OBSERVATION IV

Cancer de l'utérus. Epiplocèle ombilicale cancéreuse. (Nicaise, in Codet, 1883).

A. P.., 56 ans, employée de commerce. Entre le -26 février 1882, salle Chassaignac, lit n° 20.

Antécédents héréditaires: père mort d’une maladie du

| ARNO NS DU foie à 53 ans. Mère morte à 2? ans, suites de couches: un frère bien portant.

Antécédents personnels: quelques accidents strumeux de l’enfance (gommes, glandes au cou, n'ayant d’ailleurs pas suppuré). Aucune fièvre éruptive. Bonne santé habituelle. ess

Réglée à 14 ans; règles très régulières jusqu’il y a quatre ans. |

Deéux enfants, l’un mort à 9 mois, l’autre âgé de 28 ans et imterné depuis huit ans dans un asile d’aliénés (pour attaques d’épilepsie, dit la malade).

HER a quatre ans, en mars 1878, la malade fut prise, sans cause appréciable, au moment d’une période cata. mémiale, d’une métrorrhagie des plus abondantes avec prostration considérable des forces; lipothymies, vertiges, ete. L’hémorragie persista un mois, durant d’une facon continue, puis reparut cinq ou six fois, à intervalles variables, dans les quatre mois qui suivirent, c’est-à-dire jusqu’en septémbre 1878.

A dater de ce moment, la malade resta deux ans sans avoir aueun flux utérin, soit normal, soit pathologique. En septembre 1880, réapparition des règles qui persistèrent très régulières comme succession, comme abondance et comme durée jusqu'à il y a cinq ans.

À ce moment, la malade fut prise de nouveau d’une métrorrhagie continue, peu abondante, souvent mélangée de flux leucorrhéique et cet écoulement persiste encore aujourd’hui. À

D'autre part, elle nous raconte qu’elle a éprouvé de 1870 à 1873 à intervalles réguliers et sans causes déterminées des crises douloureuses intenses à la faire rouler à

terre; les douleurs étaient surtout accusées au niveau de JP

la région ombilicale. En 1873, elle s’aperçut qu’elle avait une hernie ombtlicale, hernie d’abord très petite, puis augmentant graduellement jusqu’à atteindre le volume du poing. Cette hernie était parfaitement souple, parfaitement réduetible, et la malade la maïintenait tant bien que mal, à l’aide d’une ceinture et d’une pelote ombilicale, Un soir, il y à huit mois, la malade constata qu’à la place de sa hernie existait une tumeur de même volume, mais extrêmement dure et non réduetible. Peu après survinrent des nausées, des vomissements muqueux, alimentaires ou bilieux qui se sont répétés à divers intervalles depuis ; notons que jamais ils ne sont devenus fécaloides. D'autre part, les selles étaient régulières et normales, bien qu’il existât, et cela depuis longtemps, un peu de constipation. Quelques douleurs abdominales peu intenses d’ailleurs.

Ce sont ces antécédents qui décident la malade à entrer à l'hôpital.

Etat actuel. — Malade fortement constituée, mais très amaigrie, assez névropathique (migraines, émotivité, etc.). Teinte subictérique de la face et des conjonctives. La région ombilicale est occupée par une tumeur ôvoïde, à erand diamètre transversal, ayant à peu près le volume d’un œuf d’oie. La cicatrice ombilicale déplissée semble coiffer la partie culminante de la tumeur.

Cette grosseur présente en son sommet, sur l’étendus environ d’une pièce de cinq francs en argent, une coloration rouge vineux, sans qu’il existe de phénomènes inflammatoires.

La masse saillante est parfaitement isolable, ne fait pas corps avec la paroi abdominale, maïs adhère à la peau de l’ombilic; elle se déplace très facilement sur les parties profondes, n’est pas réductible et les tentatives de réduction font souffrir la malade. La pression modérée

— 35 — | LV provoqué pas où que très peu, de douleur et donne la sensation d’un eorps fibreux.

À la percussion, matité absolue; l’auscultation combinée avec la pression de la tumeur ne permet pas de constater le déplacement liquido- SAZOUX.

Quant à ses dimensions exactes, la tumeur mesure 15 centimètres dans le sens tranversal et 9 centimètres et demi dans lé sens vertical.

