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Bien que, d’après Duroziez, le retard de la menstruation soit moins grand pour les cardiopathes qui sont devenues enceintes que pour celles qui n'ont pas eu d'enfants, ce retard existe néanmoins, Car on sait qu’en France la fonction menstruelle s’établit en moyenne de 12 à 14 ans.

Les observations de cardiaques devenues enceintes, que nous avons recueillies pour notre thèse, nous permettent d'affirmer que l'établissement de la menstruation est presque toujours retardé. C’est ainsi qu’au lieu de 12 à 14 ans, nous trouvons 15 ans, 16 ans, 17 ans, 19 et même 20 ans (voir le résumé de ces cas à la fin du chapitre).

Lorsque le flux menstruel s’est montré pour la première fois, son retour mensuel est loin.d’être régulier. Tantôt les règles reviennent tous les jours, toutes les trois semaines ou toutes les 6 semaines. Quel que soit le genre de cette irrégularité, d’après Duroziez, elle serait remarquable chez les cardiopathes, surtout chez celles qui n’ont pas eu d'enfants, tandis qu’elle ne se présenterait que chez la moitié du nombre de celles qui ont été enceintes. Sans établir de proportions, et si nous comparons les tableaux 4 et 2 qui sont à la fin de ce chapitre, nous pouvons dire que chez les cardiopathes enceintes, l'irrégularité des règles est assez souvent observée, mais que la fréquence de ce phénomène n’est pas aussi grande que celle du retard dans l’établissement de la fonction menstruelle. Enfin, les règles peuvent être plus abondantes que normalement. C’est ainsi que, chez une femme observée à la clinique, elles duraient toujours au moins 8 jours, parfois trois semaines ; elles étaient très abondantes et précédées de douleurs assez aiguës (voir obs. n° 268 de 1898, Baudelocque, déjà citée).

L'établissement des règles et la fonction menstruelle sont, en

résumé, très fréquemment troublés. Lorsqu'une grossesse survient, les règles, selon Duroziez, persisteraient parfois pendant une partie de la gestation. Nous ne pouvons admettre cette opinion, Car nous savons aujourd'hui qu'à partir du moment de la fécondation le flux menstruel est complètement interrompu jusqu'au retour des couches. Ce que Duroziez et quelques auteurs ont pris pour des ménorrhagies ne sont que des métrorrhagies, même lorsque leur apparition coïncide avec l’époque menstruelle.

IT° Métrorrhagies.

Les cardiopathes enceintes, ainsi que nous l'avons montré dans le chapitre précédent, sont prédisposées à toutes les sortes d'hémorrhagies : aux épistaxis, aux hémoptysies, mais aussi à des métrorrhagies survenant pendant la grossesse, à des hémorrhagies importantes accompagnant l'avortement ou l'accouchement prématuré et plus graves que les dernières, enfin à des hémorrhagies utérines survenant pendant le travail ou après l’expulsion du fœtus, avant ou après la délivrance,

1° Pendant la grossesse. — Pendant la gestation proprement dite, les métrorrhagies sont loin d'être rares. Sont-elles produites par l’insertion vicieuse du placenta, et c’est le cas le plus fréquent, par une métrite hémorrhagique, par une cardiopathie ou par toute autre cause ? Le diagnostic différentiel n’est pas aussi difficile qu'on le croit généralement, même pour l’insertion vicieuse. M. Pinard a, en effet, établi très nettement que l'insertion vicieuse peut être reconnue, même avant toute hémorrhagie, aux 5 caractères suivants : 40 Lorsque chez une primipare la tête n’est pas engagée après le 7e mois, et que le palper abdominal perçoit une résistance caractéristisque en abaïssant la

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tête ; 2 lorsqu’au toucher vaginal, on rencontre un repli circulaire pouvant faire croire à une dilatation qui parfois n'existe pas; 3 lorsqu'il y a déplacement, surtout déplacement latéral du CO, A lorsqu’au toucher le doigt perçoit une inégale épaisseur du segment inférieur, c'est-à-dire lorsque l'épaisseur du segment inférieur qui sépare le pôle fœtal du doigt est variable en différents points ; 5° Lorsque le doigt indicateur, introduit dans le cul-de-sac postérieur, perçoit le pouls d'Ossiander.

L'absence de tus ces signes pourra faire penser à une cardiopathie. Toutefois, les relations de métrorrhagies survenant pendant la grossesse, et à propos desquelles on a pu incriminer l'influence d’une maladie de cœur, sont rares et non probantes ; nous dirons donc, avec M. Oui, que l'influence des lésions cardiaques sur les métrorrhagies de la grossesse n’est pas bien établie.

Quand ces métrorrhagies ont lieu, elles sont ordinairement peu importantes. Iln’en est plus de mème lorsqu’apparaissent les contractions utérines, et lorsque le fœtus à été expulsé.

9 Pendant le travail. — Pour M. Porak, l’hémorrhagie survenant au début du travail serait parfois un phénomène précurseur de l'expulsion du fætus ; elle coïnciderait alors avec la mort de l'enfant ou avec des altérations du placenta.

3 Après l'expulsion du fœtus. — Cest lorsque l'utérus est vide de son produit de conception que les métrorrhagies sont le plus fréquentes. Ellessontle plussouvent observées immédiatement après l’expulsion du fœtus ; elles sont dues peut-être à la stase, surtout lorsque la stase du sang de la grande circulation est provoquée par l’asystolie, par l'inertie cardiaque si l'on peut s’exprimer ainsi. En tout cas elles relèvent presque toujours du défaut de rétraction complète et générale de l'utérus fatigué par un long