I. — L'INTERVENTION CHIRURGICALE

1° Parage de la plaie. — Les tissus contus subissent des phénomènes d’autolyse, dont les produits sont toxiques pour l’organisme; ces albumines désintégrées, sont un aliment de tout premier ordre pour les microbes, ils s’en ac-

Fonte comodent beaucoup mieux que des albumines normales de l’organisme.

De plus, les plaies contuses réalisent souvent le vase clos, très favorable à la pullulation microbienne. Le.développement et la virulence des microbes, sont fonction des lésions anatomiques.

L'acte chirurgical est done nécessaire, de plus il doit être précoce et viser à la résection complète de tous les tissus malades: le parage de la plaie de Gaudier

Nous devons retenir de la guerre, que le premier temps de la désinfection des plaies est le débridement préventif: transformer une plaie anfractueuse et bridée en une plaie largement étalée, dont toutes des parties soient facilement accessibles à la vue, et au toucher, supprimer, en somme, la chambre d’inceubation microbienne.

Ce débridement large nous permettra d'extraire le projectile, d’enlever les débris vestimentaires, et mettra notre blessé à l’abri des complications septiques immédiates.

Mais a-t-on assez fait? Non certes! Sous l’influence des réactions de défense, on va voir peu les parois de la plaie, le tissu cellulaire contus, les muscles qui ont subi l’attrition, les esquilles osseuses, en un mot toutes les parties frappées de mort par l’agent vulnérant, se sphacéler, s’éliminer. Naturellement, ces tissus, bourrés de microbes, ne peuvent s'éliminer sans provoquer dans Ja plaie une réaction, plus ou moins vive, qui peut se traduire soit par l'écoulement séreux, soit par la suppuration franche, et cette suppuration durera tant que toutes les parties fnappées de mort ne seront pas éliminées. Qui n’a vu ces suppurations interminables chez nos blessés de guerre, surtout quand il y avait des esquilles osseuses à éliminer ?

Les longues suppurations, outre qu'elles affaiblissent le blessé, le prédisposent à toutes les infections secondai-

noi

res; des fusées purulentes parties de la plaie peuvent gagner les gaines des tendons, le périoste, la moelle des os.

La plaie étant débridée, nous devons poursuivre le tra- Jet, cette poursuite, souvent facile, ne l’est pas toujours: on peut s'égarer. Dans ce cas il faudra éviter d’utiliser comme explorateur la sonde canulée: on pourrait créer des fausses routes. C’est par une inspection attentive de l’endroit où l’on a perdu le trajet, qu’on aura le plus de chances de le retrouver. Il se décèlera sous la forme d’un petit caillot noir, d’une simple tache écchymotique du musele. Cette poursuite du trajet nous permet d'enlever tous les corps étrangers et de faire l'inventaire des dégâts.

a) Les lésions nerveuses seront immédiatement réparées ;

* Les lésions vasculaires seront traitées, on assurera aussi l’hémostase de la plaie;

c) Les lésions osseuses seront traitées avec un soin particulier. I faudra enlever toutes les esquilles libres, régulariser et aviver à la pince gouge la plaie osseuse. Quand il y a fracture il faudra faire l’esquillectomie plus ou moins complète suivant les cas, en conservant comme l’a montré M. Leriche, le périoste et la couche ostéogène sousjacente. Il faudra inspecter la moelle osseuse, enlever celle qui avoisine le foyer de fracture.

d) Les tendons qui se trouvent sur le chemin du projectile devront être minutieusement examinés et on fera d'emblée pour eux une chirurgie de conservation fonctionnelle.

e) Les muscles contus doivent être excisés. On doit en enlever toutes les parties qui ont subi l’attrition. Trois siones objectifs pourront nous servir de guide:

1° La coloration normale ou anormale du muscle;

oo) 20 Le muscle qui saigne ou non à un coup de ciseau LA :

d’épreuve ; | 3° La contraction fibrillaire présente ou absente à l’excitation au pincement.