D'autre part, le toucher vaginal fait constater la disparition complète du col et à sa place, on trouve une ulcé-

ration infunidibuliforme à parois déchiquetées qui permettait de pénétrer largement dans la cavité utérine. En com- . binant le palper hypogastrique avec le toucher, on trouve au-dessus du pubis, une masse arrondie, assez dure, et ‘par l’espèce de ballottement que l’on établit entre la main appliquée sur l’abdomen et le doigt introduit dans le vagin, on reconnaît que cette masse fait corps avec l'utérus. Le toucher n’est pas douloureux, mais provoque une abondante hémorragie.

L’exploration du rectum ne fournit que des signes négatifs. Rien au cœur, rien aux poumons.

L'’appétit est assez bon, la langue légèrement saburrale; les selles régulières, pas de vomissements depuis quatre ou cinq jours.

Les urines, examinées à plusieurs reprises, ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Diagnostic. — Epithélioma du col avec propagation aux annexes de l'utérus. Tumeur cancéreuse de l’ombilie probablement développée aux dépens d’une épiplocèle

Traitement. — Repos, toniques, cataplasmes landanisés sur l’abdomen. Le ? mars, la malade est prise sans cause appréciable à la visite du matin d’un frisson violent, prolongé, avec claquements de dents, horripilation

RES Ne

et vomissements porracés. L’abdomen légèrement tuméfié, est excessivement douloureux, surtout au niveau de l’hypogastre. Le pouls, petit, bat à 130 pulsations à la minute. Température: 41°2.

En présence de ces symptômes, M. Nicaise diagnostique une péritonite aiguë intereurente et prescrit de Ja limonade glacée, du lait glacé, du sirop d’éther et 1 ’application de cataplasmes fortement laudanisés sur l’abdomen,

L'état de la malade va s’aggravant dans les jours qui suivent. La péritonite se généralise en semblant suivre une marche ascendante; le ballonnement du ventre est énorme, le facies est grippé, les narines sont pulvérulentes. Quant à la fumeur ombilicale, elle n’a subi aucune modification; la malade rend par l’anus des matières et des gaz. Pas de vomissements fécaloïdes.

Collapsus et mort le 7 mars. ;

Autopsie. —- Faite le 9 mars, trente-six heures après la mort. Rien du côté des organes thoraciques.

À l’ouverture de ] "1bdomen, on constate la présence de néoformations tériues, fibrineuses, cédant facilement à la traction et qui agglutinent entre elles, les anses intestinales. Ces fausses membranes deviennent de plus en plus épaisses à mesure que l’on se rapproche dun petit bassin, dans lequel on trouve un verre environ de Bauide purulent.

Rien du côté du rectum et de la vessie.

L’utérus à complètement disparu, et l’on ne en à Sa place qu’une longue ulcération à parois putrilagineuses qui s’ouvre en haut et à droite dans la cavité péritonéale, et &’est cette perforation qui a été manifestement le point de départ de la péritonite suraiguë qui a terminé la scène.

L’ovaire, les trompes, ne constituent plus qu’une seule

on es et même masse dure et bosselée. Il est possible, toutefois de reconnaître l’ovaire droit qui, à la coupe a nettement l’aspect d’un tissu lardacé et dont le râclage fournit une assez grande quantité de sue.

L’uretère droit, compris au niveau du col utérin dans la gangue cancéreuse, est presque complètement obstrué. Aussi, le trouvons-nous, en amont très dilaté, au point d’atteindre le volume du petit doigt. Dilatation énorme du bassinet. Le rein correspondant réduit à l’état de simple coque est distendu par l’urine. Le rein du côté gauche est normal et ne présente qu’une légère hypertrophie. La tumeur ombilicale est disséquée avee grand soin. La décortication se fait assez facilement, si ce n’est au niveau de la partie culminante de la tumeur, laquelle adhère intimément à la peau de l’ombilie.

Sur le .pourtôur de la tumeur, il existe une vascularisation des plus marquées. Considéré par sa face péritonéale, l’ombilie présente au niveau de l’anneau, une dépression infundibuliforme dans laquelle s'engage le grand épiploon, se continuant avec la tumeur.

A l’endroit de l’infundibulum, se voient quelques tractus fibrineux, résultat de l’inflammation péritonéale.

