseaux capillaires, à simple paroi endothéliale, larges, dilatés, pleins de globules et si abondants que chaque travée renferme son capillaire. Les cellules épithéliomateuses sont polyédriques; leur noyau petit, rond, fortement coloré, rappelle bien la morphologie des noyau.x des cellules de la couche surrénale corticale : le protoplasma assez abondant ne renferme ni graisse, ni vacuoles, mais apparaît homogène et fortement coloré.

A, A', A", amas cellulaires épithéliomateux. Les cellules apparaissent écartées, par suite de la rétraction qu’elles ont subie, sous l’inlluence de la déshydratation et de l’inclusion à la paraffine. Elles devraient être en contact les unes avec les autres et avec les parois des alvéoles; B, B', B", stroma et capillaires sanguins dilatés. (Grossissement ; 317D.)

également rencontrés dans les ligaments larges, l’épididyme, le ligament hépato-duodénal, à la face inférieure du foie, dans l’ovaire et dans le plexus solaire.

Cancer du corps thyroïde. — Il existe des hyperplasies dilVuses de tout l’organe, les goitres, et des hyperplasies circonscrites, adénomes, où se retrouve toujours, avec des variations considérables de volume, la forme alvéolaire caractéristique de son

CANCERS ERITllI’.LIAUX.

lissu. Celle forme persisle égalemenl dans les épilhéliomes lypirpies. el il semble que l’on puisse élablir eulre les lésions adénomaleuses el épilhéliomaleuses de celle glande l'exislence de relalions analo'^ues à celb'S qui exislenl enlre les adénomes el les eancersdu foie, de l’eslomac, du rein, etc.

Le cancer se développe en eiïel fréquemment dans un goitre antérieur.

Le cancer lupique (fig. 08) est très semblable au tissu simplement

Fig. 68. — Épiliiéliome Lhyruïclien lvpi(iuc iNIcnelrier) .

La tumeur est formée de cellules volumineuses, groupées en acini, ou en revêtements cavitaires, d’alvéoles semblables à ceux du corps thyroïde normal, et dans ces cavités on trouve même des blocs de matière colloïde semblable à la sécrétion physiologique de l’organe. Mais ces amas cellulaires, même ordonnés en revêtements, ne reposent pas sur une paroi conjonctive régulière, et ils sont semés sans ordre dans un stroma conjonctif dont la prolifération épithéliale néoplasique a simplement écarté les faisceaux. D’ailleurs, si les cellules épithéliales ont conservé les réactions colorantes de la glande saine, leur corps cellulaire est manifestement hyperplasique, et leurs noyaux présentent des anomalies nombreuses.

A, A', A", A'", cavités tapissées d’un revêtement épithélial régulier et renfermant de la substance colloïde; B, B', B", acini formés damas cellulaires pleins; C, G', stroma conjonctif. (Grossissement ; 317f>.)

hyperplasique de l’adénome, à lel point que, pour nombre d’auteurs, ce serait le lissu glandulaire normal qui fournirait des métastases. f)n a ainsi observé des métastases thyroïdiennes dans des cas où la thyroïde n’avait présenté cliniquement aucune augmentation do volume el dans d’autres cas où, s’il existait une tumeur thyroïdienne, celle-ci était demeurée sans changement appréciable, tandis que Traité de médecine. XIII. — 22

P. MENE'nUKK. — LE CANCEU.

s’étaient produites des métastases extensives, ayant nécessité une intervention chirurgicale (1).

Ces faits nous paraissent parfaitement concordants avec la conception que nous nous faisons du cancer.

Le cancer typique du corps thyroïde dilïere à peine morphologiquement de l’adénome, ce qui donne à penser que ses propriétés physiologiques sont à peu près les mêmes ; il peut donc demeurer torpide en son lieu d’origine, tout en étant capable, par suite de ses nombreuses connexions vasculaires, de végéter sur un point dans les voies circulatoires, et d’envoyer à distance des éléments qui, trouvant un terrain plus favorable, prendront un accroissement plus rapide et manifesteront une malignité plus grande.

Ce cancer thyroïdien typique ïrig. 68) a en effet conservé non seulement les caractères de l’adénome, mais même presque ceux de la glande simplement hyperplasique. Il est formé de grosses cellules polyédriques, tantôt disposées en lobules, en amas cellulaires pleins, correspondant aux cavités dont l’épithélium a proliféré, mais tantôt aussi formant un revêtement cavitaire, et conservant même leurs propriétés sécrétoires, comme on le voit par la production de substance colloïde à leur intérieur. Seulement ces cavités thyroïdiennes néoplasiques ne sont pas pourvues d’une membrane fibreuse régulière, comme dans la glande saine et dans l’adénome, mais réparties sans ordre dans un stroma conjonctif formé d’un tissu adventice, irrégulièrement écarté par la prolifération épithéliale, et nullement ordonné avec elle. En outre, les cellules épithéliales sont irrégulières, beaucoup plus volumineuses que normalement, et leurs noyaux présentent de nombreuses anomalies.

Nous n’insisterons pas sur les formes atypiques du cancer thyroïdien, qui dérivent des formes typiques par altération plus complète de la morphologie et des propriétés cellulaires. Mais à côté de la forme d’origine hyperplasique que constitue le cancer typique, nous devons mentionner une forme cancéreuse d’origine hétérotopique, le branchiome thyroïdien (fig. 29) dont nous avons précédemment parlé, et qui se présente comme un épithéliome pavimenteux métatypique, bien dilïérent par conséquent du tissu dans lequel il se déveloj^pe, et qui révèle son origine ectodermique par la tendance à l’évolution cornée que présentent par places ses cellules (2). Comme nous l’avons vu, il paraît le résultat de l’évolution néoplasique de résidus des arcs branchiaux et se montre dans le corps thyroïde avec les mêmes appa-

(1) Rocheii, Les mélaslascs du goitre. Thèse de l yon ; Métastases de goitres d’allure bénigne et restant tels u]u'ès l’extirpation de la métastase. — Caruei., I.e goitre cancéreu.v. 'thèse de Lyon, 1900. — EiinAiinT, Zur .\natomie und Klinik (Ier Stroma maligna (/teiOvif/e =. klin. Chir. 1902). — OnEiiKEi.n et ,1. Steiniiaus, Ucber Melastasen vonnormalen Schilddrusengewcbe {Cenlralblad f. aU(j. Palh. u. ]):ilh. Anal., 1903). — Gieuke, Virchow's Arcliiv, 170).

'2) IIehheasciimidt, loc. cil. — Ve.xu, loc. cil.

CANCERS ÉPITHÉLIAUX.

rcnces que dans les autres parties de la région du cou où des vestiges de même origine produisent des tumeurs semblables.

Cancer du thymus. — 11 existe encore des tumeurs éj)itliéliales dans le thymus (1), où l’on a observé un épithéliome pavimenteux lobulé à globes épidermiques, et des formations épithéliomateuses métatypiques très semblables aux branchiomes du cou et relevant vraisemblablement d’une origine analogue (Thiroloix).

Fig. 09. — Épithéliome mélanique de l’œil (Menetrier).

Enlevé par Monthus chez une malade qui, deux ans après, fut soignée dans ïiolre service pour une récidive hépatique avec grosse tumeur du foie et élimination par les urines de pigment mélanique. Coupe médiane antéro-postérieure de l'œil; la tumeur, implantée sur la rétine, forme une masse pigmentée qui remplit presque toute la chambre postérieure.

A, tumeur mélanique; R, nerf opti(iuc ; C, cristallin; D, cornée; E, exsudais amorphes; F, F', rétine; G, G', sclérotique. (Grossissement ; 3D.)

Cancer de l’hypophyse. — V hypophyse (2) est le siège d'hyperplasies adénomateuses dans sa portion antérieure qui présente une certaine analogie avec la thyroïde et où l’on rencontre des cavités arrondies tapissées d’épithélium et ù contenu colloïde. 11 s’y développe une néoplasie épithéliomateuse qui, dans le seul fait que nous ayons pu examiner, était entièrement atypique.

(1) Vermoiiel et Thiroloix, Épithéliome pavimenteux lobulé à point de départ thymique {Soc. anal., 189i). — Letulle, Thymus et tumeurs malignes du médiaslin antérieur. — Lesimple, Contribution à l'étude des tumeurs primitives du médiaslin antérieur. Thèse de l’aris, 1893. — Amrrosini, De répilhéliomc du lliymus. Thèse de Paris, 1894.

(2) Launois, Recherches sur la glande hypophysaire de l'iiomme. Paris, 1904. — Hexda, Deutsche meü. Woch., 1901.

3'.0 P. MKNETRIEP.. - LE CANCEP..

Cancers épithénaiix des orj^ancs des sens. — Épithéliome mélanique de l’œil. — Les organes des sens, l’œil (1 l'oreille sont aussi le point de départ de néoplasies épithéliales. Nous ne nous étendrons pas sur ces variétés de tumeurs, d’ailleurs fort rares, et manquant de documents personnels à leur endroit. Nous décrirons seulement une forme n'oplasique épithéliale de l'œil, en raison de son grand intérêt théorique, l’épitliéliome mélanique.

Nous avons déjà insisté sur le fait que, contrairement à l’opinion

d’un certain nombre d’auteurs, et notamment de Ribbert, nous ne pensions pas que les néoplasies mélaniques fussent uniquement la conséquence de proliférations conjonctives,^ et nous avons précédemment décrit l’épithéliome cutané mélanique développé aux dépens des éléments mélanifères desnævi. L’œil également, qui possède à l’état normal des éléments pigmentés épithéliaux et conjonctifs, peut présenter des néoplasies malignes dérivant de ces deux sortesd’éléments.

U épithéliome mélanique de l'œil ( Tig. 69) est en effet constitué par la prolifération néoplasique de cellules qui se présentent exactement avec les apparences morphologiques des cellules épithéliales pigmentées de la rétine. Ce sont de grosses cellules (fig. 70) polyédriques ou arrondies, dont le protoplasma est rempli de grains d’un noir intense, et qui peuvent être si nombreux et si pressés qu’ils masquent complètement tous les détails de structure, ou, moins abondants, laissent percevoir le noyau qui, n’en renfermant pas, apparaît en clair au centre de la cellule. Dans d’autres éléments, le pigment est simplement brunâtre. Ces cellules sont disposées en masses confluentes, ou en amas maintenus par un stroma conjonctif assez lâche et riche en vaisseaux. Constamment on trouve des grains de pigment libres autour des cellules, et le stroma lui-même

Fig. 70. — Epilliéliome mélanique de l’œil (Menetrier).

Un point de la masse néoplasique de la figure 09 à un plus fort grossissement.

Le néoplasme est essentiellement constitué par des cellules volumineuses, polyédriques, remplies de grains de pigment mélanique, et absolument semblables dans leur apparence aux cellules pigmentées de la rétine.

Lecorps cellulaire seul renferme les grains pigmentaires, landis que le noyau apparaît en clair au centre de l’élément. (Grossissement ; 800D.)

(1) Laouaxoe, Les tumeurs de l’œil.

CANCIÎRS i:pithéliaüx.

la— 3'ii

€sl par places infillrc de pigment. Nous avons déjà insisté sur cette dilVusion du pigment autour et en dehors de ses éléments producteurs, (jui est une dos causes d’erreur les i)lus importantes dans l’appréciation de la nature exacte des tumeurs pigmentaires.

L'épithéliome mélanique forme des tumeurs (jui, implantées sur une base plus ou moins large et provenant tic la membrane rétinienne, végètent dans la chambre postérieure qu’elles remplissent plus ou moins complètement > fig. 00).

