E. B., T. À., 30 minutes après l’accouchement

6. — C.R., 24 ans, cuisinière, [Ipare. T. A., prise 2 jours après l’accouchement : 16.

1. — L. G., 17 ans, couturière, Ipare. T. A., prise 5 jours après l’accouchement : 16.

8. — A. M., 21 ans, lingère, [pare. T. A., 6 jours après l’accouchement: 17 1/2.

9. — A. R., 19 ans, artiste lyrique, Ipare. T. A.. 13 jours après l’accouchement : 17.

Quelle est la conclusion à tirer de ces faits différents ? Eh bien, c’est ce que, pendant la grossesse et mème dans les derniers temps de la gestation, la tension artérielle ne dépasse jamais la moyenne, elle oscille entre 16 et 18 ; nous n’avons jamais trouvé de cas ana-

pou

logues accompagnés d’hypertension. Lorsque commence le travail, la circulation abdominale est gènée d’une façon générale ; cette gène ne fait que s’accroître à mesure que le travail progresse, par suite des contractions répétées du muscle utérin et du phénomène de l'effort qui ralentit la vitesse du courant sanguin. Il est tout naturel que, pendant toute cette période, lhypertension existe. Mais aussitôt après l'expulsion du fœtus, la pression diminue ; après la délivrance et pendant les suites de couches, cette diminution ne fait que s’accentuer pour atteindre la normale. Ce dernier phénomène s’explique par ce fait que la période de délivrance soustrait une certaine quantité de sang à la masse totale du torrent circulatoire, et surtout parce que le cœur et les vaisseaux n’ont plus à lutter contre les contractions intermittentes et fréquentes de l'utérus et contre la stase circulatoire générale concomitante.

De ce que nous venons de dire, il ne s’en suit pas que l’on ne rencontre jamais de femmes présentant de l'hypertension artérielle avant le travail et après l'accouchement. C’est ainsi que, chez les albuminuriques, nous avons presque toujours fait cette constatation, à part quelques cas où nous avions affaire à une albuminurie légère et à des lésions rénales minimes ; nous en avons cité quelques exemples parmi les femmes à terme ou près duterme. A côté de ces albuminuries bénignes, chez les femmes enceintes albuminuriques depuis déjà quelque temps, surtout chez les anciennes albuminuriques et chez celles qui avaient eu ou avaient des lésions rénales, nous avons toujours trouvé de l’hypertension. — Ce sont sur des cas probablement analogues que se sont appuyés les partisans de Larcher pour généraliser sa théorie. —. Nous avons alors toujours constaté de l'hypertension, et souvent le bruit de galop de M. Potain qui, lorsqu'il le constate, doit tou-

LPO.

jours mettre le médecin avisé sur ses gardes et lui faire penser à des lésions rénales.

Sans nous attarder à relater tous les cas d’albuminurie où nous avons constaté de l'hypertension, nous citerons seulement comme type une observation déjà signalée précédemment et que nous avons prise au dortoir de la clinique Baudelocque en mars 1898 (voir l'observation n° 20 du Dortoir, mars 1898).

Ainsi que nous l’apprend la lecture de cette observation, cette femme était atteinte d’une néphrite chronique très probablement d'origine grippale ; l'albuminurie ne s’est pas considéralement accrue pendant cette dernière grossesse parce qu’il s’agit de lésions rénales partielles chroniques ; c’est pourquoi M. le D' Au- -douy, qui a soigné notre cliente en décembre 1897, ne l’a pas soumise au régime lacté absolu. Mais, lorsqu'elle entra dans le service de M. Pinard, l’époque avancée de sa grossesse et la persistance d’une petite quantité d’albumine indiquaient formellement le régime lacté absolu. Mme St-A. put ainsi accoucher au neuvième mois d’un garçon dont le poids minime (1770 gr.) ne peut être rapporté qu'à l'influence constante de lalbuminurie sur le produit de conception.

