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On rencontre donc des cancroïdes sur terrain cylindrique en dehors des voies aériennes, dans la cavité utérine, par exemple, et dans la vésicule biliaire, pour ne citer que ceux qui ne sont pas une véritable rarelé pathologique (1). Pourquoi alors, les tumeurs pavimenteuses sont-elles dans le diverticule aérien du pharynx, où l’aplatissement par causes irritatives chroniques de l'épithélium est au contraire rare, relativement plus fréquentes que dans l'utérus, la vésicule biliaire, les voies urinaires ? On est encore et fatalement ramené à la variation atavique.

Or, nous répélons que, pour nous, la cellule embryonnaire, génératrice de la cellule cylindrique ciliée de l'arbre aérien (2), perpétue d’une façon latente une propriété innée qui apparaît dans certaines circonstances pathologiques et se trahit physiologiquement en quelques points du larynx el même de la trachée. C’est parce que cette cellule embryonnaire de la couche basale du diverticule aérien dérive directement de la même couche basale de l'intestin antérieur, dont l'épithélilum possède des qualités particulières (acquises non plus par variation fonctionnelle chez chaque

(1) Israez O. cite un cas de carcinome pavimenteux du canal de Wirsung ou de Santorini.

(2) La cellule pharyngienne primitive est également ciliée. Remarquons en passant que l’adjonction de cils vibratiles à une cellule cylindrique n’est pas un signe de différenciation plus marquée, mais un fait très accessoire, si l’on en juge par les carcinomes des revêtements de cette nature, dans lesquels les cils font régulièrement défaut. Il est par contre d'autant plus curieux que les quelques cas de carcinomes à cellules cylindriques vibratiles qui existent dans la bibliographie médicale, concernent des épithéliums cubo-cylindriques qui n’en possèdent pas normalement (von Hansemann « Diagnose der Bôsartigen Geschwülste », p. 39, Liüleralur Verzeichniss, 11, 79).

individu, mais définitivement pour la race), que nous trouvons le carcinome pavimenteux simple ou corné plus souvent dans les voies aériennes que dans tout autre épithélium cylindrique, même aplati par des causes extérieures.

Dans les voies aériennes, c'est une simple variation atavique ; dans les voies biliaires, par exemple, un accident tout à fait étranger aux propriétés spécifiques des cellules en cause.

Nous nous sommes atlardé à une question de pathogénie générale qu'il était nécessaire de poser dès maintenant, mais nous n'avons pas perdu de vue nos tumeurs basales. Elles existent et ont élé décrites dans l'œsophage de même que dans la bouche ; cela n’a rien de surprenant, dans ces épithéliums plats. Quant aux carcinomes à type épidermique de l'appareil respiraloire, 1ls doivent posséder, comme toute tumeur dans tout tissu, une forme embryonnaire, et une forme adulte. Le cancroïde est connu, la forme embryonnaire, baso-cellulaire n'est pas étudiée. Nous regrettons que le manque de cas ne nous ait pas permis d’apporter une preuve objective, et le manque de temps, de dépouiller à ce point de vue les observations publiées ; mais étant donné des formes pavimenteuses adultes, il serait pour le moins extraordinaire que les formes jeunes fissent défaut.

D. Situation philogénique du corps thyroïde. — Développement. — Il suffira de quelques lignes pour montrer que la glande thyroïde se trouve dans des conditions tout à fait analogues à celles des glandes salivaires, de l’épithélium trachéo-bronchique et des autres dérivés de l'intestin

céphalique (1). Son origine, qu'on admette trois ébauches

(1) L'hypophyse, dont le lobe antérieur a une structure semblable à

ou une seule, se fait par invagination du même épithélium endodermique qui revêt l'æœsophage, les sillons branchiaux internes elles bourgeons d’où naîtront la base et la racine de la langne ; l’'ébauche médiane est située là (foramen cæcum) dans le plus proche voisinage de la limite endo-ectodermique, mais néanmoins elle est endodermique ; et en réalité, on trouve un épithélium très souvent et en majeure partie cylindrique, même cilié dans le conduit thyréoglosse ou dans ses fragments anormalement persistants, Or, tandis que les fulures portions digestives de l'intestin antérieur transforment leur épithélium en épithélium pavimenteux, les portions respiratoires conservent lPépithélium cylindrique primitif, et les glandes l'adaptent à leurs fonctions spéciales. Sans vouloir prendre en considération les facteurs plus ou moins hypothétiques qui pourraient entrer dans la composition de la thyroïde, nous tenons tout de même à rappeler qu'outre une glandule parathyroïdienne interne, elle engloberait un lobule thymique et que les dérivés des 2° et 3° sillons (amygdales et thymus) semblent participer aux propriétés physiologiques du pharynx qui sont bien voisines de celles de l’épiderme : disposition pavimenteuse stratifiée ; corpuscules concentriques, processus parakératosique (2).

