CÉDULE CINQUIÈME

Serment d' allégeance .

Je, A. B., jure que je serai fidüle et porterai vraie allégeance J Sa Majesté la Reine Victoria.

N. B.— Le nom du Roi ou de la Reine du royaume-uni de la Grande- Bretagne et d' Irlande alors régnant, devra tire inséré, au besoin, en termes appropriés.

Déclaration des qualifications exigées.

Je, A. B., déclare et atteste que j’ai les qualifications exigées par la loi pour être nommé membre du sénat du Canada {ou selon le ras,) et que je possède en droit ou en équité, comme propriétaire, pour mon propre usage et bénéfice, des terres et tènements en franc et commun soecage (ou) que je suis en bonne saisine ou possession, pour mon propre usage et bénéfice, de terres et tènements en franc-alleu ou en roture (selon le cas ) dans la province de la Nouvelle-Ecosse (ou selon le cas,) de la valeur de quatre mille piastres, en sus de toutes rentes, dettes, charges, hypothèques et redevances qui peuvent être attachées, dues et payables sur ces immeubles ou auxquelles ils peuvent être affectés, et que Je n’ai pas collusoi rement ou spécieusement obtenu le titre ou la possession ae ces immeubles, en tout ou en partie, dans le but de devenir memore du sénat du Canada, (ou selon le cas), et que mes biens mobiliers et immobiliers valent, somme toute, quatre mille piastres en sus de mes dettes et obligations.