Les cellules pigmentées s’infiltrent dans les membranes, pénètrent dans le nerf optique, et forment des métastases à distance dans les viscères. Ce sont en elfetdes cancers de grande malignité.

Dans le cas auquel sont empruntées les figures que nous donnons, deux ans après l’extirpation de l’œil pratiquée par Monthus, la malade présenta les symptômes d’une récidive hépatique : le foie ctait volumineux, bosselé, douloureux, et nous pûmes constater chez celte femme l’élimination par les urines de chromogène du pigment mélanique. Les urines, qui étaient rendues claires, simplement teintées en jaune, présentaient, par l’addition d’acide nitrique, la formation d’un précipité brunâtre, très foncé, qui dans le verre se formait à la partie inférieure de la couche d’acide, et se montrait au microscope constitué par de petits grains brunâtres, tout semblables à ceux qui infiltraient les cellules de la tumeur primitive. C’est donc dans un cas d’épithéliome mélanique d’origine oculaire et récidivé dans le foie que nous avons pu constater l’élimination de chromogène mélanique par les urines.

Vi. — CANCERS DU TISSU NERVEUX.

Gliomes dos centres nerveux. — Gliomes de la rétine. —

Aux néoplasies des tissus épithéliaux nous joindrons celles qui se développent aux dépens du tissu nerveux, tissu épithélial très hâutement dilférencié par ses spécialisations fonctionnelles.

Ce haut degré de dilférenciation fait d’ailleurs que la plupart des éléments de ce tissu, les éléments proprement nerveux, ne paraissent guère capables de révolution néoplasique; comme dans l’état normal ils ne montrent aucune activité proliférative. De fait, et à part les tératomes et les embryomes, qui ne sont pas à proprement parler des néoplasies, les cellules nerveuses ne se rencontrent que dans des variétés fort rares de tumeurs, les ganglio-neuromes, qui paraissent appartenir au système sympathique, ou à ses dépendances, aux capsules surrénales, et dans la région rénale, et qui d’ailleurs ne se présentent pas avec des caractères de malignité nous autorisant à les ranger dans les cancers l’Schmidt, Weichselbaum, itibbert (f)J.

(1) SciiMitiT, Virchow's Archiv., 155. — Hiuiieut, (îcsclnvülsllelire.

P. MENETRIER. — LE CANCER.

Nous nous occuperons donc uniquement des néoplasies développées aux dépens de la portion la moins différenciée du tissu nerveux, de la névroglie, les gliomes.

Los (jliomes se développent dans le cerveau, le cervelet, la moelle, les racines des nerfs crâniens, l’œil.

Les gliomes du cerveau forment des tumeurs assez molles, de couleur grise, demi-transparentes, ou jaunes et opaques, mal limitées, s’infdtrant progressivement dans les parties voisines, de volume variable, et sont parfois le siège de nécroses, de ramollissements partiels ou d'hémorragies.

Au microscope (fig. 71), ces tumeurs sont formées de cellules

Fig. 71. — Gliome cérébral (Ménétrier).

Cellules névrogliques hypertrophiques, situées dans un tissu imbibé de liquide et dont l’apparence réticulée est due au.Y prolongements protoplasmiques émanés de ces cellules.

A, A', A", cellules névrogliques; B, B', réticulum. (Grossissement : 800>’.)

névrogliques hypertrophiques dont le noyau est volumineux, le protoplasma plus abondant que normalement; il en part de fins prolongements ramifiés, qui constituent, par leur intrication avec ceux émanés des cellules voisines, un réseau dans lequel sont contenues les cellules. Les mailles de ce réseau sont imbibées d’une substance demi-liquide, séparant les cellules qui, sur les coupes, apparaissent distantes les unes des autres.

Dans les gliomes du cerveau, on trouve parfois de petites cavités, tapissées d’une couche de cellules d’apparence épithéliale; cellules cylindriques, disposées radiairement autour de la cavité, à noyau basal, et rappelant dans une certaine mesure l’épithélium épendymaire, d’origine commune avec la névroglie.

Ces formations, d’ailleurs inconstantes, contribuent à caractériser les gliomes, comme des neuro-épithélionies.

CANCERS ÉPITHÉLIAUX. IS-S'iS

Les gliomes cérébraux sont des lumeurs à croissance lente, dont la gravité vient surtout de leur siège, car ils ne forment pas de métastases, et cpie pourtant nous croyons devoir ranger dans les tumeurs malignes, en raison de leur extension indéfinie, de leur croissance infiltrante et destructrice. Car ils pénètrent dans les

Fig. 72. — Gliome delà rétine (Menetrier).

D après un œil enlevé par Monthus chez un enfant de deux ans. Le néoplasme récidiva dans l’orbite et envahit la cavité crânienne.

La masse néoplasique forme un épaississement considérable de la rétine entièrement transformée, et envahit la plus grande partie de la chambre antérieure. En arrière, le nerf optique est également transformé. A de plus forts grossissements, la lésion est formée de l’agglomération de très petites cellules à noyau rond, à protoplasma délicat et très lins j)rolongements ; on n’y trouve pas de rosettes.

A, A', rétine transformée par la prolifération néoplasique ; B, masse du gliome envahissant la chambre postérieure; C, C', portion antérieure delà rétine moins altérée; D, nerf optique épaissi par l’infdtration gliomateuse ; E, cristallin. (Grossissement : 3ih.'i.)

parties voisines, sous forme de petites cellules rondes ou ovales, qui ensuite poussent des prolongements et transforment complètement le tissu envahi, en détruisant les éléments normaux de la région.

Dans la moelle, les formes gliomateuses observées, péri-épendymaires et syringomyéliques, semblent appartenir plutôt aux processus hyperplasiques qu’aux néoplasies proprement dites.

P. MENETRIER. — LE CANCER,

Les gliomes de l'œil (fig. 7-i) sont au contraire des tumeurs très malignes, qui perforent la sclérotique, se propagent par le neri optique, s’étendent dans l’orbite, ])uis dans le crAne, et récidivent après extirpation. Ils forment cependant rarement des métastases à distance, en dehors des noyaux intracrâniens.

Leur structure histologique est habituellement plus atypique que celle des gliomes cérébraux. Leurs éléments sont moins différenciés. Ce sont de petites cellules, pourvues d’une très mince couche de protoplasma, avec un noyau rond ou ovale, et qui sont si rapprochées que, sur les coupes, la tumeur semble formée de noyaux. Elles se disposent en couches denses autour des vaisseaux, où paraît se faire leur multiplication active, et se nécrosent dans les parties plus anciennement formées. Eln dissociant les cellules, on peut reconnaître le fin réticulum fibrillaire, qui autrement n’est guère appréciable sur les coupes. On y trouve également des cellules épithéliales disposées en rosettes (Wintersteiner), mais ces figures sont moins nombreuses et moins complètes que^ilans les gliomes typiques, et manquent dans le plus grand nombre des cas (1).

3. — CANCEllS DES TISSUS COIVJOIVCTIVO-VASCU- LAIRES. — SARCOMES.

1“ Constitution et déliinitntion du groupe des tumeurs sarcomateuses. — Nous réunirons sous le nom de sarcomes, pour les décrire en parallèle aux épilhéliomes^ les néoplasies malignes développées aux dépens des tissus conjonctivo-vasculaires, et nous y joindrons les néoplasies des tissus musculaires, certainement apparentées, et dont les formes néoplasiques présententd’étroites affinités avec les néoplasies proprement conjonctives.

Nous donnons ainsi au terme sarcome une extension un peu plus grande qu’il n’est d’usage. Mais, à vrai dire, ce terme n’a jamais eu une signification bien précise, et l’emploi qu’on en a fait a toujours été assez arbitraire. Sans remonter jusqu’à Abernelhy qui s’en servait pour désigner à peu près toutes les tumeurs, les auteurs, même les plus modernes, l’emploientde telle sorte que nous y pouvons retrouver soit chez les uns, soit chez les autres, toutes les variétés que nous y faisons rentrer.

Le chapitre des sarcomes constitue en effet un des points les plus embrouillés de la pathologie des tumeurs, en raison de la grande variété des oj)inions émises par les diversauteurs, ce qui résulte d’ailleurs de la grande difficulté du sujet.

Anciennement employé dans son sens étymologique de tumeur charnue (aapç, chair, capxcoga) appliqué à pres.iue toutes les tumeurs

(1) LAonANor!, Traite des limieiirs de l’œil, de l’orl^ite et des annexes. Paris, 1901. — W'i.NTiiKSTiii.M'.n, Das Neui'oej.itliclioina Retiine, 1897.

CAXCERS DES l'ISSUS COXJOXCTI VO-VASCrEAIUES. 1»— .TiS

au cominciicemenl tlu dernier siècle, el parlanl ayant |)erdu tonte précision, ce terme de sarcome fut restauré par Virchow il) qui le trouva utile pour désigner, parmi les néoplasies conjonctives, celles qui ne correspondaient (pi'imparraitemeut à un lissu normal. 11 déliait en elTet le sarcome, « une production ilont le tissu appartient à la série des tissus connectifs, et qui ne se distingue des espèces nettement tranchées des groupes du tissu connectif que par le développement prédominant des éléments cellulaires ».

C’est également faute de trouver une analogie suffisante avec les tissus adultes dilTérenciés qu’un grand nombre d’auteurs le décrivent comme formé de tissus embryonnaires. Pour Cornil et Ranvier (2), c’est une tumeur formée « de tissu embryonnaire pur, ou subissantune des premières modifications qu’il présente pour devenir adulte ». Pour Lancereaux (3), les sarcomes des auteurs sont des « fibromes embryonnaires ». EtOuénu(4), « les sarcomes onlpour caractéristique d’ètre composés de cellules conjonctives embryonnaires ». De même Pierre Delbet (5) : « c’est une tumeur ayant pour paradigme des tissus embryonnaires, hétéromorphes, hétérologues, d’origine mésodermique ». Bard (ü), qui admet pour toutes les tumeurs de chaciue espèce de cellules une variété embryonnaire, adulte et intermédiaire, considère le sarcome comme représentant la première variété.

Ainsi, tous ces auteurs ne comprennent sous le nom de sarcome que les tumeurs conjonctives atypiques, donnant une place dillerente dans leurs classifications aux tumeurs typiques, c’est-à-dire composées d’éléments facilement reconnaissables et qui sont alors désignées par le nom des tissus normaux dont elles dérivent. De fait, dans le langage usuel, on désigne souvent sous le nom de cellules sarcomateuses, les cellules atypiques (cellules fusiformes, cellules rondes, cellules géantes) que l’on ne sait rapprocher d’un type précis de cellules normales.

D’autres auteurs, frappés autant des particularités de la constitution des vaisseaux dans les sarcomes que des anomalies de leurs cellules, en font une tumeur spéciale d’origine vasculaire, et dont ils conçoivent d’ailleurs de manières diverses la pathogenèse.

Malassez et Monod [1), trouvant dans une tumeur complexe du testicule des éléments gigantesques, renfermant des globules sanguins et analogues aux cellules vaso-formatrices décrites par Ranvier dans l’épiploon du fœtus, assimilent ces éléments aux myéloplaxes de

(1) Viuciiow, Palliolugie des tumeurs, leçon. Trad. .Vro.nsüiin, t. II.

(2) CoiiMi, et ItANViiin, IIist<^lügie pathologique, 2'“ éflition.

