LL

est cette fois très marquée, A à bn d'un demi-centimètre du limbe.

Dépoli de l'iris. — La surface irienne a perdu son billes. et prend une teinte grisâtre, a contraste avec l’éclat du côté opposé. Fo , -

Pupille. — Petite, out mal à la lots se seen

.dilater lentement par l’atropine, parfois même se dilatant irré-

gulièrement, quand des adhérences commencent à se former entre le bord pupillaire et la face antérieure du cristallin.

Quant aux troubles des milieux, voire même les dépôts, le. plus souvent ils sont inexistants comme à la face postérieure de la cornée, ou inappréciables à cause de la cataracte, opacités du cristallin, troubles du vitré. Cependant, il existe quelquefois de véritables dépôts inflammatoires, qui viennent peu à peu encombrer le champ pupillairé; et ne se résorbent que lentement.

Évolution. — La marche de l'affection est assez variable, sa dise est en général d’une à deux semaines; le pronostic est presque toujours grave; malgré un traitement sévère, des synéchies ne manquent guère de se produire, UE, même déterminer une séclusion pupillaire complète, et s'opposant parleur seule présence à toute possibilité d'intervention sur la cataracte. Souvent il existe, en plus, des troubles du vitré qui persistent après la guérison des phénomènes inflammatoires ; les. projections lumineuses sont mauvaises; la fonction de HER est très gravement compromise. Enfin, l’irido- -cyclite peut.

provoquer une baisse telie de la tension oculaire qu'il en résultera une véritable phtisie du globe.

FORMES CLINIQUES. — Forme aiguë. — C'est celle que nous venons de décrire.

Forme subaiguë. — Elle se caractérise par une intencité

beaucoup. moindre des symptômes : injection ciliaire modérée, sensibilité de la région ciliaire à la pression, douleur spontanée peu marquées.

. Cependant, là encore, l'apparition de Synéchies postérieures est le terme habituel de cette forme.

Traitement. — 11 consistera essentiellement en l'application de compresses chaudes, renouvelées trois ou quatre fois par

FIDIS,TaRRs

jour et la pose de ventouses scarifiées au niveau de la tempe. De plus il faudra prescrire des instillations répétées d’atropine dans les cas les plus habituels où le tonus est le plus abaissé, ou de pilocarpine dès que celui-ci, au contraire, est supérieur à la normale.

L'on peut enfin, dans les formes graves, avoir recours aux injections intra-veineuses de néo-salvarsan ou encore d’or colloïdal dans la chambre antérieure après enlèvement d’une quantité d’humeur aqueuse égale au liquide, que l’on va in- jecter. Dans trois cas d’ ileères de la cornée avec hypopion,

nous avons obtenu de très bons résultats avec semblable « méthode ; l'or colloïdal est toujours fort bien supporté. C'est ainsi 4e toutes les injections que nous avons faites sur le lapin n’ont donné lieu à aucun accident.

2. — Réaction sympathique. — C’est une véritable irido- eyclite, réagissant sur l’œil sain.

Elle est caractérisée, du moins, pour l’œil traumatisé, par . un ensemble de symptômes que nous venons de décrire assez . complètement; mais le point capital de la séparation très nette entre ces deux syndromes inflammatoires est l'apparition de

troubles visuels du côté de l’œil sain.

Par ailleurs, c’est une complication très importante à con- | naitre au cours des cataractes traumatiques. Elle modifie de considérablement le pronostic fonctionnel de l'organe blessé et exige un traitement DOME, sur lequel nous reviendrons

- tout à l'heure.

Symerômes. — Période de début. — Là encore, le début est difficile à préciser, surtout quand la réaction sympathique apparaît dans les premiers jours qui suivent la blessure. Cependant, c’est en général vers le troisième ou quatrième jour que l’œil sain, commence à réagir, plus exceptionnellement vers le cinquième, neuvième ou dixième jour.

Dans les premières heures, l'œil traumatisé est le siège

L> Dan inflammation étendue à la cornée et à la conjonctive et il faut attendre, que pareille inflammation soit calmée pour donner la description clinique propre à Îa réaction sympathique.

Période d'état. — Elle est en général constituée au bout de

eee dix à quinze jours, au moment où linflammation post-traumatique est-à peu près calmée. :

L'étude clinique nous permet de reconnaitre des symptômes fort différents, d’une part, du côté de l'œil traumatisé, de l’autre, du côté de l’œil sain. Sans doute ces derniers symptômes sont loin de se présenter toujours avec des caractères très marqués ; cependant, dans la majorité des cas, ils sont assez constants dans leur Lo l’ensemble clinique varie peu d'un blessé à l'autre : l'intensité seule différencie les formes. | a

a) Troubles du côté de Pœil t traumatisé.®— Ils appartiennent essentiellement aux syndromes de Lirid aie tte mais à un degré cependant beaucoup plus accentué que dans la forme que nous avons décrite, répondant pins à un type suraigu d’irido-cyclite. |

Les signes sont donc caractérisés par de Le douleur spon- À tanée, dé la douleur à la pression, de l injection périkératique, du larmoiement et de la photophobie.

