TL. — PÉRIODE DE DÉBUT

Chirurgie d'urgence. — Elle s'adresse exclusivement aux plaies pénétrantes. Elle vise un double but : l'extraction du corps étranger, la protection de La plaie contre les germes : venus de l’extérieur. t 8 a) Extraction du corps. étranger. — Après recherche de l'éclat par des moyens appropriés, le traitement d'urgence se limite dans ce cas à l’extraction, à l’aide de l’électro-aimant. : Technique. — La plus simple, est la suivante : on fait agir le gros électro-aimant pour attirer l'éclat vers la partie externe du globe. Une boutonnière sclérale faite immédiatement ‘au-dessus du droit externe, comme le conseille Kalt, permettra l'introduction de la pointe du petit électro-aimant de Dor, ou, à défaut, la pointe d’un simple clou dont la tête est Antte quée. contre le noyau du grand électro-aimant. Dès que le

+ — 60 — ag corps étranger est extrait, suture selérale et conjonctivale pansement. HAE AN

Il ne faut pas croire que cette extraction à l’ électro- aimant ne peut donner des résultats que dans les tout premiers jours, qui suivent la blessure. Elle peut être tentée beaucoup plus tardivement, quinze et vingt jours après le traumatisme, avec des chances de succès beaucoup moindres. : POUR NE

b) Protection de la plaie. — En général, les plaies pénétrantes dans les cataractes traumatiques sont si petites, qu’elles ne nécessitent aucun traitement approprié. Cependant, quand la plaie est large, avec enclavement de liris À issue de masses cristalliniennes, une intervention devient nécessaire pour réséquer iris et masses herniées ; on peut avoir heureusement recours à un sd Lt A rie

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a) Traitement médical. — Pour toutes les autres Éatiractes. . dès l’instant où les premières manifestations inflammatoires apparaissent jusqu'au moment, où l'œil aura perdu toute trace d’irritation, le traitement reste purement médical, sauf l'apparition de complications, sur le compte desquelles nous nous sommes suffisamment expliqué. AE]

Pendant toute cette période, d’ailleurs, il itapokiére pour: Je | traitement à préconiser de se Piepecnper sans cesse de l'état dé tension du globe, en se rappelant, que l'hypertension peut être le seul signé d’un glaucome à forme insidieuse, tandis que l'hypotension est souvent le premier symptôme d'iridocyclite. | : | k

Les soins à prescrire ne diffèrent en rien des moyens ‘habituels, employés dans les cas d’inflammation du globe les compresses chaudes, les premiers jours sont indiquées pour combattre l'injection ciliaire et les phénomènes irritatifs» dus à la blessure ou à la contusion elle- même. Mais. surtout, l'emploi répété de l’atropine devra être préconisé pour empécher par la dilatation de la pupille l'irritation de la membrane irienne au contact des masses cristalliniennes, et aussi pour

ne ee #.

prévenir une hypotonie excessive pouvant amener finalement une phtisie du globe. \ |

Par contre, il ne faudra pas oublier que l’atropine est ca-

R paie de provoquer l’intumescence dé la lentille et le gonfle-

ment des masses cristalliniennes, et, par là, d'amener une

attaque de glaucome. Il faudra donc la proscrire aussitôt que

le tonus dépassera la normale et la 0 ie au besoin par la

pilocarpine.

En résumé, pendant toute cette période, le traitement se

bornera- à decibaites l'injection ciliaire avec l’usage modéré

de atropine. A b) Traitement chir urgical. — Bien que trop souvent les ré-

tbe. opératoires soient loin d'être aussi brillants, qu’on

pourrait l'espérer, l’opération ne doit pas être systématique-

ment écartée,comme le. Li ile encore‘un certain nombre

| d'ophtalmologistes. | nt 1 FEES

Sans doute, il faut reconnaitre que l'anisométropie est une

gêne Da Lol pour la vision binoculaire, qu’en consé-

quence, le blessé ne saura faire aucun usage de son œil opéré,

‘cataracte ie même.

