INTRODUCTION

Primum non nocere, telle doit être la es du médecin, et à plus forte raison du chirurgien. Notre devoir est de soulager le patient, chercher à le guérir, mais en nous

entourant de toutes les garanties nécessaires, afin que notre action ne lui soit pas néfaste au lieu de lui être favorable. S’il est vrai qu’un chirurgien doit, dans toute intervention, réduire au minimum les aléas et être sûr, autant qu’il est possible, de la réussite; s’il est vrai qu’un chirurgien doit s’efforcer d’être maître des suites opératoires, il n’en est pas moins vrai qu’un chirurgien doit avant de conseiller, et à plus forte raison de pratiquer une opération, étudier le pour et le contre, peser les indications et les contre-indications d’une intervention. Il est d’usage courant de faire un examen complet du malade, d’ausculter le cœur et les poumons, de faire l’analyse des urines. Plus récemment même on a préconisé de mesurer

A. résistance individuelle par Da di sang et la

mais insuffisantes, à à notre avis.

L'examen pré-opératoire du malade doit ‘encore résou ‘dre le problème suivant: Quel bénéfice notre malade retis | “rera-t- il d’une intervention? Question capitale, nous sem: : ; -ble-t:il. Irons-nous. toucher à à un cancer de la langue. ayant Re “envahi tout le plancher de la bouche, le maxillaire inférieur, avec des métastases ganglionnaires cervicales volumineuses ? Irons-nous toucher à un cancer de l'utérus pro- :

recherche du point. eryoscopique. du sérum. Ce sont Jà ie évidemment “des recherches excellentes et indispensables,

pagé à la vessie, au rectum et ayant transformé le vagin

en un cloaque immonde où se déversent sécrétions putrides cancéreuses, urines, matières fécales? Non, évidem:

ment, car le mal a dépassé les limites d’? opérabilité. Nous ne voulons parler, bien ‘entendu, que d’interven-

ons curatives, et bien souvent‘nous serons amené à faire des opérations palliatives, telles la gastro-entéros- :

tomie dans le cancer de l'estomac, l’anus iliaque dans le cancer du rectum. Mais au point de vue curatif et en matière de cancer, une intervention ne sera permise qu ’autant qu’elle pourra être totale, complète, radicale. .

Nous avons “cité des exemples de propagation éco que de voisinage, visible, palpable. Il faut tenir compte

que le cancer se propage non seulement de proche en

proche, mais encore à distance par métastase. Or, dans un cas comme dans 1’ autre, il faut, pour intervenir, pouvoir enlever la tumeur tout entière avec ses foyers aberrants.

Et nous estimons inutile et même mauvaise une amputation du sein pour cancer limité localement, s’il y a à dis-.

tance un noyau secondaire inaccessible, car l’ablation de la tumeur primitive donnerait un coup de fouet à à la lésion secondaire.

Or les métastases cancéreuses du rachis se rencontrent assez souvent si on les recherche d’une façon systématique. Il nous a paru intéressant d’en faire l’étude et d’essayer de donner un moyen de les dépister avant toute manifestation clinique. Nous allons donc, après un exposé sommaire du cancer secondaire du rachis, fréquence, lésions, symptômes cliniques, montrer qu’on peut en faire un diagnostic précoce par la radiographie.

FREQUENCE DES METASTASES RACHIDIENNES

Les Road aéplasiques rachidiennes sont- elles des

… curiosités, des trouvailles ou bien des lésions communes NU

Ya t-il un rapport entre le siège primitif de la tumeur. EE à ss et la localisation, rachidienne secondaire de la générali- Es se sation? Deux questions que nous allons “ue sans iTOP és

| nous étendre.

‘Que nous disent, à ce sujet, les OU et les au- “

teurs ? Tee

:" En 1898, Sohidinses dde un Gt magistral, donne s les résultats de 35.000 protocoles d ’autopsies pratiquées | pendant dix-huit ans à l’Institut anatomo-pathologique de

Vienne. Il trouve 135 tumeurs rachidiennes, ce qui repré-

sente le 20 0/0 des tumeurs autopsiées. Ces tumeurs rachidiennes, dont 40 0/0 étaient primitives, se répartissent comme suit: 91 sur la colonne vertébrale (67,4 0/0), 24 sur

les méninges et. les racines (17,7 0/0), 20 sur la moelle ee

Rieffel donne, pour les foyers de métastase, les proportions suivantes: foie, 49 0/0; plèvres et poumons, 34 0/0; rachis, 12 0/0; autres organes, 6 0/0. ;

Von Torok et Wittelshofer, pour 366 cancers du sein, notent 9 métastases rachidiennes, soit 2 0/0.