Au-dessous de la partie épiploïque herniée se trouve le côlon transverse.

Une coupe antéro-postérieure de la tumeur permet de constater que toute la partie herniée de l’épiploon a subi la transformation cancéreuse. Elle se présente sous l’aspect d’une masse lardacée, parsemée de points jaunâtres, laissant s’écouler par le râclage une grande quantité de suc opalescent. Partieularité intéressante: toute la partie de l’épiploon qui est au-delà de l’anneau ombilical est saine, seule la partie herniée s’est transformée en une

masse cancéreuse.

NE (MES L’examen microscopique démontre qu 1 s'agissait là d’un cancer encéphaloïde. :

OBSERVATION V (Professeur Estor, Observation recueillie par le Docteur Aïmes).

Mile C..., 66 ans. Entre à la clinique le ? juin 1921 pour tumeur de l’ombilie d'apparence maligne et tumeur utérine probablement fibromateuse. Elle nous dit qu’en 1915 (dix ans après la ménopause) apparaissent des pertes rouges très abondantes, avec beaucoup de caillots. Dans l’intervalle de ces pertes rouges, pertes blanches fréquentes et abondantes. Ces pertes continuent cependant toute la durée de la guerre et surtout en 1914. La malade ne souffre pas de coliques utérines, mais de violentes douleurs dans la région sacrée, bte quand elle expulse de volumineux caillots. En 1914, apparaît une tumeur de l’ombilie dont l’aceroissement se fait très lentement.-Cette tumeur est reconverte d’abord par une peau normale mais dépuis huit mois, l’aspect a changé, la tumeur s’est ramollie et, en même temps que sa consistance, sa couleur a également changé; elle est devenue rouge violette. En même temps, son volume augmente considérablement, puis, elle s’est fistulisée, cette fistulisation donnant issue à un liquide sanieux, noirâtre, extrêmement fétide. Lies douleurs abdominales sont devenues très violentes.

L'état général est toujours resté bon, sans amaigrissement, et sans pertes de forces. |

Comme traitement, on lui a fait des rs vaginaies antiseptiques et de nombreuses piqûres d’ergotine (48).

La malade signale de plus une incontinence d'urine très gênante, qui à d’ailleurs totalement disparu après I opér ation.

Examen, -— T'ombilie est occupé par une tumeur révuhèrement arrondie, dure et très fortement vascularisée,

faisant saillie à l’extérieur et prolongée dans la profondeur par une masse également dure, du volume d’une très grosse noix. Le tout fait absolument corps avec la paroi.

Par le Are vaginal, on sent un utérus très gros, paraissant régulier dans sa moitié inférieure, mais prolongé en haut sous la forme d’une tumeur considér rable, irrégulière et très dure. Cette masse paraît faire corps avec l’utérus, mais le tout se mobilise facilement.

On pense à un fibro-myome utérin.

Intervention (faite par M. le professeur Estor). — On enlève en bloc toute la région ombilicale avec la tumeur, et profondément, un fragment d’épiploon y adhérant. On trouve dans l’abdomen une énorme tumeur très dure ayant l’aspect extérieur et le volume d’un encéphale d’adulte. Cette masse est fixée par un mince pédicule sur un utérus du volume d’un gros poing et présentant en un point de sa surface une tumeur du volume d’une noix analogue à la précédente. Hystéreetomie totale.

Suites normales, Disparition de l’incontinence d’urine et des douleurs. La malade, suivie très régulièrement est enchantée de son opération. | ù

Elle suecombe à une apoplexie cérébrale fin mai 1922, sans avoir présenté aucun trouble, ni la moindre trace de

récidive. ; Examen macroscopique. — Trois pièces sont à exami-

ner séparément :

1° Tumeur ombalicale. — Elle comprend une masse de : paroi abdominale avec au centre la tumeur ombilicale cufanée qui, en coupe, se continue sans changement avec une masse profonde avant les dimensious d’un œuf de poule, dure, blanche, régulière, et sur laquelle s’implante un long fragment d’épiploon.

2° Tumeur adhérente à l'utérus. — TI s’agit d’une masse pédiculée occupant la place de l’ovaire gauche, ayant le volume, la forme, l’aspect extérieur d’un encéphale d’adulte. Il est formé d’une série de petites masses arrondies séparées par des sillons contenant des vaisseaux. Sa consistance est très dure.

