RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS

Le tabes semble être « le résultat d'une action spéciale de la syphilis sur le système nerveux » (P. Marie); pourtant les auteurs classiques en ont limité le sens, et au mot tabes est attachée aujourd'hui l’idée de lésions des cordons postérieurs de la moelle. Aussi, pour l'étude clinique que nous avons faite du « tabes amaurotique », nous n'avons voulu retenir que les observations où, à côté de l’amaurose, se trouvait un signe à peu près certain fe lésions des cordons postérieurs : à part deux exceptions, c’est le signe de Westphal qui dans tous les cas, nous a servi de signe de lésions médullaires. Nous possédons cependant des obervations de malades, anciens syphilitiques et actuellement amaurotiques, dont l'amaurose est cliniquement isolée, mais est due pourtant, nous en sommes convaincu, à la même action de la syphilis sur les voies optiques, à la même lésion anatomique que l'amaurose avec symptômes tabétiques spinaux; nous en avons même eu une confirmation anatomique ; c'est le respect de la tradition qui nous a seul empéché de les compter dans nos statistiques.

Le tabes amaurotique ainsi compris comme une assocation d'une amaurose syphilitique tertiaire à une lésion syphilitique tertiaire des cordons postérieurs (que la syphilis soit, d’ailleurs, cause réellement déterminante ou seulement prédisposante), nous avons passé successivement en revue les différents symptômes céphaliques et les différents symptômes spinaux que l’on peut

rencontrer dans le tabes : nous croyons avoir montré que dans la forme amaurotique les premiers prennent très souvent une importance capitale, que les seconds, parfois aussi marqués que dans le tabes vulgaire le plus caractérisé, sont, au contraire, le plus souvent minimes, à peine ébauchés.

Les /roubles visuels n’ont pas de caractère subjectif ni objectif qui les distingue nettement des troubles semblables que l'on rencontre dans d'autres affections du système nerveux central en rapport direct ou indirect avec la syphilis, la paralysie générale en particulier.

La diminution de l'acuité visuelle est le seul signe constant du début, le rétrécissement du champ visuel avec ou sans scotomes et la dyschromatopsie sont des plus inconstants. Le début est

presque toujours mono-oculaire, mais presque toujoursle second

. œil est pris peu de temps après le premier, quelques mois à un

an ou deux au plus. Le début n'est jamais brusque, l'amaurose brusque est toujours passagère. L'évolution est lente, elle se fait généralement en deux temps : dans une première phase courte, de quelques mois à un, deux, trois ans au plus, le malade perd toute vision distincte; dans une deuxième phase très longue, dix, quinze, vingt ans et plus, ils conservent la notion du jour et de la nuit, parfois la notion des lumières, sans avoir aucune notion de la couleur ou de la forme d'aucun objet.

L'examen ophtalmoscopique montre comme seul symptôme la décoloration de la papille. Ce symptôme est constant dans les périodes avancées, mais l’'amblyopie peut être déjà très prononcée sans que la pupille soit décolorée, et, d'autre part, une papille peut se montrer décolorée sans que l'on constate de diminution notable de l’acuité visuelle. Le degré de la décoloration de la papille est très variable et les colorations grise ou blanche peuvent se montrer indifféremment dans le tabes et dans la paralysie générale : on ne peut opposer une atrophie grise spinaleà

une atrophie blanche cérébrale.

Les {roubles d'origine encéphalique, troubles oculo-pupillaires et oculo-moteurs, troubles auditifs, troubles de la sensibilité céphalique et surtout douleurs céphaliques, troubles psychiques sont particulièrement fréquents dans la forme amaurotique du tabes : c’est par leur fréquence plus que par leur importance que ces troubles donnent à notre sens au tabes amaurotique un aspect spécial. Les pupilles sont, non seulement immobiles, mais à peu près toujours inégales et déformées, irrégulières, fréquemment « obliques ovalaires », festonnées : tous ces signes sont plutôt, d'après les auteurs, symptomatiques de la paralysie générale que du tabes. Les paralysies oculo-motrices conservent le plus souvent l'aspect des parésies légères préataxiques, mais elles sont presque constantes et paraissent plus persistantes que celles du tabes vulgaire. La surdilé est rarement complète, mais presque toujours l’ouie est notablement diminuée. Des douleurs céphaliques intenses, le plus souvent frontales, parfois occipitales, existent dans plus de la moitié des cas au début de l’amaurose et cessent quand l'amaurose est à peu près complète.