(3) LA>r.ERi:Ai:.\, Anatomie patliologique.

(4) (JuÉNu, art. Tumeurs, in Traité de chirurgie de Duim.ay et Reci.us.

(3) Deldet, art. Tumeurs, in Traite île chirurgie de Le Dentu et Deliiet.

(0) B-cnn, Anatomie i)athologiquc.

(7) Mai.assez et Moxou, Sur les tumeurs à myéloplaxes. Sarcomes angioplastiques {Arch. de physiuL, 1878).

3'>0 P. MENETIIIEU. — LE CANCER.

Hübin, caraclcrisliques d’une formesarcomaleuse, même aux cellules géantes si communes dans le sarcome, el créent ainsi le groupe des sarcomes angioplasliques.

Reprenant plus tard cette question, dans une étude générale sur la classification des tumeurs, Monod et Arthaud (1), poussant à fond la conception de l'origine vasculaire du sarcome, prennent pour élément caractéristique des néoplasies conjonctives les cellules endothéliales et, opposant le type endothéliome au type épithéliome, répartissent les néoplasies conjonctives en séries parallèles à celles de la série épithéliale ; les néoplasies bénignes, comparées aux adénomes, sont les angiomes ; les formes malignes, endothéliomes métatypiques, comprennent toutes les variétés de sarcomes.

Babès (2) admet aussi que, dans le tissu des sarcomes, les éléments vaso-formateurs sont excessivement développés et que ce sont ces éléments qui, en proliférant, déterminent la forme de chaque sarcome.

Pilliet (3) s’est particulièrement attaché à développer la conception de l’origine vasculaire du sarcome, qu’il considérait comme la tumeur du tissu angioblastique, et constituée par des vaisseaux dont les couches endothéliales et l’adventice se sont mises à proliférer de façon à former des masses de cellules plus ou moins perméables au sang, la spécialisation vasculaire du sarcome se caractérisant en outre parla formation de néo-vaisseaux et de globules rouges aux dépens de l’endothélium.

Enfin Brault (4) fait également rentrer dans la définition du sarcome la disposition spéciale des vaisseaux au sein des masses cellulaires, et il le définit : « tumeurs formées par l’agglomération des cellules connectives toujours régulièrement ordonnées par rapport aux axes vasculaires qui les traversent ». La plupart des variétés qu’il en décrit sont des formes atypiques.

Ackermann, Klebs (5) admettent également l’origine vasculaire du sarcome.

Ainsi, pour les uns, le sarcome est une tumeur spécialisée par la nature de ses cellules sans analogues dans l’organisme adulte : c'est la néoplasie embryonnaire des tissus conjonctifs ; pour les autres, c’est une tumeur complexe où l’édification vasculaire anormale se combine avec la prolifération cellulaire atypique.

Une troisième opinion, et que nous avons déjà exposée dans un travail antérieur (G), considère les sarcomes comme résultant de la pro-

(1) Monod et Autiiaud, lieviie de citir., 18S7.

(2) Babès, Ziemssen Ifandhiich, 1884.

(3) Pilliet, Trih. méd., 1892; Soc. anal., 1892, et clans les thèses de scs élèves : Thèse de Ciiambe, Conlribiilion l'eUide du sarcome jirimitif des muscles. Paris, 1895. — Guitton, Thèse de Paris, 1891.

(4) Riiault, in Traite d'histologie pathologiiiuc de Cokml et Ranvieh, 3« édition.

(5) Ackermann, Ziir Histologie u. Histogenèse der Sarkome (Volkmann’s Saminlunçf). — Klebs, Allg. Patli.

(6j Menetbier, art. Tumeurs, in Traité de pathologie générale de Rouch.crd

CANCl-RS Dl'S TISSrS COXJOXCTI VO-VASCUL AlHl' H. 1»— 3i7

lifôralion de cellules (jui, plusou moins modifiées dans leur mor|)liologic, sont néanmoins idenlifiahles aux divers types cellulaires de la série conjoncLivo-vasculaire. (les cellules sont rélémcnl essentiel de la néoplasie, mais, tout comme les cellules épilhélialescancéreuses, elles s’adjoignent, aux dépens des tissus de la région, un stroma conjonctivo- vasculaire adventice et subordonné <lans son développement à la prolifération de l’élément néoplasique seul cancéreux.

Beneke, Hansemann, Lubarsch, Hibbert (Ijont particulièrement insisté sur cette distinction du stroma et du parenchyme dans les sarcomes. Et Malherbe (•2), d'autre part, s’est efforcé de rattacher chaque variété de tumeur sarcomateuse à un type normal de cellules des tissus conjonctifs.

Avec ces conceptions difierentes du groupe sarcome, les divers auteurs lui donnent une extension plus ou moins grande. La plupart y rangent les néoplasies conjonctives atypiques. D’autres y font rentrer quelques-unes des formes typiques; Brault y place les endothéliomes; Malherbe y joint les tumeurs à lymphocytes, les lymphadénomes ; Bibbert, qui, au contraire des auteurs précédents, retire du sarcome les tumeurs mélaniques et les lymphocytomes, et n’applique le nom de sarcome qu’aux seules tumeurs dérivées des tissus de charpente, tissu conjonctif ordinaire, tissu osseux, tissu cartilagineux, y range, parcontre, destumeursparfaitement typiques, commel’enchondrome. Ainsi, toutes les tumeurs que nous faisons rentrer dans le groupe sarcome y ont déjà été placées par quelque auteur, sinon par tous.

Ce groupement de toutes les néoplasies des tissus conjonctivovasculaires nous paraît le plus logique parce qu’il est naturel de réunir les néoplasies issues de tissus manifestement apparentés non seulement par leurs origines embryonnaires, mais et plus encore par leurs adaptations fonctionnelles. Ce sont en effet ces adaptations fonctionnelles qui dirigent les réactions inflammatoires des éléments et des tissus, et, comme nousnousefforçonsdele montrer, ces réactions inflammatoires sont identiques, morphologiquement tout au moins, aux évolutions néoplasiques. De plus, et dans l’étude des tumeurs malignes, des cancers, ce qui importe avant tout, ce sont les propriétés évolutives desélérnentsen cause, l’ensemble du processus qu'elles subissent ; il est donc naturel de réunir dans une description commune les tumeurs typiques et atypiques quand, dérivées du même tissu, elles présentent une évolution également maligne ; ainsi le chondrome malin de forme typique ne doit pas être séparé du clîondro-sarcome, forme métatypique ou atypique ; le sarcome à

(1) Beneke, Zur Lclire von der Versprengung von Ncbennierenkeimcn in die Nieren, etc. [Ziegler’s Beilrag, 1891). — Hansemann, SLudien über die Specifizilul, 1893. — LunAUSCH, Ergebnisse. — Biüheut, Gesclnvulstlelire.

(2) MALiiEitnE (A. et II.), Rccherclies sur le sarcome. Paris, 190-i.

1'. Mli.XETlUEll. — I.E CANCER.

pcLiLes celliilos roncK's, formcalypique <lii lympliocyLoine, doiLclre raj)proclu'î de la forme lypi(p.ie lymphadéiiome.

Ces rapprochemenls nous paraissent nécessaires, mais non suffisants, car nous devons en outre juxtaposer aux pn-cédentes les formes néoplasiques bénignes et les hyperplasies infiammatoires, de manière à pouvoir reconstituer la série des déviations et altérations cellulaires <le tous degrés qui séparent la cellule normale de la cellule cancéreuse complètement émancipée.

.Mais dans l’étude des néoplasies conjonctives, cerlaines difficultés spéciales se rencontrent qui tiennent aux propriétés mêmes des tissus considérés et rendent le classement des formes et la reconnaissance des types cellulaires originels infiniment plus malaisés que pour les néoplasies épithéliales.

Cela tient d’abord à la constitution des tissus conjonctivo-vasculaires, qui forment des appareils dans les((uels les éléments cellulaires proprement dits tiennent une place plus ou moins restreinte, l’adaptation fonctionnelle de ces tissus de soutien, d’union, de charpente, ayant nécessité la production de substances intercellulaires, plus ou moins inertes, et qui en représentent la portion la plus importante. Ainsi, dans le tissu conjonctif ordinaire, les faisceaux et les fibres tiennent infiniment plus de place que les cellules, de même <lans l’os la substance fondamentale osseuse, ou dans le cartilage la substance hyaline, et peu importe que, comme le pense Retterer, ces substances représentent des portions dilTérenciéesdes cellules, et non des produits réellement extracellulaires, il n’en est pas moins vrai que la portion cellulaire vivante et active de ces tissus est relativement efîaeée dans leur masse. Or, et ainsi que nous l’avons précédemment exposé, le processus néoplasique cancéreux est essentiellement caractérisé par la prolifération active et indéfinie des éléments cellulaires et par la perte plus ou moins complète de leurs propriétés fonctionnelles physiologiques. Il en résulte que les néoplasies sarcomateuses développées aux dépens des tissus conjonctifs sont essentiellement cellulaires, manquent plus ou moins complètement de substances intercellulaires ou que celles-ci sont anormalement formées. Par là l'apparence des tissus se trouve infiniment plus modifiée qu’il n’arrive dans les tissus épithéliaux intéressés par les mêmes processus.

Si l’on y joint le fait que Icscellules sont elles-mêmes plus ou moins complètement altérées dans leurs formes, plus ou moins atypiques, ou conçoit la difficulté très grande que l’on éprouve parfois à rapporter à un type cellulaire normal les cellules néoplasi(jues de telle ou telle tumeur sarcomateuse que l’on étudie. Et c’est pourquoi, faute de mieux, et par une grossière analogie, ces éléments néoplasi- <|ues ont été si sou vent qualifiés d’embryonnaires. Cette dénomination nous paraît fâcheuse, et parce(pie le terme de comparaison n’est pas

CANCERS DES TISSUS CON.IONCTIVO-YASCIJEAIRI'.S. 1»— 3'i9

exact, et parce qu’elle empêche le rapprochement nécessaire entre la forme néoplasi(|ue atypicpie et les formes typiques correspondantes. Comme nous l'avons déjà plusieurs fois fait remarquer, les cellules embryonnaires vraies, celles de l’embryon, sontdes éléments normaux considérés à un certain moment de leur évolution; elles ne sauraient donc correspondre en aucune manière à des éléments pathologiques atypiques qui ne se dilVérencieront jamais.

La comparaison juste, et qui sera en môme temps une explication, doit être cherchée dans les processus pathologiques oii se rencontrent des déformations cellulaires identiques, c’est-à-dire dans les processus inflammatoires, et c’est par là que l’on peut retrouver l’origine des types cellulaires anormaux des cancers. Seulement, tandis que pour les néoplasies épithéliales nous devions chercher dans les inflammations chroniques les formes modifiées des épithéliums identiques aux cellules cancéreuses, dans les néoplasies conjonctives, les inflammations de tous degrés, et plus particulièrement aiguës et subaiguës fournissent des termes de comparaison. Et cela nous paraît intéressant à rapprocher de ce fait que, dans l’étiologie des cancers épithéliaux, on ne peut démontrer l’influence pathogène que des irritations chroniques de très longue durée, tandis que, pour les sarcomes, il y a des observations probantes où le développement du cancer a suivi de près une inflammation aiguë d’origine traumatique, le développement d’un ostéo-sarcome à la suite d’une fracture, par exemple.

