CHAPITRE VIII

DES BRUITS DE SOUFFLE DANS l’aNEMIE.

Murmures veineux des jugulaires.

Siège. — Les causes et le mécanisme de ces bruits ont été l’objet de nombreuses discussions. Laënnec les comparaît « au bruit de la mer ou à celui que l’on entend lorsqu’on approche de son oreille un gros coquillage univalve. »

Il crut d’abord qu’ils étaient liés à un état inflammatoire des artères, mais, de nombreuses autopsies lui ayant montré ces vaisseaux entièrement sains, il l’attribue à un spasme des artères.

« Mais, dit-il, la carotide se soulevant à chaque diastole, imprime une petite secousse au muscle, dont le bruit de rotation paraît alors intermittent comme la saccade artérielle et ressemble beaucoup par cela meme au bruit de soufflet... On doit d’ailleurs se défier de la position du sujet; et en lui faisant faire un très-léger mouvement de la tête dans le sens où on explore, ou en la soutenant, ne fût-ce que d’un doigt, on fait sur-le-champ cesser le bruit musculaire ; car le bruit de rotation se manifeste surtout lorsque les muscles se contractent ou tendent à se contracter, et qu’à raison de la position où

18C8 . — Bergeon.

ils se trouvent et de leur antagonisme, ils sont dans un état d’extension qu’ils ne peuvent faire cesser. J’ai quelquefois soupçonné que le murmure continu dont j’ai parlé plus haut pouvait aussi dépendre d’une contraction spasmodique du sterno- mastoïdien et du peaucier, je l’ai quelquefois fait cesser, mais pas toujours, en détendant ces muscles. »

M. Andral place aussi dans les artères tous les bruits de la région du cou. On peut observer, dit-il, sur la même artère le bruit de souffle, soit continu, soit intermittent. «Une des variétés les plus curieuses de ce bruit, estcellequi rappelle tout à fait le bourdonnement d’une mouche. »

C’est aussi dans les artères que M. Bouillaud place ces bruits qu’il comparait à celui que fait entendre le jouet connu sous le nom de diable. Selon ce même auteur, on l’observerait plus souvent à g*auche qu’à droite.

On admettait autrefois que ce bruit se passait dans les artères; mais, depuis les travaux de Og'iez, Ward, Hoppe, Monneret et surtout de M. Aran on place généralement dans les veines le siég’e des murmures que l’on perçoit à la base du cou des anémiques.

Mais si on s’accorde sur le siég’e de ces bruits, il n’en est plus de même pour leur mécanisme. On en peutjug’er par ce passag’e de M. Cantani.

« Hamernick (de Prag’ue) attribue le bruit de diable à un mouvement en tourbillon du sang1 qui remplirait incomplètement la veine jug’ulaire commune, et aux vibrations sonores des parois veineuses qui, fixées entre les aponévroses superficielle et profonde du cou, ne peuvent pas se déprimer malgré la réplétion incomplète du vaisseau. J’avoue ne pas comprendre cette explica-

tion, ou plutôt ne pas en saisir le principe, parce que je n’admets pas la possibilité de la réplétion incomplète des veines sans leur affaissement. Kolisko croit que le bruit de diable est dû aux vibrations du fascia du cou , produites par le choc de la pulsation carotidienne . La possibilité des vibrations serait due à la tension du fascia, tension déterminée par la force contratile du poumon qui tire le fascia vers la cavité thoracique. Skoda n’émet pas d’opinion bien arrêtée à ce sujet, mais il persiste dans sa conviction que les bruits susdits ne tiennent ni à un état hydrémique ni à une diminution dans la quantité du sang*, et, en ceci, il est en opposition complète avec la théorie d’Hamernik. Ni l’une ni l’autre explication ne me satisfait complètement; mais celle de Kolisko me semble au moins possible, et elle a pour elle les faits suivants : 1° Ledit bruit s’entend plus fort pendant la systole ventriculaire, donc pendant la diastole des carotides (Skoda objecte que ce renforcement n’est qpi apparent, et qu’il est dû à la coïncidence des bruits artériels ; à cela, je réponds que cette apparence de renforcement peut être certainement trompeuse et que le renforcement peut appartenir au bruit lui-même , et je me base sur deux cas de bruit de souffle musical, dans lesquels il s'agissait de sons aigus et non de sons sourds (pttusï), et où la coïncidence de la plus grande intensité du son avec la diastole carotidienne était très-marquée et ne donnait lieu au moindre doute). 2° Le bruit de diable disparaît en faisant pencher la tête et en relâchant ainsi les parties molles (et, par conséquent, aussi le fascia) du cou. 3° Enfin, comme Kolisko l’observe très-bien, ledit bruit, le plus souvent, ne disparaît pas entièrement par une pression sur les veines jugulaires, il s’affaiblit seu-