Histogénie. — La masse épithéliale qui formera la glande

celle du corps thyroïde, et qui sécrète de la substance colloïde, provient d’une invagination de l’ectoderme située tout près de la membrane pharyngienne.

(2) Chez différents mammifères, embryons et adultes, on trouve dans le lobe thyroïdien latéral un canal tapissé d’un épithélium de type graduellement modifié qui va de la cellule pavimenteuse jusqu'à la cellule cylindrique ciliée (Stôbr).

thyroïde, prend l'aspect d’une glande tubuleuse composée. Les travées du réseau épithélial composées de cellules cubiques deviennent moniliformes, et se transforment en de nombreuses vésicules épithéliales. Plus tard, les vésicules se dilatent et les cellules prennent un aspect cubo-cylindrique variable avec l'accumulation de substance colloïde dans la cavité des acini. La différenciation fonctionnelle est accomplie dans les cellules sécrétantes, mais les cellules basales sont toujours pareilles à elles-mêmes ; elles se reproduisent indéfiniment identiques à ce qu'elles élaient dans le pharynx.

Histologie. — Chez l'adulte, l’assise épithéliale est formée d’une seule couche de cellules cubiques, doublée en dehors d’après Robinet Cadiat d’une membrane anhiste, sans membrane propre d’après la plupart des auteurs. Entre les cellules sécrétantes et la paroi sont les cellules de remplacement, petites, aplaties, ou engagées partiellement déjà entre deux congénères adultes. Les ouvrages classiques ne font pas mention de ces cellules jeunes, peut-être parce qu’elles ne sont pas nombreuses, qu’elles ne forment jamais une couche continue et que même une coupe peut traverser plusieurs acini sans atteindre aucune cellule de remplacement. Mais elles existent constantes, et si l’on examine avec soin une série de follicules dans une préparation, on les rencontrera toujours.

Au point de vue physiologique la sécrétion de substance colloïde n'est pas caractéristique de la glande thyroïde ; l'hypophyse en sécrète également, et différents produits cellulaires semblent posséder des réactions tinctoriales voisines de celles de la substance colloïde.

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La glande thyroïde apparaît donc comme l’homologue des glandes bucco-pharyngiennes et du diverticule aérien par sa descendance du même épithélium cylindrique qui s’aplatit, reste stratifié sur sa plus grande étendue, et qui donne également naissance aux corpuscules de Hassal.Les tumeurs épithéliales pavimenteuses, parfois cornées, sont connues dans les voies aériennes, dans les glandes de la bouche, du palais ; on ne leur prête plus assez d'attention; elles ont passé dans l'usage, et l'usage s’est établi de les attribuer à une inclusion fœtale, ou bien de les faire naître sur un terrain préalablement touché de variation cellulaire. En cherchant avec soin el méthode, on pourrait trouver néanmoins que dans certains cas elles descendent directement de l'épithélium glandulaire ou respiratoire.

Notre façon de penser là-dessus est en partie la conséquence de nos recherches sur les dérivés branchiaux ; en partie la conséquence de l’évolution générale qui s'est produite au sujet des glandes salivaires. Les tumeurs mixtes sont considérées, aujourd'hui, comme conjonctives avec participation plus ou moins importante de l'épithéhium glandulaire (Malassez) ; mais quand le contingent épithélial est du type pavimenteux, alors on admet uniformément qu'il s’agit d’une inclusion ectodermique, soit que la tumeur siège dans les glandes salivaires principales (Cunéo, Veau), ou dans les glandes palatines (Berger), ou dans les petites glandules de la bouche (Chevassu) (1). C’est contre cette opinion trop exclusive que nous voulons réagir. ; Un germe ectodermique peut évidemment s'égarer dans (1) Les carcinomes pavimenteux de la thyroïde ont eu le même sort

(Wülfler). -

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une ébauche glandulaire au lieu de rester dans le tissu cellulaire avoisinant du pharynx et du cou; mais nous soutenons que cette explication n'est pas la seule pour tous les cas de carcinomes à allures ectodermoïdes des glandes de la bouche. On ne peut pas la maintenir lorsque l'on constate objectivement une connexion directe et certaine entre l’épithélium glandulaire et la tumeur, celle-ci fût-elle pavimenteuse et cornée.