C'est une comparaison qui a été faite par nombre d’auteurs, par Virchow, par Cornil, par Rindfleisch, que celle du sarcome à petites cellules rondes avec le tissu de granulation des bourgeons charnus. De môme nous avons déjà insisté sur la ressemblance presque complète qui existe entre le sarcome à cellules fusiformes et le tissu d’inflammation subaiguë, de la paroi des abcès à marche lente du tissu cellulaire, ressemblance telle que, chez certains animaux, comme le rat, où les inllammations conjonctives sont particulièrement exubérantes, ces lésions ont, ainsi que nous l’avons montré, été considérées et décrites comme inoculations positives de sarcomes, dans cette espèce animale.

Les cellules des formes atypiques des sarcomes trouvent donc leur ressemblance dans les cellules des formes inflammatoires diverses, et comme, dans ce dernier cas, il nousest possible de remonter à l’origine des éléments ainsi altérés, cette comparaison, car il ne s’agit que d’une comparaison, et nous n’avons nullement en vue de confondre ces processus, cette comparaison peut nous servir à préciser l’origine des cellules atypiques des sarcomes. Nousattribuerons ainsi, par exemple, les sarcomes à cellules fusiformes au tissu conjonctif commun, et nous considérerons comme lymphocytomeslaplupart des sarcomes à petites cellules rondes.

Une deuxième difficultéde l’étude des néo[)lasiesdes tissusconjonc-

P. MEXETIUIÎR. — LE CANCER.

livo-vasculaires vient de la présence dans ces tissus de cellules mobiles, soit jiar suite de leurs propriétés propres, soit en raison de leurs connexions avec les appareils vasculaires. yVinsi, d’une part, toute la série des éléments leucocytiques est en continuelle migration dans les interstices des tissus, dans l’épaisseur des membranes, à la surface des séreuses, des muqueuses, et, d’autre part, ces mômes éléments véhiculés par le sang, par la lymphe, peuvent être transportés en tous les points de l’organisme. Dans notre définition du cancer, nous avons fait entrer commeélément principal la migration des cellules en dehors de leur territoire d’habitat normal ; pour les éléments épithéliaux invariablement fixés à leur lieu d’origine, c’est en effet le meilleur critérium de la malignité, mais, pour tous les éléments des tissus hémo et lymphopoiétiques qui constituent une des spécialisations lesplusimporlantesdes tissus conjonctivo-vasculaires un semblable critérium n’a plus rien de caractéristique, puisque la migration doit être comptée parmi leurs fonctions normales. lien résulteque les processus simplement hyperplasiques présentent dans ces tissus une diffusion qui rend malaisée leur distinction d’avec les processus néoplasiques malins ; c’est le cas des adénies, des leucocythémies par exemple, qu’il est extrêmement difficile de situer exactement soit dans les cancers, soit hors de ce groupe.

Il faut alors faire appel à d’autres caractères; la disparition plus ou moins complète des signes de différenciation fonctionnelle, l’atypie des cellules, les propriétés destructrices du tissu néoplasique à l’encontre des éléments voisins. Et c’est ainsi que nous avons rangé les leucocythémies (1) parmi les hyperplasies non cancéreuses, en tenant compte de l’absence de ces derniers caractères dans les altérations leucocythémiques; en tenant compte aussi de ce fait que les organes hémo et lymphopoiétiques, où se fait essentiellement la prolifération exubérante desleucocytes, sont, en quelque sorte, partie intégrante des systèmes vasculaires sanguins et lymphatiques, et que les cellules qui se diffusent dans ces appareils ne sortent pas à proprement parler de leur territoire d’habitat normal.

Nous devons, en troisième lieu, poser la question du degré de spécificité des éléments des tissus conjonctivo-vasculaires et, partant, du degré de précision que l’on peut apporter dans la détermination de l’origined’une néoplasie obligatoirement attribuée à un tissu similaire. Car, si nous avons admis la spécificité presque absolue des éléments épithéliaux et posé en principe que ces éléments, une fois la dilférenciation des tissus elTectuée, ne sauraient ni changer de nature, ni se former aux dépens d’autres espèces cellulaires, il est infiniment plus difficile de tracer des limites absolues au polymorphisme comme aux migrations des éléments de la série conjonctive.

(1) Menethif.u et Auiieutin, La leucémie myéloïde. Paris, 1906.

CANCERS DES TISSUS CONJONCTIVO-VASCULAIIIE S. 1»— :5:il

Les rapports des éléments fixes avec les éléments mobiles sont déjà nn premierpoint dont l’observation est particidièrement délicate. Dans le tissu conjonclif ordinaire, et outre les cellules fixes, cellules plates, cellules étoilées, rameuses, anastomosées, cpii constituent l’élément cellulaire rondamental du tissu, on rencontre toute une série d’éléments, les uns franchement mobiles, leucocytes des diverses variétés, les autres plus ou moins fixes ou tout au moins fixés, cellules plasmatiques, clasmatocytes de Ranvier, macrophages de MetchnikolT, cellules vacuolaires de Renaut et Lacroix, etc., qui nous montrent des adaptations à des fonctions locales de cellules primitivement mobiles. Dominici (1) admet môme l’évolution possible des leucocytes, mononucléaires, ordinaires ou lymphocytes « qui partant de leur foyer d’origine (rate, ganglion lymphatique, plaque de Peyer) peuvent émigrer dans les points les plus divers de l’organisme, pour se transformer en grandes cellules interstitielles, et devenir finalement les cellules conjonctives de type défini (cellules fixes anastomotiques, fibroblastes, cellules adipeuses et cellules endothéliales) ».

Ces mêmes cellules fixes du tissu conjonctif, modifiées par les processus inflammatoires, paraissent, ainsi que le prouvent les travaux de Cornil ('2), réagir exactement comme les cellules endothéliales des surfaces séreuses ou des cavités vasculaires, et, comme elles, se montrer soit vaso-formatives, poussant des pointes d’accroissement, et, constituant des néo-vaisseaux, soit reformer un tissu conjonctif semblable à celui dont elles proviennent. Cellules conjonctives, cellules <les revêtements vasculaires ou séreux nous apparaissent donc ainsi équivalentes en des adaptations diverses.

Peut-on leur attribuer également l’évolution en cellules graisseuses, sortes de glandes unicellulaires closes du tissu conjonctif, et qui peuvent apparaître dans les néo-membranes des séreuses, dans des tissus de formation nouvelle, à la constitution desquels n’ont pu prendre part d’autres éléments que les cellules plates séreuses ou conjonctives ?

L’ossification des tendons, des muscles, à la suite d’hématomes intramusculaires, et parfois même des néo-membranes pleurales, n’indiquent-elles pas la possibilité d’une évolution ostéoblastique des cellules conjonctives ? Comme aussi la formation, d’ailleurs exceptionnelle, mais que nous avons observée, de noyaux osseux dans les viscères, dans le foie, dans le rein, le poumon.

Ces exemples, dont nous pourrions facilement augmenter le nombre.

(1) II. riOMiMci el II. Ruiieks-Duval, Histogenèse du Luliercule et réaction de la rate du cobaye tubei’ciileu.\ [Arcli. de méd. expér. el d'anal. pallioL, 19U5). — II. Domi.mci, Polynucléaires et macrophages [Arcli. de mèd. expèr. el d’anal, palhol., 1902).

(2) CoKMi., Histologie patliologifiue, t. I, 3“ édition.

I’. MENETRIER.

LE CANXER.

nous nionlrenl donc une parenté étroite de tous les éléments des tissus conjonctivo-vasculaires et la possibilité pour eux d’états morphologiques et fonctionnels multiples.

Ces tissus se présentent ainsi comme n’atteignant habituellement qu’un degré de difïérenciation inférieur, par comparaison avec les tissus épithéliaux plus complètement évolués. Ils restent capables d’adaptations fonctionnelles diverses, et plus complexes, qu’ils ne réalisent qu’éventuellement. Comme conséquence, au point de vue spécial qui nous occupe, nous ne serons pas étonnés de rencontrer dans leurs néoplasies des combinaisons de formes cellulaires néoplasiques multiples, l’association, par exemple, des cellules fusiformes du sarcome du tissu conjonctif commun aux formations osseuses et cartilagineuses, ou encore aux formes leucocytiques et lymphadéniques. Mais ce n’est pas là une raison suffisante pour leur refuser toute spécificité, et partant pour renoncer à tirer des caractères de cette dilTérenciation, même incomplète, l’explication et la classification des formes néoplasiques que nous étudions. Car, quelles que soient les cellules en cause, quelles que soient leur nature et leur origine, ce sont leurs adaptations fonctionnelles qui, avant tout, commandent leurs réactions aux causes pathogènes, et partant les modalités diverses qu’elles affecteront dans leurs évolutions hyperplasiques ou néoplasiques. Comme exemple, nous pouvons citerla celluleendothéliale des cavités pleurales ou péritonéales, qui, d’origine épithéliale, se comporte exactement, dans ses réactions inflammatoires ou néoplasiques, comme les cellules endothéliales vasculaires d’origine mésodermique, et cela parce que ses adaptations morphologiques et fonctionnelles sont identiques.

Nous considérerons donc dans notre classification les cancers conjonctifs comme parlant d’espèces cellulaires suffisamment diflérenciées, et en tout cas spécialisées par leurs adaptations fonctionnelles, et nous nous efforcerons de les rattacher au type normal dont elles dérivent; tout en admettant des groupements assez larges pour embrasser à la fois les formes les plus étroitement apparentées.

Nous devons encore e.xaminer deux points de la biologie des tissus conjonctivo-vasculaires, qui compliquent également l’étude de leurs néoplasies, à savoir leur rôle dans les réactions de défense de l’organisme, et leur nature de stroma vecteur des éléments nutritifs des organes.

Comme éléments spécialement adaptés aux réactions de défense, les tissus conjonctivo-vasculaires jouent un rôle capital dans tous les processus inflammatoires, et particulièrement dans les inflammations infectieuses. Ces réactions peuvent être exubérantes, d’apparence néoplasi(jue, et il n’y a pas encore bien longtemps que, dans les traités d'anatomie [)alhologi(|uc, les gommes syphilitiques, les tubercules

CANCERS DES TISSUS CONJONCTIVO-VASCUI.AIRES. 13—353

liguraicnl au chapilre des lumeurs; que l’aclinomycose élail décrilo comme sarcome. C’esl ([u’en réalilé ces lissus inllammaloires sont coiislilués exaclemeiiL des mômes éléments que les sarcomes, puisque, dans un cas comme dans l’autre, les mômes tissus sont intéressés. Aussi le diagnostic, môme histologi(|ue, du sarcome, doit-il ôtre toujours considéré comme d’une grande délicatesse. El on ne saurait trop, en praticpie, insister sur cette difficulté, tant est grand le nombre d’erreurs qui ont été commises à ce sujet, soit dans l’appréciation des résultats tliérapeutiijues obtenus avec telle ou telle méthode nouvelle, où toujours le nombre des sarcomes est prédominant dans les résultats favorables, soit encore dans les expériences île transmission, d’inoculation ou de grelfe des diverses tumeurs cancéreuses.

Comme appareils de soutien et de nutrition de toutes les parties du corps, de tous les tissus et de tous les organes, les éléments conjonctivo- vasculaires sont réellement ubiquitaires, partout présents dans l’organisme et partout nécessaires pour l’entretien de la vie et des fonctions. Ils participent ainsi aux troubles de ces fonctions, aux altérations de ces tissus, aux formations anormales, aux néoplasies qui s’y développent, et ils sont aussi nécessaires à la nutrition de ces productions nouvelles qu’à celle des tissus normaux eux-mémes. Ils constituent donc le stroma des tumeurs, comme à l’étal normal ils constituent le stroma des organes.

