OBSERVATION V

Tirée de la thèse de M. Benjamin Trimbach, de Strasbourg, 1869. Thèse sur les différents modes opératoires applicables à l’extirpation des tumeurs laryngiennes.

M. X. .., 39 ans, tempérament sanguin, constitution robuste, vient trouver, le 1er mai 1869, M. le professeur Michel, pour une affection qui lui avait ôté complètement l’usage de la parole .

Il raconte que depuis fort longtemps sa voix est voilée ; que cependant il pouvait parler et respirer librement. Il n’y a guère que depuis deux mois qu’il est complètement aphone. En même temps il a des accès d’oppression et môme d’étouffement, survenant souvent la nuit et mettant ses jours en danger.

Le malade, en effet, porte un visage très -congestionné, des yeux saillants; la respiration est bruyante, la voix est nulle; la toux cependant est forte. Il se plaint d’une douleur assez vive en avalant,

siégeant du côté droit et au fond de la gorge. Cette douleur se réveille un peu à la palpation du cou, (pii ne fournit, du reste, rien de particulier.

A l’examen laryngoscopirpie, plusieurs fois répété, on apercevait distinctement l’épiglotte relevée, les ligaments aryténo-épiglottiques très-rouges et tuméfiés, la glotte déviée à gauche par une tumeur rouge, lisse, parfaitement ronde, du volume d’une aveline, faisant relief sur le ligament aryténo - épiglottique droit. Cette tumeur est la cause probable de la direction, à gauclie, de la glotte. L’espace inter- glotti que est très-petit, d’où les difficultés de respirer.

La vue, la forme de la tumeur, la présence d’un ganglion lymphatique engorgé, voisin de la carotide primitive droite, font diagnostiquer àM. Michel une tumeur de nature épithéliale, et, se basant sur la possibilité dont le malade jouit de produire avec effort une toux sonore, et sur le peu de mobilité des cartilages aryténoïdes pendant la respiration, il admet que cette tumeur s’étend jusqu’aux cordes vocales inférieures sans les envahir, qu’elle n’est pas pédiculée, et que vraisemblablement elle s’étend en plaque sur la muqueuse des sinus du larynx.

Toutefois, comme le malade a eu des antécédents syphilitiques, M. le professeur Michel prescrit un traitement ad hoc , dont il n’espère pas un grand succès. On administre le sublimé à doses progressivement croissantes, depuis 1 jusqu’à 3 centigrammes, concurremment avec 20 centigrammes d’iodure de potassium.

Ce traitement fut suivi pendant six semaines au moins par le patient, sans amener le moindre changement ; bien plus, son état semblait empirer.

Le lundi, 28 juin 1869, il est examiné de nouveau avec grand soin. Il se plaint des mêmes accidents; seulement au laryngoscope on constate que la tumeur a augmenté d’une manière sensible. A la partie droite antérieure du cou, le ganglion lymphatique est augmenté et fortement induré.

L’opération est faite le jeudi 1er juillet.

Détails de V opération. — Le malade étant très-légèrement chloro-

formé, on commence la trachéotomie. Les veines sont très-dévelop pées et se présentent souvent sous le scalpel ; on en lie quelquesunes, et on parvient heureusement à les écarter. La trachée est trèsdure, très-difficile à inciser. L’incision faite, on a une grande peine à en écarter les bords, les cartilages étant très-peu élastiques ; on éprouve autant de difficulté que si le cricolde lui-même avait été incisé. Enfin la canule est introduite. Le malade respire librement; il prend quelques instants de repos, puis la chloroformisation est continuée et achevée par la canule.

On passe alors à la laryngotomie. La section des parties molles est encore rendue longue et laborieuse par la présence de veines volumineuses et gonflées. Devant le thyroïde on trouve trois veines s’anastomosant en étoile. Après avoir lié successivement les trois troncs de ce réseau à 5 ou 6 millimètres de leur confluence, on les sectionne et on les écarte en partie. La ligne médiane du thyroïde est reconnue; on en commence la section avec une scie fine; elle est achevée avec le bistouri; des érignes mousses écartent les deux moitiés. Le cricoïde est également divisé, et le larynx est découvert; mais on a de la peine tout d’abord à s’y reconnaître. Quoique respirant surtout par la canule, le malade expire encore par la plaie laryngienne de l’air qui sort avec un bruit particulier ; plusieurs fois, durant le reste de l’opération, il éteint ainsi des bougies approchées de la plaie et destinées à éclairer l’intérieur du larynx. Il rejette en même temps des mucosités et du sang liquide et coagulé, qui est projeté au loin jusqu’au plafond de l’appartement et sur la figure de l’opérateur et des aides. Tous ces accidents retardent et compliquent l’opération.

