rQ RP ESS ES JN le plan de la maison

Logements insalubres. où mieux Décès par maladies dans une feuille spéciale.

contagieuses...,...

Décès autres, ...,....

NAISSANCES. re

Description de l'immeuble.

Propriétaire :

Rue nA

Longueur de la façade Profondeur Superficie Entrée Nombre de corps de bätiments État du sol :

Nombre de cours , 2 Superficie :

Combien ?

Combien ont des W.-C.

Logements......:.... { Combien n'ont pas pas de W.-C. La colonne de descente est-elle branchée directement à l'égout ?

{ Combien ?

| Quand sont-elles vidangées ?

Où est leur ouverture ?

Dans chaque appartement ?

Quelle eau ?

Combien n'en ont pas ?

Puits :

Dans chaque appartement ÉTÉ R eee | Combien n’en ont pas ?

Où déversent-ils ?

Nombre d'étages :

— de logements: — d'habitants :

Nombre de pièces habitées prenant jour sur des courettes

. Époque de la construction de la maison :

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Désinfections.