Le cœur de notre malade est certainement hypertrophié, diraient les partisans de la théorie de Larcher, sa pointe bat dans le sixième espace, à 11 centimètres de la ligne médiane. C’est aussi notre avis. Ce qui nous confirme dans cette opinion, c’est la perception du bruit de galop gauche de M. le professeur Potain (pou-vou-toù), bruit de galop que nous avons rarement rencontré avec une pareille nefteté ; c'est aussi la constatation d'une hypertension atteignant 22, puis 22 1/2 avant l’accouchement (49, 17 et 28 mars), pour retomber à 19 trois jours après l'expulsion du fœtus (1° avril).

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lo PLUS GRANDE ÉPAISSEUR DU VENTRICULE GAUCHE. — En 1859, Larcher disait avec raison que, normalement, les parois du ventricule gauche doivent présenter une épaisseur un peu plus c double de celle des parois du ventricule droit.

Il ajoutait que, pendant la grossesse et peu de temps encore après l'accouchement, l'épaisseur du ventricule gauche est augmentée d’un quart au moins, d’un tiers au plus ; que l’épaisseur du ventricule droit et des oreillettes est normale ; que le ventricule gauche, plus épais et plus ferme, est coloré en rouge vif. En 1898, le D' Ménière avait publié dans les Archives générales de médecine un mémoire intitulé : Observations sur l'hémorrhagte cérébrale considérée pendant la grossesse, pendant et après l'accouchement ; il concluait en disant que, malgré l'appui qu’apporte à sa thèse l’hypertrophie de Larcher, il y a bien peu de femmes en couches chez lesquelles l’autopsie démontre l’augmentation d'épaisseur du ventricule gauche. — M. Schœdel émet une opinion identique. — En un mot, MM. Ménière et Schædel, tout en admettant que l’hypertrophie du ventricule gauche

cadrerait assez bien avec les cas d’hémorrhagie encéphalique

qu'ils ont observés, n’en font pas la cause provocatrice du raptus vasculaire, par ce seul fait que la constance de l’hypertrophie n'est rien moins que prouvée.

Nous ne parlerons pas de l’opinion du D' Rochoux qui, en 1833, avait réprouvé la théorie de Larcher ; l'absence de constatations post mortem enlève toute valeur à ce témoignagne. Aux faits allégués par Ménière et Schædel, Larcher opposa, outre ses observations personnelles, la statistique de Ducrest qui, sur 100 femmes enceintes de 20 à 30 ans, obtint pour l'épaisseur du ventricule gauche les résultats suivants :

Epaisseur maxima. 0 m, 0148 dans 5 cas, 0 m. 022 dans 1 cas. Epaisseur minima : 0 m. 011 dans 8 cas.

Epaisseur de la plupart : 0 m. 046.

Epaisseur moyenne de tous ces cas : 0 m. 015.

Bref, il y aurait une augmentation moyenne de 0 m. 005 chez la parturiente..

Comme autre preuve de la réalité de ses vues, Larcher affirme la coexistence constante du bruit de soufflet et de l’hypertrophie du ventricule gauche toujours constatée à l’autopsie.

En face des mensurations de Ducrest on n'aurait qu'à s’incliner, si, comme le veut Bizot, 0 m. 010 représentaient réellement l'épaisseur du ventricule gauche de la femme non enceinte. Or nous savons que l'épaisseur exacte du cœur est aussi difficile à évaluer que son poids ; le chiffre qui la traduit n’a qu’une valeur relative, ainsi que l’a d’ailleurs exprimé M. Porak dans sa thèse d’agrégation, puisque cette épaisseur varie suivant que le cœur s'est arrêté en diastole ou en systole. Nous pourrions même aller plus loin et dire que les recherches de la plupart des anatomistes n’ont pas abouti au même résultat que les recherches de Bizot ; c’est ainsi que M. Testut, dont la notoriété et l’impartialité écartent toute défiance, nous donne comme épaisseur moyenne chez la femme non enceinte : 0 m. 005 pour le ventricule droit ; et 0 m. 015 pour le ventricule gauche.