Enfin on nettoie la cavité laryngienne; les cordes vocales, l’entrée des ventricules, les replis aryténo-épiglottiques sont parfaitement distincts. Forme, aspect, situation de la tumeur, tout est conforme à ce qu’on avait diagnostiqué à l’aide du laryngoscope.

La tumeur est enlevée. On en excise d’abord un morceau, gros presque comme une noisette; le reste est enlevé par fragments ; elle s’étend en plaques en haut vers les replis aryténo-épiglottiques; la

(il

corde vocale droite est presque entièrement mise à nu par la dissection du tissu pathologique.

ün s’assure par un éclairage suffisant que tout a bien été enlevé, et on laisse néanmoins la plaie béante pour procéder ultérieurement à des cautérisations définitives.

Une petite éponge est placée dans la plaie laryngienne et destinée à la déterger; elle sera souvent renouvelée.

Une éponge légèrement imbibée d’eau tiède est placée sur l’orifice de la canule trachéale.

Examen anatomique de la tumeur. — Elle se compose d’un tissu lardacé, s'écrasant assez facilement au microscope.

Ce tissu se compose de cellules épithéliales pavimenteuses, à angles plus ou moins allongés, d’une grandeur moyenne de 1/40 de millimètre. Au milieu de ces cellules, on trouve des amas ronds de cellules (forme perlée).

Quelques portions de tissu prises sur les cartilages aryténoïdes ne renferment pas de ces cellules; elles se composent d’un mélange de fibres élastiques et de tissu connectif.

1er juillet au soir. Respiration libre par la canule; un peu de fièvre; pouls 84, respiration 38,2.

Potion morphinée : chlorhydrate 0,04, 130 eau glacée.

Le 2. Pas de sommeil la nuit; un peu d’agitation; température normale, même traitement.

Le 3. La plaie est considérablement tuméfiée, douloureuse, mais son aspect est très- satisfaisant : respiration facile, toux fréquente, amenant à l’orifice de la canule des mucosités épaisses, sanguinolentes et en grande quantité :

Laudanum.. . j 4 grammes.

Huile d’olive. I 30 grammes.

Pour onctionner la plaie.

Le 4. Le gonflement des tissus a fait sortir la canule; on la replace.

Eau de Saidschutz, 2 verres.

Le cinquième jour a canule est enlevée; le malade respire par la plaie.

Pendant huit jours la respiration se fit presque en entier par la même voie. Toutefois, sous l’influence de la cicatrisation, la plaie extérieure se rétrécit et le malade put pendant quelques jours respirer et parler par la bouche. La voix resta voilée.

Quinze jours à peine s’étaient-ils écoulés, la plaie était réduite à une petite fistule. Dès lors le malade éprouva de nouveau de la difficulté dans la respiration. L’examen laryngoscopique fit voir que, bien que l’ouverture comprise entre les ligaments arythenoépiglottiques fût plus libre et que le jeu des cartilages aryténoïdes fût plus complet, cet examen, dis-je, fit voir que la tumeur se reproduisait en dedans, tandis que le palper de la région du cou faisait sentir à droite des ganglions multiples, grossissant et s’indurant.

Il était évident que le malade se retrouvait sous le coup d’une reproduction très-hâtive, supposée d’avance par M. Michel, après l’examen microscopique de la tumeur.

On dut donc songer à établir la canule extérieure.

M. Michel, à l’aide d’une éponge préparée, introduite dans la fistule, dilata suffisamment la plaie dans l’espace de vingt-quatre heures pour y replacer une canule de 7 à 8 millimètres de diamètre. Bien que ce calibre soit un peu faible, il suffit à la respiration actuelle du malade.

L’observation ne nous dit pas ce qu’est devenu le malade; mais nos renseignements nous ont appris qu’il était mort quelques mois après l’opération.