Dans les cancers épithéliaux, il ne résulte de ce fait aucune difficulté d’interprétation, et en raison de leur différence de nature, qui se traduit par une considérable dilférence morphologique, il est aisé de distinguer le néoplasme de son stroma, la portion végétante, néoplasique, seule cancéreuse, et le tissu de nutrition développé secondairement, parallèlement, mais sans participer aucunement des propriétés malignes du cancer.

Tout comme les cancers épithéliaux, les cancers conjonctifs sont, eux aussi, composés d’un parenchyme et d’un stroma, d’une partie néoplasique, seule cancéreuse, et d’une trame de soutien et de nutrition, développée secondairement aux dépens des lissus de la région et nullement néoplasique. Mais, dans ce second cas, cette trame conjonclivo-vasculaire, ce stroma, se trouve composé d’éléments de môme origine, de môme nature, et parfois de môme morphologie, que le parenchyme, la portion néoplasique de la tumeur. Le parenchyme comme le stroma sont constitués par des éléments de nature conjonctive, dont les uns sont en prolifération cancéreuse autonome, les autres en accroissement secondaire, sous l’inlluence irritative du processus néoplasique des premiers. Il en résulte, en somme, un mélange d’éléments de môme souche, de môme type cellulaire, dont les uns sont normaux ou simplement hyperplasiques, les autres néoplasiques cl cancéreux. D’où une particulière difficulté d’interprétation, d’où la facilité d’erreurs, car, en cherchant, pour Tuaité de médecine. XIII. — 23

P. MliNETUIER. — LE CANCEil.

caractériser la néoplasie, les éléments se rapprochant le plus d’un type normal, on ris(jue de prendre les éléments du stroma pour des cellules cancéreuses, et vice versa.

Cette notion du stroma des sarcomes nous paraît de grande importance, car elle nous permet de considérer ces tumeurs en parallèle complet avec les tumeurs épithéliales, et de ne pas attacher une importance exagérée, comme l’ont fait certains auteurs, à telle ou telle particularité de ces tissus de soutien associés au développement néoplasique, mais subordonnés dans leur évolution au néoplasme lui-mème.

En réalité, les seuls éléments importants sont les cellules en prolifération cancéreuse; les appareils vasculaires sont de formation secondaire; s’ils sont souvent irrégulièrement constitués, anormaux ou incomplets, réduits à des fentes, des lacunes séparant les cellules néoplasiques, cela tient aux propriétés mêmes des cellules néoplasiques. Ces lacunes vasculaires, ces fentes sanguines intercellulaires communiquent régulièrement avec la circulation générale dont elles dépendent, et on ne trouve nulle part de formations sanguines indépendantes, entrant secondairement en connexion avec l’appareil vasculaire. Mais que des cellules conjonctives, des cellules endothéliales, même en prolifération néoplasique, puissent s’adapter éventuellement à former la paroi de canaux vasculaires, c’est un fait qui n’a rien de surprenant, puisqu’il correspond justement à une adaptation fonctionnelle de ces éléments à l’état normal. C’est une manière, pour ces cellules, de manifester quelques-unes de leurs propriétés normales, conservées dans le processus néoplasique et qui fait que les cellules endothéliales, les cellules périthéliales, les cellules plates ou fusiformes se groupent autour des cavités sanguines, s'ordonnent le long des parois capillaires, et conservent dans leurs édifications pathologiques les dispositions en rapport avec la survivance de leurs propriétés fonctionnelles, tout comme nous avons vu, dans les néoplasies épithéliales typiques, l’ordination glandulaire conservée, avec des apparences parfois presque identiques à celles des glandes adénomateuses, et ces apparences se rencontrer non seulement au foyer initial de la lésion, mais se retrouver même dans les métastases, au sein de tissus tout à fait différents, dans les ganglions par exemple.

C’est tlonc d’après les caractères et les propriétés des cellules, seul élément vraiment actif des néoplasies cancéreuses, que nous classerons les formes diverses des tumeurs malignes des tissus conjonctivo-vasculaires.

Mais avant d’étudier en particulier chacune des formes des sarcomes, il est un certain nombre de caractères et de propriétés générales communes à toutes, que nous pouvons étudier d’ensemble pour éviter de trop fréquentes redites.

•2“ Caractères g-énéraiix des sarcomes. — Macroscopi- <|uemenl, les sarcomes peuvent présenter des apparences tellement variées qu’une description d’ensemble en est absolument illusoire. Nous y retrouverons en elTet, comme pour les épithéliomes, les diverses formes décrites sous les termes traditionnels, ne correspondant d’ailleurs à aucune spécialité de structure histologique, de tumeurs encéphaloïdes, molles, succulentes, exubérantes, et bon nombre des encéphaloïdes de Laennec sont, en eiïet, des sarcomes ; de tumeurs dures, squirreuses ou fibreuses; de tumeurs vasculaires, ou vascularisées, télangiectasiques, ou hématodes; de tumeurs pigmentées ou teintes de colorations diverses, etc.

En fine anatomie, il faut, comme nous l’avons dit, leur décrire un parenchyme et un slro?na.

Parenchyme. — hQ parenchyme, formé des cellules néoplasiques, présente des variétés morphologiques correspondant à chacune des formes et des vari(‘tés qu’elles spécialisent.

Ces cellules essentiellement proliférantes se reproduisent suivant les divers modes de la division cellulaire.

Les mitoses y sont particulièrement abondantes, surtout autour des vaisseaux et dans les tumeurs à croissance rapide.

Bien qu’un grand nombre d’entre elles soient parfaitement normales, on y relève aussi, avec une fréquence particulière, les irrégularités et les anomalies que nous avons précédemment signalées, irrégularités portant sur toutes les phases du processus mitosique et sur les éléments qui le composent, mitoses hyperchromatiques ou hypochromatiques ; tri-, quadri-, multipolaires, avec altération des centrosomes, désordination, éparpillement des centrosomes, etc. Sur certaines particularités, on a plus particulièrement insisté. Ainsi Hansemann, qui considère comme caractéristiques du carcinome trois variétés de mitoses anomales: 1“ asymétriques; 2“ hypochromatiques; 3“ avec chromosomes dispersés, n’aurait rencontré que les deux dernières dans les sarcomes, les mitoses asymétriques restant pour lui caractéristiques du carcinome. Mais nombre d'autres auteurs (Strœbe, V. Millier, Lubarsch, nous-mème) ont également trouvé des mitoses asymétriques dans les sarcomes. En réalité, ces anomalies du processus mitosique n’ont rien de spécial, ni aux carcinomes, ni aux sarcomes; elles sont simplement en rapport avec la prolifération désordonnée qui caractérise les tumeurs malignes, et partant seulement plus fréquentes. Toutefois, dans les sarcomes, et dans toutes les formes de sarcomes, les mitoses aboutissent plus fréquemment que dans les autres néoplasies et que dans les processus inllammatoires à la formation de cellules géantes.

Les divisions directes, amitosiques, sont également observées dans les sarcomes (J. Arnold, Strœbe, \'. Millier, Trambusti).

De la morphologie générale des cellules tles sarcomes, il y a peu

P. MENP'J'UIEli. — LE CANCER.

de cliosc à dire ([ui soil commun à toutes les variétés, chacune rappelant dans une certaine mesure les cellules normales dont elle dérive, et dilïérant, par conséquent, beaucoup les unes des autres, comme ces types normaux eux-mêmes. Aussi, n’insisterons-nous que sur quehpjes points nécessitant un ex[)Osé général avant d’entrer dans le détail de chaque variété particulière.

Cellules géantes des sarcomes. — La fréquence des cellules r/eanles dans les sarcomes est incomparablement plus grande que dans les épithéliomes et paraît bien en rapport avec les propriétés des cellules en cause. Car une bonne part de celles qui se rencontrent parfois dans les épithéliomes appartiennent aux éléments du stroma conjonctivo-vasculaire.

'foutes les néoplasies conjonctives ont leurs cellules géantes. Les unes sont les représentants, plus ou moins modifiés, de types normaux, et sont caractéristiques de certains tissus. D'autres sont le résultat de karyokinèses anormales et en rapport avec l’intensité môme du processus néoplasique. D’autres, enfin, sont indirectement associées au processus néoplasique, mais relèvent de causes dift'érentes, et appartiennent alors plutôt au stroma qu’au parenchyme.

Il y a donc en premier lieu des cellules géantes, qui, plus ou moins modifiées par l’atypie néoplasique, sont néanmoins les représentants d’un type cellulaire normal du tissu intéressé par la néoplasie. Le tissu osseux et la moelle osseuse nous présentent deux sortes d’éléments de ce genre, les mi/éloplaxes de Robin et les mégaccinjocyles qu’il convient d’en distinguer aussi bien dans les processus néoplasiques que dans les états physiologiques ou pathologiques communs.

Les mijéloplaxes de Robin, cellules géantes à noyaux multiples (fig. 73), de taille variable, souvent énorme, avec un nombre de noyaux parfois colossal, mais toujours distincts les uns desaulre.s, sont des éléments qui appartiennent en pro})re au tissu osseux, et qui sont caractéristiques des néoplasies osseuses, mais ne doivent être assimilés à aucun des autres types de cellules géantes qui se rencontrent dans les sarcomes. Depuis le travail de Malassez et Monod dans lequel ils se sont efforcés d’édifier le type du sarcome angioplastique, un certain nombre d’auteurs ont accepté leur opinion sur l’origine vaso-formative de ces cellules, et sur leur identité avec les éléments qu’ils rencontraient dans une tumeur maligne du testicule, et l’on en a tiré un des plus importants arguments en faveur de l’origine vasculaire du sarcome. Maison réalité la tumeur dans laquelle Malasscz et Monod ont rencontré les cellules géantes vaso-formatives qu’ils ont assimilées aux myéloplaxes était une tumeur à tissus complexes, comme d’ailleurs les tumeurs oi'i ultérieurement de semblables éléments (Carnot, Dopter, etc. ; et nousen avons nous-méme observé)

CANCi:US l)i:s tissus COX.IOXCTIVO-YASCIjLAIKIIS. ia-357

ont (T(' ronconlrés. Tumoiirs à tissus complexes, léralomes, ou mieux i'mbrvomes, tumeurs présentant tous les caradères de ces néoplasies oii tous les tissus d’un embryon sont éventuellement représentés, et <jui ont la si^nilicalion morpholoi>i([ne d'un embryon monstrueux. Ces

Fig. 73. — Mycloplaxc (Menetrier).

Enuniie plaque ])i'otoplasmique à noyaux mulliples, et pi'oveuanl d'un ostéo. chondro-sarconic de riuimcrus. Cette cellide, assez volumineuse liour être visible à l’œil nu, représente la l’ornie néoi)lasique d'un clément normalement de grande taille, la myéloplaxe, et ici l’hyperplasie se marque non seulement par la taille démesurée de la cellule, mais encore j)ar le nombre de scs noyau.x et leur activité prolifératrice, comme en témoigne la présence d’une karvokiqèse partielle d’un de ces noyaux. Dans le tissu librillairc du pourtour se voient des celhdcs irrégulièrement anguleuses, à noyaux très chromatopbilcs, et qui rappellent i)ar ces caractères l’apparence des ostéoblastes, dont ils représentent la ])rolil’ération néoplasique .