Sampson Handley donne 12 cancers secondaires du ra-

chis pour 339 cancers du sein, soit 3,6 0/0.

1 Stép en Paget ne rencontre pas de: mêtastase rachi dienne da ns 735 cancers du sein. Pt

Charcot, en. 1865, déclarait, devant. ln | Société médicale des Hôpitaux: eu Mon ancien maître et mon prédécesseur. à la Saïpêtrière, Cazalis, avait l’habitude de faire remar- 5 quer. à ses élèves que “chez les femmes qui succombent à Fate

dépôts secondaires, le plus souvent multiples, développés dans lé épaisseur du corps des vertèbres, surtout à la ré sion lombaire ». C'était aussi son avis, cet dans sa note « Sur la paraplégie douloureuse des cancéreux », il con- : firme ces données de Cazalis « en se fondant sur six Cas, dont trois suivis de nécropsie.

Tripier, dans sa thèse nedale conclut: « Fe. cancer # de sein, à moins de complications particulières, amène . presque fatalement le cancer secondaire de la colonne ver- tébrale ». “ | Quelle conclusion tirer de ces ‘chiffres si différents! Qu'il nous suffse de nous reporter au travail de MM. les professeurs Forgue et Rauzier, « Etude médico- chirurgi- ; à cale: sur le cancer du rachis; un Cas d’hémiparäplégie doué loureuse par compression de la TV° racine lombaire ». Dans la deuxième partie de cette communication, ( La chirurgie du cancer du sein et les métastases rachidiennes.»,.ME: le professeur Forgue a très judicieusement | exposé. les causes. de ces assertions contradictoires, et nous ne saurions mieux faire que de reproduire textuél- ; lement ce passage de son exposé: ( Et l’on s’explique d’ailleurs ces chiffres différents et cette inégale appréciation. Les médecins de la Salpêtrière ont surtout l’occasion de recevoir dans leurs services des cancéreuses incurables à symptomatologie médullaire; ces phénomènes attirent le contrôle sur la colonne vertébrale; nulle méta-

un. cancer du sein, on rencontre très habi tuellement des De

ie Wittelshofer, par Stéphen Paget, par Sampson Handley.

+ DbL carcinoses secondaires du foie et 70 du poumon, “ets à qu’il accorde une mention spéciale aux métastases osseu-

orientées : vers. cette. ation rt Re omis des foyers latents de métastase rachidienne; on ne scie point. 18. colonne vertébrale dans toutes les. autopsies ; et Ü eau ; bien vraisemblable que les totaux’ colligés par Torok et.

sont entachés de cette cause d'erreur; sinon on ne com 4 prendrait pas, vraiment, comment Stéphen Paget, étu- | diant 735 compte-rendu d’ autopsies pour cancer du sein, s ne signale po int la métastase rachidienne, alors qu’il note Su

ses des membres. (18 localisations Sur le fémur, 10 sur de l’humérus) et de la voûte crânienne (36 cas) ».. Aa Tel est aussi notre avis. Le cancer secondaire du rachis de est plus fréquent qu’on ne le suppose, et pour le trouver Eee À il faut le chercher. Car si le cancer du rachis a une symp- he tomatologie spéciale, il peut. être latent, ne se manifester res - par aucun symptôme bruyant, mais peut être découvert par un examen MANIERE du rachis, examen 1 clinique Où Ron ne

. PATHOGENIE ET LESIONS |

ÉCT es tumeurs de tous les organes peuvent se héraaer au rachis, mais les tumeurs ‘des différents organes n’ont pas la même affinité pour cette région. Le carcinome

Bt utérus, des bronches, de l'estomac et des voies urinaires. Michel, dans son Dictionnaire encyclopédique, écrit: \& Sur 22 cas de généralisation rachidienne, 18 fois le sein “était primitivement atteint, 2 fois le rein, une fois le tissu cellulaire sous- péritonéal, une fois les cicatrices anciennes d’un lupus; toutefois on l’a observé après les cancers du foie et de l’estomac et de tout autre organe. Hawkins a vu le mal commencer par le maxillaire inférieur; Tripier, une fois par le tissu cellulaire sous-péritonéal ; et une fois par la peau cicatrisée d’un ancien lupus. Une remarque générale se dégage de la lecture de la plupart des obser- vations, c’est que le cancer rachidien succède à ces formes lentes et atrophiques des cancers des autres organes ». G Pourquoi cette plus grande fréquence de la généralisa- tion rachidienne à la suite du cancer du sein? Reportonsnous encore au travail de M. le professeur Forgue. Avec lui, nous nous baserons sur les statistiques d’autopsies, et avec lui nous dirons: « C’est ce qu’explique une raison

d’ évolution clinique, déjà nettement spRree par Tripier

’ secondaire, du rachis provient, par ordre de fréquence, : du sein, du testicule, de l’æsophage, de la thyroïde, de