Le lien incontestable entre glande et tumeur, lorsqu'il existe encore, a déjà des chances assez grandes d'échapper à l’observateur, pour qu'on s'explique facilement l'extrême rareté des faits positifs ; de plus, il faut ne pas oublier que l'attention n’est attirée sur cette question que depuis quelques mois. Krompecher a démontré la descendance d'un carcinome basal à allures ectodermoïdes, de l’épithélium glandulaire parotidien ; nous avons un cas semblable en ce qui concerne la glande thyroïde, notre cas n° Il. L’un et l'autre sont nés aux dépens de cellules de remplacement, l'un et l’autre sont partiellement adéno-carcinomateux, parliellement cubo-baso-cellulaires {carcinome de transition) et ils ont tous deux une grande analogie avec les carcinomes de la couche basale de l’'épiderme.

E. Objections. — Nous ne nous dissimulons pas qué notre point de vue doit être nécessairement l’objet de différentes critiques ; nous allons dès à présent, répondre aux principales (1).

1° On pourrait nous objecter qu’un carcinome d’origine

(4) Nous ne discuterons pas la possibilité de tumeurs baso-cellulaires

propres du corps thyroïde; elle découle de leur existence dans la parotide, et de l’origine commune des deux glandes:

basale dans la thyroïde, devrait dévier du type normal de l’épiderme plus encore que le carcinome basal de la mamelle, qui préfère certains types architecturaux déterminés et dont les cellules sont ovales,les noyaux relativement pauvres en chromatine. La thyroïde est plus éloignée de l’épiderme que la mamelle et les glandes sébacées. —

A l'état normal les cellules basales de la thyroïde et aussi ses cellules adultes, ont des noyaux plus chromatiques que les mêmes dans le sein et dans les glandes sébacées. Elles n'ont pas une forme déterminée, mais paraissent plutôt allongées qu'arrondies, et prises isolément, par leur forme et leur coloration, elles se rapprochent plus du type basal de l’épithélium bucco-pharyngien, que de celui de la mamelle. Adultes, leur fonction naturelle consiste à produire une substance, qui semble, par ses réactions chimiques du moins, avoir quelque parenté avec la kératine, mais aucune avec le colostrum ou le lait. Enfin notre cas se rapproche effectivement plus du type architectural ordinaire des tumeurs basales de l’épiderme, que de celui des tumeurs basales de la glande mammaire, mais le mode de prolifération basale d'une tumeur glandulaire, n'est pas sous la dépendance des rapports plus ou moins étroits de la glande avec l’épiderme. Le type architectural est même en général plus simple dans les glandes que dans la peau, et chaque glande a sa manière de proliférer, qu’on ne peut pas toujours expliquer. Nous nous demanderions alors aussi pourquoi, par exemple, toutes proportions gardées, les carcinomes pavimenteux du conduit aérien sont plus fréquemment cornés que ceux de l’æœsophage.

2 Fréquence. — Pourquoi le carcinome jeune pavimen-

teux tubulé, si ce type fait partie des tumeurs thyroïdiennes, ne se rencontre-t-il que très rarement, en comparaison des types adénomateux, polyadénomatenx, carcinomateux adultes ? et aussi par rapport aux carcinomes épidermoïdes des bronches ? —

Le carcinome pavimenteux el baso-cellulaire est rare en effet dans la thyroïde, probablement parce que les cellules basales sont peu nombreuses et relativement peu surmenèes : le renouvellement de l'épithélium folliculaire se fait cellule par cellule, de ci, de là ; on voit les cellules sécrétantes expulser des globes colloïdes sans s’exfolier ; ce n'est qu'après avoir sécrété pendant un certain temps ou à plusieurs reprises qu'une cellule donnée desquame et fait place à sa remplaçante. Si le surmenage physiologique entraîne dans une certaine mesure la prédisposition pathologique, le contraire n’est pas moins vrai.

Dans la thyroïde, les cellules, une fois adultes, ne peuvent plus donner naissance à un carcinome épidermoïde ni baso-cellulaire ; comme elles ont une activité beaucoup plus grande que les cellules basales, et même souvent exagérée (les goitres parenchymateux et gélatineux qui précèdent 9 fois sur 10 la tumeur maligne semblent le prouver) ce sont elles qui sont aussi le plus exposées à la déviation néoplasique etles adéno-carcinomes sont par conséquent aussi le type naturel et commun des tumeurs de la glande.

Le carcinome épidermoïde est relativement plus fréquent dans les voies aériennes, car les irritations extérieures de toute nâture sont incessantes ; les cellules basales sont actives, et sont restées, plus peut-être que dans la thyroïde, semblables à ce qu’elles étaient dans l'intestin antérieur

(puisqu'elles n'ont jamais cessé de produire toujours les mêmes cellules cylindriques ciliées).