Des modifications psychiques existent dans un très grand nombre de cas de tabes amaurotique : elles se limitent parfois à un trouble spécial du caractère et de l’intellect, à une véritable incoordination mentale; d'autres fois, plus accusées, elles mènent à une véritable « folie tabétique ». Les troubles mentaux sérieux que l’on observe dans le tabes sont transitoires ou permanents : les troubles transitoires, rares, sont des bouffées délirantes généralement euphoriques et mégalomaniaques; les troubles permanents consistent, soit en une diminutionintellectuelle générale, une démence ordinairement tardive, soit en une psychopathie caractérisée par des idées de grandeur exceptionnellement, par des idées hypochondriaques et de persécution presque toujours. La prédominance de ces idées lypémaniaques et de persécution dans le labes en général s'explique par l'existence de douleurs ; leur très grande prédominance dans le tabes avec cécité s'explique par l'existence très fréquente, dans les pre-

mières phases de l'amaurose, d'une période d'irritation du nerf optique qui provoque des sensations visuelles colorées, des phosphènes : ces sensalions suscitent facilement des hallucinations et du délire avec idées de persécution dans le cas où le cerveau est préalablement altéré.

Les troubles spinaux dutabes peuvent se rencontrer tous dans le tabes avec cécité, mais ils peuvent se montrer sous deux aspects. Parfois les douleurs fulgurantes sont très vives, les troubles de la coordination sont très accusés, les troubles de la sensibilité objective sont profonds et étendus ; on observe du côté des viscères des crises douloureuses très violentes, du côté des sphincters des troubles spasmodiques ou paralytiques très marqués, du côté de la puissance génitale une diminution considérable ou totale; enfin la nutrition générale est très altérée : le malade est le type du tabétique ataxique classique, il n'en diffère que parce qu'il est aveugle et souvent par une série de troubles d'ordre céphalique, en somme, uniquement par des symptômes surajoutés.

Le plus souvent, au contraire, les troubles spinaux du tabes vulgaire sont érès minimes : les douleurs nesont pas très intenses etne présentent pas nettement le caractère fulgurant, les troubles moteurs sont absolument minimes, le signe de Romberg luimême n'existe pas, et ce n'est qu'en faisant mettre les malades à cloche-pied qu'on s'aperçoit de leur légère instabilité, les troubles vésicaux sont minimes et consistent seulement en un peu deretard du début de la miction ou en un peu d'incontinence des dernières gouttes, les troubles génitaux sont souvent tardifs et consistent en une diminution plutôt qu'en une abolition de la puissance sexuelle; la nutrition générale est parfaitement conservée, les malades sont forts, gros, gras, leur face est colorée ; ils n’ont nullement l'air de tabétiques.

Tous ces troubles légers ne sont,en somme, guère plus m dans d’autres affections du système nerveux een particulier. [ls peuventmème

arqués

qu'on ne les trouve central, dans la paralysie général

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faire complètement défaut et l’onest alors en présence d'amauroüques syphilitiques, avec ou sans signe de Westphal comme seul symptôme de lésion spinale.

Bienentendu,entreces deux tableaux extrêmes on trouve tousles intermédiaires, lestabétiques florides peuvent devenirtardivement cachectiques et atexiques; les troubles importants de la motilité, de la sensibilité, dela motricité et de la secrétion viscérales, dela nutrition générale peuvent n'être pas tous associés; maisles deux tableaux n’en subsistent pas moins bien distinctsdans la majorité des cas de tabes amaurotique, et le type du tabétique floride, du tabétisant, est bien plus fréquent que le type du tabétique vrai.

Les tabétiques amaurotiques présentent donc, à notre avis, un ensemble de symplômes céphaliques qui, en dehors de l’amaurose, sont ceux du tabes vulgaire, mais sont dans cette forme particulièrement fréquents; quant aux troubles spinaux, ils les présentent parfois tout aussi accentués que n'importe quel tabétique, mais généralement à peine ébauchés : ilest cependant quelques-uns de ces symptômes qui sont souvent relativement un peu plus marqués que les autres, ce sont, comme dans le tabes vulgaire, les symptômes vésico-rectaux et surtout génitaux, en somme les symplômes qui dénotent vraisemblablement une altéralion prétominante de la partie inférieure de la moelle.