D'autre part, les mensurations faites par M. Ducastel sur le cœur de 5 femmes enceintes lui ont permis de constater que trois fois le cœur était normal, et que, dans les cas où il était hypertrophié, il s'agissait de femmes mortes d'éclampsie. |

À ces faits nous ajouterons les résultats que nous avons recueillis nous-mêmes. Nous regrettons de ne pas avoir un plus grand nombre de pièces à présenter ; mais, heureusement, les

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soins que l’on donne actuellement aux femmes enceintes dans la plupart des maternités,et en particulier dans celle de notre maître, ont réduit la mortalité des femmes enceintes à des proportions très minimes, ce qui explique la rareté des nécropsies. Les cas que nous possédons, nous les avons suivis avec grand Soin ; les mensurations qui s’y rapportent ont été faites par nous-même avec une exactitude et une impartialité scrupuleuse,.

La première observation que nous présenterons est celle d’une tertipare âgée de 40 ans, dont l’histoire complète sera résumée à la fin de ce chapitre (voir observ. 33, Baudelocque, 1898), Cette femme, dont le bassin est un bassin rachitique canaliculé, a présenté pendant le travail des hémorrhagies abondantes et répétées dues au décollement du placenta normalement inséré ; ces hémorrhagies ont nécessité l’accouchement forcé et ont entraîné la mort de la malade 4 h. 50 après l'accouchement. A l'autopsie, les mensurations du cœur ont donné les chiffres suivants :

Epaisseur du ventricule gauche, 0 m. 010,

Epaisseur du ventricule droit, 0 m. 003.

Longueur de l’orifice mitral, 0 m. 10.

Longueur de l’orifice tricuspide, 0 m. 105.

Longueur de l’orifice aortique, 0 m. 080.

Longueur de l'orifice pulmonaire, 0 m. 078.

La seconde observation (voir à la fin du chapitre le ne 89 de 1898, Baudelocque) est celle d’une femme de 40 ans, Vilpare, qui, à son 7° accouchement, présenta une rupture utérine assez vaste pour permettre au fetus de passer dans la cavité abdomipale. Malgré une laparotomie avec hystérectomie abdominale totale, Mme C. A..., mourut deux jours après l’accouchement et la mensuration de son cœur nous a donné ces résultats :

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Epaisseur du ventricule gauche, 0 m. 015.

Epaisseur du ventricule droit, 0 m. 005.

Longueur de l’orifice mitral, O0 m. 09.

Longueur de l’orifice tricuspide, 0 m, 10.

Longueur de lorifice aortique, 0 m. 065.

Longueur de l'orifice pulmonaire, 0 m. 065.

La troisième observation est relative à une pauvre femme, secundipare ct âgée de 39 ans, qui accoucha de deux jumeaux et qui mourut d'infection le 4 mars 1898, 8 jours après son accouchement. Les dimensions de son cœur sont les suivantes :

Epaisseur du ventricule gauche, 0 m. 043.

Epaisseur du ventricule droit, 0 m. 004.

Longueur de l’orifice mitral, 0 m. 093.

Longueur de l'orifice tricuspide, 0 m. 13.

Longueur de l’orifice aortique, 0 m. 074.

Longueur de l’orifice pulmonaire, 0 m. 075.