3° Pourquoi recourir à une interprétation hasardée, étant donné qu'on rencontre également des carcinomes pavimenteuxsur d'autres revêtements cylindriques ou cubiques ? Une variation cellulaire préalable paraît plus vraisemblable. —

Les arguments que nous avons apportés en faveur des tumeurs basales de la thyroïde n’ont évidemment aucuné valeur quand il s’agit de s'expliquer la pathogénie de carcinomes à allures épidermiques sur des épithéliums cylindriques autres que ceux de l'intestin céphalique et de ses annexes; il ne peut plus être question d’une propriété atavique, d'une sorte d'équivalence entre deux formes cellulaires. En ce qui concerne l'utérus et les trompes, le développement cependant nous apprend cequisuit: les deux tiers postérieurs du canal de Wolf, chez les mammifères, apparaissent comme un épaississement longitudinal du feuillet externe. Cet épaississement se détache de l’ectoderme superficiel d'avant en arrière, et le canal de Müller se constitue aussitôt par dédoublement du canal de Wolf. Le canal de Wolf devient canal déférent, vésicules séminales (canal de Gartner), le canal de Müller devient trompe, utérus et partie du vagin (hydatide épididymaire, utricule prostatique). Quoique les opinions soient partagées (Rückert, Rabl), il n’est pas défendu de croire que, de leurs relations primitives avec l’ectoderme, le canal déférent, les vésicules, les trompes et l’utérus peuvent avoir conservé une faible empreinte capable de se manifester, à l’occasion, par le développement d’un carcinome pavimenteux.

On peut admettre encore que le vagin est envahi norma-

lement de proche en proche par l’épiderme, mais que la substitution a dépassé les limites ordinaires et que les voies génitales supérieures, au moins par places, ont été recouvertes également d'un épithélium plat. De semblables faits ont été rapportés pour l'oreille moyenne, après perforation du tympan, pour les voies urinaires, etc., mais le carcinome pavimenteux survenant est alors en réalité d'origine épidermique.

Nous ne reviendrons pas sur les variationscellulaires dues à certaines influences irritantes, mécaniques ou chimiques, à certaines conditions de vie nouvelles (ozène, calculs). L’aplatissement répond dans ce cas à une morphologie de défense à laquelle s'est pliée la cellule normale, mais cette forme n'est pas toujours définitivement acquise, elle peut disparaître avec la cause quand celle-ci n’a pas agi un temps exagéré ; en tous cas, la cellule cylindrique de l’utérus par exemple, n’est pas devenue une cellule de l’épiderme ; elle est restée cellule de la cavité utérine avec les apparences d’une cellule épidermique (1). Il nous semble que la variation dans ce sens n’est pas applicable à la thyroïde, glande fermée et protégée , et cela serait-il qu'on pourrait invoquer encore une certaine prédisposition qui nous ramène directement à la variation atavique, en faveur de laquelle d’ailleurs tout parle dans les dérivés de l'intestin antérieur.

4 Une tumeur d'aspect ectodermique pourrait bien être considérée comme hélérotopique dans le corps thyroïde.—

On rencontre il est vrai, mais très rarement, dans les organes normaux des îlots d'un tissu qui ne figure pas à cette

(1) Une cellule ne peut jamais devenir une cellule d’une autre espèce, mais elle peut dévier dans sa forme et ses propriétés (Ménétrier).

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place ; il s’agit d’une erreur dans la distribution topographique. Cette hypothèse peut être proposée pour les cas relevés dans la vésicule biliaire,dans l'ovaire, etc., mais dans notre cas iln"y a pas lieu d'admettre l’hétérotopie : d’abord pour les raisons déjà énoncées à propos de la variation simple, ensuite parce que nous retombons en ce qui concerne la thyroïde dans l'hypothèse d'un carcinome branchiogène, éliminée à cause des formes de transition. En plus de cela, le thymus, dont l’origine est à peu de chose près la même que celle de la glande thyroïde, nous donnerait un exemple d’hétérotopie perpétuelle par ses corpuscules épidermoïdes kératinifères, et la trachée un exemple d’hétérotopie pas bien rare par les îlots pavimenteux de son epithélium cylindrique (Drasch, Baraban) (1).

9° La tumeur n° IT ne pourrait-elle pas avoir débuté dans l’æœsophage ou dans la trachée ?

Pour répondre à cette objection, nous renvoyons à la description détaillée des pièces, faite au chapitre I: : l'œsophage est repoussé à gauche, et sa muqueuse absolument intacte. Laissant de côté pour un instant l’histologie, il semble qu'un carcinome primitif dans l’œsophage aurait produit, suivant son habitude, sur place de plus grands dégâts ; nous aurions une infiltration de la muqueuse, épaisse, enveloppante, sténosante, ou bien une ulcération infectée, nécrotique ; la glande thyroïde aurait été envahie de proche en proche ; tandis que nous ne voyons ni virole, ni ulcération, mais un simple déplacement avec adhérence légère aux couches périphériques, un grand noyau gris carcinomateux qui occupe une partie du lobe droit, une glande thyroïde

(4) Nicozas, in Poirier, p. 476. Les pertes de substance de l'épithélium trachéal se réparent par la production d'un épithélium stratifié plat.