lement, mais pas plus que si la pression est exercée dans le voisinage des veines» (1).

Gantani ajoute qu’en admettant cette théorie, le souffle musical et le chant modulé de Laënnec ne different du bruit de diable que par des différences dans la tension du fascia du cou.

Cherchant surtout à expliquer ces changements qui surviennent quelquefois si rapidement dans l’intensité de ces murmures, M. Peter a pensé que seul le système nerveux pouvait tenir sous sa dépendance des phénomènes aussi mobiles.

« Les parois vasculaires sont contractiles, dit M. Peter, elles sont sous la dépendance des nerfs vaso-moteurs, qui sont influencés directement par le grand sympathique, indirectement par la moelle.

« Il peut donc se produire, dans certaines conditions, un spasme involontaire de ces parois. »

Dans ces conditions, il se produit un changement brusque de calibre, un rétrécissement et sa conséquence, une veine fluide.

Le mécanisme serait toujours le même, c’est-à-dire purement physique. Mais le spasme des vaisseaux n’a pas été constaté ; il n’est donc qu’à l’état de pure hypothèse.

Pour M. Parrot c’est une insuffisance des valvules veineuse ou tricuspide laissant refluer une veine fluide dans la jugulaire. M. Parrot s’appuie surtout sur de nombreuses autopsies où il a constaté l’insuffisance de ces valvules. Il ne saurait admettre dans les jugulaires un mouvement du sang’ assez constant pour produire

(1) Cantani, Addizioni e note alla pathologia di Niemei/er, p. I ;i6 ; Milan, 1866.

cette continuité que Ton observe quelquefois dans le souffle; continuité qu’interromprait forcémentla systole de l’oreillette ou du ventricule.

«Cela serait inévitable assurément, dit M. Potain, si la jugulaire s’ouvrait directement dans l’oreillette ; mais la chose ne se passe point ainsi. Entre cette veine et le cœur se trouvent interposés de g-ros troncs veineux enfermés dans la poitrine et constamment soumis à l’aspiration thoracique ; or, ceux-ci faisant office de réservoirs et de moyen continu d’appel peuvent, en certaines circonstances, amortir et faire disparaître l’effet du reflux qu’occasionnent les contractions cardiaques.

« Il serait, d’ailleurs, encore bien plus difficile, ainsi que l’a déjà autrefois fait obsever M. Monneret, de concevoir un bruit parfaitement continu déterminé par une succession de flux et de reflux» (1).

Partant de ce fait sigmalé parCorrig-an et par M. Vernoisqueles vaisseaux reviennent sur eux-mêmes lorsque leur contenu diminue de volume, M. Chauveau (2) prouve que l’anémie entraîne des changements brusques dans le calibre des vaisseaux.

«Toutes les fois que le sang- se chargée d’une matière étrangère, ou que sa constitution est modifiée de manière que certains de ses éléments deviennent prédominants, il tend incessamment à revenir à sa composi tion ordinaire, en se débarrassant, soit des substances normales en excès, soit des matières étrangères mêlees accidentellement aces substances normales. Ainsi (pour

(1) Potain, Des Mouvements et des bruits qui se passent dans les veines jugulaires.