La douleur spontanée, tout en restant cohboie et lanci- À nante, est exaspérée par des crises paroxystiques apparaissant < deux à trois fois par jour, durant de dix minutes à une ou deux heures. D’autres fois, surtout si l'opération est différée, les signes de la douleur vont se modifiant et prennent un Ca-. raclère plus, aigu. Elle s'accompagne fréquemment d’irradiations douloureuses, pouvant s'étendre assez loin, gagnant 1e conduit auditif externe, ou le congénère.

La douleur à la pression est souvent peu accusée et limitée en un point de la région ciliaire. ol

La photophobie manque souvent, du fait ce la Appre ï de la vision.

Le larmoiement est, au contraire, assez intense.

L'examen oculaire permet. de s’assurer que la chambre antérieure et l’iris ne présentent pas de modifications appréciables.

La tension oculaire est, d’ habitude, diminuée.

b) Troubles du côté de l'œil sain. — Ce sont encore des signes d'irido-cyclite, mais plus atténués. Leur début est précoce. Ils remontent aux 36 ou48 premières heures qui suivent la blessure.

(Re re LEnE ; ; MAD de À Les symptômes caractéristiques sont : le larmoiement, la

photophobie, la gêne à la lecture, une légère baisse de l’ acuité visuelle. s

Get ensemble oiabel est loin d’être toujours au one hé des symptômes peut faire totalement défaut ou n’apparaître que tardivement. | |

La photophobie est le signe le plus fréquemment observé. Toujours assez marquée, elle est encore augmentée pag le passage à la lumièrevvive. | |

Le larmoiement est le plus souvent en rapport avec la photophobie. Il est plus acentué après la lecture ou le travail qui réclament une attention prolongée, ou sous l’action d’une vive lumière.

La baisse de Louis le est toujours légère, 1, 2 ou 3/10 ; exceptionnellement & ou 5/10. >

L'examen oculaire ne fournit : aucun renseignement ; le globe n’est pas injecté, n est d siège d’aucune douleur spon- tanée ou provoquée. :

Cependant, il est ieontestable que l'œil sain est le siège de phénomènes réactionnels. Ce qui le prouve, c’est que, tant qu on n’aura pas recourü à l’ablation de l’œil traumatisé, les signes de réaction sympathique résisteront à tous les traite-

ments. Au contraire, dès l'opération pratiquée, ils s’amendent

rapidement ; seule l’acuité visuelle met quelques semaines à

| retrouver son intensité normale, parfois même elle reste sta-

tionnaire.

Evolution. — Elle est pe à résumer. La réaction sympa-

thique persistera pendant de longs mois, sans subir la moindre

atténuation dans ses symptômes. Elle provoque néanmoins

lentement une baisse de l’acuité visuelle ; abandonnée à ellemême, elle pourrait ainsi tardivement amener la cécité.

- Traitement. — I] peut être médical, pendant quelques semaines tout au moins et consiste alors essentiellement en compresses chaudes et collyres à l’atropine. Mais dès qu'on aura constaté l’inefficacité du traitement’ l'acte opératoire

s'impose sans hésitation.

Trois. méthodes sont alors en présence : la névrotomie, l’énucléation, l’éviscération par voies sclérale.

CPE h Lire L’énucléation et l’éviscération sont, à notre avis, les opérations de choix. Elles peuvent être faites sous l'anesthésie générale où sous l’anesthésie locale. |

La névrotomie a le gros avantage de conserver intact le globe oculaire, mais, par contre, elle ne met pas l’œil sain à l'abri d’une nouvelle poussée irritative. Elle oblige donc à surveiller lé malade quelque temps encore après l'intervention. En. dér- ” nière ressource il restera l'énucléation ou l’éviscération.