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augmentée de volume en totalité, conservant sa forme générale. Enfin le carcinome primitif de l’œsophage se localise en trois endroits de prédilection qui sont par ordre de fréquence décroissante : a) le voisinage du cardia ; b) le croisement avec la bronche gauche; c) la limite du pharynx. Le point de contact du lobe thyroïdien avec l’œsophage ne correspond à aucun des trois, il est intermédiaire entre bet c.

L'examen de la pièce, l'histoire clinique prouvent que notre cas n’a pas davantage débuté dans la trachée, quoi qu’elle soit envahie par un bourgeon assez volumineux ; la trachée, du reste, au point de vue, que nous défendons, serait également apte, par son origine à donner naissance à à un carcinome baso-cellulaire. Mais puisque les constatations macroscopiques n’acquièrent de valeur que si elles sont appuyées par l’histologie, répétons encore que nous sommes en présence d’un adénocarcinome thyroïdien qui nous conduit par des formes de passage progressives au carcinome de transition avec cellules embryonnaires et à type tubulé plein.”

6° Le point de départ dans la couche basale est-il démontré? — |

Non; nous ne sommes pas parvenus à découvrir ce point, si toutefois il existe encore dans notre tumeur ; mais tout councourt à prouver et prouve l’origine thyroïdienne des cellules indifférenciées. Rien, sinon la structure générale de notre tumeur en Ia, ne peut être invoqué en faveur d’une origine différente. Si la topographie du premier échelon nous manque, aucun d'eux n’est cependant absent: nous voyons des follicules thyroïdiens se transformer en polyadé- ‘nome, en carcinome ; nous voyons. les cellules jeunes for-

mer des tubes et des lobules dans le milieu desquels les cellules carcinomateuses ont un type adulte, le même que dans la portion adénocarcinomateuse, et figurent des ébauches d’acini. Une zone empiète sur l’autre: des fusées de cellules indifférenciées pénètrent dans les portions adénomateuses et là continuent leur différenciation qui se confond avec celle des cellules voisines ; dans les tubes et lobules pavimenteux d'autre part, les cellules qui sont au centre, mawifestent, par endroits, nous l’avons dit, leur tendance à se ranger en cercle.

Nous avons l’image exacte du carcinome de transition formant ici un adénocarcinome typique aux dépens des cellules déjà différenciées, formant là un carcinome tubulé plein avec des cellules plus ou moins indifférenciées, diversement disposées. La succession des stades est visible dans les deux directions ; les cellules basales mènent aux cellules carcinomateuses plus différenciées, d’abord soumises à l’ordination générale, puis désorientées, et de celles-ci on remonte directement aux cellules du polyadénome.

F. Résumé des arguments qui légitiment l'existence des carcinomes basocellulaires dans le corps thyroïde. — Après tout ce qui précède, un court résumé suffira à montrer le bien fondé de notre argumentation.

Que les carcinomes d’origine basale soient admis ou non comme entité clinique et histologique, ils existent néanmoins sous un autre nom: forme embryonnaire des tumeurs épithéliales et se trouvent dans certaines muqueuses et certaines glandes. Nous avons, avec Krompecher, passé en revue les tumeurs baso-cellulaires de la peau, de ses inclusions, de la glande mammaire, des muqueuses à épithé-

lium plat, des glandes salivaires, et jeté un coup d'œil sur les tumeurs épidermoïdes du conduit aérien. Partout où elles ont été étudiées, elles offrent avec d’insignifiantes variations la même marche, les mêmes types architecturaux, les mêmes réactions du tissu conjonctif, et jusqu'aux mêmes détails morpho-cellulaires ; ceux-ci ne se modifient que très faiblement et sont en rapport avec la différenciation de l'organe considéré (1).

Ayant trouvé dans la glande thyroïde une tumeur embryonnaire à caractères épidermoïdes incomplets et de provenance nettement glandulaire, considérant d'autre part la fréquence relative des carcinomes pavimenteux et quelquefois cornés dans les dérivés de l'intestin antérieur par rapport surtout aux mêmes tumeurs dans les revêtements muqueux et glandulaires des autres organes non ectodermiques (2), nous avons eu l’idée que ces carcinomes n'étaient sans doute pas tous issus d'une inclusion ectodermique, d’un îlot hétérotopique, ni d’un îlot d’épithélium qui aurait subi une variation épidermoïde,mais que l’épithélium de l'intestin céphalique possédait, dès sa formation, une tendance ectodermique, qui, transmise à l'état latent aux cellules basales de ses annexes, élait susceptible de se manifester à l'occasion du développement d’une tumeur embryonnaire.