Dans le quatrième temps de l’acte chirurgical, nous nous préoceuperons de l’hémostase et de l’asséchage de la plaie En résumé :

1° Débridement ;

2° Poursuite du trajet;

3° Inventaire des dégâts;

4° Hémostase et asséchage de la plaie ; 9° Lavage à l'éther.

2° Suture primitive. — Suturé secondaire. — L'acte chirurgical que nous venons de décrire permet de transformer une plaie ensemencée et candidate à l’infection en une plaie telle, qu’elle peut évoluer comme si elle était stérile: on peut la suturer par première intention.

Nous appelerons suture primitive immédiate, la suture de la plaie aussitôt l’opération terminée, comme on le fait pour une laparotomie, et suture primitive retardée, une suture faite dans un laps de temps indéterminé (généralement quatre ou cinq jours) après l'opération, mais sans nouvel acte chirurgical autre que la pose des fils, plans par plans.

Nous appellerons suture secondaire, une nouvelle opération qui consiste à réséquer en bloc le tissu cicatriciet de néoformation (liseré cicatriciel, bourgeons charnus), pour terminer par une suture qui, au sens rigoureux du mot, est primitive par rapport à cette nouvelle opération.

Dans la suture primitive retardée le chirurgien fait une opération en deux temps, dans la suture secondaire le chirurgien fait deux opérations bien distinctes. :

DÉROE R UE

La suture primitive est assurément la plus belle conquête de la chirurgie de guerre et tout à l'honneur de Lemaître et de Gaudier, qui en ont fait un emploi systématique et ont été ses plus ardents défenseurs. On a obenu de beaux surcès quand on a la bonne fortune d’enlever tous les tissus infectés et qu’on a pu intervenir assez tôt.

Des fois tout avait paru se bien passer, puis, après deux ou trois jours de bon état général trompeur, éclataient des accidents formidables. L'acte chirurgical n'a désinfecté la plaie que macroscopiquement,.

Pour faire une suture primitive, ïil est évident qu'il faut être sûr d’avoir enlevé tous les tissus malades, et cette certitude n’est pas toujours absolue.

Les méthodes de laboratoire ont essayé de résoudre Ia question de deux façons:

1° Par la détermination de la teneur en microbes; 2° Par la détermination de la qualité de ces microbes.

Par le premier procédé nous savons que la plaie, au point de vue bactériologique, suit trois périodes.

Une période d'infection aiguë, une période d’infect'on atténuée, une période aseptique.

D’après ce contrôle on ne pourrait faire une réunion qu'à la période aseptique. Le procédé n’a rien qui puisse nous séduire à cause de son manique de rigueur scientifique.

A côté de cette théorie qui explique par la quantité d'éléments microbiens contenus dans une plaie, l’évolution de la plaie, MM. Gross et Tissier ont montré qne seule la qualité des microbes étant importante. Les tra. vaux de ces deux auteurs peuvent se résumer ainsi:

1° Chaque plaie possède un caractère mierobien spécial,

Mo

dont dépend son évolution, la flore microbienne diffère, non seulement de blessé à blessé, maïs de blessure à blessure ;

2 Chaque microbe végétant sur ume plaie y suit son évolution propre; toujours la même: il commence par s'y multiplier, puis reste stationnaire et, enfin, finit par disparaître au fur et à mesure de la vaccination de l’organisme ; z

3° L'infection des plaies prend le plus souvent le type putride du fait des grands anaérobies de la putréfaction; mais deux conditions sont nécessaires pour que ces microbes puissent pulluler: l'existence d’un tissu contus privé de circulation; la présence simultanée des aérobies.

Avec les saprophytes banaux peu pathogènes, la. fermentation putride anaérobie a peu de chance de se produire ; il n’en est pas de même avec les aérobies pyogènes, le staphylocoque, le streptocoque. L'expérience a démontré que toutes les plaies, où la suture primitive n’avait pas réussi, étaient des plaies à streptocoque. La présence de streptocoque et une contre-indication absolue à la réunion par première intention. À cela nous pouvons ajouter des contre-indications tirées de la clinique.