à la coupe, crie sous le tn Xpecl de fibrome.

° Ulérus. — Régulièrement arrondi, du volume d 5 es gros poing d’adulte, il présente en un point de & surface un pédicule de la dimension d’un doigt en . qui est le pédicule de la tumeur précédemment décrite, et qui se trouve au niveau de la corne utérine gauche. La tumeur fibreuse est donc un fibrome de l’ovaire gauche dont on ne trouve plus trace. L’ovaire droit est normal. Sur le fond de l’utérus, se trouve une petite tumeur arrondie - qui est aussi une tumeur fbreuse du volume d’une noix.

Lorsqu'on ouvre l'utérus, sur la ligne médiane, on voit que tout | intérieur de l’organe est envahi par une masse de végétations extraordinairement exubérantes et très fnement découpées. En tn point seulement, sur la paroi interne droite de l'utérus, des végétations sont remplacées par une masse compacte de einq noyaux avant le volume et la forme d’un gros haricot.

Examen microscopique (pratiqué par nous-même dans le laboratoire d'anatomie pathologique de l’Institut Bouisson-Bertrand, service de M. le professeur Grynfeltt).

Nous avons fait des coupes en quatre endroits différents :

1° Végétations intra-utérines (congélation) ;

2° Tumeur fbreuse de l'ovaire gauche (congélation) ;

3° Tumeur ombilicale (congélation) ; | 4° Epiploon (inclusion à la paraffine).

1° Végélations intra-utérines. — L'organe est représenté par un stroma formé de fibres conjonctives et de fibres musculaires lisses, présentant en certains points de linfiltration leucocytaire. Ce stroma envoie quelques travées qui délimitent des alvéoles bourrées d'éléments de type pseudo-glandulaire. Ces pseudo-tubes glandulaires sont constitués, du centre à la périphérie, par:

a) Une lumière qui est quelquefois excessivement réduite ;

b) Par des cellules épithéliales du type cylindrique.

Ces cellules ont ab6ndamment proliféré, elles se tassent très étroitement en réduisant leurs dimensions au profit de leur hauteur, et déterminent parfois des sortes de pli catures, sortes de floccules qui donnent à cet épithélium un aspect particulièrement arborescent. Leurs noyaux, pour Ja plupart sont très allongés et l’armature chromatiaue y est assez discrète: ce sont des noyaux clairs et c’est pourquoi ceux en voie de division indirecte où la chromatine se concentre en segments très colorables, tranchent nettement sur les autres dès le stade de peloton lâche ct bien mieux encore pendant la métaphase et l’anaphase de Ja kariokinèse où les groupements des chromosomes en couronne équatoriale où en double couronne polaire sant des plus caractéristiques.

En certaines régions, les noyaux des leucoevtes, parti culièrement nombreux, en migration à travers les masses épithéliales tranchent aussi par l’affinité ave: laquelle ils prennent les matières colorantes, sur les noyaux clairs des cellules épithéliomateuses,

Le protoplasma de ces cellules est dense, grantuleux, par conséquent, tout à fait différent de celui de Pépithé- lium de l’utérus normal.

ce) Ces bourgeons atypiques, à lumière plus où moins vo-

lumineuse, sout entourés d’axes conjonctifs excessivement réduits, dont les éléments apparaissent comme étirés en direction parallèle des bourgeons épithéliaux. Ils sont très pauvres en fibres conjonctives et sont abondamment infiltrés d'éléments cellulaires divers, parmi lesquels on relève de très nombreux mononucléaires. Dans les parties profondes, au voisinage du chorion de l’utérus, les plasmocytes deviennent particulièrement nombreux, et il vient s’y mêler quelques éosinophiles.

En résumé, nous avons affaire à une néoplasie d’origine épithéliale cylindrique, tumeur maligne par suite de l’architecture désordonnée et de l’atypie cellulaire que l’on v rencontre: c’est un épithélioma cylindrique.