(1) C’est dans la glande mammaire seule que les cellules basales ont présenté un écart notable avec la cellule basale épidermique. Les types architecturaux étaient les mêmes, mais l'infiltration précoce.

(2) Il nous a été impossible d'établir une statistique formelle à cet égard : les procès-verbaux des registres d'autopsies n'indiqueaint que la localisation des tumeurs et non leur forme histologique ; la littérature médicale ne nous a pas apporté de documents suffisants. Mais ce que

nous avançons est dit dans les traités classiques, et c’est aussi l'avis des prosecteurs les plus autorisés.

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Nous nous appuyons, pour soutenir l'origine glandulaire de certains carcinomes pavimenteux de la thyroïde, naturellement el en première ligne sur les liens que nous avons relevés entre notre tumeur baso-cellulaire et l’épithélium adénomateux ; mais les autres arguments nous paraissent à peine de moindre importance :

a) La situation philogénique de la glande thyroïde, absolument la même que celle du thymus, des glandes salivaires et des bronches.

b) L'existence des carcinomes à type épidermique dans la plupart des dérivés glandulaires ou épithélio-cylindriques de l'intestin céphalique (arbre aérien, glandes salivaires, glandules de Ia sous-muqueuse) ; l'impression émise déjà par Hinsberg que ces carcinomes (parotide et sousmaxillaire) pourraient bien n'être pas tous issus d’un germe ectodermique égaré chez l'embryon ; la preuve objective donnée par Krompecher d’un carcinome baso-cellulaire de transition né de l'épithélium parotidien,

c) La fréquence plus grande des carcinomes pavimenteux et d’allures épidermiques sur les muqueuses cylindriques et dans les glandes dépendant de l'intestin antérieur, que dans les épithéliums cylindriques ou glandulaires de la partie inférieure du tube digestif (1) et dans les dérivés du feuillet moyen, — fréquence qui ne semble pas être entièrement la conséquence des bouleversements (communications endo-ectodermiques, inclusions) qui peuvent se produire chez l'embryon dans la région branchiale, mais en partie aussi la conséquence du terrain, car

(1) Krompecner n’a trouvé aucun cas de tumeur baso-cellulaire dans tout le tractus gastro-intestinal,.

d) L'intestin céphalique, en outre des manifestations ectodermoïdes pathologiques que nous venons de citer, trahit sa tendance (sa nature) par l’aplatissement de son épithélium stratifié, chez le fœtus bien avant la naissance (1), par les îlots d’épithélium pavimenteux stratifié qui, physiologiquement, existent parmi le revêtement vibratile de la trachée et dans le conduit thyréo-glosse ou ses débris, enfin par les corpuscules kératinifères du thymus.

e) L'ectoderme buccopharyngien, réciproquement, emprunte à l’endoderme quelques-unes de ses propriétés dans le revêtement des fosses nasales, et dans la structure etla sécrétion de l'hypophyse et d’une partie des glandes salivaires.

Une tumeur épithéliale propre de la thyroïde, embryonnaire et à caractères épidermoïdes ne doit plus nous apparaître comme une énigme,mais comme une précieuse rareté qu'il faut enregistrer avec tous les détails et soins possibles.

La notion étant admise d'ores et déjà, que l'intestin céphalique a des qualités originelles voisines de celles de l’ectoderme, mais que ses dépendances ne suivent pas, en règle, la variation atavique parceque l’imprégnation qu’elles ont acquise par leurs fonctions au cours des générations, les maintient dans une morphologie conforme à leur des-

(4) S'il s’agissait d'une simple action mécanique du liquide amniotique, où même d'une influence fonctionnelle par la déglutition de minimes quantités du même liquide, l'ouverture du larynx devrait subir aussi l'aplatissement de son épithélium. Or cela n’est pas, bien qu'elle soit baignée par l’eau de l’amnios, et qu'aucune influence fonctionnelle ne soit à invoquer qui maintiendrait son épithélium à l'état de cylindre et vibratile, \

tination, on peut se demander par quel mécanisme les tu: meurs de ces annexes, et de la thyroïde en particulier, affectent quelquefois un type ectodermoïde, et pourquoi elles prennent alors, à ce qu’il semble, de préférence la forme baso-cellulaire ?