A, plaque protoplasmique à noyaux muUijjles ; lî, karyokinésc d’unde ces noyaux; C, inclusion intraproto]jlasmique ; D, D', ccllidcs néoplasiques à deux noyaux; E, E', E", ostéoblastes en prolifération néoplasique. (Grossissement : 317t>.)

ma.sses cellulaires à noyaux multiples sont des plasmodesdontla signification angioplaslitjue est discutable, comme la signification mcmiedes cellules vaso-formatives de l’épiploon auxquelles on les compare est aujourd’hui discutée, mais ce sont en tout cas des plasmodes embryonnaires qui n’ont absolument aucun rapport avec les éléments

P. MENETHIEP.

lÆ CANCER.

normaux cl dilTcrenciés que sont les myéloplaxes du tissu osseux complètement développé. L’assimilation des unes et des autres nous paraît donc entièrement artificielle, et plus encore l’extension de ce rapprochement à toutes les autres formes de cellules géantes des sarcomes.

Aussi nous rangerons dans les embryomes les tumeurs angioplastiques du type Malassez et Monod, et non dans les sarcomes.

Les myéloplaxes de Robin sont des éléments caractéristiques du tissu osseux, et, comme tous les éléments cellulaires de l’organisme, elles peuvent participer à la prolifération cancéreuse. Les tumeurs où elles se rencontrent sont toujours des tumeurs d’origine osseuse; mais elles peuvent y figurer, soit comme élément néoplasique, c’est le sarcome à myéloplaxes, tel qu’il a été décrit par Robin et par Nélaton, soit, comme nous l’avons montré, à titre d’élément accessoire, indépendant du processus néoplasique, mais jouant un rôle normal d’organe de résorption de la substance osseuse, d’ostéoclaste, dans toute la zone où cette substance, comprimée et refoulée par le néoplasme, est en voie de disparition. Fonctionnellement liée à l’évolution de la substance osseuse, la myéloplaxe paraît appartenir aux éléments du tissu de charpente, participer à leurs altérations et leurs néoplasies, et n’èlre aucunement dépendante de l’évolution et des altérations du tissu médullaire.

Celui-ci possède, lui aussi, son type de cellule géante normale, confondue primitivement dans les myéloplaxes de Robin, et qui en a été fort justement distinguée sous le nom de mégacaryocyte, et qui est une cellule géante à noyau unique, de très grande taille, lobé, mais non divisé en noyaux séparés. De fonctions encore mal connues, les mégacaryocytes appartiennent aux éléments de la moelle osseuse, mais, au contraire des myéloplaxes exclusivement propres au tissu osseux, ils peuvent se rencontrer dans divers états pathologiques et notamment dans les états hyperplasiques, au niveau des autres organes et tissus hématopoiétiques, au niveau de la raie et des ganglions lymphatiques ; ce sont en somme des éléments normaux des tissus hémopoiéliques, et capables comme tels de se rencontrer dans leurs proliférations néoplasiques.

En plus de ces deux formes de cellules géantes, types normaux, susceptibles de la prolifération néoplasique dans les sarcomes d'origine osseuse, et dans les sarcomes des tissus hémopoiéliques, toutes les autres variétés de cellules des tissus conjonctivo-vasculaires sont capables, par suite de karyokinèses multipolaires, de donner naissance à des éléments mullinucléés, de grande taille, à des cellules géantes, de morphologie et de caractères dillérents selon chaque variété de cellule originelle. On en rencontre en ellel dans les sarcomes dérivés du tissu conjonctif commun, les sarcomes :» cellules fusiformes, avec une fréquence variable selon les cas ; dans

CANCERS D];S TISSUS CONJONCTIVO-VASCUI.AI RES. 1»— 1339

les sarcomes endothéliaux; dans les myoïnes malins, etc., et nous en donnerons des exemples en décrivant cliaque variété de ces tumeurs. Cette fréquence des cellules géantes dans les néoplasies conjonctivo-vasculaires n’a du reste rien de surprenant, puisque celte forme d’altération cellulaire est également fré(piente dans les autres états pathologiques de ces tissus, et notamment dans les inflammations infectieuses. C’est en effet aux dépens d’éléments conjonctifs que se forment les cellules géantes de la tuberculose, de la syphilis, de l’actinomycose ; c’est également aux dépens des mômes cellules que se forme la cellule géante banale dite de corps étrangers. C’est en somme une manière de réagir propre à ces tissus. Aussi devrons-nous considérer la possibilité et même la fréquence de cellules géantes de ces dernières variétés dans toutes les néoplasies malignes, où les processus irritatifs et infectieux peuvent éventuellement se rencontrer, cellules géantes en quelque sorte paranéoplasiques et appartenant non au processus cancéreux lui-même, mais à des processus accidentels et surajoutés.

Il y a donc en somme dans les sarcomes : 1° des cellules géantes qui sont des éléments normaux en évolution néoplasique (tumeurs à myéloplaxes, myélomes, sarcomes de la rate, etc.); 2“ des cellules géantes, déviation néoplasique des propriétés normales des cellules des tissus conjonctivo-vasculaires; 3“ des cellules géantes indépendantes du processus néoplasique et imputables à des affections associées. Mais nous n’en voyons aucune qui justifie la conception d’une origine vasculaire, vaso-formative des néoplasies sarcomateuses.

Complexité des sarcomes. — Contrairement à ce qui se voit dans les épithéliomes où la règle est qu’un seul et même type cellulaire constitue le néoplasme, dans les sarcomes il est fréquent de rencontrer plusieurs variétés de cellules intéressées par le processus cancéreux.

Combinaisons fréquentes des cellules fusiformes et des cellules rondes, combinaisons des éléments cartilagineux et osseux, et de ces deux dernières variétés avec les formes de fuseau, ou les cellules étoilées myxomateuses, il y a là des associations trop fréquentes pour ne pas y voir quelque chose de spécial aux néoplasies des tissus conjonctifs. A vrai dire, et avant de parler d’associations néoplasiques, il faut naturellement, et ainsi que nous l’exposions précédemment, tenir compte des éléments du stroma, qui peuvent avoir une importance plus ou moins grande dans la masse de la tumeur, surtout dans les cas où un processus infectieux associé les incite à une prolifération inflammatoire, mêlée à la prolifération néoplasique; mais, ces faits mis à part, la coexistence de formes cellulaires multiples dans un môme cancer de la série conjonctive est un fait commun, et ce fait nous est expliqué par les considérations que nous avons précédemment développées sur les rapports de

1'. MENl- TRIER.

lÆ CANCER.

parenlé qui unisscnl enlrc eux les divers éléments de la série conjonclivc, sur leur degré de spécificité, et sur l’étal de dilTércnciation plus ou moins complète qu’ils peuvent atteindre. Et c’est pourquoi nous ne rangerons pas dans le chapitre des tumeurs à tissus multiples ces sarcomes où plusieurs variétés cellulaires parentes sont représentées, mais nous considérerons que, pour ces tissus de différenciation imparfaite, une plus grande laxité doit être admise dans la constitution des types néoplasiques.

C’est également dans les parties constituantes du parencliyme qu’il faut placer les substances intercellulaires, d’ailleurs particulièrement difficiles à ditrércncier de celles du stroma. Elles sont du reste de constitution variable selon le degré de différenciation qu'atteignent les cellules néoplasiques et doivent être étudiées dans chaque variété de tumeur en particulier.

Stroma et vaisseaux ( 1 ). — Le stroma des sarcomes se développe aux dépens du tissu conjonctif de la région; il est formé de vaisseaux, de fibres élastiques et conjonctives; son importance varie selon les formes : les tumeurs exubérantes et molles, dites encéphaloïdes, ne renferment que des tractus déliés, et considérablement espacés, d’où une nutrition particulièrement vicieuse. Cette origine du stroma des sarcomes aux dépens du tissu conjonctif de la région est particulièrement facile à mettre en évidence dans le développement du sarcome au niveau des organes ayant une trame d’une figuration aisée à reconnaître ; dans le sarcome du poumon, par exemple, il est possible de retrouver les vestiges des travées alvéolaires, de leurs vaisseaux et de leur trame élastique, et de reconnaître ainsi l’origine de la charpente de soutien et de nutrition des cellules néoplasiques.

Les vaisseaux sanguins des sarcomes présentent un développement très variable selon les formes; ils peuvent être parfaitement conformés, avec des parois complètes, et sont les vaisseaux anciens de la région intéressée; ils peuvent s’être développés avec la tumeur, et sous son iniluence irritative, et ce sont alors des capillaires à parois minces, soit limités par une couche endothéliale, soit même des canaux simplement bordés parles cellules sarcomateuses ifig. 71). Celles-ci présentent souvent une orientation en rapport avec la direction des vaisseaux, ce qui s’explique naturellement, l’apport nutritif intense étant nécessaire au développement des cellules, et celles-ci se multipliant précisément dans tes j)ointsoù elles reçoivent plus abondamment les aliments que leur apporte le courant sanguin, (iela n’a rien de S[)écial aux néoplasies sarcomateuses, car, dans toutes les tumeurs à prolifération active, c’est toujours au voisinage des vaisseaux que s’observe la multiplication cellulaire la plus abon-

(1) Daniel Poi.ak, Ueber das Stroma in Sarknmen {Virchow's Archiv, J90I).

danlc, que les karyokinèses sont les plus nombreuses, et il en résulte une ordination périvasculaire des éléments ainsi proliférés, tic même que c’esL à distance des vaisseaux que se dessinent non moins régulièrement les zones de dégénérescence et do désintégration cellu-

Kig. 74. — Sarcome du tissu conjonctif commun. Sarcome à cellules fusiformes

(Mcnetricr).

Le tissu néoplasique est exclusivement forme de cellules fusiformes, à noyau ovoïde très allongé, ou en bâtonnet, à corps protoplasmique effilé à ses deux extrémités, et disposées en faisceaux parallèles, ou en tourbillons. Le stroma est extrêmement réduit, très écarté, les masses néoplasiques étant uniquement cellulaires. Les vaisseaux sont des capillaires, ou souvent même de simples lacunes en connexion avec le réseau vasculaire, mais limitées jiar les éléments mêmes du néoplasme et dans lesquelles circulent les globules sanguins.

A, A', tissu néoplasique formé de cellules fusiformes parallèlement dirigées ; B, vaisseau sanguin, sans paroi propre, et seulement limité par les cellules néo- ])lasiques, directement en ra])port avec les éléments du sang. (Grossissement : 317t* .)

laires. En somme, si, dans la zone d’envahissement des sarcomes, les cellules sarcomateuses se développent autour des vaisseaux, ce n’est pas qu’elles résultent de la transformation des éléments de leurs parois, mais simplement en raison des conditions nutritives plus favorables. Seulement, et à cause de la nature même des cellules, les

I*. MKNETIUEI

LE CAXCER.

connexions avec l’appareil sanguin peuvent ôlre plus intimes que dans les autres variétés de néoplasmes, les cellules conjonctives, les cellules endothéliales, même en prolifération néoplasique, pouvant être éventuellement parois vasculaires, parois de cavités sanguines, ce qui ne peut être pour les cellules épithéliales.

Ces vaisseaux imparfaitement formés ou trop volumineux pour leurs minces parois se rompent facilement, et il en résulte une fréquence particulière des hémorragies.

Quant aux vaisseaux lymphatiques, bon nombre d'auteurs (Van lleukelom, Ziegler) en contestent l’existence. Kvidemmentil n’y a pas à proprement parler de lymphatiques des sarcomes, pas plus que des épithéliomes, la prolifération néoplasique n’édilie pas de lymphatiques, mais il peut y avoir, par persistance des vaisseaux de la région, des lymphatiques dans les sarcomes. Et de fait on trouve dans beaucoup de sarcomes des espaces et des canaux qui doivent être considérés comme voies lymphatiques.