tant que l’œil sain restera normal. Cependant, -en chirurgie de:

guerre, intervient une considération qui avait ‘rarement attiré l'attention. jusqu'ici : souvent il y a traumatisme simultané des deux yeux et la vision de l'œil non cataracté a été presque

complètement abolie. Si donc le blessé a une chance de retrouver une vision même réduite, c’est à l'intervention seule qu il la devra. ï

Du reste, quand bien même ne ferait-on que mettre un œil én réserve pour l'avenir; quand bien mème l'apparition d'une cataracte secondaire serait assez fréquente pour limiter encore lès succès obtenus, l'opération doit être Mu préconisée

du moment qu’elle est jugée possible, puisqu’en aucun cas ‘

le résultat donné ne sera inférieur à celui provenant de la

Conditions dans lesquelles l'opération peut être pratiquée.

‘ [1 serait néanmoins injuste de reconnaître, qu'un grand nombre de cataractes traumatiques, surtout celles qui ont pour cause la pénétration d'un corps CHRESE ne don pas justiciables d’une intervention. AA

Il ne suffit pas, en effet, que l’œil dons conserve de bonnes projections lumineuses pour décider de lopération. Il faut encore s'assurer de l'intégrité des membranes profondes. Jamais on ne s’entourera à cet égard de trop de précautions. Il faut rechercher à plusieurs reprises le degré de perception des projections lumineuses danstous les sens. C’est là le seul |. moyen d'éviter la découverte post- opératoire de lésions chorio-rétiniennes qui énlèveraient au blessé le bénéfice de tout l'acte opératoire.

L'état de la pupille mérite aussi d’être noté; si des adhé- rences disséminées fixent l'iris à la crSellotee) l’opération doit être différée tant ue celles-c -ci n'auront Pap été définitivement rompues.

Reste enfin à envisager la nécessité. de l’opération dans les cas de luxation et de subluxation du cristallin.

Sans nul doute, elle est à conseiller, quand ce ne serait que comme moyen curatif contre les Sén e d'hy PÉrISeS accompagnant si souvent pareille complication.

Cependant, il faut se rappeler qu’elle se fera toujours dus des conditions défavorables. | LES

Temps de l’opération. — S'il y a désaccord sur la nécessité de l'acte opératoire, en présence d'une cataracte traumatique, il n’en pas de même sur le Remps où cet acte est possible.

Tout le monde reconnait qu’il n’y a jamais intérêt à intervenir précocement. Tant que l’œil est enflammé, tant que la pince fixatrice proyoque même une rougeur d la conjonctive, l’abstention est une règle absolue, dont on ne doit même se

départir que longtemps après la disparition des phénomènes inflammatoires.

/ 63 — | $ à HA 3 , SAR TX

Il est bien entendu qu'il faut aussi attendre la maturité à peu près complète de la cataracte et ceci quelles que puissent être Les raisons invoquées par le blessé lui-même pour hâter l’intervention. Dans certains cas, en effet, nous avons vu des soldats réclamer l'opération. Il s'agissait d'hommes ayant perdu la vision de l’œil non cataracté et attendant l'intervention comme une. déli-

vrance. Parmi eux, les uns étaient faciles à calmer, leur cata

racte était en pleine évolution ; quelques semaines de patience permettraient de répondre à Es légitimes désirs. Tout au contraire, chez d’autres, la cataracte localisée en un point du

“cristallin restait stationnaire et il ne semblait pas que cet état

dût se modifier rapidement, Cependant la vision était à ce point réduite que, - pratiquement, pareil blessé devait être

considéré comme un aveugle et placé dans une maison de réé-

A ducation.

Devant de cemblaliles faits on peut être tenté de se demander, du moment que l'opération doit être écartée, si l’on ne pourrait pas au moins agir pour hâter la maturité de cette dernière.