Il est évident qu'un néoplasme, débutant parmi les cellules différenciées, ne produira qu'une tumeur adulte (1), et que seul celui qui sera parti des cellules indifférenciées pourra se développer avec des allures épidermoïdes. D'une façon générale, et par analogie avec les tumeurs baso-cellulaires de la peau, s’il naît parmi les cellules basales, cellesci pourront évoluer de différentes manières : 4) pulluler constamment dans la forme embryonnaire, sans différenciation ; 8) pulluler et se différencier jusqu’à un certain degré dans la forme habituelle (carcinome thyroïdien embryonnaire et intermédiaire); +) pulluler et se différencier dans le sens de la modification atavique (carcinome thyroïdien baso-cellulaire de transition); 5) combiner ces divers modes.

Si la zone, origine de la prolifération néoplasique s'étend à la fois sur des cellules embryonnaires et sur des cellules déjà différenciées, le carninome prendra également un aspect mixte, ici embryonnaire, là adulte, là intermédiaire, et les portions embryonnaires pourront manifester une différenciation soit dans le sens thyroïdien, soit dans le sens atavique. C’est le cas pour notre tumeur, qui en tel point a l'apparence d'un adéno-carcinome thyroïdien, en tel autre d’un carcinome solide tubulé baso-cellulaire et de transition,

(4) Ou, si l’on admet le retour, après différenciation, à une forme embryonnaire, il ne pourra produire qu’un carcinome embryonnaire purement thyroïdien qui ne sera plus apte à faire des tubes pavimenteux.

les deux aspects se pénétrant l’un l’autre et s’empruntant tel ou tel caractère structural ou de morphologie cellulaire.

L'effort vers le type épidermique est d’ailleurs resté inachevé, pour deux raisons : les carcinomes baso-cellulaires ne traversent pas, généralement, toutes les phases de l’évolution normale de l'épithélium dont ils procèdent ; le pharynx, l'æœsophage eux-mêmes, et pour cause, ne produisent pas toujours en fait de formes adultes des cancroïdes vrais avec cellules malpighiennes et globes cornés.

Quoi qu'il en soit de la pathogénie des tumeurs baso-cellulaires dans la thyroïde, le fait d'observation est qu'on les rencontre dans les glandes qui aboutissent sur un épithélium pavimenteux, que la parotide en a fourni un cas — la thyroïde nous en donne un autre.

Il ne resterait plus qu’à expliquer la forme allongée des cellules basales dans le corps thyroïde.

On se souvient que les cellules de remplacement dans les acini n'ont pas une forme fixe : elles sont peu nombreuses, isolées, et prennent l'aspect de l'espace que les cellules principales leur laissent libre. Une forme naturelle pour les cellules basales de la thyroïde nous est inconnue, mais par contre nous savons que le conduit thyréoglosse, dont la thyroïde est l’'émanation directe et qui représente son canal excréteur, est susceptible de donner naissance à un épithélium pavimenteux stratifié. Ceci peut suffire à expliquer pourquoi le carcinome basal thyroïdien se rapproche davantage du type épidermique que, par exemple, celui de la glande mammaire et des parties profondes des canaux galactophores.

Remarquons enfin, pour ne rien négliger, que clinique-

ment notre tumeur n° IT s’est comportée également comme une fumeur baso-cellulaire : goitre, c’est-à-dire tumeur bédigne pendant quatre ans ; extirpation partielle sans effet ; un an après, trachéotomie nécessaire ; réveil brusque, marche rapide ; mort au bout de deux mois. Malignité locale. Pas de métastases.

G. Considérations générales sur l'intestin céphalique. — Îl est à peine utile d'ajouter que, si les feuillets primitifs de l'embryon ont chacun, dans les grandes lignes, des destnations spéciales, et donnent dans la suite du développement des tissus dont les propriétés sont et restent différentes, il n'y a pas de spécialisation cellulaire originelle tranchée entre un feuillet et les autres. L’endoderme produit l'épithélium cylindrique de l'intestin, les glandes annexes du tube digestif et l'épithélium pavimenteux de l’œsophage. De l’endoderme dérive le mésoderme avec ses endothéliums et les revêtements plats el cylindriques de l'appareil urogénital. L'ectoderme donne le système nerveux, les organes des sens, l’épithélium cylindrique des fosses nasales et l'épiderme.

La distinction des trois feuillets a la plus grande importance pour la forme future du corps de l'embryon, moins pour la différenciation histologique des organes (von Baer). Cela ne signifie pas qu’il règne parmi les feuillets une indifférence cellulaire quelconque, mais simplement que les limites des feuillets ne sont pas fatalement aussi les limites de différentes formes cellulaires. La spécificité cellulaire est réelle, seulement elle n'est pas une dans toute l'étendue

d’un feuillet.