3. — Ophtalmie sympathique. — Bien que certains auteurs prétendent ne l'avoir jamais rencontrée dans les blessures du. globe, l'ophtalmie sympathique n’en a pas moins été constatée d’une façon indiscutable. Hâtons-nous de dire cependant qu’elle est d’une extrême rareté. Dans une statistique du centre ophtalmologique de la XVI° région, publiée par M. le professeur Lagrange, sur 2.554 blessures intéressant le globe oculaire, il n’a été vue, que 5 cas d'ophtalmie sympathique. Dans une enquête faite par M. Morax il n a été possible à cet auteur,de relever, parmi tous les blessés de guerre, que 39 cas d’ophtalmie sympathique, dont 31 par projectiles intra-oculaires de guerre et 3 post-opératoires. Parmi tous ces cas publiés, un seul cas serait susceptible de nous intéresser, mais il est survenu sur un œil opéré de cataracte traumatique ayant présenté un pro-lapsus irien. Il appartient donc plus exactement aux complications des suitès opératoires de la cataracte qu aux complications mêmes de celle-ci. as <

N'ayant pu, ainsi, relever aucun cas d’ophtalmie sympathique au cours d’une cataracte traumatique de guerre non opérée, nous jugeons inutile de donner une description nouvelle de l’ophtalmie sympathique, puisque nous n’aurions aucune remarque intéressante à faire en ce qui concerne l’étude clinique. | Cependant, nous croyons utile de Appalo qu à côté du traitement opératoire il existe un traitement médical par. le mercure ou l’arsénio-benzol,qui semble, chez les blessés de guerre, avoir donné quelques résultats. |

Il est donc rationnel de l’employer avant d’avoir recours à Pénucléation.

A0 Lt

Æ Il. — GLAUGOME ET PHTISIE DU GLOBE.

Ayant résumé par ailleurs tout ce qui nous semblait intéres- Sant à dire sur les lésions mécaniques du vitré, de la rétine et de la choroïde, il ne nous reste plus à étudier que les complications résultant de la modification du tonus oculaire : le glaucome et la phtisie du globe.

C’est d’ailleurs dans les cas,où se manifeste de hypertension oculaire, que le traitement des cataractes subluxées mérite quelque attention. Nous y reviendrons en temps utile au cours de notre étude sur le glaucome. À

1. — Glaucome. — AU les [observations de cataractes traunes qu’il nous a été Rens de rassembler dans ce travail, nous n’avons pu relever qu’un seul cas de glaucome. Morax, dans les Annales d'occulistique, dans un hole sur le glaucome secondaire aux blessures du globe avec éclat intra-oculaire, donne deux observations de glaucome survenu sur des yeux cataractés. ;

D'autre part, Sur un, millier de blessés ue il n’a observé que cinq cas de glaucome. Tout en reconnaissant la nécessité d’être tOjours prémuni contre semblable complication, il ne faut donc pas en exagérer la fréquence.

Un fait, avant tout, mérite d’être bien mis en valeur : l'affection passe souvent inaperçue, parce qu’elle se révèle par des signes moins accentués que ceux décrits couramment. La ‘présence. de la cataracte, si l'attaque de glaucome survient avant l'intervention, supprime toute une série de symptômes, tels que : la baisse de la vision, le rétrécissement du champ visuel, etc... En outre, dans les formes aiguës, des erreurs de diagnostic peuvent se présenter, comme nous l'avons déjà mentionné, äu moment de l’étude clinique des cataractes par contusion par exemple. |

Pour affirmer le glaucome et le dépister à pe il faut avant tout y penser toujours et, ensuite, instituer de pratique courante, chez tous les blessés du globe oculaire, la prise métho-

Rap

dique de la tension oculaire au tonomètre, dès que la moindre modification est constatée dans l’état local. Reu

Le glaucome, dans les cataractes traumatiques, peut se présenter sous trois formes différentes : forme aiguë, forme subaiguë, forme insidieuse. Nous les décrirons successivement les unes après les autres. |

Forme ei — C'est de beaucoup la du table à reconnaître. à

Cependant son début, est encore trompeur. Elle est surtout caractérisée par des douleurs oculaires et péri- -orbitaires, survenant d’abord par crises et allant en s’accentuant chaque jour.

Il ne faut guère compter à ce moment sur d’autres symptômes

que sur l'élévation de la tension intra-oculaire. Parfois, cependant, dans des cas plus nets, peut-on remarquer que la cornée

est légèrement troublée'à son centre, que la pupille est un peu. plus dilatée que celle du côté opposé et réagit mal à la lumière.

Finalement se produit l'attaque aigué, où les douleurs péri-

orbitaires deviennent presque intolérables. Les autres symp-

tômes sont : injection ciliaire vive, cornée trouble, dilata-

tion pupillaire, tension très élevée au tonomètre, où l’on peut

arriver à trouver 35, 40, 60, 70 millimètres de mercure. Par un traitement approprié à la pilocarpine, on obtient

‘assez facilement une disparition des douleurs, la tension elle-

même s’abaisse légèrement. Cependant, après un calme passager, l'attaque se reproduit, suivie d’une nouvelle et, enfin, sur-

vient la cécité si une intervention n’est venue quelque peu modifier le pronostic.