La discission de la cristalloide Sitétieure serait ainsi uné des

méthodes à préconiser. Voici, par exemple, la technique sui-

vie par Armagnac : l’auteur se sert d’une petite serpette à faible concavité, qu’il enfonce obliquement dans. la chambre antérieure par la périphérie de la cornée; il fait d’abord une incision horizontale en retirant l'instrument. Malheureusement, pareille intervention ne va pas sans quelque danger et on

comprend pourquoi on a hésité à l’employer jusqu ici cou-

ramment. Cependant, ne faudra-t-il pas y avoir recours un

jour ou l’autre dans ces cataractes localisées, n'ayant aucune

tendance à se compléter, alors que la vision de l’autre œil est à peu près complètement perdue et qu'il est impossible de cacher au blessé, que l'extraction de son cristallin pourrait lui rendre une acuité visuelle suffisante pour changer sa situation présente ? Enfin, l'hypotension nettement constatée est une contre-indication formelle à l'intervention.

Méthode chirurgicale. — Le chirurgien à à sa disposition

deux procédés : l'extraction simple, do. combinée, avec

‘de nombreuses variantes dans la technique opératoire.

en EN Ro

-Un principe tonton doit néanmoins "ae le chirurgien

dans sa méthode : limiter autant que possible les dégâts et se

prémunir contre des complications toujours à redouteï ie

une incision cornéenne.

Pendant de nombreuses années l opération de cataracte s’est limitée à ces temps, opératoires : section de la cornée. au cou-

be lancéolaire, iridectomie, discission, extraction. :

: Les critiques, dans cette méthode, ont surtout visé deux

vite importants : la béance de la plaie cornéenne, favorisant l'infection ou la sortie du vitré, la section de l'iris diminuant considérablement le travail normal de la pupille. Par contre,

pareille méthode conserve sur toutes les autres la rapidité de. ‘son exécution. Elle devra être surlout réservée aux sujets DE À

“dociles. | = Pour éviter la béance de la plaie cornéenne on a préconisé le lambeau conjonctival, le pont conjonctival; la suture de la ‘cornée qui permet en outre de renoncer à l’'iridectomie sans craindre une hernie secondaire de liris.

Quant à la discission ou à l'arrachement de le cristalloïde ‘antérieure l’une et l’autre a ses défenseurs, sans + u’il . RO sible. de prendre nettement parti dans le débat. . De même l'emploi de PARU TEU pour évacuer les masses

de la chambre antérieure, n'est pas toujours indispensable bien. que donnant d’excellents résultats. L’expulsion complète peut.

être aussi obtenue par l'emploi Aie de la curette et! de la spatule.

Dès maintenant il nous faut Pa que dans Dh de.

cataractes traumatiques, une fois l'évacuation des masses. cris-

talliniennes terminée ou l'extraction réalisée, on s’apercoit

que le champ pupillaire estencombré par une en Pas plus ou moins épaisse qui va nécessiter à son tour un nouvel, acte

opératoire immédiat où à une date plus ou moins rappro-

chée. é Nous reviendrons sur cette importante question ei nous

.étudierons tout à l'heure les suites opératoires de la cataracte %

traumatique. | État du congénère. — Bien que sous aucun prétexte les lésions constatées sur le congénère ne puissent influencer sur

et — 65 — | VE

le moment de l'opération, il sera cependant toujours intéressant de constater l’état de cet œil, quand ce ne serait que pour déterminer le pourcentage de l'incapacité de travail. Dans les D are que nous publions dans cette thèse : | À

; 4— A. catatacié hr F

Pour compléter ces chiffres nous pouvons donner ceuxindi- qués par Rollet et Velter dans leur rapport à la Société d’ oph- Nos -

79'fois1 | congénère normal :

LUE 0 a tieInt de lésions bénignes Na = : HN) oraves ;-énacléé

Suites opératoires.

Pratiquée dans les meilleures conditions, l'opération, dans les cataractes traumatiques, est loin de donner des résultats identiques pour les raisons que voici:

Il faut craindre tout d’ abord le réveil toujours possible de phénomènes inflammatoires dans un œil longtemps irrité; l'intervention même pratiquée tardivement peut amener Ê retour de symptômes réactionnels parfois méme sous une forme beaucoup plus grave. (frido-cyclite post-opératoire ; glaucome.) | |

L'extraction du cristallin, ensuite, permet l'examen du fond d'œil qui décèlera souvent des lésions insoupçonnées et cela, malgré la constatation préopératoire de bonnes projections ul mineuses dans tous les sens.

