C. Carcinome thyroïdien hématode

D. Carcinome sarcomatode du corps thyroïde.

sa

E. Epithélioma papillaire de Cornil et R. Marie. À. Epithélioma (1) pavimenteux lobulé-tubulé, d’origine branchiale, — [Les carcinomes qui procèdent d'un kyste

(1) Nous nous servons ici, sacrifiant à l'habitude, de l'expression épithélioma qu'on abandonne à juste titre de plus en plus. Epithélioma n'a pas un sens pronostic assez précis ; il sert à désigner des tumeurs tantôt relativement bénignes, tantôt malignes. Il est préférable de dire € fibro épithélioma » (enthéliome de Fabre-Domergue) quand il n’y a pas d'indices de malignité, « carcinome » dans le cas contraire, et d'abandonner tout à fait le mot épithélioma sans qualificatif,

Nous supposons l'histologie de nos tumeurs, suffisamment connue par l'exposé du chapitre II, pour nous permettre de ne pas la reproduire même partiellement à l’occasion de chaque nouvelle hypothèse.

épidermoïde où d'un cordon de cellules ectodermiques où endodermiques isolé dans le tissu cellulaire, n'ont pas de siège fixe, mais le plus souvent viennent faire saillie sur le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, au niveau du carlilage thyroïde. On les rencontre vers la fin de l’âge mür ; pendant des mois ils se développent lentement, sans bruit, puis soudain prennent une grande extension et évoluent avec rapidité (Brunet).

Ils sont kystiques ou solides ; ils ont des cellules cylindriques ou aplaties.Dans le dernier cas ils sont tantôt incomplets, tantôt ils sont complets et imitent dans les moindres détails le cancroïde ou le carcinome de l’épiderme (tubes pleins ou lobules ou infiltration ; couche basale de cellules allongées et foncées, cellules de Malpighi, perles cornées avec toutes les étapes de la kératinisation régulière).

Tous les carcinomes branchiogènes (1) n’étalent pas aussi clairement leur origine, et à la suite des cas typiques rares, se place la longue série de ceux qui s'écartent du cancroïde par l'absence d’un caractère ou de plusieurs, par un degré plus ou moins accusé de métaplasie, par l’adjonction d'éléments étrangers. C’est ainsi que la substance cornée peut emprunter une apparence nouvelle dans des éléments non concentriques, manquer totalement, les cellules carcinomaleuses n'avoir pas de dentelures, le tissu conjonctif devenir byalin, myxomaleux ou se vasculariser abondamment et prédominer dans la tumeur ; bref, ilarrive qu'anatomique-

ment, un branchiome malin n’est diagnoslicable que par

(1) A dessein, nous laissons de côté ici les branchiomes cervicaux. mucoiïdes à cellules cylindriques, qui sont pour nous sans intérêt direct,

le Bree

exclusion, lorsqu'on à éliminé la possibilité d'une tumeur secondaire et reconnu sains tous les organes du cou.

Notre cas n° 7 a évolué en quatre mois chez un homme de 60 ans. Il est comparable histologiquement à un carcinome solide d’origme superficielle dont la couche des cellules basales serait très développée, dont les cellules malpighiennes n'auraient pas de filaments d'union et dont les perles cornées seraient remplacées par des amas d'éléments parakératosiques.

Mais la tumeur occupe une situation plus basse que celle des carcinomes branchiogènes en général, elle est bien entièrement dans le lobe droit, etelle paraît avoir envahi les ganglions péritrachéaux secondairement.

Il nous est difficile, en effet, de considérer le gros noyau intra-thyroïdien comme une apparition secondaire, el la masse des ganglions péritrachéaux comme la tumeur primitive : car, premièrement, le courant de la lymphe, dans la chaîne du cou, se dirige de haut en bas (1) ; et secondement, la thyroïde ne fait pas partie de ces organes (foie, rate, ganglions, moelle osseuse) connus pour offrir aux métastases cancéreuses un terrain si favorable, qu'elles y dépassent aisément le volume de la tumeur primitive.

Il faudrait admettre, dans l'hypothèse branchiogène, que les débris ectodermiques ont été englobés parmi des ganglions en formation pendant la période embryonnaire (2) et

(1) Les faits de métastase lymphatique rétrograde existent, bien entendu, mais exceptionnels.

(2) La présence quelquefois constatée de tissu lymphoïde dans la paoi des kystes dermoïdes et des carcinomes branchiogènes avait déjà

suggéré cette supposition à Lücke (Virch. Arch., 28) et à Zahn

(Zeitschr. f. chir., Bd. XXII).

pue

s'y sont conservés silencieusement jusqu’au jour où ils se sont mis à pulluler, ou bien qu'ils ont pénétré à la même époque dans l’une des ébauches thyroïdiennes et s’y sont comportés de même. Ces suppositions, qui peuvent passer pour logiques, n'ont cependant jamais été démontrées ; et sans compter qu’elles sont attaquables dans certains cas parüculiers, la première (le séjour pendant 50 ou 60 ans d’un germe étranger dans un organe lymphatique) paraît, à un point de vue général, difficilement soutenable.