(2) Chauveau, loc. cit., p. 22.

citer les expériences par lesquelles j’ai cherché à constater personnellement l’exactitude de ces principes), qu’une certaine quantité d’eau soit ajoutée au sang* d’un animal, et, en examinant ce fluide quelque temps après, vous ne trouverez pas la proportion d’eau plus considérable qu’avant l’injection, parce que l’animal se sera débarrassé de l’excédant par ses émonctoires naturels, le poumon, la peau, les reins surtout, même le tissu cellulaire et les cavités séreuses si l’injection d’eau a été considérable et répétée. Il en sera de même de plusieurs autres substances contenues normalement dans le système vasculaire, de manière à doubler, tripler, quadrupler momentanément leur proportion habituelle, ces substances sont si rapidement éliminées que le sang* recouvre en quelques heures sa composition primitive.

« Dans ces expériences, la substance en excès qu’on voit s’éliminer est introduite artificiellement dans les vaisseaux ; mais on conçoit que les choses se passeraient exactement de la même manière si cet excédant se développait spontanément au sein de la masse sanguine, car l’eau, le glycose, le sel marin en excès ne différeraient en rien, dans ce dernier cas, des mêmes substances introduites directement dans le système vasculaire.

« Or, que l’eau du sang vienne à augmenter par suite de la diminution des globules, comme cela arrive dans l’anémie, il est évident que cette eau tendra à sortir des vaisseaux, pour ramener le fluide sanguin à son équilibre de composition, et il en résultera nécessairement que la quantité totale du sang en circulation deviendra moindre. La différence sera, il est vrai, faible dans

le premier moment; mais le mouvement pathologique qui provoque l’abaissement de proportion des giobules s’exerçant incessamment, l’élimination d’eau et la diminution consécutive de la masse du sang* se répéteront également d’une manière incessante; et cette diminution finira ainsi par prendre des proportions notables.

«Ainsi, la théorie indique que le sang doit devenir moins abondant dans l’anémie. »

Que dans des conditions physiologiques un animal se débarrasse par ses émonctoires naturels de l’eau introduite artificiellement dans le système circulatoire, et que l’hydrémie qui est en quelque sorte la préface obligée de l’anémie, ne soit qu’un phénomène transitoire, cela est incontestable. — Mais, dans certaines circonstances, ne pourrait-on pas admettre avec M. Bouillaud ou M. Beau (pléthore séreuse) qu’il existe dans le sang* un excès des principes aqueux et que cet excès persiste? Quoi qu’il en soit, dans la g*rande majorité des cas, l’anémie s’accompagne d’une diminution réelle de la masse du sang. M. Chauveau en donne la démonstration expérimentale; il est arrivé par des mesures prises sur les vaisseaux d’un grand nombre d’animaux anémiques à constater qu’ils étaient d’un tiers moins volumineux que ceux des autres animaux. Encore dit M. Chauveau, ce chiffre peut-être trop bas, plutôt que trop haut.

Les vaisseaux des anémiques sont donc plus petits, ce qui prouve que non-seulement la masse du sang* est moins considérable, mais que le système vasculaire a subi un retrait en harmonie avec la diminution du sang, en un mot le contenant s’est approprié au contenu.

Si ce retrait était uniforme et que le système vasculaire pût revenir partout avec la même énergie, il n’y aurait aucun changement brusque de calibre et le silence de la circulation ne serait pas troublé.

Mais, tandis que les veines, les petites et les moyennes artères peuvent facilement revenir sur elles- mêmes et se prêter à cette accommodation, les gros troncs artériels font exception;

«Car, ditM. Chauveau, ils sont peu contractiles et après avoir éprouvé le retrait borné que leur permet leur élasticité passive et leur légère contractilité, ils sont obligés de s’arrêter sans pouvoir suivre le mouvement d’accommodation des autres vaisseaux. »

Ailleurs, c’est une veine, dont les parois solidement fixées à des parties résistantes, ne peuvent revenir sur elles-mêmes — disposition évidente au golfe de la veine jugulaire; la partie des veines maintenue béante par son adhérence avec le tissu osseux constitue une dilatation relative, le sang qui la pénètre, entre en vibration; et ces vibrations produisent chez certains malades des bourdonnements d’oreille souvent intolérables. Ce fait a été sigmalé par M. Bondet; en supprimant la veine fluide ou en la laissant se former de nouveau, cet observateur faisait cesser ou reparaître le bourdonnement d’oreille; pour cela il lui suffisait d’appliquer le doigt sur les veines jugulaires et d’en interrompre ainsi la circulation. M. Bondet a observé chez un certain nombre d’anémiques, des bourdonnements d’oreille dus à cette cause, et qui auraient pu faire croire à une altération du sens de rouie.