En admettant que la spécificité cellulaire tout à fait une et précise pour chaque feuillet existe chez certains êtres Inférieurs, cette uniformité a été brisée chez les animaux supérieurs et l’homme, parce que des besoins et des fonctions nouveaux ont créé peu à peu avec la division du travail physiologique des organes plus compliqués, et qu'en même temps la topographie ou simplement la morphologie des cellules a dû se conformer au gré des organes surajoutés.

Les feuillets ont en puissance chacun plusieurs formes cellulaires qui sont pourtant spécifiques parce qu'elles apparaissent dans le même feuillet toujours au même endroit.

Pour en revenir à l'intestin antérieur, l’endoderme de ce segment s’est acquis en quelque sorte une nouvelle nature; il naît encore cylindrique, mais l'influence atavique est telle qu'il s’aplatit déjà avant que ses fonctions ne l’exigent. L'intestin céphalique a une individualité qui tient des deux feuillets en contact (1) et qui est plus voisine de l’ectoderme; il n'a pas acquis toutes les qualités de l’'épiderme parce qu’il n’en avait pas besoin, mais il n’est plus une partie constituante pure de l'endoderme; il a dès sa formation une place à part, intermédiaire et des propriétés spéciales.

H. Conclusions en ce qui concerne nos deux tumeurs, — Les éléments contradictoires et pourtant liés entre eux, qui, au commencement de cette étude nous semblaient un non-sens, dans la tumeur n° II, se sont finalement conciliés

(1) Au niveau de l’anus la limite des épithéliums est assez brusque ; si nous voulions chercher une frontière analogue à l'extrémité supérieure du tube digestif, nous la trouverions au cardia.

et, d'une façon, croyons-nous, assez naturelle. La présence de kératine dans les corpuscules de Hassal, la description de tumeurs baso-cellulaires dans les glandes salivaires, ont été les facteurs principaux qui nous ont conduit à reconnaître un carcinome d’origine basale dans notre cas et à attribuer à la couche génératrice de l’épithélium intestinal antérieur des propriétés particulières, depuis longtemps soupconnées, mais Jamais précisées.

La question des tumeurs épidermoïdes propres des dépendances de l'intestin céphalique est rajeunie avec les tumeurs baso-cellulaires ; mais les cas positifs, où le carcinome a laissé surprendre ses liens avec l’épithélium glandulaire, se réduisent actuellement encore à deux. Les cas appropriés ne sont, malheureusement, pas fréquents ; le point de départ est dans quelques-uns impossible à retrouver, même par des coupes en série, et enfin parmi les tumeurs épidermoïdes des épithéliums glandulaires et cylindriques de l’intestin antérieur, une partie revient encore aux carcinomes branchiogènes.

Mais nous sommes persuadé néanmoins que des recherches méthodiques et patientes multiplieront dans l'avenir les exemples de pareilles tumeurs. Alors seulement leur groupement pourra donner aussi une idée de la fréquence des carcinomes baso-cellulaires de l'arbre aérien et des glandes bucco-pharyngiennes par rapport d'une part aux carcinomes branchiogènes baso-cellulaires, de l’autre aux carcinomes adultes de ces mêmes organes.

L'interprétation que nous donnons à la {umeur n° 11 est résumée toute entière dans l'appellation : Carcinome lhyroïdien baso-cellulaire solide de transilion.

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Au cours de ce chapitre nous avons laissé de côté notre premier cas, parce qu'il n’est pas démonstratif en ce qui concerne une origine thyroïdienne : par son analogie avec les portions Il « de notre deuxième cas, par sa siluation intra-thyroïdienne nous aurions pu à la rigueur admettre pour lui aussi la même pathogénie, mais ces raisons ne sont rien moins que péremptoires. Par contre,il est incontestablement de nature basale et représente un carcinome baso-cellulaire de transition du type solide et parakératosique.

Il faut, au point de vue de son origine, en revenir nécessairement à l'inclusion branchiale ou à la prolifération thymique. Or, en l'absence de tout point de comparaison possible, quant à l'hypothèse thymique, nous croyons devoir laisser un doute sur cette pathogénie, et aller au plus fréquent, c’est-à-dire admettre l'inclusion fœtale d'un germe ectodermique dans l’ébauche de la glande thyroïde et sa proliféralion tardive. Nous interprétons en conséquence la tumeur n° 1: « Carcinome baso-cellulaire de transition, parakératosique, branchiogène et intrathyroïdien. »

C'eût été trop de relever d’un coup de filet deux carcinomes baso-cellulaires propres de la thyroïde ! Toujours est-il que notre première tumeur représente parmi les carcinomes baso-cellulaires d'origine congénitale superficielle un exemple accompli du type parakératosique, et la seconde un exemple des mêmes carcinomes baso-cellulaires, né d’une glande qui débouche, temporairement, sur une surface pavimenteuse.