Croissance et extension. — Si le début de la prolifération sarcomateuse, impossible à observer, est d’une interprétation difficile, on peut aisément se rendre compte que la tumeur, une fois formée, croît aux dépens de ses propres éléments et non par transformation des tissus similaires avoisinants. C’est là une règle générale, mais il est nombre de cas, et notamment en ce qui concerne les néoplasies des tissus hémopoiétiques, où il peut être extrêmement difficile et de distinguer les hyperplasies diffuses des néoplasies vraies et malignes, et de reconnaître, pour ces dernières, dans quelle mesure il y a extension par multiplication indéfinie d’un groupe cellulaire néoplasique primitivement circonscrit, ou transformation simultanée, dans des territoires étendus, en des points multiples et éloignés, des tissus similaires subissant eu même temps l’évolution néoplasi(iue. C’est un point du reste qu’il vaut mieux n’aborder qu’en étudiant ces néoplasies particulières.

La croissance se fait par augmentation de la masse de la tumeur due à la multiplication de ses éléments constituants et par infiltration de cellules de la périphérie dans les tissus avoisinants. Ces deux modes de croissance, expansion centrale et infiltration périphérique, se combinent différemment suivant la variété néoplasique; celles où domine l’expansion centrale forment des masses volumineuses presque uniquement cellulaires et avec un stroma réduit au minimum : ce sont des tumeurs molles, exubérantes et qui, le plus souvent, présentent à leur centre des dégénérescences étendues de la masse cellulaire mal nourrie; celles, au contraire, o(i domine l’infiltration périphérique s’étendent dans les parties voisines, sont plus diffuses, moins volumineuses et présentent à considérer îles altérations variées, tenant aux modalités diverses suivant lesquelles réagissent les tissus envahis.

CANCFJ5S DES TISSUS CONJONCTIVO-YASCULAIUi: S. 1»— 363

Celle zone d’envahissemenl des sarcomes est d’une élude souvenl très dil'licile, en raison ties causes d'erreurs qui résullenl du mélange des élémenls néoj)lasiques conjonclifs avec les éléments également conjonclifs de la région en irrilalion réaclionnelle, et il faut tenir grand compte de la dilïérence des mitoses, de la forme des noyaux et des cellules, des diapédèses et des infiltrais de cellules lymphatiques, etc.

C’est un des caractères les plus constants de la malignité des tumeurs que les propriétés de destructivité locale qu’exercent leurs élémenls à l’encontre des tissus ainsi envahis par infiltration de proche en proche ; les épithéliums, les glandes, les parenchymes sont pénétrés, dissociés et détruits, le plus souvent par atrophie et dégénérescence et sans réaction notable ; les os également; les cartilages résistent. Les vaisseaux sont envahis et fournissent une voie nouvelle à la dilTusion du cancer. Dans l’envahissement des muscles striés, siège fréquent du développement des sarcomes, on observe des formes d’altération des fibres musculaires, caractérisées par la disparition de la substance striée, la multiplication des noyaux et du protoplasma, donnant des apparences de cellules géantes, qu’il faut se garder de confondre avec les cellules géantes des sarcomes, et qui sont simplement une modalité régressive de la fibre musculaire en voie de destruction.

Dégénérescences. — Hâtivement formées dans une prolifération excessive, et souvent anomale, les cellules sarcomateuses sont d’existence assez brève, fragiles et sujettes à des dégénérescences multiples.

Ces métamorphoses régressives peuvent être, soit massives et frapper simultanément une étendue plus ou moins grande de la tumeur, soit partielles, intéressant plus spécialement certains éléments et quelquefois aussi le stroma et les parois vasculaires.

Les altérations massives se voient surtout dans les tumeurs exubérantes, molles, à croissance rapide. Elles tiennent surtout aux conditions vicieuses de l’appareil vasculaire, qui, trop peu développé pour nourrir les élémenls sur une grande épaisseur, amène, par ischémie des parties centrales, le ramollissement nécrobiolique ; ou encore, les vaisseaux, trop fragiles, bien qu’abondamment développés, se rompent et produisent des hémorragies multiples qui dilacèreut le tissu et amènent également la nécrobiose des élémenls par insuffisance nutritive, le sang épanché étant impropre à l’entretien de la vie cellulaire. A côté de ces deux formes, ramollissement ischémique, ramollissement hémorragique, on peut placer le ramollissement œdémateux qui résulte aussi des troubles de la circulation. Des formations kyslicjues peuvent également être la consé(juence de ces altérations régressives.

Quand les tumeurs sont superficielles, ou en rapport avec les

-’i*’'» P. MENETlilIÎR. — J.r, CANCEI5.

cnvilés nalurelles, leur croissance indéfinie amène peu à peu, soit par envahissement el deslrucLion, soit par distension, la rupture des téguments qui les recouvrent, et les parties sous-jacentes du néoplasme, parfoisdéjàaltérées parles troubles circulatoires, sontfacilementinfeclées par les germes microbiens qui y trouvent un facile terrain de culture. 11 en résulte des ulcérations de forme et d’étendue variables et qui peuvent être en outre le point de' départ d’accidents d’infection générale pour lesquels le néoplasme aura simplement servi de porte d’entrée, de tissu de moindre résistance. L’ulcération des sarcomes est toutefois un phénomène moins fréquent et plus tardif que l’ulcération des épithéliomes, dans les mêmes conditions de siège et de rapport avec les surfaces cutanées ou muqueuses.

Les modalités de la dégénérescence cellulaire sont multiples et d’ailleurs, pour beaucoup, non spéciales aux sarcomes, et nous y retrouvons la dégénérescence graisseuse, toujours la plus fréquente, la dégénérescence hyaline, les altérations nucléaires de karyolyse, d’hyperchromatose, de pycnose que nous avons précédemment étudiées. Une différence notable doit cependant être signalée avec les altérations dégénératives des épithéliomes : les altérations vacuolaires et les inclusions cellulaires protoplasmiques sont beaucoup moins fréquentes que dans les épithéliomes et ne se voient guère que dans les formes cellulaires anormales, telles que les cellules géantes. Ce qui nous paraît en rapport avec la fonction également différente des cellules conjonctives qui, pour la plupart, paraissent dénuées de propriétés sécrétoires, tandis que dans les épithéliomes les nombreuses inclusions protoplasmiques représentaient les vestiges de fonctions sécrétoires normales, plus ou moins complètement perturbées.

11 y a cependant à faire une distinction entre les dégénérescences véritables et les surcharges de matières de réserve, et si la majorité des cellules conjonctives ne paraissent pas avoir de fonction sécrétoire proprement dite, certaines sont spécialisées par des élaborations intracellulaires. Telles sont les cellules graisseuses. Parmi les surcharges graisseuses des sarcomes dits lipomatodes, il y a très vraisemblablement à faire la part de fonctions normales de ce genre. De môme la fonction pigmentaire appartient à des éléments conjonctifs, les uns nettement spécialisés, \es chromatoplwres, les autres de fonction imprécise ; il faut également en tenir compte dans l’appréciation des origines des tumeurs mélaniques.

Enfin, dans les sarcomes comme dans les épithéliomes, Brault a trouvé une surcharge glycogénique en rapport avec l’activité proliférative du néoplasme. 11 y a môme certaines variétés de tumeurs sarcomateuses, les endothéliomes notamment, qui présentent une grande richesse en glycogène, sans que cela paraisse d’ailleurs en rapport avec une évolution particulière de ces tumeurs.

Du côté des éléments du sl/'oma, on peut observer des dégénérés-

CANCIIRS DES TISSUS CONJONCTIVO-VASCULAIRES. 13—3(15

cences cl Iransforinalions diverses des parois vasculaires : dégénérescence nuicpieuse, Iransfor malion hyaline avec épaississement irrégulier des vaisseaux. On peul observer égalemenl la Iranslormalion des infillrals hémorragiques; il en peul résulter des pigmenlalions anormales, une pseudo-mélanose portant aussi bien sur le slroma que sur le parenchyme el qu’il ne Tau l pas confondre avec la mélanos(' véritable.

Récidives. — Métastases. — En outre delà deslruclivilé locale, la malignité des sarcomes se marque encore par la tendance à récidiver après enlèvement, et par la formation do métastases.

La malignité des sarcomes est incontestable, mais infiniment plus variable que celle des épilhéliomes ; les formes atypiques, et qui macroscopiquement sont le plus souvent des tumeurs molles, à croissance rapide, sont aussi redoutables que les cancers épithéliaux les plus malins. Dans les formes typiques, au contraire, nous serons obligé de décrire telles tumeurs osseuses ou cartilagineuses, tumeurs à myéloplaxes, chondromes, qui, dans la grande majorité des cas, restent cantonnées à leur lieu d'origine, ne récidivent que localement, cl se comportent en somme dans leur évolution exactement comme les tumeurs bénignes et les hyperplasies, mais qui, dans un certain nombre de cas, et sans que les caractères anatomiques et histologiques en soient notablement diflerenls, présentent une marche extensive et récitlivante, forment des métastases et, en somme, se comportent comme tumeurs infectantes. Cette différence lient probablement à ce que, par suite de leur différenciation moindre, les tissus conjonclivo-vasculaires sont capables de l’évolution maligne, de la migration infectante, sans atypie notable, el qu’il ne nous est pas possible, en raison de leur peu de caractères dilTérenlicds, de constituer pour eux une classe de tumeurs, intermédiaire aux hyperplasies el aux néoplasies, aussi nettement limiléequepeutrêtre celle des adénomes dans la série épithéliale.

Les métastases dans les sarcomes se font surtout par voie sanguine, l’envahissement des veines au niveau de la tumeur primitive permettant la dissémination des cellules dans la circulation. Par suite de ce mode d’infection, et de la fréquence prédominante des sarcomes au niveau des membres et des parties périphériques, les métastases pulmonaires sont incomparablement plus fréquentes que toutes les autres; elles peuvent prendre un développement considérable, el primer en importance la localisation primitive, qui peut d’ailleurs avoir été extirpée au moment de l’observation. Plus rarement les autres organes renferment des tumeurs secondaires ; le foie, les reins, la rate, le cerveau, etc. 11 y a d’ailleurs, dans la dissémination des sarcomes, les mêmes prédilections de tissus que pour les épilhéliomes; les sarcomes mélaniques localisent fré([uemment dans le fuie leurs tumeurs secondaires. La

;«6 P. MENETRIER. — LE CANCER.

sarcomalosc ciilanée multiple paraît bien le plus souvent une systématisation cutanée d’une généralisation sarcomateuse. Mais c’est surtout dans les néoplasies des tissus hémopoiétitjues que se rencontre avec j)rédilcction cette dissémination du néoplasme dans les tissus similaires de celui qui leur a donné naissance.

Les appareils lymphatiques, les ganglions, moins souvent intéressés dans les sarcomesdu tissu con jonctifcommun etdes tissusdecharpente, le sont communément, au contraire, dans les lymphocytomes et dans les sarcomes mélaniques.