Diagnostic. — Le glaucome peut être confondu avec les phénomènes inflammatoires communs à toute plaie pénétranté du globe. Il peut l'être, à plus forte raison, avec l’irido-cyclite, surtout dans sa fürtae aiguë. La prise de É tension est le point capital qui permet d’éliminer l’une ou l’autre de ces affections.

Dans l'irido-cyclite l’hypotension est la règle avec constriction de la pupille. | ee

Si dans lès premières heures qui suivent toute plaie pénétrante avec cataracte il y a légère hypertension, celle-ci cède

rapidement les jours suivants sans même qu’il y ait eu besoin ‘d'appliquer un traitement approprié.

— M — | Traitement. — Il importe avant tout de rechercher par La radiographie et d'extraire le corps étranger, cause si fréquente d'hypertension. L’ opération de cataracte est en outre à pratiquer d'urgence. On peut espérer par elle. l’atténuation des phéno-

mènes glaucomateux. Néanmoins, dans les observations que nous avons pu relever, elle ne semble avoir en rien modifié l’évolution du glaucome. L’iridectomie reste dès lors l’opération rationnelle. Dans le cas cité par Morax elle a eu raison des attaques glaucomateuses, ramenant la tension à la normale. Malheureusement, la vision est restée inférieure à 1/20 avec ou sans verres; il est vrai qu'il s’était écoulé deux mois et demi entre l'entrée du malade à l'hôpital et le moment de l’opération. Tout en reconnaissant que chez les blessés opérés de la cataracte, beaucoup ont une vision très réduite, il y a tout lieu

de penser, qu’une intervention d’iridectomie pratiquée dès le début des accidents glaucomateux, peut couper court à laccès et n° amener qu ‘une baisse de vision insignifiante.

En terminant, remarquons qu'une iridectomie glaucomateuse êt l’opération de cataracte penvent être combinées sans inconvénients. IX |

Forme subaiguë. — Elle est caractérisée uniquement par des

douleurs PRET et l’élévation de la tension oculaire ; en outre, il n’y a plus lieu de différencier un stade prodromique

et une attaque de glaucome franche.

La cornée ne présente aucune opacité, la réaction ciliaire manque le plus souvent; quand elle existe elle est très peu marquée. Les douleurs A res s ’installent progressivement par accès intermittents, elles sont vives mais jamais n’atteignent le degré d’exaspération rencontré dans la forme précédente. Quant à la tension, elle est marquée au tonomètre par des shitires évoluant autour de 40 millimètres de mercure.

Sous l'influence de la pilocarpine 2e phénomènes douloureux s’amendent, la tension baisse quelque peu pour remonter par la suite, dès‘que cesse le traitement médical.

Abandonnée à elle-même, cette forme évolue, elle aussi, vers la cécité.

Diagnostic. — Les douleurs péri- Éorbitartes peuvent être at-

tachées à toute autre cause que le glaucome. Seule la prise du tonus évitera de commettre une erreur possible. |

. Traitement.—Il est identique à celui dela forme précédente. Cependant les résultats obtenus par l’iridectomie sont moins constants et souvent il y a lieu de reçourir à la trépanation bien \ que ses résultats soient très inconstants.

Forme insidieuse. — Si déjà, dans les formes que nous 1 venons d'étudier, la symptomatologie était singulièrement réduite, ici elle est limitée à peu près à un seul symptôme : l'hypertension.

- Il est dès lors certain qu’elle POUR passer inaperçue chez tout blessé oculaire où la tension n’aura pas été prise systématiquement, non seulement dans les premières semaines qui suivent la blessure, mais encore; par la suite à des intervalles

réguliers. { |

Fe tension oculaire qui est ainsi la clé de voûte de cetle

! forme atteint des chiffres légèrement inférieurs à ceux indi- qués précédemment. Elle est marquée au tonomètre vers 35 millimètres de mercure. RENE S

Évolution. — Elle se fera vers la/cécité si aucune intervention n'est venue modifier le pronostic. à

Très fréquemment, du reste, cette forme du glaucome passe complètement inaperçue jusqu’au jour où l'intervention ayant été pratiquée, on s'étonne, par la suite, malgré la correction del aphakie; de trouver une vision Re à 1/20, alane qu’il n'existe aucune lésion/du vitré ou de la rétine. |

C’est alors seulement que le glaucome pourra être soupçonné | et reconnu à la prise de la tension oculaire. |

Glaucome et subluxation du cristallin. — La subluxation du cristallin s accompagne très souvent d’hypertonie du globe; plus que jamais il y aura lieu dans ces cas de surveiller la tension; même si l’hypertonie est légère, l'extraction pourra être onu pratiquée, bien qu’elle se présente toujours dans des conditions peu avantageuses. L’on s’en rapportera par ailleurs aux indications de traitement, que nous avons données pour chacune des formes étudiées.