Nous ne devons pas faire de suture primitive, lorsque la plaie n’est pas nette et fraiche, lorsqu'il y a suppuration, lorsque l’état général de notre blessé sera mauvais. Le blessé anémié par une grosse perte de sang, le blessé shocké, le blessé en hyperthermie ne doit pas être suturé primitivement.

En résumé, la suture primitive a donné de beaux résultats maïs elle ne doit être permise; qu’à ceux qui ont une longue pratique chirurgicale et à ceux qui ont un laboratoire à leur disposition.

Que nous importe d’allonger le traitement de quelques

jours, puisque nous aurons plus de garanties, en faisant une suture primitive partielle (Soubeyran), que nous pouvons compléter quand tout danger d'infection est écarté? … La suture primitive retardée que l’on préconisa à la première armée, sous la direction de Duval, rendit les plus grands services. Les équipes chirurgicales de l’avant faisaient le parage des plaies et évacuaient les opérés pansés aseptiquement sur d'autres hôpitaux où on pratiquait la suture retardée.

Cette méthode, née de l’encombrement des ambulances, mérite d'être retenue; les praticiens de campagne qui n’ont pas une grande pratique chirurgicale et qui n’ont pas de laboratoire à leur disposition, ont tout intérêt à l’appliquer.

La suture retardée progressive (Soubeyran, Frillat), c'est-à-dire la suture retardée en plusieurs temps, s’inspire des mêmes principes et peut rendre beaucoup de services aux praticiens qui n’ont pas pu enlever tous les tissus infectés. |

Tout ceci est très juste quand l'acte chirurgical a été complet; mais si ce dernier nous a laissé une plaie trop profonde, à bords trop éloignés, difficiles à réunir, s’il nous a laissé une plaie dont l’aspect est sale, grisâtre, si de plus l’état général de notre blessé est mauvais, mettons des drains, arrosons cette plaie avec du Dakin Carrel et laïssons la se combler par bourgeonnement.

Quand toutes les causes d’infection seront écartées, nous ferons une suture secondaire.

II — L’ANTISEPSIE, L'ASEPSIE

Au début de la guerre, beaucoup de chirurgiens avaient voulu stériliser les plaies en les arrosant de liquides bactéricides, jamais ils n’y ont réussi; et cela parce que les tissus contus étaient de véritables repaires pour les bactéries. Ils avaient oublié qu’une substance antiseptique si puissante soit-elle, in vitro, ne peut atteindre les microbes que si l’organisme le permet.

Aussitôt leur inefficacité reconnue, les antiseptiques tombèrent dans le plus grand diserédit, on les accusa même des plus grands méfaits et l’asepsie eut toutes les faveurs.

Certes, une plaie bien parée, peut évoluer vers la réparation avec un simple pansement aseptique, mais nous croyons que dans les plaies où tous les tissus malades n'ont pas pu être enlevés, l’eau de Labarraque, le liquide Dakin-Carrel, l’éther nous ont rendu de bien grands services. Ces antiseptiques aident à la détersion et empêchent l’infection secondaire.

La guerre nous aura appris à nous méfier des antiseptiques qui tuaient autant de cellules que de microbes; l’antiseptique de choix doit être bactérieide sans être cytotoxique. Aïnsi naissait la notion élargie d’antisepsie in vivo qui devait remplacer celle d’antisepsie in vitro. Nous ne devons plus limiter le sens du mot antisepsie à l’emploi d’un topique bactéricide: en excitant la défense cellulaire, en neutralisant les toxines, nous faisons aussi bien de l’antisepsie qu’en tuant les mocrobes.

Nous faisons de l’antisepsie quand nous excitons les rerfs sensitifs d’une plaie, quand nous provoquons de. réactions vaso motrices. C’est ainsi qu’agissent les don-