Les lésions maculaires, le glaucome insidieux ne sont ainsi souvent dépistés qu'après l’intervention pour une baisse d’acuité visuelle non améliorable par les verres.

- je HN RRg ee | re

Enfin, une dernière raison/la plus importante du reste, vient encore limiter les résultats de l'intervention : c'est: l’opacification de la capsule qu ‘il 0 nous faut étudier plus en détail maintenant. j fe S :

Sa fréquence est extrême dans les cataractes traumatiques, ‘ au point qu'on peut dire, que l’apparition d’une membranule doit toujours être escomptée dans de semblables cataractes dans un délai relativement court.

Pour fixer les idées donnons des chiffres :

Sur 19 cataractes par contusions opérées ; 9 fois, il a été possible de constater une membranule dans un laps de temps de moins d’un an. Pour les 10 autres cas, 5 seulement avaient gardé un champ pupillaire relativement pur, les 5 autres ont été perdues de vue peu après leur opération.

Sur 21 cataractes par plaies penétrantes : 13 fois, |la membranule a pu être constatée, alors que, dans 3 cas seulement, le champ pupillaire est resté pur. 5 cas encore ont été perdus de vue. Non mn Comme l’on pourrait objecter que l’opération favorise l’ap- parition de la membranule, il est facile de montrer, que dans les cataractes, où la résorption s’est opérée spontanément, la membranule n’a pas fait plus souvent défaut. ï

Sur 11 cataractes résorbées, 8 se compliquaient de membraules, 3 seulement, au bout d’un an, avaient conservé unchamp pupillaire clair.

La date d'apparition de la membranule est aussi Srhpotte ne à préciser : elle peut être précoce ou tardive. Cependant il nous sera permis de nous expliquer sur ces deux termes : nous ne voulons pas dire par là, que le début de l’opacification de la capsule ne soit pas contemporain du traumatisme, ce qui semble au contraire tout à fait admissible ; mais simplement, que dans certains cas, la membranule est déjà complètement épaissie quand est pratiquée ‘l'opération de cataracte, tandis que, dans d’autres, elle ne sera constatée qu'à une date ultérieure. , &

D'ailleurs, comme la cataracte elle-même, la membranule peut être se ou moins étendue, localisée en un point du champ pupillaire ou l'obstruant en entier.

# ananen is — Il est d’une importance capitale, puisque en

1 définitive c’est de lui que dépendront pour la plupart du temps les résultats opératoires de la cataracte traumatique.

Deux méthodes sont actuellement préconisées : une mé-

thode préventive, une méthode expectative.

Certains ophtalmologistes, en effet, devant la fréquence de

la’ membranule arrivent facilement à poser le principe, qu’elle

doit survenir dans toute cataracte et nécessiter tôt ou tard une

nouvelle intervention. LE

Dès l'extraction du cristallin réalisée, Le pratiquent la discis-

sionde la cristalloïde postérieure. A plus forte raison agissent-ils dei même dès que la membranule est apparue. Ils se limitent - ainsi, dans la majorité des cas, à une seule intervention. D’autres ophtalmologistes préfèrent intervenir seulement au moment où la chose devient nécessaire, immédiatement après l'opération de cataracte si la membranule est déjà ap- \| parue, ou bien plus tard, quand l opacification de la capsule sera constatée. Et suivant l'épaisseur de la membranule, ils em-

ploient soit l'aiguille serpette du professeur de Lapersonne où

la pince-ciseaux, soit au contraire l’emporte-pièce de Vacher. Sans vouloir prendre parti dans une pareille controverse, nous constaterons simplement, que la membranule mérite dat. “tirér particulièrement l'attention des spécialistes et que si les méthodes actuelles ne sont pas à l'abri de critiques, elles montrent au moins l’importance d’une évolution, la nécessité d’intervenir'contre lopacification de la nd

Nous terminerons en donnant le degré de vision obtenu chez:

les opérés de cataracte dans les premières semaines qui suivent l'intervention après correction par des verres appropriés.

Statistique du Centre ophtalmologique de la IX° région.

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