Malgré les arguments ci-dessus, nous accordons que l’architecture néoplasique, la disposition pavimenteuse, la forme des cellules jeunes et la parakératose dans notre première tumeur, militent en faveur d’un carcinome branchiogène intra-thyroïdien embryonnaire incomplet, et tout bien considéré, nous pouvons nous ranger à ce diagnostic pathogénique, au moins provisoirement.

Le second cas est cliniquement la reproduction de la majorité des carcinomes thyroïdiens : un goitre ancien; la tumeur bénigne devient subitement maligne, ici sous l’impulsion d’une intervention partielle ; récidive,complications et mort par suffocation.

Anatomiquement nous savons toute la glande malade ; mais c’est surtout un noyau situé dans le lobe droit, qui nous intéresse actuellement, parce qu’il présente des caractères ectodermiques semblables à ceux du premier cas ; dans ce noyau les cellules indifférenciées sont très abondantes, et la kératine fait défaut.

S'il était isolé, encapsulé,si le reste dela glande était normal, il serait peut-être légitime aussi de lui attribuer une

origine branchiale, et toute discussion serait close. Mais les

bords du noyau en question ne sont rien moins que tranchés ; entre lui, carcinome pavimenteux lobulé, et le carcinome thyroïdien adulte qui l'avoisine nous avons mis en lumière des formes de passage incontestables, nous avons décrit les cellules embryonnaires au milieu du carcinome glandulaire et la tendance des cellules différenciées dans les tubes et lobules à former des acini.

L'hypothèse branchiogène est absolument insoutenable. D'ailleurs en supposant même absentes les formes de passage, il faudrait, pour considérer cette portion pavimenteuse comme d’origine branchiogène, admettre que simultanément avec un carcinome thyroïdien et dans l'intérieur de la glande thyroïde s'est développé un branchiome malin dont les Lypes cellulaires sont identiques à ceux du carcinome glandulaire, et admettre qu’ils ont grandi non seulement côte à côle mais en confondant leurs limites, et sans que ni l'un ni l’autre ne prit le pas sur son voisin.

Une pareille supposition est invraisemblable et s'écarte trop de ce que nous observons dans les cas exceptionnels où deux tumeurs différentes coexistent dans un même organe, voire seulement sur un seul sujet, — pour que nous ne mettions pas déjà en doute l'hypothèse branchiale, même sans la preuve qui fait de la tumeur n° IT un careinome tout entier autochtone.

Mais quelle est la forme de tumeur thyroïdienne qui est capable de se développer avec des aspects architecturaux aussi dissemblables ?

B. Sarcome du corps thyroïde. — Il n'est pas inutile que nous précisions le sens que nous attachons au mot sar-

come. Certains auteurs ne lui accordent qu'une valeur ob-

Ty) de

jective, et nomment sarcome toute tumeur maligne dont le parenchyme et le stroma sont peu distincts et étroitement unis par une substance intercellulaire sécrétée par les cellules sarcomateuses (von Hansemann); une tumeur semblable peut être d'origine épithéliale.

Cependant la plupart des pathologistes réservent le nom de sarcome aux tumeurs malignes du tissu conjonctif ordinaire et de ses différentes variétés (sarcome fuso-g1obo-gigantocellulaire ou mélano-lympho-ostéo-chondro-, etc. sarcome); c'est aussi notre facon de voir. Elle n’a d'inconvénient que lorsqu'une tumeur objectivement sarcomateuse s’est développée dans un organe épithélial et que l’origine conjonctive ou épithéliale du néoplasme reste douteuse. Mais pour le sarcome les chances d'erreur sont aussi minimes qu'elles sont grandes, par exemple, pour le carcinome, car l'unilé histogénique et morphologique des tumeurs malignes du tissu conjonctif est infiniment supérieure à celle des tumeurs malignes des épithéliums. Si un doute existe sur la nature du sarcome, il est facile de l’exprimer.

Le cas n° 1 ne peut guère faire penser à une prolifération conjonctive, il faudrait pour cela ne considérer que les points, peu nombreux, où les cellules du type 2 se rencontrent seules. Or, ces cellules oblongues n'ont pour substance intercellulaire qu’un léger liquide albumineux; elles se transforment en cellules grandes et vésiculeuses, et l’ensemble de la tumeur montre un stroma et un parenchyme parfaitement opposés l’un à l’autre.

Dans le cas n° FT, les cellules indifférenciées composent

des masses plus importantes.

Nous les avons vues former des traîinées plus ou moins