Les noyaux secondaires sont formés exclusivement par les cellules qui, parties du foyer initial, sont venues s’arrêter dans les divers organes; l’infection des sarcomes, comme celle des épithéliomes, est uniquement cellulaire. On a cru cependant trouver dans les granulations mélaniques qui se rencontrent en circulation dans les cas de généralisation du cancer mélanique la matière infectante initiale. C’est l’opinion que soutenait Nepveu qui, en 1872, reconnut cette matière mélanique dans le sang en circulation et dans les urines, et voulut y voir l’agent même de l’infection (1). La matière mélanique peut en effet être mise en liberté par suite de la destruction des cellules, mais ce sont les cellules seules qui reproduisent les noyaux secondaires métastatiques.

Retentissement des sarcomes sur l’organisme. — Pendant la plus grande partie de leur évolution, les sarcomes se comportent comme des tumeurs locales, sans influence notable sur le reste de l’organisme. Il y a évidemment des différences selon les variétés de sarcomes, et ces différences paraissent surtout en rapport avec l'importance fonctionnelle de l’organe et du tissu dans lequel se développe le sarcome; mais d’une manière générale, et pour la plupart de ces tumeurs qui intéressent surtout les tissus de charpente et les parties périphériques de l’organisme, le retentissement en paraît très minime. Ce n’est qu’à une phase tardive, quand la tumeur, atteignant des proportions considérables, gêne le fonctionnement des organes ou, par ses métastases, entrave l’action de )nécanismes importants, que l’atteinte organique devient grave. La cachexie manque souvent dans les sarcomes; elle ne présente pas les caractères particuliers des cachexies épithéliales. On peut ainsi voir les sarcomes soit primitifs, soitsecondaires du poumon et du médiastin amener la mort par asphyxie, en raison de la compression des voies aériennes, et sans avoir au préalable entraîné une dénutrition en rapport avec l’importance de la tumeur et la durée de son évolution.

Quand les sarcomes retentissent sur la santé générale, cela tient souvent à des |)hénomènesliés indirectement au processus néoplasique lui-mème : à l’énormité de la tumeur et aux compressions tju’elle

(1) Nri'vnr, Soc. de hiol., JH72.

CANCERS DES TISSUS CONJONCTIVO-VASCULAI RES. 13—367

enlraînc; aux hémorragies el à la déperdilion saugiiiiie; aux processus infeclieux surajoutés, soit dans la tumeur même, dégénérée et ulcérée, soit dans les organes entravés dans leur fonctionnement, ou encore en infections généralisées. En somme, le retentissement du sarcome sur la santé générale est tardif et plutôt une conséquence indirecte des accidents amenés par l’évolution de la tumeur qu’imputable à une action toxicjuc spéciale des cellules néoplasiques.

Un certain nombre de sarcomes ne se comportent pas de cette manière, et se spécialisent notamment par des altérations du milieu sanguin. Ce sont surtout les sarcomes des tissus hémopoiéti(iues (rate, moelle osseuse, ganglions) et des viscères (foie et rein).

L’altération du sang peut être quantitative et qualitative. L’anémie se traduit par la diminution du cbilTre des globules [1 :280 000 dans un cas de lymphosarcome; v. LimbecU, l’oth (1)] et de l’hémoglobine (2). Cette anémie est parfois considérable, et dans un cas de sarcomatose généralisée observé par Jaccoud les chilTres globulaires étaient aussi bas que dans l’anémie pernicieuse. L’augmentation des globules blancs du sang est également en rapport avec l’infection sarcomateuse. Cette leucocytose a été signalée par Hayem qui, dans plusieurs cas d’ostéosarcome, a observé un chiffre de 15 000 leucocytes par millimètre cube. Alexandre (.3) donne le chilfre de 52 700 leucocytes par millimètre cube dans un cas d’ostéosarcome du crilne; von Limbeck 38000 dans un cas de lymphosarcome, et 8051 4 dans un sarcome du rein. Nous-mème avons trouvé plus de 40000 leucocytes par millimètre cube chez un malade atteint de sarcome de la rate avec généralisation. Reinbach a signalé dans le sang la présence de cellules à noyaux multiples et de cellules médullaires (4).

Indépendamment des altérations dans la composition de ses éléments, l’examen du sang dans le sarcome permettrait en outre, d’après Lœper et Louste, de rencontrer des cellules néoplasiques en circulation et d’appuyer ainsi le diagnostic dans les cas douteux. Nous n’avons jamais rien vu qui permette d’admettre une semblable observation, qui ne semble pas d’ailleurs avoir été confirmée par des travaux ultérieurs.

L’atteinte de l’état général dans le sarcome pourrait en outre se marquer par de la fièvre. Ebstein (5) a décrit sous le nom de

(1) V. LiMur.CK, Grundriss cl. kliii. l’atli. des Bliiles. Icna, 1892. — Rot», L'ebce einen Fall von Sarkomc verljunden mit liemorragisclicn Diatlics. Milllieilung ans d. Tiibinger Poliklinik, II.

(2) ScHM»)T, Arch. l’ür lilin. Cliir., X.\X\'I.

(3) Ai.E.VANniuî, De la leucocytose dans le cancer. Thèse de Paris, 1887.

(i) Riunu.cc», Ueber das Veriialtcn der I.eucocyten bei malignen Tumoreii {Arcliiv /'. klin. Cliir., XL\'I).

(5) Eiistein, Das clironisclie Riickfallfiebcr (Berl. klin. Woch., 1887). — Pel, Pseudoleukiimie oder cliron. Rückl'allliebcr (üerl. lilin. Woch., 1887).

P. MENETRIER. — LE CANCER.

« Riiclifallficber » une fièvre survenanl par périodes de treize à (jualorze jours de durée, avec intervalles de dix à onze jours, et que Rel pense en rapport avec une forme particulière de pseudo-leucémie. Ruritz, Hammer, Kast (I i ont également observé de la fièvre dans les lymphosarcomes, ce quiparaîtà Lubarsch { Erfjebnisse) un argument en faveur de la nature infectieuse des lymphosarcomes.

En fait, et dans la grande majorité des cas, la fièvre survenant au cours des alïections néoplasiques sarcomateuses doit être attribuée à des processus infectieux surajoutés, facilités soit par l'état de débilitation du malade à la période ultime, soit par des altérations locales, ulcéreuses, fournissant une porte d’entrée aux germes infectieux.

R® Classification des sarcomes. — INous avons précédemment exposé les difficultés que rencontre la classification des sarcomes, et dont la principale est la fréquence des formes atypiques de ces néoplasies ; ce qui, ainsi que nous l’avons vu, résulte du bouleversement considérable que le processus néoplasique, a|)porte dans la morphologie des éléments conjonctifs et dans la texture des tissus qu'ils constituent. Une deuxième difficulté résulte de la fréquence avec laquelle se rencontrent dans une môme tumeur des formes cellulaires différentes, associées dans le processus néoplasique, et qui vient de la ditïérenciation souventincomplètede ceséléments, revêtantdesaspects multiples selon les adaptations fonctionnelles auxquelles ils sont soumis. Pour parer à la première difficulté, nous nous efforcerons de rapprocher des formes néoplasiques les formes inflammatoires les plus proches, les altérations morphologiques des cellules néoplasiques étant en réalité semblables aux altérations inflammatoires des éléments normaux correspondants. Et, tenant compte de la seconde, nous admettrons des groupements assez larges et basés uniquement sur les adaptations fonctionnelles des éléments cellulaires, ces adaptations fonctionnelles commandant la morphologie des cellules, aussi bien à l’état normal que dans leurs déviations pathologiques.

Nous classerons de la manière suivante les diverses formes des sarcomes suivant les tissus (jui leur donnent naissance.

1“ Sarcomes du tissu conjonctif commun. — Ils corres])ondenl morphologicpiement aux altérations inllammatoires conjonctives aiguës, subaiguës et chroniques, et comprennent des formes relativement typicjues, comme le fibro-sarcome, des formes métatypiques, comme le myxo-sarcome, et des formes atypiques, sarcomes à cellules fusiformes.

L'ubi(juilé du tissu conjonctif commun dans scs diverses

(1) PuiuTZ, UchcT Sarkom mit sOi;enaiinten chronisclien Rückl'ulUieber ( Virchoir's Arcliiv, CX.WT). — IIajmmeu, Primiiro sarkomatuse Oslilis mil clii’onisclieii Rückl'alllieber( Virclioio's A rcliiv, ('.X.X.XVII). — Kast, Ueber Rücklallfieber bei inuUiplerSai'kuml)ilcliinj,' iinil iibci- clas Verlialton der K(")PporLcmi)eratur bei muliÿiicii Tumoroii im allg'cmeineii [Jnhrh. d. Ilamburtj SlanlshrDnhennuslnlten, J890).

CANCI'JIS DliS TISSUS CONJONCTÏ VO-VASCULAIRES. 13—369

adaplalions, son rôle cio Irame inlcrsliliellc de Ions les organes el lissus, font cjne ses formes néoplasiques se renconlrenl non seulement dans les régions proprement conjonctives, mais peuvent aussi éventuellement se trouver dans tous les organes ; elles j)euvent également être décrites parmi les tumeurs des os, qui rentrent dans notre deuxième classe, sous le nom commun d’ostéosarcomes, et sans qu’à |)roprement parler ces tumeurs appartiennent au tissu osseux, ou plutôt à la dilTérenciation osseuse des tissus conjonctifs.

:2“ Sarcomes des tissus de charpente. — Les sarcomes des tissus de charpente, os et cartilage, correspondent à des formes hyperplasiques, cal, exostoses et hyperostoses, ostéites hyperplasiques, ecchondroses, et comprennent des formes typiques, enchondrome, ou inétatypiques, tumeurs à myéloplaxes, à ostéoblastes, et des formes plus ou moins atypiques, chondrosarcome, ostéosarcome. Comme nous venons de le dire, des tumeurs purement conjonctives peuvent également se développer dans les os, et il peut en outre y avoir combinaison de néoplasies conjonctives communes avec les néoplasies osseuses ou cartilagineuses.

Nous nous elTorcerons, bien que la chose ne soit pas toujours facile, de séparer les néoplasies d’origine médullaire des néoplasies du tissu de charpente, la différenciation fonctionnelle des éléments de la moelle les séparant des éléments de la charpente, autant dans leurs évolutions pathologiques que dans leur fonctionnement normal.

3" Sarcomes des tissus hémo et lymphopoiétiques, moelle osseuse, ganglions, rate. — Ces tissus représentent les adaptations fonctionnelles les plus importantes et les plus complexes des lissus conjonctivo-vasculaires. Leurs néoplasies ont été jusqu’à présent décrites en des chapitres dilTérenls de pathologie et d’anatomie pathologique, les néoplasies médullaires figurant dans les ostéosarcomes, les néoplasies du tissu lymphatique étant disséminées, partie dans les sarcomes à petites cellules rondes des auteurs, partie dans les ostéosarcomes, partie enfin dans les lymphadénomes que le plus grand nombre des traités ne font pas rentrer dans les sarcomes. De même pour les néoplasies de la rate.

L’association fonctionnelle de ces tissus est cependant un fait aujourd’hui bien établi. Leurs altérations hyperplasiques sont également associées, comme en témoigne l’iiistoire des leucocylhémies, des adénies el des hypersplénies. Leurs néoplasies doivent être également associées. C’est ce que nous essaierons de faire en les décrivant dans un chapitre commun, où nous passerons en revue d’abord les formes hyperplasiques, le plus souvent diffuses, myélomatoses el lymphomaloses, puis les formes néoplasiques, pour la plupart inétatypiques on atypiques, et décrites sous les noms de myélomes, de chloromes, d’ostéosarcomes, de cancers de la rate et des ganglions lymphatiques.

Thaitk de médecine.