Aire

à Conte le séin n est pas un organe fonctionnéllement indispensable à à la vie comme 1 estomac; ‘done un cancer

mammaire peut évoluer longtemps sans atéren la santé AS

générale et a le temps de parcourir ainsi toutes ses étapes jusqu à leurs ultimes limites de diffusion. Au contraire, dans bon nombre de cas, comme l'ont montré les statistiques de Gussenbauer et de Winivarter, le cancer de.

ie estomac tue non pas parcé que cancer, mais parce due à : &

lésion: obstruante, mettant obstacle à la nutrition D)

Le cancer secondaire du, rachis peut dépendre d’ une

‘simple propagation de proche en proche de la tumeur primitive où de propagation à distance. Au premier mécanisime nous rapporterons le cas de Laborie, où un cancer del l’œsophage avait détruit la partie voisine de la colonne

vertébrale, et il est évident que des tumeurs malignes de

l'estomac, dù pancréas pourront atteindre directement le rachis Le à Pour les métastases à ie deux théories sont en présence: la théorie de l’embolie et la théorie de la lymphangite cancéreuse. (Peut-on accepter la première pour les métastases rachidiennes simples sans propagation à d’autres organes, à moins. d’admettre « l’embolie paradoxale » de Zahn ou bien ne prédilection de l’embolie

; cancéreuse, pour certains organes ? Non. Ainsi que le dit -

: Paget, 1 ’embolisation cancéreuse est (Can impartial process », et l’on ne comprend pas pourquoi cette embolie traverserait les poumons sans s’y fixer et se localiserait au rachis plutôt qu’à d’autres organes.

La lymphangite cancéreuse, (€ la perméation Iymphatique » de Sampson Handley, telle est la véritable conception de la propagation cancéreuse à distance. L? envahissement cancéreux se fait par la voie lymphatique, à ‘Ja manière d’une plante grimpante, (tendril-like » de Hand-

L secondaire du rachis consécutif au cancer du sein peut

être ] le résultat de la cancérisation des lymphatiques satel-

lites de Ja mammaire interne. et des ganglions du médiastin ou des satellites des. intercostales et des ganglions

SAÉT

… prévertébraux avec atteinte du rachis par ces localisations :

ganglionnaires. |

Le rachis peut être atteint à n AA TOES quelle tas surtout dans le cas de propagation de proche en proche, | CAT alors la lésion rachidienne secondaire dépend de l’organe primitivement lésé. À n “importe quelle région du rachis aussi peuvent se fixer les métastases rachidiennes dans la propagation à distance, mais c’est. surtout au

niveau de vertèbres lombaires et aux dernières dorsales:

que la généralisation de fait danÿ ce cas.. Toutes les par- . ties constituantes de l’axe spinal peuvent être le siège douée de 13 localisation secondaire : “vertèbres, racines, \ méninges. PAS DUR =

Au niveau du corps vertébral on Ve rencontrer des noyaux isolés, latents, uniques ou multiples, cette dernière forme étant la plus commune pour Charcot. Ces noyaux peuvent se réunir et former des masses volumi: neuses. Dans l'observation de Laënnee, elles formaient une tumeur de 22 centimètres de long sur 14 de large,

cette Un. pour ee. cancer si sein, our on ui habitué au à rechercher les métastases ganglionnaires uniquement an niveau de Vaisselle. Mais M. le professeur. Forgue. fait a très justement remarquer que les différents territoires 2e lymphatiques communiquent entré eux ét que le cancer

eu Case ne à toute 1 | ue tie on e ns des corps vertébraux, ayec. C hapelet gang ionnaire . induré ü 4 Se prévertébral; deuxième dorsale écrasée, presque disparue ne À PUX Je sacrum forme avec la colonne vertébrale un. angl aigu en haut; la prémière sacrée. est. en position normal es. | autres ont glissé en haut et ne présentent plus trace de î 7 RS tissu OSSeUx; On trouve des granulations ( cancéreuses. dans | | les apophyses transverses et les apophyses épineuses DL Par suite de ces. tassements ilya compression des ne fs ï au niveau des trous de conjugaison. Les masses cancéreuses, sOit directement, soit en se propageant aux ménin ges, compriment à leur tour moelle et nerfs. Les “ris 4 généralement ‘englobés dans ces masses, peuvent, être at-. teints à des points variés de leur parcours dans le canal rachidien, au niveau où au sortir ‘du trou de. conjugaison. On voit même les éléments néoplasiques envahir l'épais-. fe seur de leurs gaines.