Si nous considérons les dimensions des divers orifices auriculoventriculaires et artériels de ces trois cœurs, nous voyons qu’elles sont normales, sauf pour le dernier cœur où l’orifice tricuspide est dilaté. Si nous examinons ensuite l'épaisseur de leur ventrieule gauche, qui est de 0 m. 010, pour le premier, de 0 m. 015 pour le second, de 0 m. 013, pour le troisième, nous constatons avec plaisir qu’elle ne dépasse pas le chiffre de 0 m. 15 donné comme moyenne par Testut ; elle n’atteint même ce chiffre que dans la seconde observation ; elle n’est dans la troisième que de . 0 m. 13 ; dans la première enfin elle n’est que de 0 m. 010 : chiffre donné par Bizot comme mesure constante de l'épaisseur du ventricule gauche normal. Nous n'avons donc même pas besoin d'invoquer à notre secours les modifications d'épaisseur en plus ou en moins que l'arrêt du cœur en diastole ou en systole peut apporter à l’appui de notre opinion.

Nous ferons remarquer que les femmes qui nous ont fourni ces documents sont des multipares et ont un âge qui pourrait leur permettre de présenter de l’hypertrophie. De plus, point important, aucune d’entre elles n'avait d’albumine.

Enfin, nos mensurations ont été prises. nous le répétons, avec un soin méticuleux ; elles se rapportent toutes à des femmes qui ont succombé rapidement à des causes inattendues ; c’est dans des cas semblables que l’on peut recueillir des renseignements absolument certains sur l’état du cœur des femmes enceintes.

Les seuls cas où l’on puisse constater une augmentation notable de l'épaisseur des parois cardiaques se rapportent à quelques femmes cardiaques devenues enceintes et à des albuminuriques.

Nous citerons comme exemple les mensurations que M. Champetier de Ribes a bien voulu nous laisser prendre sur le cœur d’une femme morte d’éclampsie dans son service trois jours après l'accouchement, et dont l'observation, que nous devons à l'amitié de son interne M. Cowlaire, sera relatée plus loin (voir l'observation 247 de 1898, service Champetier).

Epaisseur du ventricule gauche, 0 m. 020.

Epaisseur du ventricule droit, 0 m. 008.

Epaisseur de l'oreillette gauche, 0 m. 003.

Epaisseur de l’oreillette droite, 0 m. 0015.

Longueur de l’orifice mitral, 0 m. 86.

Longueur de l’orifice tricuspide, 0 m. 010.

Longueur de l'orifice aortique, 0 m. 069.

Longueur de l’orifice pulmonaire, 0. 071.

Nous avons bien affaire ici à une hypertrophie cardiaque. Mais l’albuminurie de la femme qui en était atteinte indique l'obstacle

qu’opposaient à la circulation les lésions de ses reins et explique

assez l’hypertrophie de son ventricule gauche, pour que nous n’ayons pas besoin d'y insister.

9° Pesées. — D’après Blot, le poids du cœur serait de 220 à 230 grammes chez la femme non enceinte, et de 292 grammes chez la femme enceinte.

Pour Testut, il serait, en dehors de la grossesse, de 260 grammes chez la femme de 15 à 30 ans et de 272 grammes chez la femme de 30 à 50 ans.

Si nous voulions rapprocher ces deux données, nous ne pourrions pas nous faire une opinion exacte du poids du cœur. Il est probable que Blot, pour établir sa moyenne, s'est servi de cœurs que des lésions rénales ou cardiaques plus ou moins méconnues avaient hypertrophiés ; il faut aussi faire la part de l’état physiologique (diastole ou systole) où se trouve l'organe central de la circulation au moment précis où il cesse de battre, de la plus ou moins grande quantité de sang que ses parois peuvent alors contenir. Par suite, son poids ne peut pas être fixé d'une manière immuable ; on ne peut davantage considérer comme hypertrophié un cœur qui pèse 240 à 250 grammes, on ne peut pas trouver exagéré le chiffre de 245 grammes rencontré par Léhlein chez neuf malades.

En 1881, M. Letulle a rapporté six observations de femmes à terme, dont l’autopsie n’a révélé aucune lésion cardiaque macroscopique et a donné les résultats suivants :

lcas. — P. du cœur : 250 grammes (45 ans).

2 cas. — P. du cœur: 250 grammes (Eclampsie). 3e As. — P, du cœur : 220 grammes.

