CÉDULE CINQUIÈME

Serment d'allégeance.

Je, À. B., jure que je serai fidèle et porterai vraie allégeance à Sa Majesté la Reine Victoria.

N. B.—Le nom du Roi ou de la Reine du royaume-unti de la Grande-Bretagne et d’Irlonde alors règnant, devra étre inséré, au besoin, en termes appropr'iés.

Déclaration des qualifications exigées.

Je, À. B., déclare et atteste que ‘’:: les qualifications exigées par la loi pour être nommé membre du sénat du ‘'anada (ou selon le cas,) et que je possède en droit ou en équité, cornme propriétaire, pour mon propre usage et bénéfice, des terres et tènements en franc et commun sorcage (ou) que je suis en bonne saisine ou pret por" mon propre usage et bénéfice. de terres et tènements en franc-alleu ou en roture (selon Le cas) dansla province de la Nouvelle-Ecosse

ou selon le cas,) de la valeur de quatre mille piastres, en sus de toutes rentes,

ettes, charges, hypothèques et recevances qui peuvent être attachées, dues et payables sur ces Immeubles ou auxquelles ils peuvent être affectés, et que je n'ai pas collusoirement ouspécieusement obtenu le titre ou la on de ces immeubles, en tout ou en partie, dans le but de devenir membre du sénat du Canada, (ou selon le cas), et que mes biens mobiliers et immobiliers valent, somme toute, quatre mille piastres en sus de mes dettes et obligations.