A l’embouchure de la veine jugulaire interne , on retrouve une disposition analogue, l’ouverture de ce

vaisseau est maintenue béante par les adhérences avec la première côte elles tissus fibreux de la région cervicale, c’est le même mécanisme qu’au golfe de la veine jugulaire, on a encore une partie relativement dilatée. Qu’à cela vienne se joindre la compression d’un stéthoscope ou des parties voisines par suite d’une inclinaison de la tête, on aura alors un changement brusque de calibre et la conséquence inévitable des vibrations de Fondée sanguine.

L’anémie par suite du retrait qu’elle provoque dans le système circulatoire , donne donc lieu à des changements de calibre.

Mais non-seulement on trouve des parties dilatées, mais on peut encore constater des rétrécissements directs , c’est-à-dire une coarctation fibreuse des orifices ventriculo-artériels.

« En comparant, dit M. Chauveau, l’artère pulmonaire et l’aorte aux cavités ventriculaires, je me demande si les orifices artériels du cœur ayant suivi le mouvement de coarctation des ventricules ne seraient pas constitués en état de rétrécissement par rapport aux artères aorte et pulmonaire (1). »

Ce retrait des cavités ventriculaires est très-évident et facile à constater chez les animaux qui meurent d’hémorrhagie. Si on fait une coupe des ventricules, on verra que, tandis que le ventricule droit contient encore un peu de sang, la cavité ventriculaire gauche est linéaire et présente une disposition en étoile analogue à la forme des piqûres de sangsues.

De plus, si on ausculte la région précordiale pendant

(1) Chauveau, loc. cit,, p. 36.

que le sang* s’écoule , on entendra ( si l’impulsion cardiaque est assez énergique), un bruit de souffle systolique, avec un maximum d’intensité à la base du cœur.

Ce bruit de souffle analogue à celui des anémiques, et comme caractères et comme siège, est de tous points identique à celui que l’on perçoit chez les individus atteints d’un léger rétrécissement aortique.

Cette théorie a été confirmée par l’observation clinique dans un mémoire récent (1), M. Bondet a cité un grand nombre d’autopsies d’anémies confirmées soit chez des mineurs, soit chez des femmes en couches, soit sur d’autres anémiques, dans tous ces cas il a constaté un rétrécissement organique de l’orifice ventricuJo -aortique.

Aussi M. Chauveau a-t-il pu dire : «L’anémie confirmée a pour signe stéthoscopique essentiel un bruit de souffle cardiaque isochrone à la systote ventriculaire.

Ce bruit de souffle systolique ayant son maximum d’intensité à la base est facile à constater, mais facile aussi à confondre avec un autre bruit, ainsi que le fait observer M. Potain (2).

Ce bruit se passe dans les alvéoles pulmonaires qui sont en contact immédiat avec le cœur. Pendant la diastole, ces alvéoles sont appliqués contre les membranes qui les séparent du cœur; mais, lorsque l’organe entre en systole, il occupe moins de volume, les alvéoles n’é-

(1) Gaz. méd. de Lyon , janv. 67.

(2) M. Pidoux a fait aussi la même observation.

tant plus appliqués contre une partie résistante, l’air la pénètre et entre en vibration sous forme de veine fluide puisqu’il passe d’une partie étroite dans une partie dilatée, il en résulte une série de petites veines fluides analogues, comme siège et comme bruit, dit M. Potain, au souffle cardiaque de l’anémie.

Le diagnostic différentiel entre ces deux bruits de souffle est souvent impossible.

La seconde conclusion que M. Chauveau tire de son étude , c’est que Panémie détermine un changement brusque de calibre à l’embouchure de la veine jugulaire. Nous avons vu ce mécanisme.