Be cas. — P. du cœur : 225 grammes.

5e CAS. — P. du cœur : 190 grammes.

6° cas. —.P, du cœur: 2143 grammes,

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Le poids moyen de ces six cœurs est de 233 grammes, c'est-àdire de trois grammes supérieur au poids normal du cœur de la femme enceinte indiqué par Blot. En outre, dans le premier cas, il s’agit d'une femme qui a dépassé l’âge adulte ; dans le second, nous avons affaire à une éclamptique. Il n’y a donc rien d’étonnant que le cœur de ces deux femmes présente un poids un peu supérieur à celui des autres. Enfin, dans les quatre dernières observations, le cœur est loin d'atteindre le chiffre de Blot, le cœur est petit.

Les recherches faites dans le même ordre d'idées par M. Vinay, lui ont donné une moyenne de 227 grammes calculée d'après l’ensemble de neuf femmes mortes d'une cause sans action sur le

L CŒUT.

Les résultats de M. Letulle et de M. Vinay sont d’une autorité indéniable. Nous apporterons après eux quelques faits qui ne peuvent que corroborer leurs conclusions. Nous avons eu la chance de pouvoir examiner quatre cœurs dans le service de notre maître et un dans le service de M. Champetier de Ribes ; nous avons de plus trouvé dans les Archives de la clinique Baudelocque une observation de 1892 qui n’est pas des moins importantes. L’autopsie a, dans ces différents cas, donné les chiffres suivants (1):

1° No 33, Baudelocque 98. — P. du cœur: 208 grammes (Femme morte d’hémorrhagie par décollement prématuré du placenta). 2° N° 89, Baudelocque 98. — P,. du cœur : 235 grammes (Femme

morte de rupture utérine), 3° No 323, Baudelocque 98, — P. du cœur: 280 grammes (Femme morte d'infection).

Le No 247 de 98 (service Champetier). — P, du cœur : 270 grammes (Eclampsie)

(1) Voir ces 5 observations à la fin du travail.

50 No 514, Baudelocque 98. — P. du cœur : 320 grammes (Grande albuminurique. Rétrécissement mitral, asystolie).

La lecture de ces faits se passe de toute explication. — Elle vient d’abord à appui de cette assertion de Letulle et de Vinay : que

les femmes qui ont succombé à une affection sans retentissement .

sur le cœur, telle que la tuberculose pulmonaire, l'hémorrhagie cérébrale, l'hémorrhagie utérine par décollement prématuré du placenta (observation 33, Baudelocque 98), la rupture de l’utérus (observation 89, Baudelocque 98), ne présentent pas uncœur dont le poids soit au-dessus de la moyenne.

Le poids exagéré de 292 grammes, que Blot prétend avoir trouvé en pesant le cœur de femmes mortes enceintes, ne prouve nullement que la grossesse produise l’hypertrophie cardiaque, que l’état de gestation soit la cause directe de cette augmentation de poids.

De ce fait que l’autopsie de quelques femmes enceintes ou récemment accouchées a permis d'observer un cœur hypertrophié, il ne s’en suit pas que toutes les femmes enceintes aient un cœur semblable ; on n’a eu qu’un seul tort, celui d’'ériger en loi générale les résultats d'observations qui sont en minorité réelle, et de conclure à un enchaînement de cause à effet qui n'existe pas ainsi que nous espérons l'avoir démontré.

Avec M. Vinay, nous mettrons absolument à part :

10) Les femmes mortes de septicémie Pbuerpérale (observation personnelle déjà citée, n° 323 de 98), cas dans lequel l’action de l'infection sur le myocarde peut déterminer l’hypertrophie.

2°) Les femmes atteintes de Zésions valvulaires, lésions qui provoquent presque toujours l’hypertrophie des cavités cardiaques situées en amont, et qui, à la longue, surtout lorsqu'il y a stase dans la grande circulation et asystolie vraie, entraînent