Y-a-t-1l entre ces symptômes visuels et céphaliques d’une part, spinaux d'autre part, une apparence de relation clinique ? Nous ne le croyons pas. La cécité apparait, en effet, beaucoup plus souvent avant qu'après les symptômes spinaux graves ; mais ceux-ci apparaissent presque toujours alors seulement que la cécité est, depuis longtemps, complète ou du moins alors que le malade n'a plus, depuis longtemps, que des impressions lumineuses ; celteseule constatation nous oblige à admettre que l’amaurose n'a pas d'action empêchante sur l’évolution ultérieure des symptômes spinaux du tabes vulgaire.

Mais, de plus, quand la cécité apparaît après les symplômes spinaux graves, aprèsles douleurs fulgurantes, après les troubles

de la coordination, elle n’a pas sur eux, comme on l’a dit à tort, d'influence atténuatrice.

Les douleurs ne sont pas un symptôme permanent du tabes vulgaire, souvent elles n'en marquent que les premières étapes. Dans beaucoup de nos observations, les douleurs ont persisté jusque maintenant malgré la cécité; dans d’autres, elles ont disparu, mais de si nombreuses années après la cécité, qu'il nous paraît tout à fait illogique de considérer leur disparition comme une conséquence de la cécité; elles ont si rarement disparu peu après la cécité qu'il nous semble inutile d'invoquer dans ces cas exceptionnels l'influence de la cécité sur leur disparition : elles ont disparu uniquement parce que le processus spinal n'était plus en évolution active.

Quant aux troubles de la coordination, nous ne les avons jamais vu disparaître sous l'influence de la cécité : pourtant il existe des poussées d'incoordination au début du tabes ainsi que des paraparésies passagères : la connaissance de ces symptômes explique suffisamment la disparition de troubles moteurs récents observée chez deux seulement de nos malades, chez un seul peu de temps après la cécité, chez l’autre longtemps après : il n'y à pas lieu d'admettre que la cécité a eu une influence quelconque sur cette disparition.

Les conséquences cliniques très nettes que nous croyons pour voir tirer de nos constatations portant sur quarante-cinq Cas de

tabes avec cécité sont les suivantes : L'amaurose na aucune

influence niempéchanle, ni alténuante sur les froubles spinaux du

labes; elle peutévoluer seule, avec ou sans quelques symptômes minimes de lésion des cordons postérieurs, symptômes qui ne

dépassent guère en importance ceux que l’on observe très fré-

quemment dans la paralysie générale; elle peut s'accompagner

des signes d’un tabes vulgaire intense. Ces signes de tabes sont

généralement postérieurs à l'amaurose, plus rarement antérieurs ;

l'autre, le début de l’'amaurose el

ement très distants l'un

mais dans un cas comme dans le début du tabes spinal sont général

de l’autre, aussi distants que le début du tabes des paralytiques généraux ou de la paralysie générale des tabétiques quand il se produit des associations tabéto-paralytiques.

Cliniquement l'amaurose labétique et le tabes vulgaire sont parfois associés, plus souvent isolés ; leur étiologie est la même: à notre sens, ce sont deux localisalions distlantes d'un même processus quin'ontentre elles qu'un rapport étiologique; le degré minime des symptômes de lésions médullaires cervico-dorsales fait penser qu'il n'y a probablement pas simplement propagation d'une localisation à l’autre. C'est presque par un abus de langage qu'on donne à l’amaurose des syphilitiques la dénomination de tabes amaurotique dès qu'elle s'accompagne de symptômes minimes de lésion des cordons postérieurs; les symptômes mentaux sérieux sont au moins aussi fréquents dans le tabes amaurotique que les symptômes spinaux graves, il n'ya presque pas plus de raison pour mettre l'amaurose sur le compte du tabes que surlecomptede la paralysie générale,par exemple. Paralysie générale, tabes dorsal el amaurose des tabétisants, se présentent cliniquement comme trois localisalions d'un processus morbide qui frappe le système nerveux et ses enveloppes et dans la genèse duquel la syphilis joue un rôle tout à fait prépondérant,

soit comme cause déterminante, soit comme cause prédisposante.

Voilà ce que nous montre l'étude clinique : nous pouvons ajouter dès maintenant que les recherches anatomiques que nous

avons entreprises, nous ont conduit aux mêmes conclusions.

Vu : LE PRÉSIDENT, JOFFROY...

Vu : Le Doyen, DEBOVE.