La colonne sanguine, en pénétrant la partie dilatée, entre en vibration, c’est un fait incontestable, mais il reste à se demander pourquoi ces murmures présentent quelquefois des phénomènes de redoublement. Si on supposait le courant toujours animé d’une vitesse uniforme, ce serait inexplicable, mais il est loin d’en être ainsi. Plusieurs causes interviennent qui accélèrent la vitesse du sang. C’est en premier lieu l’aspiration thoracique signalée par Barry et P. Bérard. C’est aussi l’aspiration cardiaque, admise autrefois, niée depuis, et dont l’existence est démontrée par M. Chauveau , avec l’hémodynamomètre de Poiseuille , par M. Potain, avec le sphygmographe.

« Étant donné, dit M. Chauveau, un hémodynamomètre , de Poiseuille , chargé avec de l’eau et appliqué à l’extrémité inférieure de la jugulaire d’un animal, au moyen d’un tube qui pénètre jusqu’à l’origine de la veine cave supérieure, il est évident que si l’extrémité de la colonne liquide, dans la longue branche , se place

juste au niveau du bout du tube enfoncé dans la veine cave , ceci indiquera que la pression intérieure du vaisseau est ég'ale à la pression atmosphérique. Il est encore évident qu’un abaissement de la colonne hémométrique, au-dessous de l’extrémité de ce même tube d’application, indiquera, dans la veine cave, une pression moindre que celle de l’atmosphère, c’est-à-dire une tendance au vide produite par un mouvement quelconque d’aspiration.

« Donc, pour étudier les effets de l’aspiration veineuse qui s’exerce dans les gros vaisseaux voisins du cœur, il suffit d’observer l’ hémodynamomètre disposé comme je viens de le dire.

«Voici les résultats de cette observation pour un des animaux sur lesquels j’ai expérimenté :

« L’hémodynamomètre, rempli d’eau saturée de sulfate de soude, avait été appliqué sur la jugulaire droite d’un cheval. On tint l’instrument de manière à placer sur la même lig’ne horizontale l’extrémité de la branche courte et celle du tube introduit dans la veine, afin d’avoir un point de repère fixe pour la mesure des pressions. A peine le robinet fut-il ouvert qu’on vit l’eau, qui remplissait presque entièrement la grande branche, descendre rapidement au-dessous de l’extrémité du tube enfoncé dans la jugulaire, puis s’établir des oscillations fort remarquables, isochrones, avec les battements du cœur, et rappelant de la manière la plus parfaite celles qui se remarquent dans l’hémodynamomètre chargé de mercure et appliqué sur l’artère carotique. Ainsi, à chaque diastole des ventricules , la colonne hémométrique descendait brusquement d’une certaine quantité au-

dessous de l’extrémité de la branche courte de l’instrument, pour remonter à son point de départ à chaque mouvement de systole, et cela de la manière la plus nette et la plus régulière. »

Le même phénomène est démontré par M. Potain, au moyen de plusieurs tracés sphygmographiques. En voici deux qu’il a bien voulu me permettre de reproduire. (Voir figure 39.)

«Je disposai les choses, dit M. Potain (1), de façon que les deux leviers, celui de la jugulaire et celui de la radiale, écrivissent leurs tracés au même instant, sur le même papier, et l’un au-dessus de l’autre. Non content de cela , je transportai sur la région précordiale, mon entonnoir ou un autre instrument mieux disposé, et je recueillis ainsi les battements du cœur en même temps que ceux du pouls radial. Enfin , pour plus de certitude encore, pendant que s’écrivaient les battements du cœur, je plaçai le sphygmographe directement sur la carotide dans des cas où cette artère était facilement accessible. Il ne restait plus qu’à rapprocher tous ces tracés différents et à les superposer avec soin à l’aide d’une méthode très-précise, mais qu’il serait trop long’ de vous exposer ici, pour voir les coïncidences s’établir en quelque sorte d’elles-mêmes et de la façon la plus rigoureuse qui se puisse imaginer.

(1) Potain, Des mouvements et des bruits dans les veines jugulaires.