L'’infiltration leucocytaire s'explique par le fait de l’ulcération au niveau des végétations. | |

2° Tumeur de l’ovaire gauche. — (Cette tumeur comprend :

a) Une capsule formée de fibres conjonctives alignées parallèlement à la surface et très serrées les unes contre les.autres, formant ainsi une couche stratifiée.

b) Au-dessous de cette capsule, une étroite bande, plus claire, formée de tissu conjonctif lâche normal.

c) Au-delà, de nombreux placards plus ow moins étendus et dont les plus importants ont une disparition intérieure tourmentée: c’est le tourbillon classique. Kormés par de multiples fibres musculaires lisses, à noyaux fortement colorés, quelques-uns de ces placards sont remar-. quables par la forme jeune de leurs cellules, sans que l’on puisse y trouver des signes de malignité, ni de dégénérescence. |

d) Entre ces îlots de léiomyome, et tout autour d’eux, se trouvent des bandes plus claires formées de masses connectives, constituées par des fibres collagènes avec des noyaux allongés, fusiformes, clairsemés.

€) Dans toute l’étendue de la coupe, on voit de très nombreuses fentes, des lacunes tapissées d’un endothélium: ce sont des vaisseaux.

En somme, nous nous trouvons en présence d’une tumeur par néoformation de fibres musculaires lisses et de tissu Ébreux: c’est un Ébro-myome possédant une capsule et particulièrement vaseularisé.

3° Tumeur ombilicale. — Sur les coupes examinées, on distingue grossièrement: l’épithélium cutané, le chorion, la métastase.

Au niveau des points où la métastase cylindrique entre

en contact avec la peau, les rapports réciproques des deux éléments s’opèrent suivant le mode qui suit:

- 1° Tantôt, la peau corrodée dans son derme s’amincit au contact des masses épithéliomateuses cylindriques qui arrivent à un certain point à perforer complètement l’épithélium. Cette perforation s’opère quelquefois suivant le mode direct, comme si les masses malpighiennes fondaient au contact de l’épithélioma; d’autrefois, ces der- nières, sous forme de bourgeons ténus, s’insinuent dans l’épiderme, en direction tangentielle, creusant ainsi des tunnels dont la voûte est formée par la couche cornée et le plancher, par le corps muqueux de Malpighi sous-jacent.

2° Inversement, il est des points où l’épithélium réagit et oppose à l’envahissement de la néoplasie utérine, üne prolifération cellulaire des plus remarquables. Il envoie, dans la profondeur, des boyaux cellulaires pleins, largement anasfomosés entre eux, formant ainsi un vaste réseau dont les mailles, nénétrées par les bourgeons épithéfiomateux métastatiques, <s’intriquent très intimément avec ces dernières.

La néoplasie d’origine utérine apparaît, le plus souvent

séparée de l’arborisation malpighienne par des espaces plus où moins considérables que remplit un tissu conjonctif délicat, abondamment infiltré, comme dans l’utérus, d’éléments lymphocytaires et de plasmocytes. Dans d’autres cas, le contact avec les travées prolifératives de l’épithélium cutané et les masses néoplasiques, au lieu d’être médiat, est intime, et sur les coupes, on trouve, au sein des travées malpighiennes, un bourgeon plus ou moins large, formé par les cellules utérines atypiques, que l’on reconnaît toujours à leur protoplasma plus dense et plus colorable (plus basophile).

Ces travées malpighiennes prolifèrent sous forme de boyaux étr oits, anastomosés, dont les prolongements plus ou moins effilochés vont s’égrener dans le tissu conjonetif sous-jacent.

Par le mode de prolifération et la manière d’être de ces travées, vis-à-vis du tissu conjonctif, cette réaction épi- théliale fait songer à certains épithéliomas, simple ïm-

pression qu’un examen plus détaillé de ces cellules pourrait transformer en certitude, Une étude de ces éléments plus approfondie que celle que nous avons pu faire pour-

rait seule permettre de ne la question d’une façon certaine, $

En résumé, la tumeur ombilicale est formée par ame réac tion d’origine cutanée, et par une métastase E ori- ‘oine utérine. :

4° Epiploon. — Vies coupes montrent des cellules adipeuses normales et de délicates travées conjonctives, sans trace d'infiltration néoplasique. Le seul fait remarquable est une congestion intense (vaisseaux très dilatés et bourrés de globules rouges). Infiltration leucocytaire en quel-

ques points très Timités.